isabella_santana_versao_final[1]

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UNIVERSIDADE FEDERAL RURAL DO SEMI ÁRIDO 
DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS ANIMAIS 
MEDICINA VETERINARIA INTENSIVA DE PEQUENOS 
ANIMAIS 
 
 
 
 
ISABELLA DE MOURA SANT’ANNA 
 
 
 
 
 
 
 
ASPECTOS CLÍNICO-LABORATORIAIS DA CETOACIDOSE 
DIABÉTICA NA CLÍNICA MÉDICA DE PEQUENOS 
ANIMAIS: REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
RIO DE JANEIRO - RJ 
2011 
 
ISABELLA DE MOURA SANT’ANNA 
 
 
 
 
 
 
 
ASPECTOS CLÍNICO-LABORATORIAIS DA CETOACIDOSE 
DIABÉTICA NA CLÍNICA MÉDICA DE PEQUENOS 
ANIMAIS: REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 
 
 
Monografia apresentada à Universidade Federal 
Rural do Semi-Árido (UFERSA), como exigência 
final para obtenção do título de especialização em 
Medicina Veterinária Intensiva de Pequenos 
Animais. 
Orientadora: M.v., M.Sc. Luciana Peralta Silva 
Gonçalves – ABEV 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
RIO DE JANEIRO-RJ 
2011 
 
ISABELLA DE MOURA SANT’ANNA 
 
 
 
 
ASPECTOS CLÍNICO-LABORATORIAIS DA CETOACIDOSE 
DIABÉTICA NA CLÍNICA MÉDICA DE PEQUENOS 
ANIMAIS: REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 
 
 
Monografia apresentada à Universidade Federal 
Rural do Semi-Árido (UFERSA), como exigência 
final para obtenção do título de especialização em 
Medicina Veterinária Intensiva de Pequenos 
Animais. 
 
APROVADA EM: ____/____/____ 
 
 
 
 
 
BANCA EXAMINADORA 
 
 
________________________________________ 
M.V., M.Sc. Luciana Peralta Silva Gonçalves 
Presidente 
 
 
 
_______________________________________ 
Primeiro Membro 
 
 
________________________________________ 
Segundo Membro 
 
 
 
AGRADECIMENTOS 
 
 
À minha amada mãe, Gloria, por me apoiar e estar presente em todos os momentos da minha 
vida; 
 
À amiga Andrea, por ter participado diretamente deste trabalho e ter compartilhado todos os 
momentos de ansiedade; 
 
À Luciana Peralta, minha orientadora, não só por ter aceitado me orientar, mas por me ajudar, 
incentivar e acreditar na concretização deste trabalho, antes mesmo de me conhecer; 
 
Ao meu gatinho, Quinho, por tornar tudo mais feliz; 
 
A Deus, pela vida, oportunidades, por cada pessoa que coloca em meu caminho, por tudo que 
tenho e que sou. 
 
RESUMO 
 
 
A cetoacidose diabética (CAD) é uma das complicações mais graves do diabetes mellitus 
(DM) em cães. A CAD é uma emergência médica caracterizada por alterações metabólicas 
extremas, incluindo hiperglicemia, acidose metabólica, cetonemia e desidratação. Embora 
apresente altas morbidade e mortalidade na clinica médica veterinária de pequenos animais, 
os protocolos terapêuticos preconizados, muitas vezes, são de difícil realização pelo médico 
veterinário, por exigirem atenção médica intensiva para obtenção de resultados efetivos. As 
alterações hidroeletrolíticas e a acidose metabólica, se não identificadas e adequadamente 
tratadas, evoluem rapidamente ao óbito. As comorbidades preexistentes ou doenças de base, 
dificilmente diagnosticadas pelo clínico na rotina de atendimento, são responsáveis por 
grande resistência insulínica que, muitas vezes, não permitem a estabilização do paciente. 
Este trabalho teve como objetivo realizar uma revisão bibliográfica que elucide a síndrome 
clínica, as comorbidades e demais processos que dificultam seu adequado controle, além de 
alertar o médico veterinário sobre a necessidade de um acompanhamento médico veterinário 
intensivo durante o processo, possibilitando maiores sucessos na terapêutica do mesmo. 
 
Palavras-chave: Cetoacidose diabética; Diabetes Mellitus; Cães. 
 
ABSTRACT 
 
 
Diabetic ketoacidosis (DKA) is one of the most serious complications of diabetes mellitus 
(DM) in dogs. DKA is a medical emergency characterized by extreme metabolic 
abnormalities including hyperglycemia, metabolic acidosis, and dehydration ketonemia. 
Although it is a common disorder in clinical veterinary medicine for small animals and high 
mortality rates, the recommended treatment protocols are often difficult to achieve by the 
clinician, because they require intensive medical attention to obtain effective results. Changes 
electrolyte and metabolic acidosis, if not properly identified and treated quickly evolve to 
death. Preexisting comorbidities or underlying diseases, hardly diagnosed by routine clinical 
care, are often responsible for high insulin resistance that often do not allow the stabilization 
of the patient. This study aimed to review literature that will clarify the clinical syndrome, the 
comorbidities and the other processes that hamper its proper control, and alert the veterinarian 
about the need for intensive monitoring veterinarian during the process, enabling greater 
successes in therapy the same. 
 
Key words: Diabetic ketoacidosis; Diabetes Mellitus; Dogs. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SUMÁRIO 
 
 
1. INTRODUÇÃO ________________________________________________________ 10 
2. OBJETIVOS ___________________________________________________________ 12 
3.REVISÃO BIBLIOGRÁFICA _____________________________________________ 13 
3.1 ANATOMIA E FISIOLOGIA _____________________________________________ 13 
3.2 METABOLISMO DA GLICOSE __________________________________________ 14 
3.3. METABOLISMO DOS CORPOS CETÔNICOS ______________________________ 14 
3.4 FISIOPATOGENIA _____________________________________________________ 15 
4. MECANISMOS DE CONTRARREGULAÇÃO _____________________________ 17 
5. COMORBIDADES E DESEQUILÍBRIOS SECUNDÀRIOS ___________________ 19 
6. DIAGNÓSTICO _______________________________________________________ 19 
6.1 HISTÓRICO, ANAMNESE E EXAME FÍSICO ______________________________ 20 
6.2 ALTERAÇÕES CLINICO-LABORATORIAIS _______________________________ 20 
6.2.1 Sinais e sintomas _____________________________________________________ 20 
6.2.2 Alterações Laboratoriais _______________________________________________ 22 
6.2.2.1 Hemograma e Plaquetometria __________________________________________ 22 
6.2.2.2 Bioquímica Sérica____________________________________________________ 23 
6.2.2.3 EAS _______________________________________________________________ 25 
6.2.2.4 Hemogasometria e controle de eletrólitos séricos ___________________________ 26 
7. TRATAMENTO _______________________________________________________ 26 
7.1 FLUIDOTERAPIA ______________________________________________________ 27 
7.2 REPOSIÇÃO ELETROLÍTICA ___________________________________________ 28 
7.2.1 Hipocalemia _________________________________________________________ 28 
7.2.2 Hiponatremia ________________________________________________________ 29 
7.2.3 Hipomagnesemia _____________________________________________________ 29 
7.2.4 Hipofosfatemia _______________________________________________________ 29 
7.2.5 Bicarbonato _________________________________________________________ 30 
7.3 INSULINOTERAPIA ___________________________________________________ 30 
7.4 TRATAMENTO DE PROBLEMAS CONCOMITANTES ______________________ 32 
7.5ALIMENTAÇÃO _______________________________________________________ 33 
7.6 PRESSÃO ARTERIAL SISTEMICA E ELETROCARDIOGRAMA ______________ 33 
8. PROGNÓSTICO _______________________________________________________ 32 
9. DISCUSSÃO ___________________________________________________________ 35 
 
 
10. CONCLUSÃO _________________________________________________________ 36 
REFERÊNCIAS __________________________________________________________ 37 
 
 
 
 
LISTA DE TABELAS 
 
 
Tabela 1- Reposição de potássio segundo Drobatz et al., 2007 _______________________ 29 
 
Tabela2 – Indicação de fluido a ser utilizado na diluição da insulina regular e velocidade de 
infusão de acordo com a glicemia do paciente. Fonte: Santos; Vargas, 2009 ____________ 32 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
LISTA DE FIGURAS 
 
Figura 1 – Esquema anatômico de ilhota de Langerhans do pâncreas endócrino. Fonte: 
GUYTON,2006 ___________________________________________________________ 13 
Figura 2 – Mecanismo contrarregulatório Insulina / Glucagon nos adipócitos e hepatócitos, 
causando lipólise, glicogenólise, gliconeogênese e consequente cetoacidose diabética. 
Adaptado de Kerl, 2001 _____________________________________________________ 15 
Figura 3 – Deficiência de insulina e consequente aumento de glicemia. Adaptado de Kerl, 
2001 ____________________________________________________________________ 18 
Figura 4 – Desenvolvimento de sinais e sintomas I. Fonte: Duarte, 2010 ______________ 21 
Figura 5 – Desenvolvimento de sinais e sintomas II. Fonte: Duarte, 2010 _____________ 21 
 
 
LISTA DE ABREVIAÇÕES 
 
 
Acetil CoA: Acetilcoenzima A; 
ALT: Alanina aminotransferase; 
ADP: Adenosina disfofato; 
AGL: Ácidos graxos livres; 
AST: Aspartato aminotransferase; 
ATP: Adenosina trifosfato; 
BE: Excesso de base; 
DM: Diabetes mellitus; 
DMID: Diabetes mellitus insulinodependente; 
Ca: Cálcio; 
CAD: Cetoacidose diabética; 
CO2: Dióxido de carbono; 
ECG: Eletrocardiograma; 
FA: Fosfatase alcalina; 
H2O: Água; 
K: Potássio; 
KCl: Cloreto de potássio; 
(NaHCO3-): Bicarbonato de sódio; 
pCO2: Pressão parcial de Co2; 
pO2: Pressão parcial de O2; 
PVC: Pressão venosa central; 
TCA: Ácido tricarboxílico; 
VLDL: Lipoproteínas de densidade muito baixa. 
 
 10
1. INTRODUÇÃO 
 
 
 O diabetes mellitus (DM) em cães é uma endocrinopatia comumente diagnosticada e 
virtualmente classificada como insulinodependente (DMID). A deficiência insulínica, que é o 
fator desencadeante dos eventos cetogênicos em pacientes diabéticos, pode ser absoluta, 
quando as concentrações plasmáticas de insulina são baixas ou não detectáveis (e.g., DM não 
diagnosticado e, omissão da insulinoterapia adequada), ou transitória (FELDMAN; NELSON, 
2004). 
Alguns animais podem apresentar concentrações de insulina similares às observadas 
em indivíduos não diabéticos, mas não adequadas (hipoinsulinemia relativa) ao controle da 
hiperglicemia em dado momento. A deficiência relativa de insulina também pode ocorrer em 
pacientes diabéticos recebendo doses adequadas de insulina, quando em presença de fatores 
de resistência à ação da mesma, como, por exemplo, processos infecciosos, diestro e 
hiperadrenocorticismo. Essas condições estão frequentemente associadas à cetoacidose 
diabética (CAD), são fatores reconhecidos de resistência insulínica e podem descompensar o 
paciente diabético por também aumentarem as concentrações circulantes dos hormônios 
hiperglicemiantes (LAFFEL, 1999). 
A cetoacidose diabética é uma das principais complicações decorrentes do diabetes 
mellitus. É uma síndrome clínica (poliúria, polidipsia, perda de peso, gastroenterite, dispnéia, 
taquicardia, êmese, prostração e manifestações neurológicas), acompanhada de alterações 
laboratoriais como hiperglicemia (hiperglicemia em jejum), glicosúria, cetonemia ou 
cetonúria e acidose metabólica (pH < 7.3, bicarbonato < 15 mmol/L). Estas alterações são 
responsáveis por importantes desequilíbrios hidroeletrolíticos, ácido-básicos e altas taxas de 
morbimortalidade (O’BRIEN, 2010). 
A predisposição genética foi relatada em famílias de cães da raça Keeshonds. Outros 
fatores que podem ser responsáveis pelo desencadeamento do distúrbio são obesidade, 
pancreatite, doenças concomitantes e doenças de base, responsáveis por alta resistência 
insulínica e consequente desencadeamento do distúrbio (BEAM et al., 1999). 
A idade de identificação do diabetes mellitus em cães varia entre quatro e 14 anos. O 
maior índice de diagnósticos descritos é dos sete aos dez anos de idade. Fêmeas são descritas 
como mais predispostas à instalação do distúrbio do que cães machos (FELDMAN; 
NELSON, 2004). 
 11
O tratamento da CAD baseia-se, principalmente, na correção das alterações 
hidroeletrolíticas controle da glicemia, controle ou inibição da produção de corpos cetônicos e 
consequente controle da acidose metabólica, infecções secundárias (KERL, 2001a). 
O prognóstico da CAD depende do tempo de instalação desta e seu precoce 
diagnóstico, manejo do distúrbio, restabelecimento do equilíbrio hidroeletrolítico e controle 
das infecções secundárias. Na maioria dos casos, porém, a existência de comorbidades pode 
confundir ou agravar o quadro clínico, afetando sensivelmente o prognóstico dos pacientes. 
Um recente estudo demonstrou que, em humanos, os dois maiores fatores preditivos de 
mortalidade em casos de CAD foram presença de comorbidades e pH menor que 7,0. O 
prognóstico também dependerá da necessidade de estrito acompanhamento do paciente pelo 
médico veterinário intensivista durante todo o período de internação até a alta médica 
(GRECO, 1997). 
Em função da dificuldade observada no controle da CAD pelos médicos veterinários e 
do número ainda crescente de intensivistas na área, objetivou-se com esta revisão fornecer 
tanto uma atualização, quanto maiores elucidações sobre o assunto, possibilitando ao clínico 
veterinário a adoção de tratamentos eficazes no controle da CAD e, com isto, melhores 
prognósticos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 12
2. OBJETIVOS 
 
 
Este trabalho objetivou uma atualização bibliográfica sobre a CAD, com 
enfoque na fisiopatogenia, distúrbios secundários e adequada terapêutica deste 
desequilíbrio, a fim de alertar aos clínicos veterinários sobre a importância de 
cuidados médicos intensivos no manejo da alteração, possibilitando a adoção de 
protocolos emergenciais efetivos que proporcionem adequado controle da 
alteração, além da identificação e resolução de suas alterações secundárias. 
A revisão bibliográfica teve início em fevereiro de 2010 e foi concluída em 
outubro do mesmo ano. 
 
 
 
 
 
 
 13
3. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 
 
 
3.1 ANATOMIA E FISIOLOGIA 
 
 
O pâncreas é um órgão em forma de V localizado ao longo do duodeno. É uma 
glândula túbulo-alveolar composta que apresenta uma porção endócrina e outra exócrina 
(FELDMAN; NELSON, 2004). 
A porção exócrina do pâncreas é composta, primariamente, de ácidos pancreáticos, os 
quais produzem bicarbonato de sódio (NaHCO3-) e enzimas digestivas, que através do ducto 
pancreático são liberadas no duodeno próximo ao ducto biliar (GUYTON, 2006). 
O chamado pâncreas endócrino é constituído por estruturas dispersas por todo o órgão 
chamadas ilhotas de Langerhans (Figura 1), que apresentam um arranjo celular de cordões 
irregulares ramificados entre um rico plexo capilar. As ilhotas de Langerhans possuem quatro 
tipos diferentes de células: α, secretoras do glucagon, células β, secretoras de insulina e 
amilina, células δ, que secretam somatostatina e células PP, que secretam polipeptídios 
pancreáticos (FELDMAN; NELSON, 2004; GUYTON, 2006). 
 
 
Figura 1 - Esquema anatômico de ilhota de Langerhans do 
pâncreas endócrino. Fonte: GUYTON, 2006. 
 
 
 
 
 
 14
3.2 METABOLISMO DA GLICOSE 
 
 
Em condições fisiológicas, as concentrações de glicose sanguínea variam de acordo 
com um estrito controle exercido por mecanismo de feedback, ou mecanismo de ação 
contrarregulatório, controlado pelas concentrações de insulina, que é um hormônio 
hipoglicemiante, e alguns hormônios hiperglicemiantes, como o glucagon, o cortisol, aepinefrina e o Gh, que garantem uma oferta adequada de nutrientes aos tecidos, protegendo-os 
de processos como glicopenia e apoptose celular (KERL, 2001a). 
A glicose proveniente da dieta entra na célula através da ação da insulina. Nas células 
β pancreáticas, esta passagem ocorre através do transportador GLUT 2. A glicose é então 
fosforilada em glicose-6-fosfato pela ação da enzima glucoquinase (hexoquinase IV). Após a 
fosforilação, ocorre a glicólise, e desta advém o piruvato, direcionado à mitocôndria onde será 
convertido em acetil Coenzima A (acetil CoA), que através do ciclo de Krebs formará a 
adenosina trifosfato (ATP). No meio intracelular, a relação ATP/ADP (adenosina difosfato) 
aumenta e assim ocorre o bloqueio dos canais K+/ATP dependentes. A abertura dos canais 
Ca2+/voltagem dependentes permitem o influxo do Ca+2 para as células β, levando à ativação 
de um sistema cujo resultado é a secreção de insulina (GUYTON, 2006). 
Quando a produção de insulina é deficiente, há uma diminuição da utilização 
periférica da glicose e o aumento de sua produção endógena, através da glicogenólise e 
gliconeogênese, e consequente hiperglicemia, que é o fator desencadeante para o 
desenvolvimento de vários sinais e sintomas da CAD (PARSONS et al., 2002). 
 
 
3.3 METABOLISMO DOS CORPOS CETÔNICOS 
 
 
Sem a glicose como substrato para o metabolismo celular, ocorre o estímulo à lipólise 
e consequente formação dos ácidos graxos livres (AGL), que são oxidados no sistema 
microssomal hepático. No fígado, os ácidos graxos livres podem ser incorporados aos 
triglicerídeos, serem metabolizados pelo ácido tricarboxílico (TCA) originando CO2 e H2O ou 
serem convertidos em corpos cetônicos (HARRIS, 2005). 
O metabolismo lipídico anormal no fígado faz com que os ácidos graxos sejam 
convertidos através da β oxidação mitocondrial em acetil CoA, responsável pela síntese dos 
 15
corpos cetônicos. A síntese de acetil CoA é facilitada pela diminuição da concentração de 
insulina e o aumento da concentração do glucagon. A acetil CoA, juntamente com o piruvato, 
nos indivíduos hígidos, participa do ciclo de Krebs para formação de ATP, mas em pacientes 
diabéticos, em função da impossibilidade de permeabilidade da glicose ao meio intracelular, 
há diminuição da produção do piruvato, diminuição de atividade do ciclo de Kreb e 
conseqüente diminuição da utilização de acetil CoA, que com suas concentrações aumentadas 
promoverá síntese de corpos cetônicos no tecido hepático, que são o β hidroxibutirato, ácido 
acetoacético e acetona (Figura 2) (DUARTE et al., 2002). 
 
 
 
Figura 2 - Mecanismo contrarregulatório Insulina / Glucagon nos adipócitos e hepatócitos, causando 
lipólise, glicogenólise, gliconeogênese e conseqüente cetoacidose diabética. Fonte: Kerl, 2001. 
 
Na presença de pH fisiológico, os ácidos acetoacetato e β hidroxibutirato se dissociam 
e os íons hidrogênio resultantes são tamponados principalmente pelo bicarbonato plasmático. 
Porém, a carga de íons formada durante a produção patológica de corpos cetônicos, como 
ocorre na CAD, rapidamente esgota a capacidade dos sistemas de tamponamento sanguíneo, 
resultando em Cetose e acidose metabólica (KERL, 2001a). 
 
 
3.4 FISIOPATOGENIA 
 
 
A patogênese da CAD ocorre pela relativa ou absoluta deficiência de insulina, bem 
como pela ação de mecanismos que propiciam a resistência à ação desta. A insulina é 
 16
produzida e secretada pelas células β pancreáticas em resposta ao aumento nas concentrações 
sanguíneas de glicose, estimulando a passagem desta ao meio intracelular, provendo assim de 
energia as células de todo o corpo. Principalmente células musculares, do tecido adiposo e 
células hepáticas. Quando a ação da insulina não se dá de maneira adequada, a hiperglicemia 
se estabelece basicamente através de três processos, que são a impossibilidade de uso desta 
glicose pelos tecidos, o aumento da gliconeogênese e a elevação da taxa de glicólise 
(CHIASSON et al., 2003). 
A despeito dos elevados níveis séricos de glicose em decorrência da insulinopenia, as 
células corporais ficam ávidas por energia, e se não há disponibilidade desta glicose como 
substrato, a maioria destas células utilizará os ácidos graxos livres como fonte de energia. 
Entretanto, algumas células e órgãos corporais, tais como tecido cerebral, retina e epitélio 
germinativo das gônadas, são exclusivamente providos de energia pela glicose. As células 
cerebrais e as da retina, no entanto, são as únicas que não necessitam da insulina para que a 
glicose passe ao meio intracelular. Porém, ao contrário dos demais órgãos, as células do 
sistema neurológico não possuem a capacidade de utilizar ácidos graxos livres como fonte de 
energia. Os corpos cetônicos provenientes do metabolismo destes ácidos graxos, que servirão 
como nutrientes aos demais tecidos têm capacidade de prover apenas dois terços das 
necessidades vitais destas células, em momentos de absoluta exaustão (O’BRIEN, 2010). 
A relação glucagon/insulina determina o uso e o armazenamento da glicose e dos 
ácidos graxos pelos hepatócitos e adipócitos. Quando as concentrações de insulina estão altas, 
a glicose é convertida em energia ou Adenosil Trifosfato (ATP) na maioria das células e o 
excesso formado armazenados sob a forma de glicogênio nos hepatócitos, aonde os ácidos 
graxos serão convertidos em triglicerídeos, que serão transportados pelas lipoproteínas até o 
tecido adiposo, e então armazenados. Quando as concentrações de insulina estão baixas, como 
nos casos de CAD, o glicogênio hepático é reconvertido em glicose e liberado na circulação. 
A enzima lipase hormônio sensível, que é estimulada pelo glucagon e inibida pela insulina, 
transforma os triglicerídeos dos adipócitos em ácidos graxos livres, que através do estímulo 
do glucagon e de outros hormônios responsáveis pelo processo de contrarregulação, oxidam 
estes ácidos graxos livres formando os corpos cetônicos (KITABCHI et al., 2001). 
O que diferencia um paciente diabético sob controle daquele que apresenta a 
cetoacidose diabética, é a falta relativa ou absoluta de insulina (manejo inadequado ou 
paciente não diagnosticado), associada às elevadas taxas de hormônios responsáveis pela 
contrarregulação, além da presença de comorbidades ou distúrbios secundários ao processo, 
responsáveis por altas concentrações de hormônios ligados ao estresse. Um estudo 
 17
recentemente realizado demonstrou que a relação glucagon/insulina é mais importante na 
patogenia da CAD que as concentrações hormonais individualmente analisadas e que a 
cetonemia e conseqüente cetoacidose podem ser controladas, sem que necessariamente o 
controle simultâneo das concentrações de glicose ocorra. Este trabalho demonstrou que 
muitos cães diabéticos apresentavam concentrações normais de insulina e ainda assim, ocorria 
a produção de corpos cetônicos (DUROCHER, 2008). Outro trabalho com cães cetoacidóticos 
demonstrou que as concentrações de insulina destes apresentaram menor variação que as 
observadas em cães diabéticos controlados (PARSONS et al., 2002). Estes estudos embasam 
a teoria de que muitas crises de cetoacidose são precipitadas por períodos relativos ou 
temporários de resistência insulínica, provavelmente em função de distúrbios secundários 
concomitantes. 
 
 
4. MECANISMOS DE CONTRARREGULAÇÃO 
 
 
O glucagon é o principal hormônio envolvido na patogênese da CAD. As células α 
pancreáticas em presença de baixas concentrações de insulina circulante e altas concentrações 
de glicose irão secretar e liberar o glucagon, cuja ação é contrária a da insulina. O glucagon 
promove a gliconeogênese e a glicogenólise, além de ativar a lipólise nos adipócitos (Figura 
3), aumentando os níveis de ácidos graxos livres circulantes e o armazenamento hepático dos 
triglicerídeos (GUYTON, 2006). Emfunção da diminuição relativa ou absoluta nas 
concentrações de insulina em pacientes cetoacidóticos, a demanda celular pela glicose, e sua 
elevação na circulação, estimulam o aumento dos níveis de glucagon. Quando as reservas 
hepáticas de glicogênio estão muito baixas, o glucagon acelera a gliconeogênese e 
conseqüente aumento da extração de aminoácidos da circulação que atuarão como substrato 
para o processo. Como resultado da ação do glucagon, as concentrações de glicose circulantes 
aumentam (BRUYETTE, 1997). Em ausência ou baixas concentrações de insulina, há o 
estabelecimento da hiperglicemia e formação de um ciclo vicioso com elevação ainda maior 
nos níveis séricos de glicose. O glucagon irá propiciar a cetogênese por desviar a formação de 
triglicerídeos pelos hepatócitos para formação de ácidos graxos livres (DUARTE et al., 2002). 
 
 18
 
 Figura 3 - Deficiência de insulina com consequente aumento de glicose. Fonte: Kerl, 2001. 
 
 
 
 
Fisiologicamente, a insulina inibe a produção de ácidos graxos livres ao estimular a 
enzima malonil coenzima A (CoA), que inibe a oxidação dos ácidos graxos. Na ausência de 
insulina, há uma diminuição na ação da malonil CoA e o glucagon irá estimular a produção de 
ácidos graxos mitocondriais pelo aumento da carnitina hepática, que é uma proteína 
carreadora da enzima carnitina palmitol transferase I, responsável pela passagem dos ácidos 
graxos livres através da mitocôndria. A partir de então, os ácidos graxos livres poderão entrar 
no ciclo do ácido cítrico ou serem convertidos em corpos cetônicos. Na CAD, o ciclo do ácido 
cítrico é inibido pela insuficiência de substratos em função da formação de corpos cetônicos, 
que, em concentrações cada vez maiores, começam a ter sua absorção e utilização corpórea 
em velocidades menores que as de formação dos mesmos; consequentemente há a instalação 
da CAD (BOYSEN, 2008). 
Agindo em conjunto à ação do glucagon, soma-se a ação de outros hormônios 
hiperglicemiantes, como a epinefrina, cortisol e hormônio do crescimento (Gh), que irão 
contribuir para o desenvolvimento da patogenia da CAD e autoperpetuação do processo, uma 
vez que também serão responsáveis pela hiperglicemia e cetonemia por promoverem a 
lipólise e estimularem a gliconeogênese e glicogenólise. O cortisol eleva o catabolismo 
proteico, aumentando a oferta de substratos provenientes deste catabolismo (aminoácidos) 
para a gliconeogênese (DIEHL, 1995). Além disto, age em conjunto à epinefrina, estimulando 
a ação da enzima lipase hormônio sensível, normalmente inibida pelas altas concentrações de 
insulina. Esta enzima será responsável por mediar à metabolização dos triglicerídeos em 
glicerol e ácidos graxos livres no tecido adiposo. O glicerol será utilizado como precursor da 
gliconeogênese no fígado e rins e os ácidos graxos livres por sua vez, serão, através de 
 19
processos de oxidação nas mitocôndrias dos hepatócitos, precursores de corpos cetônicos. O 
acumulo de cetonas e ácido lático no sangue, além da perda de eletrólitos e água na urina 
resulta em profunda desidratação, hipovolemia, acidose metabólica e choque 
(FELDMAN;NELSON, 2004; GUYTON, 2006). 
 
 
5. COMORBIDADES E DESEQUILÍBRIOS SECUNDÀRIOS 
 
 
As chamadas doenças de base ou comorbidades, causadoras da diabetes mellitus e 
muitas vezes da CAD, e distúrbios patológicos secundários ao processo de CAD, são 
responsáveis por aumentar as concentrações dos hormônios contrarregulatórios (NICHOLS; 
CRENSHAW, 1995). Em pacientes humanos, os dois principais fatores precipitantes destas 
alterações são doses inadequadas de insulina ou manejo inadequado do paciente diabético e 
presença de processos infecciosos. (ALEXIEWICZ et al., 1995; REPINE et al., 1980). O mau 
controle do paciente diabético aumenta o risco de infecções por impedir a adesão dos 
neutrófilos, quimiotaxia, fagocitose e atividades bactericidas e bacteriostáticas (KOENIG et 
al., 2004; HUME et al., 2006). 
Na medicina veterinária, o hiperadrenocorticismo ou hipercortisolismo, pancreatite, 
infecções do trato urinário, neoplasias, pneumonias, pielonefrites e insuficiência renal crônica 
são comumente reportados como comorbidades associadas a CAD (MACINTIRE, 1993; 
(NICHOLS; CRENSHAW, 1995). 
 
 
6. DIAGNÓSTICO 
 
 
Todos os pacientes atendidos com suspeita de CAD deverão ser submetidos a exames 
diagnósticos e complementares, que possibilitem a confirmação do mesmo, a avaliação ou 
detecção de alterações secundárias ao distúrbio e descartar comorbidades que possam ser 
responsáveis pelo processo. Hemograma completo, bioquímica sérica, dosagens de eletrólitos, 
EAS, aferição da pressão arterial sistólica, ultrassonografia abdominal e hemogasometria. 
Radiografias da região torácica podem ser solicitadas para diagnosticar infecções ou 
neoplasias (O’BRIEN, 2010). 
 20
 
 
6.1 HISTÓRICO, ANAMNESE E EXAME FÍSICO 
 
 
Os cães com quadro de CAD podem apresentar histórico prévio de diabetes mellitus 
compensada ou não. Fatores desencadeantes do processo de CAD, nestes casos, estão 
relacionados à síntese e liberação de hormônios contrarreguladores, preexistência de 
determinadas comorbidades causadoras de resistência a ação insulínica, infecções secundárias 
que descompensam o paciente, além do manejo inadequado do diabetes pelo proprietário 
(SCHAER, 2005). 
Algumas alterações descritas pelos proprietários são a poliúria, polidipsia e 
emagrecimento a despeito do apetite exacerbado. Sinais comumente observados cerca de um 
a três dias antes do encaminhamento do paciente à atenção médico veterinária são anorexia, 
que se estabelece após o período de intenso apetite, quando a CAD já esta em estagio mais 
avançado, além de prostração, êmese e diarréia (KERL, 2001b). Ocasionalmente, alguns 
proprietários não dão importância aos sinais de diabetes mellitus e os pacientes apresentam 
sintomas agudos de CAD. Embora a CAD também possa se desenvolver em pacientes 
diabéticos previamente controlados (KOENIG et al., 2004). 
A maioria dos cães é de meia idade a idosa à época do diagnóstico (GUPTILL et al., 
2000). Embora alguns autores afirmem uma maior predisposição de ocorrência do distúrbio 
em fêmeas, o que é de fato observado no caso do diabetes mellitus, outros afirmam não haver 
tal diferença em relação à instalação do processo de CAD (NELSON, 2005). 
 
 
6.2 ALTERAÇÕES CLINICO-LABORATORIAIS 
 
 
6.2.1 Sinais e sintomas 
 
 
Os sinais e sintomas do diabetes se manifestam quando o limiar de reabsorção tubular 
de glicose é ultrapassado (Figura 4), o que se dá quando as concentrações de glicose atingem 
valores iguais ou maiores a 180 mg/dL em cães e 220 mg/dL em felinos. A primeira alteração 
 21
observada é a poliúria em conseqüência da glicosúria que carreará água quando eliminada. 
Segue-se então, a polidipsia compensatória, além de polifagia, e com a evolução do processo 
e conseqüente produção de corpos cetônicos, perda de peso (Figura 5) (O’BRIEN, 2010). 
 
 
Figura 4 - Desenvolvimento de sinais e sintomas I. Fonte: Duarte,2010. 
 
 
Figura 5 – Desenvolvimento de sinais e sintomas II. Fonte: Duarte,2010. 
 
 
Com a instalação da CAD, além dos sintomas acima citados e a patogenia do processo, 
os achados mais comuns ao exame físico serão letargia, depressão, desidratação, 
emagrecimento, alterações cognitivas além de alterações no padrão respiratório ou taquipnéia, 
e em alguns casos odor cetônico na respiração (LAFFEL, 1999). 
 22
A catarata é comumente observada em cães diabéticos, principalmente se 
descompensados. A formação da catarata é um processo irreversível e, uma vez iniciado, 
desenvolve-se rapidamente (KITABCHI, 2006). 
A icterícia pode se desenvolver em decorrência de alterações, como hemólise, lipidose 
hepática ou pancreatite aguda (PANCIERA,2007). 
 
 
6.2.2 Alterações Laboratoriais 
 
 
O acúmulo de cetonas e ácido láctico no sangue, além da perda de eletrólitos e água na 
urina, resulta em profunda desidratação, hipovolemia, acidose metabólica e choque 
(O’BRIEN, 2010). 
A cetonúria e a diurese osmótica causadas pela glicosúria resultam em perdas de sódio 
e potássio pela urina, exacerbando a hipovolemia e a desidratação. Náuseas, anorexia e êmese 
causadas pela estimulação da zona dos quimiorreceptores em função da cetonemia e 
hiperglicemia, contribuem para a desidratação decorrente da diurese osmótica. O animal 
desidratado apresenta uma maior quantidade de cetonas e glicose no sangue. Os hormônios do 
estresse como cortisol e epinefrina, irão atuar na autoperpetuação do processo. Em alguns 
casos, a grave desidratação pode resultar em hiperviscosidade, tromboembolismo, acidose 
metabólica avançada, insuficiência renal e morte (FELDMAN; NELSON, 2004). 
 
 
 6.2.2.1 Hemograma e Plaquetometria 
 
 
Os resultados observados ao hemograma podem estar dentro dos parâmetros de 
normalidade para a espécie, se o diagnostico for precocemente estabelecido. Alterações como 
elevação do hematócrito em função da desidratação são comumente observados (KERL, 
2001a). A anemia, quando presente, ocorre em função de injúrias causadas pelos processos 
oxidativos nas hemácias (CHRISTOPHER et al., 1995). 
Cinquenta por cento dos cães analisados em um estudo demonstraram anemia não 
regenerativa além de outros achados laboratoriais comumente descritos, como neutrofilia com 
 23
desvio à esquerda e trombocitose (HESS, 2009). A leucocitose é um achado mais comum em 
humanos (KITABCHI; NYENWE, 2006). 
 
 
6.2.2.2 Bioquímica Sérica 
 
 
As alterações mais comuns observadas à bioquímica sérica em cães são elevações nos 
níveis de Alanina aminotransferase (ALT), Aspartato aminotransferase (AST) e Fosfatase 
Alcalina (FA), causadas pela diminuição das taxas de perfusão hepática em função da 
hipovolemia, com conseqüente lesão de hepatócitos e extravasamento destas enzimas (KERL, 
2001). 
 A azotemia, caracterizada pelos aumentos de uréia e creatinina sem necessariamente 
distúrbios clínicos devidos a estes aumentos, pode ser caracterizada como renal ou pré-renal, e 
também é uma alteração decorrente da desidratação (O’BRIEN, 2010). 
A hiperglicemia é observada em todos os pacientes que apresentem CAD (SCHAER, 
2005) em função da deficiência relativa ou absoluta de insulina, associada à excessiva 
produção e liberação hepática de glicose. A hiperglicemia é também agravada pela 
desidratação e consequente hemoconcentração, além da redução nas taxas de filtração 
glomerular, sendo estes também fatores determinantes de gravidade (FELDMAN; NELSON, 
2004). As concentrações de glicemia somente excedem valores iguais a 450 mg/dL se a 
desidratação for suficientemente grave para reduzir as taxas de filtração glomerular e a 
capacidade renal de excreção da glicose. Em muitos casos, a administração de fluidos 
isoladamente auxilia a redução da glicemia de forma marcante (CONALLY, 2002). 
A dosagem sérica do β hidroxibutirato pode ser feita por meio do sensor portátil, 
porém ainda é pouca realizada. Estes valores correspondem a uma ferramenta potencial para o 
diagnótico e acompanhamento de Cetose e CAD em cães, porém sempre devem ser 
associados aos sinais clínicos (DUARTE et al., 2002). 
A hiperlactemia é uma alteração comum em cães diabéticos, e pode ser secundária à 
desidratação intensa e diminuição da perfusão tecidual, ou diminuição do metabolismo do 
lactato (DUROCHER et al., 2008). O ácido láctico é um indicativo do grau de perfusão 
capilar. Logo, o paciente começa a formar ácido láctico quando em metabolismo anaeróbio. O 
lactato traduz o grau de oxigenação da mitocôndria, sendo indicativo do estado da 
microcirculação. A acidose metabólica também contribuirá para o estado geral observado 
 24
(BOYSEN,2008), embora as concentrações de lactato circulantes não tenham sido 
correlacionadas ao pH venoso em variados estudos (DUROCHER et al., 2008; 
CHRISTOPHER et al., 1995). 
A frutosamina é uma proteína glicada, resultante da ligação irreversível das proteínas 
séricas, principalmente da albumina, com a glicose, sendo esta ligação não enzimática e 
independente da insulina. A frutosamina age como um marcador da glicemia durante a vida 
útil das proteínas circulantes, o que, dependendo da proteína, irá variar de uma a três semanas. 
O grau de glicosilação das proteínas séricas está diretamente relacionado à glicemia 
sanguínea. A concentração sérica de frutosamina não é afetada por aumentos agudos da 
glicemia, como no estresse ou hiperglicemia induzida pela excitação, mas pode ser afetada 
pela hipoalbuminemia (< 25g/L) e pela hiperlipidemia (Triglicérides > 1,7 mmol/L) 
(REUSCH; HABERER, 2001). Valores de frutosamina sérica acima dos níveis máximos de 
normalidade para a espécie são indicativos de um mau controle glicêmico do paciente 
diabético. A situação inversa é relacionada a um controle ideal da glicemia destes pacientes. 
(BRIGGS et al., 2000). 
 A hiperlipidemia é uma alteração comum ao diabético não controlado, já que este é 
acompanhado por elevações nas concentrações séricas de triglicerídeos, colesterol, 
lipoproteínas e ácidos graxos livres. A hiperlipidemia é decorrente do aumento de 
quilomícrons e de lipoproteínas de densidade muito baixa (VLDL) em função da ausência de 
insulina e inibição da lípase hormônio sensível. Ao contrário do observado em seres humanos, 
em que tais eventos estão intimamente relacionados ao desenvolvimento de doença vascular 
aterosclerótica e doenças coronarianas, em cães tais transtornos são raramente relatados e a 
maioria destes pode ser controlada com insulinoterapia e terapia dietética (HESS, 2009). 
A maioria dos pacientes em crise de CAD apresenta déficit total do potássio em 
função da anorexia, perdas urinárias (diurese osmótica) e gastrointestinais (êmese e anorexia). 
Entretanto, a acidose metabólica, as deficiências relativa ou absoluta de insulina e a hipertônia 
sérica, combinam-se causando uma mudança do potássio intracelular para o meio extracelular, 
o que pode encobrir a gravidade da hipocalemia. A insulinoterapia por sua vez, bem como a 
correção dos desequilíbrios ácido-básicos, carreará o potássio sérico para o meio intracelular 
acentuando a hipocalemia. Outras alterações que irão influenciar estas concentrações são a 
poliúria, responsável por hipocalemia, e oligúria ou anúria, causadoras de hipercalemia 
(GRECO, 1997). 
Na CAD, geralmente, ocorrem significativos déficits do sódio total corpóreo. A 
excessiva perda urinária de sódio resulta da diurese osmótica induzida por altas concentrações 
 25
de glicose e cetonas. A insulina, responsável pela reabsorção de sódio nos néfrons distais, 
encontra-se em níveis baixos ou mesmo inexistente. A hiperglucagonemia, êmese e diarréia 
também contribuem para a perda de sódio total corpóreo. A hiperosmolalidade também pode 
ser determinante para esta ocorrência, uma vez e com o aumento da osmolaridade há a 
retirada de água do interstício no espaço vascular e consequente diluição de sódio e cloretos 
no plasma (GRECO, 1997). 
O fósforo inorgânico é o principal ânion intracelular, sendo importante para a 
produção de energia e manutenção das membranas celulares. Suas concentrações são 
reguladas pela ingestão na dieta, eliminação renal, fatores responsáveis por sua circulação 
dentro e fora das células e as concentrações de vitamina D e suas interações com a 
paratireóide. Na CAD estas concentrações estão dentro dos intervalos de referência ou um 
pouco aumentadas em função da desidratação e/ou doença renal. A diminuição do fósforo 
inorgânico pode ocorrer pelas perdas urinárias decorrentes da diurese osmótica. Enquanto a 
função renal não estiver comprometida, umasignificativa diminuição no fósforo inorgânico 
deve ser tratada antecipadamente. Com a administração de insulina o fósforo descola-se junta 
a glicose para o meio intracelular. Uma vez que as concentrações atinjam 0,32 mmol/L, 
sintomas clínicos de hipofosfatemia poderão se desenvolver, como anemia hemolítica 
(corpúsculos de Heinz na CAD), letargia, depressão e diarréia. A suplementação com fosfato, 
no entanto, deve ser cuidadosamente realizada em função de consequentes hipocalcemia ou 
calcificação metastática (NICHOLS; CRENSHAW, 1995). 
O magnésio total sérico não costuma ser determinado rotineiramente, mas suas 
concentrações séricas podem estar alteradas na CAD. A deficiência de magnésio pode ser 
determinada pela má ingestão, absorção intestinal diminuída, perdas renais e alterações em 
sua distribuição, uma vez que se trata do segundo cátion celular em maior abundância. Os 
sintomas clínicos de hipomagnesemia incluem fraqueza neuromuscular e arritmias cardíacas; 
estes, porém, também podem ser observados em outras alterações eletrolíticas. A 
hipomagnesemia também pode causar diminuição em outros eletrólitos, como potássio e o 
cálcio. A correção dos déficits, de modo geral, pode resolver tais distúrbios e melhorar o 
estado clínico do paciente (HANSEN, 2000). 
 
 
6.2.2.3 EAS 
 
 
 26
A urinálise em pacientes cetoacidóticos demonstrará glicosúria, podendo também 
revelar cetonúria. Limitações nos reagentes das fitas de urinálise disponíveis, mais 
especificamente no reagente nitropussiato, permitem a detecção basicamente do acetoacetato 
e acetona, e sua sensibilidade para o β-hidroxibutirato, que é encontrado em maiores 
concentrações, é muito baixa, o que explica o resultado negativo em muitas urinálises 
realizadas (DUARTE et al., 2002). 
A presença de piúria e hematúria na urinálise, em conjunto com os resultados do 
exame de sedimentos, confirma a presença de infecção urinária (FELDMAN; NELSON, 
2004). 
 
 
6.2.2.4 Hemogasometria e controle de eletrólitos séricos 
 
 
Quando o paciente for crítico, os eletrólitos séricos e a hemogasometria devem ser 
realizados quatro a seis vezes ao dia durante as primeiras vinte e quatro a quarenta e oito 
horas. Em função dos resultados obtidos, pode ser necessário alterar várias vezes ao dia a 
composição dos fluidos dos eletrólitos. Também é importante que o EAS seja realizado 
diariamente para avaliação da glicosúria, e cetonúria, se presentes. Aumento nos valores dos 
corpos cetônicos, dependendo do quadro geral analisado conjuntamente, podem ser um 
indicativo de terapêutica bem sucedida, já que a determinação realizada é do ácido 
acetoacético, e o metabólito mais prevalente nos corpos cetônicos é o ácido β-hidroxíbutírico 
(DUARTE et al., 2002) 
A gasometria do paciente com CAD demonstrará pH abaixo dos parâmetros de 
normalidade mínimos para a espécie e, consequentemente, a pressão parcial de CO2 (pCO2) se 
apresentará da mesma forma, o que determinará alguma dificuldade para a ventilação, 
resultando em hipocapnia (alcalose respiratória) para compensação da acidose metabólica 
observada no processo de CAD. A pressão parcial de oxigênio (pO2) pode estar normal. O 
excesso de bases (BE) auxiliará no diagnóstico e determinação da gravidade da cetoacidose 
(GOMES, 1997). 
 
 
7. TRATAMENTO 
 
 27
 
 As principais etapas do tratamento da CAD são: fluidoterapia, insulinoterapia com 
regularização glicêmica e conseqüente inibição da cetogênese, controle da emêse, 
suplementação de eletrólitos, e controle de infecções e demais alterações secundárias ao 
distúrbio. A correção destas alterações deve ser realizadas de forma gradativa e acompanhada 
por monitoração intensiva. Espera-se que em um período de trinta e seis a quarenta e oito 
horas os parâmetros considerados comecem a estar dentro dos valores normais para a espécie. 
Se este objetivo ocorrer adequadamente melhores prognósticos podem ser considerados. 
(SANTOS; VARGAS, 2009). 
 
 
7.1 FLUIDOTERAPIA 
 
 
 A fluidoterapia objetivará a reposição do volume circulante e consequentes déficits de 
sódio, cloretos e potássio, aumentar o aporte tecidual de nutrientes e reduzir a concentração 
sanguínea da glicose por hemodiluição. A fluido reduz a secreção de hormônios 
contrarregulatórios e o aumento do aporte tecidual de insulina. Mesmo com uma 
hiperglicemia grave, a hipotensão e hipocalemia serão observadas como fatores relevantes, 
logo o início da insulinoterapia é indicado após uma hora à instituição da fluidoterapia 
(PANCIERA, 2007). 
 Na presença de hipoperfusão, a correção deve ser feita de imediato com bolus de 
fluidos cristalóides ou colóides (BARTON, 2007). O fluido mais adequado é a solução de 
cloreto de sódio a 0,9% devido à substancial perda de sódio e água, além de permitir rápida 
expansão do volume intravascular nos pacientes com desidratação grave ou choque 
hipovolêmico. O fluido de escolha deve ser administrado por via intravenosa, e ser 
suplementado com cloreto de potássio (KCL). A velocidade de infusão depende do grau de 
desidratação, podendo variar de 60 a 100 mL/kg/24 h. A fluidoterapia é individual e calculada 
de acordo com a hidratação, débito urinário e perdas diárias de líquidos (NELSON; COUTO, 
2006). 
 Após seis a oito horas do início da fluidoterapia os valores de sódio poderão se alterar. 
Se as concentrações séricas de sódio forem de 140 mEq/L o fluido a ser utilizado deve ser a 
solução Ringer, e se essas concentrações excederem 155 mEq/L indica-se a solução de cloreto 
 28
de sódio a 0,45%. Caso não ocorram alterações significativas, a manutenção é realizada com a 
solução de cloreto de sódio a 0,9% (SANTOS; VARGAS, 2009). 
 
 
7.2 REPOSIÇÃO ELETROLÍTICA 
 
 
7.2.1 Hipocalemia 
 
 
 A anormalidade eletrolítica mais comum na CAD é a hipocalemia, representada 
comumente pelos sinais de fraqueza muscular, arritmia cardíaca e insuficiência dos músculos 
respiratórios. Sendo assim, a reposição do potássio quase sempre se faz necessária, uma vez 
que além da deficiência conseqüente ao distúrbio, quando da administração de insulina, esta 
carreará o potássio junto à glicose até o meio-intracelular (ZORAN, 2005). A reposição de 
potássio deve obedecer a determinadas variáveis, não excedendo 0,5 mEq/kg/h, segundo 
Drobatz; Haskins et al. (2007), abaixo especificadas (Tabela 1). 
 
 
 
Tabela 1 - Reposição de potássio. 
.Reposição de Potássio 
K sérico 
(mEq/L) KCl/L (mEq) 
Velocidade 
máxima 
(mL/kg/h) 
3,6 a 5,0 20 24 
3,1 a 3,5 30 16 
2,6 a 3,0 40 11 
2,1 a 2,5 60 8 
< 2,0 80 6 
Fonte: DROBATZ et al., 2007. 
 
 29
 
 
7.2.2 Hiponatremia 
 
 
O sódio sérico estará em níveis abaixo dos valores de normalidade para a espécie na 
maioria dos casos, em conseqüência da diurese osmótica. A desidratação e a êmese, no 
entanto, podem mascarar a depleção total de sódio. A correção do sódio se dá, em geral, 
através das concentrações ofertadas pela fluidoterapia adotada (ROZANSKI; RUSH, 2009). 
 
 
7.2.3 Hipomagnesemia 
 
 
Na CAD, esta é uma alteração freqüente que costuma ser agravada durante o 
tratamento, pois a insulina promove a translocação do íon magnésio do meio extracelular para 
o intracelular. Esta alteração, no entanto, é comumente restabelecida sem tratamento 
específico. Os cães, geralmente, apresentam-se assintomáticos à hipomagnesemia, pois os 
sinais clínicos não ocorrem se as concentrações séricas de magnésio total não forem menores 
que 1 mg/dL. A concentração de magnésio deve ser monitorada sempre que houver arritmias 
e/ou hipocalemia ou hipocalcemia (BOYSEN, 2008). 
 
 
7.2.4 Hipofosfatemia 
 
 
Independente da concentração sérica de fósforo, os pacientes cetoacidóticos 
apresentam hipofosfatemia pelo desvio deste íon do meio intracelular para o extracelular emfunção da hiperosmolaridade, perdas urinárias, menores absorções celulares decorrentes da 
deficiência de insulina, inibição da absorção tubular renal de fosfato em função da acidose e 
diurese osmótica. As manifestações clínicas da hipofosfatemia são observadas quando o teor 
sérico do fósforo é inferior a valores entre 1,0 a 1,5 mg/dL, podendo resultar em hemólise, 
fraqueza muscular, convulsão e diminuição da produção e ação de leucócitos e plaquetas, com 
 30
consequentes infecção e hemorragia. Os únicos sintomas descritos em cães até então foram 
estupor e convulsão. Geralmente, a suplementação é feita com fosfato de potássio, devendo 
ser monitorada por repetidas mensurações do fosfato sérico, potássio e cálcio, em períodos 
que variam de oito a doze horas. A velocidade de infusão do fosfato de potássio é de 0,01 a 
0,06 mmol/kg/h. Embora existam relatos sobre tais reposições na rotina do cetoacidótico, não 
há evidências de benefícios no tratamento (PANCIERA, 2007). 
 
 
7.2.5 Bicarbonato 
 
 
 A suplementação com bicarbonato de sódio intravenoso é polêmica, pois não há 
evidências ou casuística relatada, que embasem tal protocolo. Além disso, podem ocorrer 
danos celulares, retardando a recuperação do paciente. A acidose metabólica será revertida 
com a interrupção da cetogênese através do controle glicêmico, conversão metabólica dos 
corpos cetônicos em bicarbonato com o início da insulinoterapia e restabelecimento da função 
renal (SCHAER, 2006). 
 
 
7.3 INSULINOTERAPIA 
 
 
 O tratamento da CAD inclui de modo geral os seguintes passos em ordem de 
importância: fluidoterapia utilizando-se inicialmente solução salina 0,9%, seguida de 2,5% ou 
5% de dextrose com a diminuição glicêmica; Insulinoterapia (dose baixa intramuscular ou 
endovenosa); suplementação com eletrólitos; Reversão da acidose metabólica (SCHAER, 
2005). 
Os tipos de insulina diferem em relação ao início da ação e tempo de duração, pico 
da ou nadir da glicêmico e potência da insulina em questão (KITABCHI et al., 1993). 
As insulinas podem ser classificadas como insulinas de ação rápida (Regular), 
intermediária ou NPH, lenta (PZI) e análagos de insulina (Glargina® e Detemir®). As 
insulinas de ação rápida, a exemplo a insulina cristalina regular, tem seu pico de ação entre 
uma a cinco horas após sua aplicação, que pode ser realizada por via subcutânea, 
intramuscular e endovenosa. Sua atividade dura entre duas e seis horas, e em função de sua 
 31
rápida ação e metabolização, é a insulina de escolha para o tratamento inicial do paciente 
diabético descompensado (PÖPPL et al., 2006). 
Como exemplos das chamadas insulinas de longa ação, a insulina glargina, que é, na 
verdade, um análogo da insulina obtido através de DNA recombinante humano. O pico de 
ação observado é entre doze a dezesseis horas após a administração, e sua ação total é de 
cerca de dezesseis a vinte e quatro horas (NELSON, 2005). 
A insulina intermediária ou NPH apresenta pico de ação entre duas e oito horas após 
administração e duração de até doze horas. Esta insulina é comumente adotada no controle do 
diabetes mellitus em cães (SOUZA; ZANETTI, 2000). 
No tratamento da CAD, a insulina regular pode ser administrada em infusão contínua 
ou através de injeções intramusculares. O protocolo de aplicação de insulina por via 
intramuscular é iniciado com dose de 0,2UI/kg e mantida com aplicações a cada duas horas na 
dose de 0,1UI/kg, de acordo com as mensurações glicêmicas realizadas previamente. O 
controle glicêmico é feito a cada uma a duas horas até que se atinja uma glicemia em torno de 
180 a 200mg/dL. Após o restabelecimento da desidratação do paciente e manutenção 
glicêmica regular, as aplicações são feitas por via subcutânea em intervalos que podem variar 
entre quatro e seis horas, Em situações de hipoglicemia, ou se esta apresentar-se abaixo de 
180 mg/dL, acrescenta-se dextrose à 2,5 ou 5% ao fluido (MÉLIAN, 2009). 
Na infusão contínua, a dose de insulina utilizada é de 2,2UI/kg, sendo adicionada a 
duzentos e cinqüenta mililitros de solução salina 0,9%. Antes de iniciar a infusão, deve-se 
desprezar cerca de 50 mL iniciais da solução a ser infundida, pois estudos demonstram que a 
insulina se adere à parede do equipo, assim evitamos a subdosagem aos pacientes. A infusão 
inicia a uma velocidade de 10 mL/hora em um acesso diferente daquele utilizado para a 
fluidoterapia, que visa à reposição de volume e eletrólitos. Esta dose deverá promover 
concentrações de insulina plasmática de 100 a 200 µU/mL. A velocidade de infusão pode ser 
diminuída nas primeiras horas nos casos de hipocalemia grave. Os ajustes na velocidade de 
infusão e o tipo de solução a ser infudida são baseados nas mensurações glicêmicas realizadas 
a cada hora (Tabela 2), sendo consideradas como ideais se ocorre um declínio de 50 mg/dL a 
cada hora. Este declínio é capaz de interromper a cetogênese, que é o principal objetivo, e não 
levará a uma hipocalemia abrupta. A infusão é descontinuada quando a glicemia atingir níveis 
próximos a 250 mg/dL, e a insulina passa a ser administrada com intervalo de quatro a seis 
horas pela via intramuscular ou de seis a oito horas por via subcutânea (MANCINTIRE, 
1993; FELDMAN &NELSON, 2004). 
 
 32
 
 
Tabela 2 – Indicação do fluido a ser utlizado na diluição da insulina regular e velocidade de 
infusão de acordo com a glicemia do paciente. 
 
Glicemia Fluido* Velocidade infusão (mL/h)* 
> 250 0,9% NaCl 10 
200 – 250 0,45% NaCl + glicose 2,5% 7 
150 – 200 0,45% NaCl + glicose 2,5% 5 
100 - 150 0,45% NaCl + glicose 5,0% 5 
< 100 INTERROMPER INFUSÃO - 
Fonte: SANTOS; VARGAS, 2009. 
 
 A insulinoterapia intravenosa é descrita como procedimento mais eficaz, seguro e 
objetivo do que a intramuscular. Entretanto, a escolha deve ser instituida de acordo com a 
monitorização e possibilidade de acompanhamento dos pacientes (ARAUJO, 2007). 
 
7. 4 TRATAMENTO DE PROBLEMAS CONCOMITANTES 
 
 Para controle da êmese é indicada a administração de Ondansetrona (0,1-0,2 mg/kg) a 
cada oito horas pela via intravenosa. O controle da secreção do ácido gástrico é feito com a 
administração de Cloridrato de Ranitidina (1,0-2,0 mg/kg) a cada doze horas pela via 
subcutâena ou de Omeprazol (1,0 mg/kg) a cada vinte e quatro horas pela via intravenosa. Os 
antibióticos de eleição a serem utilizados são: Metronidazol associado a Enrofloxacina, 
Cefalosporinas (principalmente Ceftriaxona) e Ampicilina (FELDMAN; NELSON, 2004). 
 
 
7.5 ALIMENTAÇÃO 
 
 
 33
 A alimentação espontânea retorna à medida que ocorre a diminuição dos corpos 
cetônicos, porém a hidratação oral não deve ser feita, pois poderá ocasionar êmese. Caso a 
alimentação espontêna não ocorra, é indicada a utilização da alimentação microenteral e 
reavaliação do tratamento (DUARTE et al., 2002). 
 A hipofosfatemia pode ocorrer com o início da suplementação alimentar e esta pode 
ocasionar anemia hemolítica,pelo consumo de fósforo no anabolismo. Logo, o fósforo deve 
ser mensurado, pois caso seus valores estejam diminuídos a suplementação deve ser feita. 
Quando o fósforo não poder ser mensurado, o hematócrito deve ser monitorado e a sua 
diminuição acompanhado do aumento das Bilirrubinas e icterícia preconiza-se a transfusão 
(ENDOVET, 2010). 
 
 
7.6 PRESSÃO ARTERIAL SISTÓLICA E ELETROCARDIOGRAMA 
 
 
 Através de cateter venoso central, a PVC pode ser monitorada intermitentemente. A 
oscilometria ou o Doppler podem ser utilizados para controlar a pressão arterial sistêmica 
(FOSS, 2003). 
 O acompanhamento da derivação II do eletrocardiograma (ECG) pode ser útil não 
apenas se uma doença cardíaca estiver presente, mas também para alertar o clínico de que o 
animal pode desenvolver graves anomalias eletrolíticas. Este procedimento garante análises 
maisfrequentes dos eletrólitos e reposição terapêutica adequada. A hipocalemia, por exemplo, 
poderá causar contrações prematuras atriais e ventriculares, bradicardia sinusal, bloqueio 
atriventricular, taquicardia ventricular e fibrilação ventricular. Outras alterações 
eletrocardiográficas são depressão dos segmentos ST, prolongamento do intervalo QT e 
diminuição da amplitude e da onda T bifásica (SMITH; HADLOCK, 1995). Os sinais 
eletrocardiográficos de hipercalemia incluem diminuição da amplitude de onda P, 
prolongamento dos intervalos PR e QRS, diminuição de amplitude da onda R, depressão do 
segmento ST, aumento de amplitude da onda T, bradicardia, parada atrial e fibrilação 
ventricular (GRECO, 1997). 
 
 
8. PROGNÓSTICO 
 
 
 34
O prognóstico vai depender das condições gerais do paciente, sendo desfavorável em 
idosos e portadores de comorbidades (NETO; PIRES, 2010). De acordo com Plunkett (1993), 
a taxa de mortalidade varia de trinta a quarenta por cento em pacientes com doenças 
concorrentes como pancreatite, sepse ou hiperadrenocorticismo. Entretanto, se for realizado 
um pronto atendimento, acompanhamento intensivo desde as primeiras horas do diagnóstico e 
controle dos distúrbios secundários, além de controle na evolução inicial da doença de base 
(quando presente), o prognóstico torna-se favorável em cerca de 60% a 70% dos pacientes. 
 35
9. DISCUSSÃO 
 
• A insulinoterapia intravenosa é hoje descrita como o procedimento mais eficaz, seguro 
e objetivo do que intramuscular. Entretanto, a escolha deve ser instituída de acordo 
com a monitorização e possibilidade de acompanhamento por médico veterinário 
intensivista, que garante que os objetivos descritos sejam atingidos de maneira segura 
e efetiva. De acordo com um trabalho de conclusão do programa de residência médica 
em pediatria da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal/Hospital Regional 
da Asa Sul, intitulado “Tratamento da Cetoacidose Diabética: Insulina Regular X 
Análogo de Insulina de Ação Rápida (Aspart) – Revisão da Literatura e Propostas de 
Rotina Terapêutica”, a implantação de rotinas atualizadas, utilizando insulina regular 
endovenosa contínua, embora descrita como a mais adequada, muitas vezes se torna 
inviável pelo déficit de pessoal nas emergências pediátricas e pelos custos 
necessidade de monitorização, representando dificuldades que induzem à utilização 
de esquemas com insulina rápida ou análogos, via intramuscular, com eficiência, 
como relatado em outros estudos. 
• A utilização da gasometria foi citada pela maioria dos autores nos trabalhos 
científicos, porém na rotina isto se torna inviável devido a dificuldade de acesso ao 
equipamento. 
• Os resultados da gasometria são melhores fatores prognósticos do que diagnóstico ou 
tratamento. 
 
 
 
 36
10. CONCLUSÃO 
 
 
• A cetoacidose diabética representa uma das principais emergências endócrinas na 
clínica médica de pequenos animais. 
• O paciente apresentará hiperglicemia, glicosúria, cetonemia e/ou cetonúria e acidose 
metabólica, resultando em desidratação e desequilíbrio hidroeletrolítico. 
• O tratamento da cetoacidose diabética consiste em diminuir a hiperglicemia e cessar a 
produção de corpos cetônicos através da fluidoterapia e insulinoterapia, além das 
suplementações de eletrólitos necessárias. 
• O êxito no tratamento está diretamente ligado ao protocolo terapêutico adequado e 
monitoração dos parâmetros descritos, ao reconhecimento de comorbidades e 
intervenções possíveis e necessárias ao monitoramento intensivo. 
 37
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