Hérnias da Parede Abdominal

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Clínica Cirúrgica I: AULA 13 04/03/2018 – M5 
Professor Fernando Barroso 
HÉRNIAS DA PAREDE ABDOMINAL 
Introdução
Conceito: “Protrusão de uma víscera, de um órgão ou parte deles para fora de sua cavidade através de uma abertura natural ou de um defeito nas paredes que os contém”. No conceito básico, uma hérnia é a passagem de uma víscera de sua cavidade natural para um outro espaço. 
Congênita: hérnia inguinal na criança, por exemplo. Hérnias diafragmáticas por falhas no diafragma também.
Adquirida: pode ocorrer por fragilidade na parede, adquirida naturalmente
Iatrogênica: incisão operatória que não cicatriza bem e por isso, abre. 
COMPONENTES DA HÉRNIA:
Saco herniário: o peritônio que envolve a víscera
Colo: sua porção mais estreita
Anel herniário: orifício por onde a víscera sai da cavidade – toda hérnia precisa de um anel herniário.
Conteúdo herniário: não basta ter apenas o orifício, mas precisa haver algo passando pelo anel herniário. 
Uma hérnia completa possui esses três componentes (orifício ou anel, conteúdo e saco herniário). 
Classificação
Hérnia incompleta ou hérnia por deslizamento: saco herniário incompleto ou ausente – encarceramento com maior facilidade, pois é mais difícil de voltar para a cavidade abdominal. Essa situação ocorre em casos de hérnia de fossa ilíaca direita com o intestino: o intestino do lado direito possui uma parte intraperitoneal e outra retroperitoneal. Esse intestino sai por um orifício, e a parte que se exterioriza do orifício fica sem saco. 
Quanto a apresentação:
Redutíveis: espontaneamente (no repouso) ou com manobras.
Irredutíveis: 
Encarceradas: é a hérnia que está presa do lado de fora, mas a víscera presa ainda é viável. Se por algum motivo essa víscera torcer ou o anel apertar muito/edemaciar junto a um sofrimento vascular, a hérnia passa a ser estrangulada. Existem 2 formas de uma hérnia encarcerar: o orifício é grande demais (acaba não sendo reduzida, tem baixos riscos de complicação) ou pequeno demais (esforço súbito com aumento da pressão abdominal súbito: exteriorização do conteúdo além do que poderia – encarceramento agudo: pode acabar estrangulando). Hérnia encarcerada agudamente DEVE tem que ser operada de urgência: risco de reduzir hérnia estrangulada ou em fase de estrangulamento. Sabemos que uma hérnia sofreu encarceramento a partir do momento em que ela se torna irredutível. 
Estranguladas: são evoluções das encarceradas. Há sofrimento vascular (necrose), diferente da encarcerada. 
Superiores: diafragmáticas (hérnia hiatal, Morgagni, Bochdalech)
Inferiores: pélvicas (obturadoras, perineais, isquiáticas)
Posteriores: lombares (quadrilátero de Grynfelt, triângulo de Petit) – locais de cruzamento de músculos, algumas pessoas têm essa região mais alargada. 
Anteriores: ventrais – da linha mediana ou das regiões inguinais (epigástrica/umbilical, inguinal/femoral/Spiegel) – são as mais comuns 
PAREDE ABDOMINAL: dois músculos medianos, que são os retos abdominais. As aponeuroses da parede abdominal são responsáveis pela sua sustentação. 
Oblíquo externo: aponeurose anterior ao reto abdominal – é o mais externo
Oblíquo interno: aponeurose anterior e posterior ao reto abdominal 
Transverso do abdome: aponeurose posterior – em determinada altura, deixa de existir.
Linha arqueada: é o final da bainha posterior do reto abdominal. Isso é importante pois surge um ponto fraco, onde pode se desenvolver uma hérnia. 
As hérnias ventrais do abdome são todas na linha mediana, pois são falhas na linha alba – falha na aponeurose ou na cicatriz umbilical: a víscera passa. Abaixo do umbigo é um pouco mais difícil de acontecer pelo espessamento formado pelo úraco. Normalmente são umbilicais ou supra umbilicais. 
Diástese de reto: muito comum. É uma flacidez da parede abdominal. Algumas pessoas nascem com a musculatura um pouco mais afastada, havendo também fatores durante a vida que podem levar ao afastamento dos retos abdominais – obesidade, gravidez, constipação intestinal. Nesses casos, a linha alba se torna mais delgada. Quando o doente faz um esforço, a linha alba sofre um abaulamento. Tratamento cirúrgico é estético, apenas. 
Hérnias Ventrais
Epigástrica: toda hérnia na linha mediana, do xifoide até a cicatriz umbilical (acima)
Falhas de fechamento do fáscia
Existem pessoas que tem de uma a várias falhas, vários pontos fracos, que no decorrer da vida podem aumentar e levar a formação de hérnias
Defeito da linha umbilical
Adquirida (adulto): aumento da pressão intra-abdominal – ascite, gravidez, tosse, vômitos, DPOC
Frequentemente incompleta: tamanhos e conteúdo variável
Frequentemente encarcerada: podem estrangular com facilidade
Tratamento cirúrgico: atualmente em toda cirurgia de hérnia deve ser colocada uma tela, sempre que couber, costurada no tecido são. Essa tela serve de matriz para o crescimento de tecido fibrótico na região onde é colocada. Se a bactéria colonizar a tela, deve ser retirada pois nenhum tipo de defesa/antibiótico consegue alcança-la. A tela não pode ficar em contato com a alça intestinal: formação de fístula. O momento da indicação cirúrgica dessas hérnias, tanto umbilicais como epigástricas, depende do seu tamanho e sintomatologia – mas a cirurgia é sempre indicada, no entanto, se não há sintomatologia, não há necessidade de operar imediatamente. 
Hérnia de Spiegel
Hérnia localizada na linha semilunar: 2 cm abaixo da cicatriz umbilical na borda lateral do reto abdominal, no momento em que acaba a bainha posterior. O seu grande problema é que a alça intestinal entra muitas vezes entre os fascículos musculares – entre a bainha e a bainha do reto, na parede abdominal. Não é sempre que entra e o paciente se queixa de dor, normalmente, em situações de esforço físico. 
Pacientes podem evoluir com obstrução intestinal. 
Hérnias incisionais
Qualquer cicatriz abdominal pode dar origem a ela
Fatores locais: uso de fios inadequados, pontos maus dados na aponeurose, fios de absorção muito rápida, entre outros
Comprometimento da cicatriz: deficiência de proteínas, paciente diabético, pacientes em radioterapia, imunodepressão, doença do colágeno, entre outros. 
Aumento da tensão sobre a cicatriz: exemplo de um paciente DPOC que desenvolve atelectasia – tosse muito intensa. 
Vai aparecer até um ano após a cirurgia: 2 a 3 meses já pode haver herniação 
Muitas vezes o paciente tem uma cicatriz extensa em que são formados vários buracos ao longo da mesma, com tecido saudável no meio, e a partir deles podem ser formadas hérnias, que podem encarcerar ou estrangular dependendo do tamanho do orifício. Após a correção da hérnia, dependendo do seu tamanho e se o volume visceral a ser reduzido for muito grande, há aumento súbito da pressão na cavidade abdominal e com isso há uma certa dificuldade durante a respiração, pelo mau funcionamento do diafragma – não consegue abaixar para ventilar. Com isso, o paciente com muita tosse, tentando respirar, acaba forçando os pontos e arrebentando-os. É necessário um período de adaptação para que não haja ruptura dos pontos após a correção e para que o doente suporte esse aumento de pressão. A tela normalmente é colocada um pouco mais frouxa, para que possa acompanhar os movimentos respiratórios. 
Pneumoperitôneo progressivo: aumenta-se a pressão intra-abdominal com ar, o qual é colocado de pouco a pouco. É uma forma de adaptação. 
Hérnia umbilical 
É um defeito próprio de nascimento. Algumas crianças nascem com uma hérnia, pois a cicatriz acaba ficando um pouco mais larga do que deveria e acaba entrando uma víscera nesse orifício. O tratamento das hérnias umbilicais é sempre cirúrgico. Podem sofrer estrangulamento ou encarceramento de acordo com o tamanho do orifício, que também pode ir se alargando de acordo com o tempo. Não é cirúrgico em crianças, pois fecham – na maior parte dos casos – nos primeiros 4/5anos de vida. A maioria delas são de orifícios largos. Pode encarcerar ou estrangular. 
Hérnias Inguinais
Ligamento inguinal: espinha ilíaca ao púbis – na parede mais profunda. Esse ligamento é o espessamento da fáscia transversalis, e essa fáscia está localizada acima do peritônio. 
Anéis inguinais/orifícios inguinais: profundo (é um orifício na fáscia transversalis, onde passa o cordão espermático. Por cima disso, passam as camadas musculares – transverso do abdome, oblíquo interno, oblíquo externo) e superficial (por cima do oblíquo externo, temos a fáscia do oblíquo externo, onde é criado um orifício superficial).
Canal inguinal: canal onde passa o cordão espermático, apenas.
Trígono de Hasselbach: borda lateral do reto abdominal, ligamento inguinal e vasos epigástricos inferiores. O fundo desse trígono é a fáscia transversalis. 
As hérnias laterais aos vasos epigástricos são as hérnias inguinais indiretas (ou que possuem origem no orifício inguinal interno), enquanto as que são mediais aos vasos epigástricos inferiores são as hérnias inguinais diretas (ou que possuem origem na fáscia transversalis, dentro do trígono de Hasselbach). Todas as hérnias inguinais passam pelo canal inguinal, o que diferencia uma da outra é a sua origem. 
Incidência:
7/1000
Muito mais frequente em homens: implantação do tendão conjunto (ligação comum entre transverso, oblíquos interno e externo) é mais baixo do que nas mulheres, cobrindo a região inguinal e dando uma maior proteção. 
75% indireta
Fisiopatologia
Falha na parede (predisposição) e algo que force a víscera contra a parede (aumento da pressão intra-abdominal)
Persistência do conduto peritônio-vaginal/ canal de Nuck
Inserção alta do oblíquo interno
Aumento da pressão intra-abdominal: 
OBS: O paciente nasce com essa predisposição à formação de hérnias. 
Causas
Doenças do aparelho respiratório (DPOC)
Doenças do aparelho urinário (hiperplasia prostática) – maior força para urinar, forçando a região inguinal (principal causa em homens acima dos 40 anos)
Doença do aparelho digestivo (constipação crônica)
Tumores intra-abdominais 
Ascite
Gravidez 
Esforço de repetição (doença ocupacional)
Predisposição estrutural (doenças do colágeno)
CLASSIFICAÇÃO DE NYHUS
Tipo I: orifício interno normal, porém o conduto peritônio-vaginal ficou aberto, persistente (hérnia congênita: pediátrica). Não é necessária a colocação de tela. É acima do trígono de Hasselbach e normalmente está associada a criptorquidia. 
Tipo II: hérnia inguinal indireta.
Orifício interno alargado, por onde passa uma víscera – parede posterior normal (fáscia transversalis)
Tipo III: defeito da parede posterior – fáscia transversalis: pode haver uma doença dessa fáscia, em que pode ser mais flácida, pode rasgar, entre outros. 
Hérnia inguinal direta
Alargamento do orifício interno com destruição do fáscia transversalis
Hérnia femural
Tipo IV – Hérnia recorrente
Hérnia direta
Hérnia indireta
Hérnia femural
Combinadas
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Tumoração visível: redutível? Espontaneamente?
Dor: espontânea? Esforços?
Sinais de obstrução intestinal: ENCARCERAMENTO 
Sinais de inflamação local e/ou sistêmica: ESTRANGULAMENTO – náuseas, irritação peritoneal, distensão abdominal (sofrimento de alça). Em casos mais avançados, pode levar a sepse. 
EXAME FÍSICO
Manobra de Valsalva: a primeira manobra a ser feita, se a hérnia não estiver evidente.
Manobra de Landivar: definir se a hérnia é direta ou indireta. Palpação na base do escroto, pressionando-o em direção ao canal inguinal. Pede-se para o paciente realizar Valsalva e se a hérnia vier em direção à ponta do dedo, é indireta (vem pelo orifício interno) enquanto se vier em direção à polpa, é direta (vem pela parede posterior). Não tem importância atualmente. 
O diagnóstico da hérnia é CLÍNICO + exame físico, basicamente. Há muitos erros na USG. 
Na mulher, muitas vezes, não se consegue ver a hérnia, pois mesmo com Valsalva não aparece – diagnóstico a partir da história clínica. 
TRATAMENTO
Hérnias inguinais
Cirurgia é sempre indicada – o momento a ser operado depende do tamanho da hérnia, idade do paciente, quantidade de sintomas. 
Sintomas locais e abdominais
Idade: fatores de risco – pacientes idosos inativos não são indicados à cirurgia. Pacientes idosos com muitos fatores de risco operam dependendo da situação da hérnia, se houverem chances de complicação/um risco real. 
Encarceramento 
Agudo (paciente deve ser interno e operado o mais precocemente) x redução
Risco de estrangulamento: emergência – sofrimento vascular 
Hérnia estrangulada
Cirurgia de emergência 
Cirurgia aberta: realizada em pacientes que não suportam pneumoperitôneo, risco maior com anestesia geral, pacientes com muitas cirurgias prévias (aderências), mas o motivo principal é o câncer de próstata. 
Liechtenstein com tela: é a tradicionalmente usada
Zimmermann
Bassini
Shouldice
Stoppa
Marcy
Videolaparoscópica: são 3 furos. Descola-se o peritônio e coloca-se uma tela na parede posterior até o ligamento inguinal. A tela fica entre o peritônio e o músculo. 
Transperitoneal
Pré-peritoneal
Em termos de recidiva, a cirurgia aberta e a videolaparoscópica, ambas com tela, são iguais. Durante a cirurgia, faz-se o acesso à parede posterior, costura a tela no púbis e no anel inguinal, corta até o orifício interno, criando-se então um novo orifício interno – há correção de qualquer tipo de hérnia. 
Hérnia Femoral
Mais comum no sexo feminino
Maiores complicações: os tecidos são mais rígidos – ligamento de Cooper/pectíneo (ligamento que fica abaixo do ligamento inguinal) e ligamento inguinal 
Passa abaixo do canal inguinal 
Espaço virtual entre o ligamento inguinal, ligamento de Cooper e a veia femoral: se uma alça ou gordura entrar nesse espaço, forma-se a hérnia femoral. Ela complica mais facilmente porque os tecidos são MUITO RÍGIDOS. 
Diagnósticos diferenciais:
Lipoma
Cordão varicoso de veia safena 
Pós-operatório imediato (72h): caminhar e subir escadas, retorno às atividades habituais
Pós-operatório mediato (15 dias): pode dirigir curtas distâncias, atividade sexual
Pós-operatório tardio: cirurgia convencional (aberta); nesses casos o paciente fica de 2 a 3 meses sem realizar atividades físicas, sem carregar peso
Por laparoscopia, o tratamento é o mesmo da hérnia inguinal – tratamento das hérnias inguinais direta e indireta e da hérnia femoral. Já na cirurgia aberta, usa-se a técnica de Mcvay: corresponde a ligação do fáscia transversalis ao ligamento de Cooper – a alça não consegue mais passar naquele espaço virtual. 
CAUSAS DE RECIDIVA
A curto prazo: tosse, esforço físico não recomendado, dirigir – chances de a tela sair do lugar
A longo prazo: não observação da doença de base, aumento da pressão intra-abdominal, má técnica operatória 
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