Questões e casos clínicos

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SIMPATOMIMÉTICOS E SIMPATOLÍTICOS 
 
Quais são os medicamentos que, por interferirem com o sistema nervoso simpático, tem 
aplicação direta na clínica odontológica? Simpatomiméticos de ação direta e 
vasoconstritores. 
 
Quais são os vasoconstritores simpatomiméticos de ação direta? Essas drogas promovem 
vasoconstrição a partir da ativação de que tipo de receptor? Adrenalina, noradrenalina e 
fenilefrina. Ligam-se ao receptor  adrenérgico. 
 
Qual a parte mais importante da transdução do sinal na interação dessas drogas com esse 
receptor? O que é necessário que aconteça na célula do músculo liso vascular para que 
haja a vasoconstrição? Quando o cloro se liga ao receptor, ele promove uma sinalização 
intracelular indicando que deve haver contração; assim, há liberação de cálcio dentro da 
célula para que ocorra a contração muscular. A ativação do receptor  adrenérgico no 
músculo liso do vaso sanguíneo aumenta a concentração de cálcio, que promove a 
vasoconstrição. O efeito é dose dependente, ou seja, quanto maior a concentração ou 
volume que se utilizar, maior será o efeito vasoconstritor. 
 
Quais são os pacientes que o cirurgião dentista tem que tomar um cuidado maior para 
utilizar os vasoconstritores adrenérgicos? Pacientes hipertensos, cardiopatas ou com 
alguma alteração no sistema cardiovascular. Todas as drogas simpatomiméticas de ação 
direta promoverão no paciente aumento da atividade cardiovascular, levando a taquicardia, 
vasoconstrição periférica e consequente elevação da pressão arterial. No paciente 
cardiopata não há mecanismos reflexos de controle de pressão arterial adequados, então os 
efeitos são mais evidentes. 
 
Qual é a indicação para os pacientes especiais? No paciente cardiopata pode ser utilizada a 
felipressina, que é um vasoconstritor não adrenérgico, portanto não interfere com o sistema 
autônomo simpático. A felipressina sempre está associada à prilocaína, com os nomes 
comerciais de Biopressin e Octapressin. Na ausência da felipressina, pode ser utilizada 
adrenalina nas concentrações de 1:200.000 ou 1:100.000. A adrenalina é uma droga 
simpatomimética que se liga tanto a receptores  quanto a ; por se tratar de um paciente 
cardiopata, não pode administrar nenhum medicamento que exija muito do sistema 
cardiovascular. Os receptores  estão localizados nos vasos sanguíneos e promovem 
contração, aumentando a vasoconstrição periférica; os receptores  estão localizados no 
coração e nos vasos sanguíneos da musculatura esquelética. Os receptores  causam 
vasodilatação, reduzindo a resistência periférica; desse modo, a pressão arterial permanece 
equilibrada, porque um efeito se opõe ao outro. A noradrenalina não poderia ser 
administrada porque ela age em  e , aumentando o trabalho cardíaco e causando 
vasoconstrição; como ela não age em , a resistência vascular periférica vai aumentar. 
 
Os vasoconstritores adrenérgicos são encontrados em associação com quais tipos de 
anestésicos locais? Lidocaína, mepivacaína e bupivacaína. 
 
Qual fator pode limitar a utilização de um antagonista  não seletivo em um paciente? 
Em um indivíduo somente hipertenso pode-se optar por utilizar um antagonista  não 
seletivo ou antagonistas  seletivos para . Porém, para o paciente que é hipertenso e 
apresenta problemas respiratórios deve ser prescrito o fármaco que é seletivo para , pois 
os fármacos não seletivos também se ligam a  que causa broncodilatação. 
 
Qual a grande implicação odontológica para os pacientes hipertensos que tomam 
antagonistas ? Hipotensão postural, que acontece por não haver vasoconstrição devido ao 
bloqueio do receptor . Normalmente, o sistema simpático quando ativado libera adrenalina 
e noradrenalina para promover vasoconstrição e melhorar o retorno venoso. Neste paciente, 
isso não ocorre porque os receptores a estão bloqueados, logo, o paciente sente tontura 
porque a perfusão de sangue no SNC não fora adequada. 
 
Qual o mecanismo de ação da clonidina que faz com que ela seja utilizada como anti-
hipertensivo? Ela se liga parcialmente ao receptor  diminuindo a liberação de 
neurotransmissores. O receptor  está envolvido na diminuição da exocitose do 
neurotransmissor na fenda sináptica e quando ele é estimulado pela clonidina a liberação de 
neurotransmissores é diminuída, tendo assim o efeito anti-hipertensivo. 
 
Por que a clonidina, que é um agonista parcial, causa xerostomia? Como ela ativa parte dos 
receptores , a quantidade de saliva fluida liberada pela ativação desses receptores é 
menor com a clonidina do que com a noradrenalina e adrenalina. A implicação bucal do uso 
de clonidina é a incidência de cáries, candidíase e problemas relacionados à diminuição do 
fluxo salivar. 
 
EXPERIMENTO COM O CÃO 
 O experimento mostra um cão que foi submetido a uma cirurgia, deixando um acesso 
venoso e os batimentos cardíacos e pressão arterial do animal eram registrados. O objetivo 
do experimento era injetar drogas para que o animal chegasse a uma condição próxima a de 
um paciente que chega a clínica. 
 Inicialmente foram verificados os batimentos cardíacos e a pressão arterial, que eram 
estáveis em torno de 110 mmHg. Em seguida foi administrada adrenalina, que após ser 
distribuída mostrou aumento na força de batimentos cardíacos e que depois fora se 
estabilizando. 
 Depois que a adrenalina foi metabolizada foi administrada a noradrenalina, 
resultando em aumento da força dos batimentos cardíacos que não se estabilizava com o 
tempo, como ocorrera com a adrenalina. 
 A explicação para isso é que a adrenalina promove inicialmente vasoconstrição e 
aumento da atividade cardíaca, logo, a pressão aumenta; no entanto, ela também chega aos 
vasos sanguíneos da musculatura esquelética, e a pressão diminui. Desse modo, o coração 
bate com mais força tentando normalizar a pressão arterial, e a variação é muito rápida. 
Conclui-se que a adrenalina não promove variação significativa de pressão arterial porque 
através de seu mecanismo de ação, ela consegue automodular o efeito pressório; essa 
modulação é importante porque ao chegar até os vasos sanguíneos da musculatura 
periférica ela causa vasodilatação mediada pelos receptores , o que não ocorre quando é 
administrada a noradrenalina. A noradrenalina leva ao aumento da atividade cardíaca e 
pressão arterial. 
 Depois foi administrado o isoprotenerol, uma droga que tem seletividade por 
receptores  e . O resultado foi aumento do trabalho cardíaco sem interferência 
significativa na pressão, pois é um agonista b que causa vasodilatação periférica, 
normalizando rapidamente a pressão. 
 Neste experimento foram utilizadas drogas simpatomiméticas de ação direta, que 
estimulam determinado receptor e uma resposta específica. A ativação de receptores a1 e 
b1 leva ao aumento significativo de pressão arterial porque eles estimulam a vasoconstrição. 
A ativação de  e , a variação da pressão não é significativa. 
 
 O cirurgião dentista recebe no consultório pacientes cardiopatas, com alterações 
cardiovasculares e que estão em tratamento com alguns medicamentos. Os fármacos 
simpatolíticos de ação direta são frequentemente utilizados para controle de pressão 
arterial; são conhecidos como os anti-hipertensivos. Existem os antagonistas  adrenérgicos 
seletivos para  e os antagonistas  adrenérgicos não seletivos, que agem tanto em 
quanto em. 
 Os anti-hipertensivos são bloqueadores b-adrenérgicos que reduzem a força de 
contração porque bloqueia o receptor b, impedindo a ativação deles pelos 
neurotransmissores. 
 Além dos antagonistas , existe uma droga que foi muito utilizada anteriormente, 
que é a clonidina.A clonidina é utilizada como anti-hipertensivo, sendo um agonista parcial 
de receptores . 
 Quando há aumento na pressão arterial em um organismo fisiologicamente normal, 
ele tenta controlar o aumento diminuindo o trabalho cardíaco; é um mecanismo reflexo dos 
barorreceptores, que uma vez ativados no núcleo do trato solitário diminuem a atividade 
simpática. Esse mecanismo de feedback negativo é chamado de bradicardia reflexa. A 
bradicardia reflexa não é resultante da ação direta da noradrenalina sobre os receptores b 
do coração, ela é uma ação indireta que diminui a atividade cardíaca e reduz a pressão 
arterial. 
 
CASOS CLÍNICOS 
 
A) Paciente M.A. 23 anos, feminino, branca, solteira e residente de Tietê. A paciente 
procurou o serviço de emergência devido a uma crise de asma brônquica que não sedia ao 
uso do aerosol vasodilatador. A paciente durante anamnese relatou que desde os 9 anos 
de idade apresentava crises ocasionais, 2 a 3 vezes no mesmo ano, que respondiam a 
administração de salbutamol por via inalatória. Foi constatado broncoespasmo e em 
seguida administrado 1/2 mg por via subcutânea o que foi eficaz para controlar a dose. 
 
1) Qual o mecanismo de ação do salbutamol? Ele age no receptor  e promove 
broncodilatação. 
 
2) Explique farmacocineticamente as vantagens da via inalatória sobre as demais vias de 
administração para alívio da crise esporádica. Por quais vias o efeito é visto mais 
rapidamente: pela via inalatória ou pela via subcutânea? E porque não pela via 
subcutânea? A via inalatória é vantajosa porque chega rapidamente ao local de ação e 
promove a broncodilatação. O efeito pela via inalatória é mais rápido; a via subcutânea tem 
o tempo de absorção maior. 
 
3) Compare as vantagens e as possíveis desvantagens do salbutamol, adrenalina e 
isoprotenerol no tratamento da asma brônquica. Por se tratar de asma brônquica, todos os 
fármacos utilizados no tratamento precisam ser broncodilatadores. O salbutamol é mais 
eficaz porque é seletivo para receptores b2; a adrenalina se liga de forma equivalente a 
ambos os tipos de receptores b, bem como o isoprotenerol. 
 
4) Quais seriam as desvantagens da adrenalina e do isoprotenerol em relação ao 
salbutamol? A adrenalina pode ter ação sobre os receptores a e promover vasoconstrição e 
taquicardia. Por ambos apresentarem seletividade por b1 e b2, a adrenalina e o 
isoprotenerol promovem efeito broncodilatador, mas causam taquicardia. A vantagem do 
salbutamol é o efeito broncodilatador seletivo, com poucos efeitos colaterais. Dessa forma, 
as vantagens e desvantagens são observadas de acordo com a seletividade dos receptores. 
 
B) LJ, 42 anos, casado, bancário, residente de Piracicaba. O paciente tinha hipertensão 
arterial sistêmica primária, sem danos ao órgão alvo. O diagnóstico tinha sido feito um ano 
antes e o controle estava sendo difícil devido ao mau seguimento do tratamento e 
ineficiência dos fármacos utilizados. Outro dado relevante da história era o fato de 
apresentar asma brônquica. Na última consulta, estando a pressão arterial em 160/110 
mmHg, resolveu-se associar na terapêutica o prazosin, ao diurético que o mesmo estava 
utilizando. Justifique a utilização de prazosin neste caso. 
Obs.: o prazosin é um fármaco simpatolítico de ação direta (antagonista) que age em 
receptores . Sabendo disso, provavelmente o fármaco está se ligando a , responsável 
pela vasoconstrição; se fosse antagonista de , haveria maior concentração de adrenalina e 
noradrenalina na fenda sináptica, aumentando a pressão. Desse modo, quando o receptor 
a1 é bloqueado a resistência vascular periférica é diminuída; conclui-se que o prazosin é um 
anti-hipertensivo, é um simpatolítico de ação direta em receptor a, reduz a vasoconstrição e 
diminui a resistência vascular periférica. 
 
1) Quais são os efeitos colaterais que podem surgir com a utilização do prazosin? 
Hipotensão postural e xerostomia, pois estão antagonizando receptor  das células acinares 
das glândulas salivares. 
 
2) Porque para esse paciente que foi utilizado a utilização do prazosin, não foi utilizado o 
propranolol? 
Porque o propranolol é um simpatolítico de ação direta não seletiva em receptores b, com 
ação anti-hipertensiva por bloquear b1, mas também bloqueia receptores b2 que promovem 
vasodilatação presentes no pulmão, considerando que o paciente é asmático. 
 
C) O paciente chega ao consultório e durante a anamnese o dentista constata que o 
paciente toma um antidepressivo tricíclico, que é imipramina (Tofranil), amitriptilina 
(Tryptanol, Tryptil), e foi observado um aumento brusco da pressão arterial. Foi 
administrada a noradrenalina como vasoconstritor e o dentista verificou que houve um 
aumento brusco da pressão arterial. 
 
1) Explique qual o tipo de interação medicamentosa que ocorreu com os mecanismos de 
ação que levaram a esse aumento de pressão arterial. Os antidepressivos tricíclicos são 
utilizados para tratar a deficiência de noradrenalina no SNC, logo, são simpatomiméticos de 
ação indireta; eles bloqueiam um transportador na membrana pré-sináptica e o mecanismo 
de recaptação neuronal 1. 
 
2) Porque ocorreu um aumento de pressão arterial nesse paciente quando foi utilizado a 
noradrenalina? Toda a ativação pós-sináptica adrenérgica está exacerbada com o uso de 
amitriptilina ou imipramina, pois a captação de neurotransmissor está bloqueada. Os 
antidepressivos agem no SNC em áreas especificas relacionadas ao comportamento, mas 
também agem sistemicamente. O paciente que faz uso crônico de antidepressivos pode 
desenvolver aumento da pressão arterial, então, quando o paciente chegou ao consultório e 
fora administrada noradrenalina, a concentração do neurotransmissor estava em excesso; 
como o efeito é dose dependente, se há aumento na quantidade de noradrenalina que 
estimula os receptores pós-sinápticos, o aumento brusco da pressão arterial se dá pela 
interação dos efeitos da amitriptilina e da noradrenalina, que aumenta a atividade 
cardiovascular. 
 
3) Qual seria a conduta do CD? Para evitar o aumento da pressão arterial, pode-se optar 
pelo vasoconstritor felipressina associado a prilocaína, ou adrenalina em baixas 
concentrações. 
 
D) Paciente usuário de cocaína chega ao consultório para atendimento odontológico, no 
entanto, o protocolo sugere que o dentista não realize o atendimento se o paciente estiver 
sob efeito da droga nas ultimas 24 horas. O que pode acontecer se o paciente estiver sob o 
efeito da droga e o CD utilizar algum vasoconstritor adrenérgico, considerando apenas o 
efeito sobre a pressão arterial? Aumento de pressão arterial pelo mesmo efeito explicado 
nos antidepressivos. Então nesse caso o procedimento é adiar a consulta para o dia seguinte 
ou em caso de urgência, utilizar a felipressina. 
 
E) Paciente hipertenso que toma propranolol (-bloqueador não seletivo, simpatolítico de 
ação direta sobre receptores ) e com a utilização da fenilefrina, ocorreu uma séria 
elevação de pressão arterial e bradicardia reflexa secundária. Qual o mecanismo de ação 
da fenilefrina junto com o-bloqueador? Ocorre vasoconstrição periférica com grande 
aumento da pressão arterial porque os receptores  estão bloqueados, logo, não há a 
vasodilatação causada pela ativação de receptores . A fenilefrina é seletiva para . 
 
G) Dentista recebe no consultório paciente que faz uso de anti-hipertensivo (antagonista b 
competitivo não seletivo) para realizar um tratamento odontológico. Depois de aplicar a 
anestesia associada a adrenalina em altas concentrações, o dentista percebe que a pressão 
começa a aumentar. O que pode estar acontecendo? A adrenalina é um agonistados 
receptores que estão sendo bloqueados, e por estar em altas concentrações compete pelo 
mesmo sítio de ligação que os anti-hipertensivos. 
 
G1) Porque nesse paciente a adrenalina dá um pico importante de pressão arterial, se 
tornando um potencial hipertensor? Teoricamente, todos os receptores  estão 
bloqueados, então o receptor  está liberado e é ele que promove vasoconstrição; desse 
modo, a adrenalina estimula o receptor  levando a vasoconstrição periférica. O paciente 
que faz tratamento com -bloqueadores fica mais propenso a desenvolver uma resposta 
hipertensora pela adrenalina; assim, a adrenalina nesses pacientes deve ser utilizada 
somente em baixas concentrações (1:200.000 ou 1:100.000).