Resposta endócrino-metabólica ao trauma

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Clínica Cirúrgica I: AULA 9 14/03/2018 – M5 
Professor Marcelo Enne
RESPOSTA ENDÓCRINO E METABÓLICA AO TRAUMA
Introdução
Um trauma ou cirurgia, qualquer uma, inclusive uma eletiva de pequeno porte irá causar alterações no local do trauma que irão induzir alterações locais alterações sistêmicas, que basicamente são respostas fisiológicas que tentam retornar o corpo à sua condição pré-trauma ou cirurgia. Como resposta fisiológica, algumas vezes é benéfica outras vezes é tão intensa que não é tão benéfica assim. 
Colecistectomia laparoscópica: é o padrão ouro para esse tipo de cirurgia, é minimamente invasiva – é diferente da cirurgia aberta pois há menos alterações locais, há um trauma menor, além de o paciente sentir pouca dor (pouca mobilização da parede abdominal, pois as pinças são muito delicadas). Cirurgias laparoscópicas sangram bem menos, a incisão é muito menor.
Gastrectomia eletiva: incisão mediana. Em alguns casos pode ser feita por videolaparoscopia. A agressão nesse caso é um pouco diferente. 
Sepse abdominal: pode ser causada por uma diverticulite perfurada, uma apendicite complicada com perinotine difusa, levando o paciente a uma situação de peritoneostomia – abertura da cavidade abdominal. 
Resposta metabólica ao trauma
Quando um trauma tem uma limitada duração e intensidade (colecistectomia videolaparoscópica), o nosso corpo sofre pouca alteração e pouca resposta fisiológica, pois há poucos estímulos para essas alterações (pouca dor, pouca perda sanguínea) e obviamente há um retorno da atividade funcional necessitando de uma mínima intervenção – colecistectomia laparoscópica, dose não muito grande de analgésico venoso. Já os traumas mais intensos estão associados com reposta inflamatória sistêmica severa, alterações endócrino metabólicas também intensas, sem tratamento apropriado (tempo e intensidade) pode produzir falência de múltiplos órgãos e interferir na sobrevida do paciente. 
Introdução:
A resposta endócrino metabólica ao trauma é fundamental para aumentar a probabilidade de sobrevivência;
Resposta coordenada objetivando:
Manutenção do fluxo sanguíneo e do O2;
Mobilização do substrato energético;
As células do nosso corpo precisam de basicamente dois elementos: oxigênio e glicose. Todas essas alterações fisiológicas que vão ocorrer objetivam basicamente esses dois elementos.
Principais causas de resposta endócrino metabólica – inflamatória:
Grandes traumas: grandes cirurgias também – longas, com grandes incisões, grande perda sanguínea 
Graves queimaduras
Hipotermia profunda
Pancreatite: algumas pancreatites são agudas, bastante graves
Sepse
Circulação extracorpórea: quanto menos tempo, menos alterações o paciente sofrerá – pacientes submetidos à grandes cirurgias cardíacas
Respostas que interferem na resposta ao trauma
Intensidade do trauma: dor – perda volêmica – hipotensão
Natureza do trauma: cirurgia eletiva ou de emergência - exemplo
Infecção: trauma associado a uma infecção – colecistectomia para tratar um paciente com colecistite aguda com empiema de vesícula (de emergência) 
Fatores genéticos: os pacientes têm respostas diferentes, mesmo sendo submetidos à mesma cirurgia
Estado nutricional: extremamente importante
Doenças coexistentes: diabetes, coronariopatia, doença renal, doença hepática, entre outras
Temperatura ambiente: hipotermia aumenta a resposta endócrino-metabólica
Anestesia e drogas
Determinantes de mortalidade
Dimensão da cirurgia/trauma e resposta inflamatória induzida – pode traduzir a uma resposta fisiológica muito exacerbada que pode ser maléfica ao paciente
Reserva fisiológica: o paciente precisa ter uma boa reserva fisiológica para que seu corpo responda às alterações do ponto de vista metabólico, endócrino e inflamatório
Tratamento adequado: se não receber um tratamento adequando, há chances de morte
Um paciente de 80 anos, diabético, coronariopata, que vai fazer uma colectomia/tumor de intestino não tem uma reserva fisiológica adequada. Se ele não tiver um tratamento adequado, o paciente tem maiores chances de morrer. 
Um dos fatores determinantes é o sangramento, quanto mais o paciente sangrar, mais alterações hemodinâmicas (chance de ficar hipotenso), gerando uma série de respostas fisiológicas como: taquicardia, adrenalina – induzindo uma resposta endócrino metabólica que nem sempre é benéfica. Se o paciente não tiver uma anestesia adequada durante a cirurgia e uma analgesia após a cirurgia, geram-se respostas fisiológicas causadas pela dor, maior alteração inflamatória, maior chance de infecção, de morbidade e mortalidade, assim como alterações endócrino metabólicas. O paciente que tem menos dor tem menos chance de morrer numa cirurgia. Isso pode ser minimizado através da bomba de PCA, o paciente controla sua analgesia – programado para uma infusão de 4ml hora. Isso é igual a um excelente controle de analgesia no pós-operatório, menos complicações e menos mortalidade – somente pelo controle da dor.
Estímulo por um trauma de grande intensidade – vão ocorrer algumas alterações locais intensas e estímulos aferentes ao sistema nervoso central – respostas 
Esse estímulo aferente, seja local ou essas alterações sistêmicas, vão induzir algumas respostas – ou seja, respostas muito básicas, como por exemplo um paciente que perdeu sangue, ocorre então a liberação de adrenalina, vasoconstrição e taquicardia.
Estimulo
Sangramento: diminui o volume intravascular, que será igual a liberação de adrenalina, ativação do SRAA, liberação de aldosterona, de ADH, na tentativa de aumentar o volume vascular
O2, CO2, H+: pacientes com alterações do equilíbrio ácido-básico tem maior mortalidade no pós-operatório
Dor = maior mortalidade – sempre deve-se prestar muita atenção ao tratamento da dor no pós-operatório
Emocional (FEAR & STRESS): sempre devemos informar ao paciente – quanto mais informado o paciente, menos medo, menos estimulo e menos respostas
Ferida/fatores locais: feridas extensas tem mais alterações 
Estímulos aferentes: originados no local da lesão
Dor 
Inflamação
Quimiorreceptores: de onde a resposta é vinda – se o paciente está acidótico, hipoxêmico, hipercapnia
Termoreceptores: infecção, febre
Barorreceptores: hipotenso, hipovolêmico 
Essas respostas sistêmicas são respostas neuroendócrinas e metabólicas, isso que vai ocorrer de alteração em um pós-operatório. 
Reflexo: são respostas hormonais 
Frequência cardíaca
Pressão arterial
Frequência respiratória 
Motilidade gastrointestinal
Temperatura corporal
Resposta endócrino e metabólica ao trauma – resposta inflamatória: conjunto de reações endócrino metabólicas, secundária a uma variedade de graves agressões ao nosso corpo, que tem como característica principal a ativação de todos mediadores do processo inflamatório. 
Síndrome da resposta inflamatória sistêmica – Critérios de SIRS
Um paciente que foi submetido a uma grande cirurgia, que sangrou muito e está com dor, no pós-operatório ele poderá apresentar:
Temperatura > 38 graus ou < 36 graus
Leucocitose > 12000/mm3 ou <4000/mm3 ou >10% formas jovens – ou leucopenia 
FR > 20 pCO2 < 32mmHg – taquipneico 
FC > 90 – taquicardico
Esse quadro é parecido com um quadro infeccioso (sepse). A diferença de uma resposta inflamatória sistêmica para uma sepse é a presença de um agente infeccioso isolado. Numa infecção, para falarmos que um paciente está séptico, ele precisa ter uma fonte de infecção identificada. Para dizermos que um paciente tem uma resposta inflamatória sistêmica se ele tiver dois ou mais dos critérios citados acima. A sepse grave/severa é aquela que junto com o quadro séptico, há uma disfunção de algum órgão: insuficiência respiratória, insuficiência renal; o paciente com choque séptico é aquele que, dentro desse quadro todo, tiver falência cardiovascular – hipotensão, necessidade de usar aminas vasoativas/drogas para mantera PA desse paciente normal
Resposta inflamatória
Grau de dano tecidual e duração da cirurgia tem relação direta com:
Liberação de IL6 = maior risco de infecção, complicação e óbito no pós-operatório
Risco de infecção operatória
Risco de complicações
Risco de óbito
Aumento da resposta inflamatória x diminuição da atividade
SIRS
Paciente com comorbidades
Diabetes, imunossuprimidos, etc
Maior probabilidade de infecção pós-operatória
Maior probabilidade de recidiva neoplásica
Resposta neuroendócrina
ACTH: estimula a liberação cortisol, catecolaminas, aldosterona – catecolaminas e cortisol aumentam a resistência à insulina 
Cortisol
Está aumentado de 4 a 5 vezes em relação às taxas normais;
Efeito generalizado sobre o catabolismo tecidual, mobilizando AA da musculatura esquelética; 
Aumenta a ação do glucagon e epinefrina – hiperglicemia; 
Cortisol estimula gliconeogenese; 
Estimula à lipólise 
Glucagon
Insulina: pode ser feita infusão de insulina durante a cirurgia
GH
TSH, T3 e T4: secreção diminuída no pós-operatório – não é necessário no pós-operatório, pois aumenta o metabolismo e o consumo de O2 pela célula. 
ADH
A hipófise anterior promove a liberação de ACTH, que vai estimular a liberação de cortisol. 
Hormônios da Glândula Adrenal
A liberação de aldosterona, cortisol ou andrenalina e noradrenalina são extremamente importantes no pós-operatório.
Cortisol: 
Está aumentado de 4 a 5 vezes em relação às taxas normais;
Efeito generalizado sobre o catabolismo tecidual, mobilizando AA da musculatura esquelética; 
Aumenta a ação do glucagon e epinefrina – hiperglicemia; 
Cortisol estimula gliconeogênese; 
Estimula à lipólise 
Induz resistência à insulina 
No pós-operatório de uma cirurgia de grande porte, um paciente diabético precisará de doses maiores de insulina senão ficará mais hiperglicêmico – pacientes que fazem picos de glicemia acima de 250 = maior mortalidade. Nesses casos deve-se fazer hemoglucoteste: em vez de dosar glicemia sanguínea do paciente, dosa-se a glicemia capilar do mesmo (pode-se fazer de 6 em 6h ou 4 em 4h). As vezes em uma cirurgia de grande porte, durante o ato cirúrgico o paciente pode evoluir com hiperglicemia e nesse caso, faz-se insulina. 
Catecolaminas: epinefrina
Elevadas por 48-72h (urinária)
Diminui a secreção de insulina e aumenta a secreção de glucagon
Vasoconstrição 
Estímulo à glicogenólise, gliconeogênese e lipólise – paciente previamente desnutrido: musculatura esquelética é consumida no pós-operatório (se não tiver tratamento adequado, poderá evoluir para óbito)
Aldosterona:
Aumenta o volume intravascular – atua no tubo contorcido distal retendo sódio e eliminando potássio e hidrogênio
Secreção de aldosterona é estimulada pelo ACTH, agiotensina II, hipovolemia e hipercalemia
 aldosterona: hipotensão e hipercalemia
 aldosterona: edema, hipertensão, hipopotassemia e alcalose metabólica
O paciente no pós-operatório tende a liberar mais aldosterona, ou seja, tende a edema – retenção de liquido. O paciente fica oligúrico: o intensivista pode colocar 1000ml de soro para hidratação venosa e assim esse paciente irá urinar um pouco mais e todo esse liquido ficará em forma de edema posteriormente. Pacientes muito inflamados tendem a oligúria, se ele não tem uma perda contínua de sangue, no primeiro dia de pós-operatório todo liquido que for feito, irá para forma de edema. No caso de um cardiopata, pode haver edema agudo de pulmão. 
Insulina: principal hormônio anabolizante, armazenando glicose, ácidos graxos
Secreção reduzida pelas catecolaminas
Meia vida reduzida
Ação periférica bloqueada
Por mais que o paciente receba insulina, ele tende a ficar hiperglicêmico no pós-operatório. Se for um paciente diabético, deve-se ter uma atenção especial. 
Glucagon:
Estimula a glicogenólise e inibe a síntese de glicogênio
Atividade lipofílica (liberação de ácidos graxos livres e glicerol pelo tecido adiposo)
Efeito permissivo do cortisol
Tiroxina:
TSH, T3 e T4 diminuem pós cirurgia
Tiroxina aumenta o consumo de O2 pelas células
Secreção diminuída fisiologicamente após uma cirurgia de grande porte
ADH:
Reabsorção de H2O pelos túbulos coletores
Retenção hídrica no pós-operatório
Oligúria funcional, edema
Vasoconstrição esplâncnica
Em níveis elevados: estimula glicogenólise e gliconeogenese
Pode permanecer elevado por 1 semana
Consequência da Resposta Metabólica ao Trauma
Retenção de sódio e água em resposta a hipovolemia e secreção de aldosterona e ADH: tendência à edema
 Tax 24-48h: não quer dizer que esse paciente está infectado
Aumento do gasto energético
Hiperglicemia
Utilização da gordura como principal fonte de energia
Catabolismo do tecido muscular – gliconeogênese: consumo de musculatura 
OBS: o ômega 3 diminui a resposta inflamatória sistêmica 
Resposta Endócrino Metabólica ao Trauma
Quando limitada é benéfica, pois:
Disponibiliza glicose (tecidos nobres)
Mantém fluxo sanguíneo
Disponibiliza AA para a cicatrização tecidual
Retém liquido (mantém volemia)
Inflamação local (defesa): diminui a chance de infecções locais 
Quando exacerbada é maléfica, pois:
Hipercatabolismo proteico
Intolerância periférica à glicose
Isquemia renal e intestinal
SIRS: síndrome de resposta inflamatória sistêmica
Imunodepressão e apoptose
Como minimizar a resposta metabólica?
Começa antes da cirurgia: informar o paciente sobre o seu pós-operatório
Reposição volêmica: baseada nos parâmetros do paciente
Oxigenação: suplementação de oxigênio 
Nutrição adequada
Analgesia adequada: dor = complicação e mortalidade
Evitar hipotermia: colchões e mantas térmicas, soro aquecido
ERAS
É um protocolo, que vem da sigla: recuperação após uma cirurgia mais intensa. Série de procedimentos feitos no pré, intra e pós-operatório para diminuir a resposta endócrino metabólica sistêmica, para que esse paciente tenha um pós-operatório muito mais adequado.
Pré-operatório:
Educação do paciente: o paciente deve ser informado adequadamente de tudo que irá acontecer com ele
O paciente deve estar nutrido e estar menos tempo em jejum
O paciente deve estar aquecido
Intra-operatório:
Anestesia por cateter peridural 
Bom controle de dor
Aquecer o paciente
Deixar o paciente com a menor quantidade de tubos possível 
Cirurgia minimamente invasiva: cirurgia laparoscópica de preferencia
Anestésicos de curta duração: paciente deve estar acordado no pós-operatório
Pós-operatório:
Analgesia regular: controle da dor (prévio)
O paciente deve se alimentar o mais rápido possível 
Deve ser feita suplementação nutricional
Sair da cama o mais precocemente possível
Ir para casa o mais rápido possível: fazer com que o paciente fique o menor tempo possível no hospital
Todo a equipe médica deve estar envolvida nesses processos.
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