EXF 09. PUNHO E MÃO

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EXAME FÍSICO DO PUNHO E DA MÃO
José Mauro Zimmermann Júnior
R3 ORT HCPA
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INSPEÇÃO
Mão em repouso normal: flexão progressivamente maior do indicador para o mínimo.
Mão dominante: intrínsecos mais desenvolvidos e sulcos das pregas mais profundos.
Calosidades nas regiões de maior atrito.
Palma:
Forma de concha na palma (arcos transversos palmares distal e proximal, arco longitudinal palmar): mantida pelos intrínsecos.
Saliências (feixe NV) e depressões (tendões flexores).
Dorso:
Saliências formadas pelas cabeças dos metacarpos.
Transparência das unhas: leito ungueal, visualiza a microcirculação.
Observar deformidades, tumorações (o tumor ósseo mais frequente na mão é o encondroma).
Condições da pele: abrasões, coloração.
Pode indicar mecanismo de fratura ou luxação.
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PALPAÇÃO
Pele: na região palmar, ela é mais espessa e fixa aos planos profundos, devido à fibras da fáscia palmar e pelos ligamentos dos dedos (Cleland e Grayson).
Observar alterações da temperatura, secura (por anidrose).
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PALPAÇÃO
Dorsal: dividido pelos compartimentos.
1° (abdutor longo do polegar e extensor curto do polegar): região do processo estilóide do rádio.
Palpa-se extendendo e abduzindo o polegar.
Inflamação nessa região: tenossinovite de DeQuervain.
Limite radial da tabaqueira anatômica.
2° (extensores radiais longo e curto do carpo): o longo insere-se na base do 2° MTC e o curto na do 3° MTC.
Palpa-se extendendo o punho e fletindo os dedos.
3° (extensor longo do polegar): 
Limite ulnar da tabaqueira anatômica.
Faz polia no tubérculo de Lister, é área de atrito.
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PALPAÇÃO
Dorsal: dividido pelos compartimentos.
4° (extensor comum dos dedos e próprio do indicador): ulnar ao 3° e radial à articulação radioulnar distal.
Próprio do indicador: extensão independente, fica medial ao seu correspondente do extensor comum.
5° (extensor próprio do mínimo): extensão independente, fica medial ao seu correspondente do extensor comum.
6° (extensor ulnar do carpo): esse insere-se na base do 5° MTC.
Palpado na extensão e desvio ulnar do punho.
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PALPAÇÃO
Ventral:
De radial para ulnar: pede-se para o paciente fletir o punho.
Flexor radial do carpo: mais centralizado quando comparado ao flexor ulnar do carpo.
Artéria radial fica lateral ao tendão.
Palmar longo: palpado com mais facilidade quando se realiza pinça digital entre os dedos mínimo e polegar.
Muito usado como enxerto.
Flexor ulnar do carpo: palpado até o pisiforme, fica anterior ao feixe NV ulnar.
Depressão entre o pisiforme e o hâmulo do hamato (canal de Guyon): local de síndrome compressiva ulnar.
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PALPAÇÃO
Ventral:
De radial para ulnar: pede-se para o paciente fletir o punho.
Flexor radial do carpo: mais centralizado quando comparado ao flexor ulnar do carpo.
Artéria radial fica lateral ao tendão.
Palmar longo: palpado com mais facilidade quando se realiza pinça digital entre os dedos mínimo e polegar.
Muito usado como enxerto.
Flexor ulnar do carpo: palpado até o pisiforme, fica anterior ao feixe NV ulnar.
Depressão entre o pisiforme e o hâmulo do hamato (canal de Guyon): local de síndrome compressiva ulnar.
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PALPAÇÃO
Ventral:
Entre os flexores do carpo, encontra-se o túnel do carpo:
Conteúdo: flexores superficiais (4) e profundos (4) dos dedos, flexor longo do polegar, nervo mediano.
Limites: pisiforme, tubérculo do escafóide, hâmulo do hamato, tubérculo do trapézio.
O ligamento carpal transverso corre por entre essas quatro estruturas ósseas.
A síndrome do túnel do carpo pode ser vista pela atrofia tenar ou os testes específicos, além da história e a hipoestesia característicos.
Os flexores dos dedos podem ser palpados pedindo ao paciente que flexione os dedos a partir da posição de flexão total.
A polia A1 pode ficar estreita à passagem dos flexores, e o flexor pode formar pseudonódulo: dedo em gatilho.
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PALPAÇÃO
Ventral:
Zonas dos flexores:
I: distal à inserção do flexor superficial, contém apenas o flexor profundo.
II (zona de ninguém de Bunnell, no man`s land): área das polias.
III: origem dos lumbricais.
IV: túnel do carpo.
V: proximal ao túnel do carp. 
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PALPAÇÃO
Ventral:
Eminência tenar: 4 músculos do polegar (flexor curto, abdutor, oponente e adutor).
Adutor e porção profunda do flexor curto são inervados pelo ulnar, o resto é mediano.
Eminência hipotenar: 3 músculos do mínimo (oponente, abdutor e flexor).
Todos inervados pelo ulnar.
Aponeurose palmar: superficial aos flexores, nódulos e aderências podem significar Dupuytren.
Polpas digitais
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PALPAÇÃO
Ossos:
Rádio: 
Processo estilóide
Tubérculo de Lister: saliência óssea no dorso do rádio distal; ao redor dele o tendão extensor longo do polegar passa mudando de direção.
Limita a tabaqueira anatômica: lateral (abdutor longo e extensor curto do polegar); medial (extensor longo do polegar); proximal (rádio distal).
Ulna: processo estilóide, em geral 5-8mm mais proximal ao processo estilóide do rádio.
Escafóide: na tabaqueira anatômica.
Mais suscetível à fraturas por estar intercalar entre as 2 fileiras.
Tuberosidade do escafóide: face anterorradial do punho, logo distal à margem anterior do rádio na base da eminência tenar.
Ulnar a ele, o flexor radial do carpo passa.
Articulação escafossemilunar e polo proximal do escafóide: logo distal ao Lister, quando flete-se o punho.
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PALPAÇÃO
Ossos:
Articulação carpometacárpica do polegar: 2 cm distal ao processo estilóide do rádio.
Trapézio: tabaqueira anatômica.
Capitato: maior osso do carpo, palpado em posição anatômica dorsal
Semilunar: com o punho fletido.
Osso pisiforme: inserção do flexor ulnar do carpo.
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DEFORMIDADES ESPECÍFICAS DOS DEDOS DA MÃO
Martelo (lesão do extensor terminal na sua inserção na falange distal): deformidade em flexão da IFD.
Botoeira (lesão do extensor central na sua inserção na base da falange média, deslocamento ventral das bandas laterais): deformidade em flexão da IFP e extensão da IFD.
Pescoço de Cisne / Swan Neck (lesão dos elementos contensores do aparelho extensor): deformidade em extensão da IFP e flexão da IFD.
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ADM
Punho:
Pronossupinação: 80°-90° para cada lado.
Deve-se testar com o cotovelo fletido a 90° e junto ao corpo para neutralizar a rotação do ombro.
Flexão (flexão palmar): 70-80°
Goniômetro no dorso do terceiro metacarpo e no dorso do rádio.
Maior na articulação radiocárpica do que na mediocárpica.
Extensão (flexão dorsal): 60-70°.
Goniômetro volar.
Menor na articulação radiocárpica do que na mediocárpica.
Desvio ulnar (adução): 45° (30° da radiocárpica e 15° da mediocárpica).
Desvio radial (abdução): 15° (8° da radiocárpica e 7° da mediocárpica).
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ADM
Carpometacárpica:
2° e 3° dedo: praticamente imóveis.
4° dedo: flexão 5°; extensão 5°.
5° dedo: flexão 10°; extensão 10°.
MF: flexão 100°, extensão 30°; adução 20°; abdução 30°.
IFP: flexão 100-110°; extensão 0°.
IFD: flexão 90°; extensão 15°.
Polegar:
Trapeziometacárpica (selar): flexão 20°; extensão 20°; adução 50°; abdução 20°; rotação interna 40°; rotação externa 20°.
MF: flexão 50°; extensão 0°.
IF: flexão 90°; extensão 15°.
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EXAME NEUROLÓGICO
MOTOR
Punho:
Extensores:
Radial curto do carpo: base do terceiro metacarpo, faz extensão.
Radial longo do carpo: base do segundo metacarpo, faz extensão com desvio radial.
Ulnar do carpo: base do quinto metacarpo, faz extensão com desvio ulnar.
Flexores:
Radial do carpo: forte flexor, faz pouco desvio radial.
Palmar longo: ausente em 15% da população, flexiona o punho e tensiona a fáscia palmar.
Testa a sua presença tocando a ponta do polegar com o mínimo e fletindo o punho.
Ulnar do carpo: flexor e causa grande desvio ulnar.
Abdutor longo do polegar: principal tendão que leva ao desvio radial.
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EXAME NEUROLÓGICO
MOTOR
Extensão dos dedos: radial (C7).Flexão dos dedos: testar o superficial e o profundo
Flexor superficial dos dedos: mediano (C7, C8, T1).
Flexor profundo dos dedos: 2 laterais - mediano (C7, C8, T1); 2 mediais – ulnar (C8, T1).
Lumbricais: 2 laterais - mediano (C7); 2 mediais – ulnar (C8).
Adução e abdução dos dedos: nervo ulnar (C8, T1).
Abdução: interósseos dorsais (4), abdutor do 5° dedo.
Adução: interósseos palmares.
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EXAME NEUROLÓGICO
MOTOR
Extensão do polegar: radial (C7).
Flexão do polegar: 
Flexor curto do polegar: superficial – mediano (C6, C7); profundo – ulnar (C8).
Flexor longo do polegar: mediano (C6, C7).
Abdução do polegar: o paciente pode utilizar os extensores para substituir a função.
Andutor curto do polegar: mediano (C6, C7).
Abdutor longo do polegar: radial (C7).
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EXAME NEUROLÓGICO
SENSIBILIDADE
Pelas raízes:
Face lateral do ombro e braço: C5
Face lateral do antebraço + polegar e indicador: C6
Dedo médio e região palmar da mão: C7
Dedos anular e mínimo + face medial do antebraço: C8
Face medial do braço: T1
Pelos nervos:
Radial: tabaqueira anatômica + região dorsal da extremidade proximal do polegar.
Mediano: restante do dorso do polegar + dedos indicador e médio + região volar radial do anular.
Ulnar: metade ulnar da superfície volar do anular + superfície dorsal do anular + dedo mínimo.
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TESTES ESPECIAIS
Finkelstein: desvio ulnar do punho mantendo o polegar aduzido e fletido na palmar.
Positivo se dor no processo estilóide do rádio.
Diagnostica a tenossinovite do primeiro compartimento dorsal (abdutor longo e extensor curto do polegar, ou Tenossinovite Estenosante de De Quervain).
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TESTES ESPECIAIS
Phalen: manter os punhos em flexão máxima por 1 minuto.
Positivo se formigamento ou dormência na região do nervo mediano (principalmente dedo médio).
Diagnostica a síndrome do túnel do carpo.
Phalen invertido: manter os punhos em extensão máxima por 1 minuto.
Características iguais ao anterior.
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TESTES ESPECIAIS
Tinel: percussão suave no trajeto de um tronco nervoso.
Positivo se paciente sente choque elétrico que irradia para área de distribuição cutânea do nervo.
Diagnostica síndrome do túnel do carpo ou outras síndromes compressivas (segundo o livro, é impropriamente chamado), pode acompanhar o progresso de regeneração ou crescimento axonal.
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TESTES ESPECIAIS
Watson: com o polegar, o examinador pressiona a tuberosidade do escafóide de anterior para posterior e com a outra mão movimenta o punho de ulnar para radial.
Positivo se ocorrer subluxação dorsal do escafóide e/ou estalido doloroso.
Pesquisa instabilidade do escafóide.
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TESTES ESPECIAIS
Cisalhamento (Reagan, Kleinman): com uma das mãos, estabiliza o semilunar, e com a outra desloca o piramidal e o pisiforme dorsalmente.
Positivo se ocasiona dor e crepitação ou frouxidão excessiva.
Testa instabilidade lunopiramidal.
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TESTES ESPECIAIS
Allen: testa a patência e a rede colateral das artérias da mão.
1°- Comprime-se as artérias radial e ulnar do punho, com as 2 mãos.
2°- Elevar o membro e pedir para o paciente abrir e fechar fortemente os dedos para exsanguinar.
3°- Abrir a mão.
4°- Liberar apenas a artéria radial: se todos os cinco dedos corarem rapidamente, a artéria radial está patente com boa circulação colateral para o sistema da ulnar.
5°- Repetir o teste, liberando apenas a artéria ulnar: se todos os cinco dedos corarem rapidamente, a artéria ulnar está patente com boa circulação colateral para o sistema da radial.
Teste positivo se não houver rápido enchimento arterial em uma das liberações.
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TESTES ESPECIAIS
Para o flexor superficial dos dedos: ; o profundo se comporta como um sincício (massa muscular única), ao bloquear o profundo dos outros dedos, testa-se o superficial.
Para o flexor profundo dos dedos: ao bloquear o tendão superficial de um dedo, testa-se o profundo.
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TESTES ESPECIAIS
Bunnell-Littler (músculos intrínsecos): com a MCF em extensão deve-se tentar fletir a IFP.
Se há flexão, indica-se ausência de hipertonia dos intrínsecos.
Dos ligamentos retinaculares oblíquos: com a IFP em extensão realiza-se a flexão da IFD, observando resistência ao movimento se há integridade dos ligamentos; com a IFP em flexão, os ligamentos relaxam e não há resistência ao movimento.
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TESTES ESPECIAIS
Variantes dos testes:
Teste de “Allen digital”: semelhante ao teste de Allen, testando as artérias digitais
Variante do teste de Bunnell-Littler: testa situações em que há alteração do tônus intrínseco radial ou ulnar isolado.
Examina separadamente realizando abdução ou adução ao nível da MCF estendida, relaxando um grupo de músculos e tensionando outros para teste.