Choque: Tipos e Tratamento

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Clínica Cirúrgica I: AULA 2 07/02/2018 – M5
Professor Marcus Dantas
CHOQUE
Definição: O choque pode ser definido como uma perfusão e oxigenação tissular inadequadas.
Hipovolêmico 
O exemplo mais comum de choque hipovolêmico é a hemorragia. Muitas vezes é difícil identificar uma hemorragia interna, já que os sinais de sangramento são escassos. Essa hemorragia diminui o volume de sangue, levando a redução da oxigenação e perfusão tecidual e por fim ao choque. O choque hipovolêmico também pode ocorrer por desidratação e muitos outros motivos.
Cardiogênico
O exemplo mais comum deste tipo de choque é um IAM. Nesse caso, há sangue circulante, porém, o coração não tem força suficiente para bombeá-lo. 
Neurogênico
Um de choque neurogênico acontece quando ocorre um traumatismo raquimedular associado à uma secção da medula. Nos vasos sanguíneos encontramos uma inervação que é responsável por manter os tônus vascular. Se houver uma secção de todas essas fibras nervosas, os vasos perdem seus tônus e consequentemente sofrem dilatação. Com isso, o aporte sanguíneo (que continua o mesmo) não será suficiente para perfundir e oxigenar o continente vascular que se encontra aumentado.
Séptico
O choque séptico ocorre por infecções de uma maneira geral, já que nesses casos ocorre uma vasodilatação generalizada por uma série de motivos. Nesses casos há um aumento abrupto do continente vascular, de forma que o aporte sanguíneo não consegue supri-lo. É chamado de choque quente, já que o paciente se encontra vasodilatado. Existem muitas doenças primárias infecciosas (apendicite, diverticulite...) que podem causar um choque séptico. 
Por obstrução
Um exemplo clássico, é o pneumotórax hipertensivo, que é uma condição intratorácica em que a pressão aumenta tanto que o retorno venoso fica prejudicado. 
CHOQUE HIPOVOLÊMICO POR HEMORRAGIA
DC = Vsist x FC 
O aumento da frequência cardíaca é a primeira forma compensatória utilizada pelo corpo para manter o débito cardíaco, ou seja, a taquicardia (sinal mais precoce) é o primeiro sinal de alerta de que o paciente esteja perdendo volume sanguíneo. Nem todos os indivíduos tem a mesma capacidade de aumentar a FC – como por exemplo idosos, já as crianças são taquicárdicas fisiologicamente. Pelos sinais vitais é possível medir o grau de hemorragia, sendo classificadas de I a IV. 
Como há pouco sangue circulante, esse será direcionado para os locais mais importantes, ou seja, cérebro, coração, pulmões. Dessa maneira ocorre uma vasoconstrição periférica de forma a mandar o sangue para o compartimento mais central. Assim, imediatamente depois que o paciente fica taquicárdico, seu enchimento capilar torna-se lentificado, suas extremidades encontram-se frias e suas mucosas, pálidas. 
Não se deve esperar o indivíduo ficar hipotenso para desconfiar de hemorragia, já que sua pressão pode começar a alterar quando cerca de 1,5 L já forem perdidos. 
Tratamento 
Interromper a hemorragia
Repor a volemia
Para repor a volemia, precisa-se de um acesso venoso periférico – apesar das veias profundas serem mais calibrosas, as veias periféricas são utilizadas pois o cateter acaba sendo um fator limitante, ou seja, é muito pequeno para manter um fluxo em uma veia de maior diâmetro. Além disso, as periféricas estão mais próximas da pele, o que facilita o acesso, e é usado um menor comprimento de cateter que poderá ser tão calibroso/mais calibroso que os usados para o acesso venoso profundo. O cateter utilizado é o extracat, que está por fora da agulha – nesse caso a agulha é retirada e o cateter permanece, sendo esse normalmente mais calibroso. É conhecido como JELCO. 
Para fazer o acesso venoso periférico nesse caso, são puncionadas duas veias (uma de cada lado). Quando não é possível acessa-las, são utilizadas veias profundas e normalmente é feita uma dissecção cirúrgica da veia – a punção venosa central, normalmente, é a última opção. 
Ao exemplo de um paciente vasoconstrito e mal perfundido, normalmente iremos encontra-lo, agitado pela falta de oxigênio, e por isso há mais chances de acidente no momento de realizar uma punção venosa profunda – ex: pneumotórax por perfuração da pleura. 
Após puncionar a veia, em um adulto que chega taquicardico, faz-se 2 litros (cristaloide) de reposição (1 litro em cada acesso) – o soro é aquecido, já que o paciente pode tender a hipotermia e será observado o que vai acontecer durante essa reposição (se a reposição está realmente ocorrendo ou se ainda há hemorragia). 
No paciente que continua sangrando e nesse caso não há mais soro para reposição volêmica, deve ser feita transfusão sanguínea. Assim que ele chega ao centro cirúrgico, é necessário que haja coleta de seu sangue para que seja descoberta a tipagem do mesmo. Para que uma transfusão seja completamente segura e não haja reação de hipersensibilidade, é necessário que seja feita a prova cruzada já que um sangue A+ pode não ser compatível para um outro paciente A+. Na prova cruzada, pega-se o sangue do paciente e um sangue da mesma tipagem. Eles são colocados juntos em uma lamina e espera-se cerca de 40 minutos para observar se há reação – como é um procedimento demorado, é feito logo no início do atendimento já que se for necessária reposição sanguínea após o cristaloide, será mais imediato. 
Dependendo do estado do paciente, se sua pressão estiver igual ou menor a 80x40 mmHg, é introduzido sangue O- diretamente no acesso venoso. No momento em que houver melhora da volemia, faz-se a tipagem e utiliza o sangue mais compatível.