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Imunologia de Transplantes
Bruno Salomé de Morais
Mestrando em Ciências Aplicadas à Cirurgia e Oftalmologia
Orientador: Prof. Evaldo Nascimento
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Introdução
Imunologia de Transplantes: compatibilidade imunogenética entre doadores e receptores ao transplante de órgãos e tecidos
Compreensão da cura de muitas doenças pela implantação de células,tecidos ou órgãos saudáveis de um indivíduo para outro.
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Introdução
Desafios à transplantação
Desenvolvimento de técnicas cirúrgicas
Equipe Multidisciplinar bem Treinada
Desenvolvimento de imunossupressores
 Avaliação imunológica
Rejeição de tecidos transplantados
Aumento da sobrevida do enxerto
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	O complexo de histocompatibilidade (MCH) denominado no homem de Sistema HLA (Human Leukocyte Antigen) está envolvido nos mecanismos de reconhecimento celular, visando proteger o organismo de agressões externas e das regulação da resposta imunológica
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	A rejeição é o reflexo da resposta imunológica aumentada (inicialmente local) envolvendo, na maioria das vezes, os antígenos HLA do órgão transplantado
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Resposta Imunológica
	Intervenção dos elementos clássicos de defesa, como o envolvimento de anticorpos, numerosos mecanismos de regulação da resposta celular e citocinas, que modulam a intensidade da resposta 
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Tipos de Transplante
Autoenxerto 
Transplante de órgãos ou tecidos procedentes do próprio indivíduo
Não se desenvolve resposta imune
Exemplos:
Ponte de Safena/Mamária
Enxerto de pele
Transplante de MO
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Tipos de Transplante
Isoenxerto
Transplante de órgãos ou tecidos entre indivíduos geneticamente idênticos
Não há desenvolvimento de resposta
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Tipos de Transplante
Aloenxerto
Transplantes entre indivíduos da mesma espécie, geneticamente diferentes
Enxerto é rejeitado
Grande maioria dos enxertos
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Tipos de Transplante
Xenoenxerto
Transplantes entre indivíduos de espécies diferentes
Enxerto fortemente rejeitado
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Complexo Maior de Histocompatibilidade (MHC)
Região gênica hipervariada, localizada no braço direito cromossoma 6 humano
Classes I, II e III
 Codifica glicoproteínas HLA que na maioria das vezes estão envolvidos na rejeição de transplantes
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MHC e HLA
Glicoproteína de classe I
Codificadas nos locus HLA A, B e C.
Estruturas químicas semelhantes 
Diferem nas seqüências de aminoácidos da molécula, o que lhes confere especificidade
Encontram-se em praticamente todas as superfícies celulares
Reconhece antígenos protéicos externos, incluindo tecidos transplantados
São reconhecidos por linfócitos T citotóxicos (CD8+) com especificidade antigênica. 
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MHC e HLA
Glicoproteína de classe II
Codificadas nos locus HLA DR,DP,DQ.
Diferem entre indivíduos e estão mais envolvidos na resposta imunológica.
Apenas se encontram em células que apresentam antígenos como LB, macrófagos e células dendríticas.
Papel predominante na resposta imunitária inicial a antigénios de tecidos transplantados
Ao entrarem em contacto com um antígeno non-self, ativam linfócitos T helper (CD4+) que, por sua vez, sofrem expansão clonal através da produção de citocinas reguladoras 
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Tipagem HLA
Antígenos HLA estão presentes nas membranas de todas as células do organismo e como antígenos solúveis nos líquidos do corpo. 
 São mais bem expressos nos linfócitos
Tifipicações HLA 
Biologia Molecular (DNA genômico-PCR)
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Prova Cruzada
Patel e Terasaki – 1968
Técnica de citotoxicidade - identificação pacientes com anticorpos anti-HLA
soro do receptor é colocado em pequenos orifícios contendo óleo na microplaca Terasaki
2000 linfócitos do doador em meio para célula são adicionados nestes orifícios contendo os soros
Adição aos orifícios complemento e eosina
Análise por microscopia invertida
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Prova Cruzada
Prova cruzada contra LT é contra indicação absoluta para o transplante. 
A presença de anticorpos pode indicar prova cruzada positiva para LB e negativa para LT. No caso de receptores hipersensibilizados, é necessário realizar a prova cruzada contra LT através da citometria de fluxo. Se persistir negativa, o transplante poderá ser realizado. Se positiva, o tx esta contra indicado
Maior sensibilidade
aumento de falso positivos, diminuição de rejeições agudas e hiperagudas.
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Melhor Mecanismo para evitar Rejeições
Tipagem de Tecidos – Compatibilidade de HLA
Metodologia da Tipagem – Reação em Cadeia da Polimerase para detectar resíduos altamente polimórficos em HLA-A, HLA-B, HLA-DR, HLA-DP e HLA-DQ no doador e no receptor
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Mecanismos efetores da rejeição de aloenxertos
Podem ocorrer três tipos principais de rejeição
Hiperaguda
Aguda
Crônica
Sinais de perigo:
Febre,hipertensão,edema, aumento súbito de peso,mudança de ritmo cardíaco e dor no local do transplante.
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Rejeição Hiperaguda
Minutos, horas ou poucos dias após a intervenção cirúrgica
Reação de Anticorpos pré formados 
Sedimentação de eritrócitos/microtrombos nos glomérulos
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Função do órgão afetada:
Deposição de anticorpos
Ativação do complemento
Destruição vascular
Transplantes renais são mais susceptíveis
Prevenção : Detecção do Ac (Cross-Matching)
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Reação Aguda
É a mais comum
Primeiros seis meses após a transplantação
Mediada por linfócitos T
Infiltração do Tx e destruição das células que o compõe
Drogas imunossupressoras: eficazes em conter essa rejeição - inibição da proliferação celular
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Rejeição Crônica
Função lentamente perdida
Fibrose/Hipertrofia
Coração Doença da a. coronária
Rins  Fibrose intersticial
Fígado  Destruição do Epitélio biliar 
Etiologia não muito clara
Não há tratamento padrão
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Painel de reatividade
Painel de reatividade contra painel de linfócitos (PRA): usado para avaliar o estado imunológico de pacientes, através da detecção de anticorpos anti-HLA nos pacientes que estão na lista de espera do transplante. 
permite avaliar imunologicamente estes pacientes, facilitando a administração de imunossupressores. 
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Painel de reatividade
reatividade normal (<10%)
reatividade baixa (<20%)
reatividade média (<50%)
reatividade alta (<80%)
reatividade muito alta (>80%) 
Causas de sensibilização : transplante, gestações e transfusões sanguíneas
O PRA aumenta com o número de transfusões. O PRA que deve ser repetido em 15 dias após a transfusão de papa hemácias
A preservação do sangue em geladeira por período superior a 7 dias torna o sangue menos imunogênico 
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Solicitação de Exames para Transplantes
Compatibilidade ABO
Avaliação imunogenética pré transplante (tipificação HLA e provas cruzadas)
A imunologia de transplantes constitui-se um importante capitulo da imunologia, onde se estuda a compatibilidade imunogenética entre doadores e receptores ao transplante de orgaos e tecidos
Transplantação, do modo que o termo é usado em imunologia, refere-se ao acto de transferir células, tecidos ou órgãos de um local para outro. O desejo de realizar transplantes nasceu da compreensão de que era possível curar muitas doenças pela implantação de células, tecidos ou órgãos saudáveis de um indivíduo para outro. 
O desenvolvimento de técnicas cirúrgicas que permitem uma fácil re-implantação de tecidos constituiu um importante avanço para o sucesso dos transplantes. No entanto, levantada esta barreira, restam muitas outras a ultrapassar para que a transplantação de órgãos se torne um tratamento médico rotineiro. Uma das principais lacunas é, sem dúvida, a extrema escassez de órgãos. 
Além desta barreira, a ação do sistema imunitário na rejeição de tecidos transplantados continua a ser um sério impedimento ao sucesso desta intervenção médica. 
Padronizaçao de protocolos
Acompanhamento clinico
pre peri e pos operatorio
Reflete reatividade imunologica aumentada (inicialmente local ) contra os antigenos hla e nao hla presentes no orgao transplantado
A resposta imunológica se estabelece pela intervenção dos elementos clássicos de defesa, como o envolvimento de anticorpos, células, de numerosos mecanismos de regulação da resposta celular e de fatores amplificadores celulares (citocinas). Tudo isso contribui para modular a intensidade da resposta, que é o reflexo de uma sofisticada cooperação entre diferentes células imunocompetentes
A semelhança genética entre doador e receptor contribuirá para o sucesso e a sobrevida do órgão transplantado.
Assim os transplantes de órgãos e tecidos são classificados em:
Isografts: em indivíduos geneticamente idênticos, como clones ou gémeos monozigóticos, é possível transplantar tecido sem que ocorra rejeição.
Alografts: tecidos ou órgãos transplantados entre membros da mesma espécie, geneticamente diferentes. Nos seres humanos todos os transplantes de um individuo para outro são deste tipo, com excepção dos gêmeos monozigóticos. Sendo este tecido geneticamente diferente do receptor, este tipo de transplante é normalmente reconhecido como non-self pelo sistema imunitário resultando na sua rejeição.
neste tipo de transplantes os tecidos são transferidos entre espécies diferentes. Obviamente estes casos exibem uma elevada disparidade genética provocando uma vigorosa rejeição.
Este tipo de transplante tem sido feito experimentalmente com órgãos de macacos tranplantados ao homem ou de macacos para porcos. O porco tem sido estudado como doador de orgaos por apresentar crescimento rapido e por ter orgaos de tamanho semelhante aos dos humanos. Porcos transgenicos ou geneticamente semelhantes aos pacientes tem sido criados em alguns laboratorios dos EUA ou Europa
tendo em conta a falta significativa de órgãos doados este tipo de transplante poderá ser uma alternativa no futuro. 
O MHC é uma região gênica, hipervariada, localizada no braço direito do cromossoma 6 humano. Ele codifica glicoproteinas denominadas antígenos leucocitarios humanos (HLA) que na maioria das vezes estão envolvidos na rejeição de transplantes
Nessa região são codificadas três classes de moléculas: as classes I, II e III. As moléculas da classe III parecem não ter importância na transplantação. 
Os principais genes responsáveis pelo reconhecimento de antigénios externos, o complexo de histocompatibilidade maior (MHC), estão localizados no braço curto do cromossoma 6. Nos seres humanos, estes genes codificam várias proteínas da superfície da membrana celular. Estes aloantigénios são conhecidos como antigénios de leucócitos humanos (HLA – Human leukocyte antigens) e o seu elevado polimorfismo permite ao sistema imunitário reconhecer antigénios self e non-self. Os genes MHC podem ser divididos em duas classes:
Os MHC de classe I (HLA-A, HLA-B e HLA-C) encontram-se em praticamente todas as superfícies celulares. Esta classe de MHC reconhece antigénios proteicos externos, incluindo tecidos transplantados e são reconhecidos por linfócitos T com especificidade antigénica. Geralmente, as moléculas de classe I são reconhecidas por linfócitos T citotóxicos ou CD8+.
Por outro lado, os MHC de classe II (HLA-DR, HLA-DP e HLA-DQ) apenas se encontram em células que apresentam antigénios (APC – antigen-presenting cells) como os linfócitos B, macrófagos e células dendríticas. Pensa-se que os MHC de classe II são os que desempenham o papel predominante na resposta imunitária inicial a antigénios de tecidos transplantados. Ao entrarem em contacto com um antigénio non-self, os HLA de classe II activam os linfócitos TH (helper ou CD4+) que, por sua vez, sofrem uma expansão clonal através da produção de citoquinas reguladoras (figura 1).
Glicoproteina de classe I: são codificadas nos locus HLA A,B e C. Elas apresentam estruturas químicas semelhantes mas diferem nas sequencias de aminoacidos da molecula, o que lhes confere especificidade. Cada individuo tem dois diferentes HLAs para cada locus HLA A,B e C.
Os MHC de classe I (HLA-A, HLA-B e HLA-C) encontram-se em praticamente todas as superfícies celulares. Esta classe de MHC reconhece antigénios proteicos externos, incluindo tecidos transplantados e são reconhecidos por linfócitos T com especificidade antigénica. Geralmente, as moléculas de classe I são reconhecidas por linfócitos T citotóxicos ou CD8+.
As glicoproteinas de classe II diferem entre indivíduos e estão mais envolvidos na resposta imunológica. 
os MHC de classe II (HLA-DR, HLA-DP e HLA-DQ) apenas se encontram em células que apresentam antigénios (APC – antigen-presenting cells) como os linfócitos B, macrófagos e células dendríticas. Pensa-se que os MHC de classe II são os que desempenham o papel predominante na resposta imunitária inicial a antigénios de tecidos transplantados. Ao entrarem em contacto com um antigénio non-self, os HLA de classe II activam os linfócitos TH (helper ou CD4+) que, por sua vez, sofrem uma expansão clonal através da produção de citoquinas reguladoras 
Os antigenos HLA estao presentes nas membranas de todas as celulas do organismo e como antigenos soluveis nos liquidos d corpo. Esses antigenos são mais bem expressos nos linfocitos. Devido a grande facilidade em obter tais cels elas são usadas na tipificaçao hla
As tifipicacoes hla são feitas rotineiramente nos laboratorios de imunologia de transplantes, pela tecnica de citotoxicidade, empregando –se um painel de anti soros para cada antigeno hla. Os anticorpos utilizados são de origem humana como os soros de multiparas e anticorpos monoclonais
A prova cruzada foi padronizada em 1968 por patel e terasaki. 
A técnica de citotoxicidade consiste em identificar pacientes com anticorpos circulantes anti HLA
O soro do receptor é colocado em pequenos orifícios contendo óleo na microplaca Terasaki. Em seguida 2000 linfócitos do doador em meio para célula são adicionados nestes orifícios contendo os soros. Após algum tempo adiciona-se aos orifícios o complemento e, em seguida, o corante eosina, o qual será o indicador da reação que será analisada por leitura através de microscópio invertido
A prova cruzada contra LT é contra indicação absoluta para o transplante. 
A presença de anticorpos pode indicar prova cruzada positiva para LB e negativa para LT. No caso de receptores hipersensibilizados, é necessario realizar a prova cruzada contra LT atraves da citometria de fluxo. Se persistir negativa, o transplante poderá ser realizado. Se positiva, o tx esta contraindicado
As provas cruzadas tem sido modificadas ao longo do tempo para aumentar a sensibilidade do teste em relacao ao teste padrao, permitindo melhor avaliacao dos pacientes no pre transplante. . Apesar do aumento dos falso positivos, estes testes tem evitado as rejeicoes agudas e hiperagudas. Essas rejeicoes, quando acontecem, estao relacionadas com anticorpos pre formados e com antigenos não pertencentes ao sistema HLA. 
O painel de reatividade contra painel de linfócitos (PRA) é usado para avaliar o estado imunológico de pacientes, através da detecção de anticorpos anti HLA nos pacientes que estão na lista de espera do transplante. 
Ela tem sido de grande utilidade para as equipes transplantadoras pois permite saber como estão imunologicamente estes pacientes, facilitando assim a administração de imunossupressores. 
O PRA dos pacientes podem ser teoricamente classificados em: a) reatividade normal (<10%), b) reatividade baixa (<20%), c) reatividade média (<50%), d) reatividade alta (<80%), reatividade muito alta (>80%) 
Entre as causas de sensibilização podemos citar: transplante, gestações e transfusões sanguíneas
Em geral o PRA aumenta com o numero de transfusões que o paciente recebe quando esta esperando o transplante. Uma transfusão sanguínea pode mudar o seu PRA que deve ser repetido em 15 dias após a transfusão de papa hemácias
A preservação do sangue em geladeira por período superior a 7 dias torna
o sangue menos imunogênico 
Os pacientes em preparo para o transplante são previamente selicionados pela compatibilidade ABO
Em seguida são realizados os exames para avaliação imunogenética pre transplante (tipificação HLA e provas cruzadas) de acordo com o tipo de transplete a ser realizado como mostra o quadro abaixo