Responsabilidade Civil dos Planos de Saúde

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Responsabilidade Civil
Professor Marcelo Câmara
Aula 7
Aula 7 – Responsabilidade Civil
Dos Planos de Saúde:
Sumário:
1 - A Lei 9.656/98 – definições legais:
2 – Do plano-referencia de assistência à saúde:
3 - Termo de consentimento esclarecido (ou informado):
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Sumário:
4-Responsabilidade civil das operadoras por atos/fatos de seus credenciados/conveniados e temas correlacionados:
4.1 - Doenças preexistentes:
4.2 - Limitação de tempo de internação:
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Sumário:
4.3 - Prazos de carência e situações de urgência e emergência:
4.3.1 – Carência - prazos:
4.3.2 – Cobertura emergencial e urgencial:
4.4 - Reajustamento de preços por mudança de faixa etária e o Estatuto do Idoso:
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1 - A Lei 9.656/98 – definições legais:
Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: 
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1 - A Lei 9.656/98 – definições legais:
Lei 9.656 de 1998:
Art. 35-F. A assistência a que alude o art. 1º desta Lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes.
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2 – Do plano-referencia de assistência à saúde:
A ANS define uma lista de consultas, exames e tratamentos, denominada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que os planos de saúde são obrigados a oferecer, conforme cada tipo de plano de saúde.
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2 – Do plano-referencia de assistência à saúde:
Lei 9.656 de 1998:
Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, (...)com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo (...) exceto:
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2 – Do plano-referencia de assistência à saúde:
I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; 
III - inseminação artificial;
VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; (...)
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3 - Termo de consentimento esclarecido:
Consentimento obtido de um indivíduo capaz civilmente e apto para entender e considerar razoavelmente uma proposta ou uma conduta, isenta de coação, influência ou indução. 
 
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3 - Termo de consentimento esclarecido:
Lei 10.406 de 2002:
Art. 15. Ninguém pode ser constrangido a submeter-se, com risco de vida, a tratamento médico ou a intervenção cirúrgica.
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3 - Termo de consentimento esclarecido:
Resolução CFM n. 1931 de 2009
É vedado ao médico:
Art. 22. Deixar de obter consentimento do paciente ou de seu representante legal após esclarecê-lo sobre o procedimento a ser realizado, salvo em caso de risco iminente de morte.
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4-Responsabilidade civil das operadoras por atos/fatos de seus credenciados/conveniados e temas correlacionados:
Enunciado de súmula STJ nº 469 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.
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4.1 - Doenças preexistentes:
O tema é regulado pelo art. 11 da Lei 9,656 de 1998 e operacionalizado pela Resolução Normativa DC/ANS nº 162 de 17/10/2007, que estabelece a obrigatoriedade da Carta de Orientação ao Beneficiário; dispõe sobre Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP)
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4.1 - Doenças preexistentes:
Lei 9.656 de 1998:
Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei após vinte e quatro meses (...)
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4.1 - Doenças preexistentes:
Lei 9.656 de 1998:
Art. 11 (...)
Parágrafo único. É vedada a suspensão da assistência à saúde do consumidor ou beneficiário, titular ou dependente, até a prova de que trata o caput, na forma da regulamentação a ser editada pela ANS. 
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4.1 - Doenças preexistentes:
Resolução Normativa DC/ANS nº 162 de 17/10/2007 - Estabelece a obrigatoriedade da Carta de Orientação ao Beneficiário; dispõe sobre Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP)
 
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4.1 - Doenças preexistentes:
Art. 2º Para fins desta Resolução, considera-se:
I - Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado (...)
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4.2 - Limitação de tempo de internação:
Lei 9.656 de 1998:
Art. 35: (...)
IV - é vedada a interrupção de internação hospitalar em leito clínico, cirúrgico ou em centro de terapia intensiva ou similar, salvo a critério do médico assistente. 
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4.2 - Limitação de tempo de internação:
Enunciado de súmula STJ nº 302 - É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.
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4.3 - Prazos de carência e situações 
de urgência e emergência:
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4.3.1 – Carência - prazos:
Lei 9.656 de 1998:
Art. 12. São facultadas a oferta, contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, (...)
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4.3.1 – Carência - prazos:
Art, 12 (...) , V - quando fixar períodos de carência:
a) máximo de 300 dias para partos a termo;
b) máximo de 180 dias para os demais casos;
c) prazo máximo de 24 horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;
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4.3.2 – Cobertura emergencial e urgencial:
Lei 9.656 de 1998:
Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: 
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; 
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4.3.2 – Cobertura emergencial e urgencial:
Lei 9.656 de 1998:
Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: 
II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; 
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Dos Planos de Saúde:
4.4 - Reajustamento de preços por mudança de faixa etária e o Estatuto do Idoso:
Lei 9.656 de 1998:
Art. 35-E. A partir de 5 de junho de 1998, fica estabelecido para os contratos celebrados anteriormente à data de vigência desta Lei que:
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Dos Planos de Saúde:
4.4 - Reajustamento de preços por mudança de faixa etária e o Estatuto do Idoso:
Lei 9.656 de 1998:
Art. 35-E. 
I - qualquer variação na contraprestação pecuniária para consumidores com mais de sessenta anos de idade, estará sujeita à autorização prévia da ANS;
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Professor Marcelo Câmara
Atividade:
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Dos Planos de Saúde:
Um paciente completamente capaz se submete a uma cirurgia de catarata no olho esquerdo. Ficando cego após este ato. Antes da cirúrgia assinou um documento contendo informações genéricas acerca do procedimento a ser adotado.
Pretende propor a competente ação de responsabilidade civil. Há alguma base legal?
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