TÉCNICAS CIRÚRGICAS EM SISTEMA URINÁRIO

Prévia do material em texto

TÉCNICAS CIRÚRGICAS EM SISTEMA URINÁRIO
Composto por: rins, ureteres, bexiga e uretra, todos com função de condução. Em machos, a uretra pode ser afetada por afecções da próstata. Peritonites químicas podem acontecer por presença de urina na cavidade abdominal por extravazamento. Obstrução aguda e rompimento requerem intervenção cirúrgica. 
A artéria renal (direito e esquerdo) é ramo da artéria aorta, e a veia renal desemboca diretamente na veia cava – vasos de grande calibre, cuidado na hemostasia para não provocar a morte do animal por hemorragia. O rim esquerdo é mais caudal que o rim direito. A veia renal esquerda forma um ramo que dá origem a veia ovárica/testicular, e a veia ovárica direita desemboca direto na veia cava. Na nefrectomia, cuidado pra não fazer ligadura próxima à veia cava para não ligar também acidentalmente a veia ovárica. 
O peritônio recobre somente a face ventral do rim, enquanto a face dorsal está em contato com a musculatura da cavidade abdominal, na parede lateral dorsal. O mesmo ocorre com a maior parte dos ureteres, que saem dos rins e seguem extraperitonealmente até o trígono vesical, localizado na bexiga. Ele se insere no polo caudal na porção dorsal, de onde também sai a uretra. Para trabalhar na região: seriotomia medial > refletir a bexiga caudalmente > face dorsal disponível para trabalhar. A vascularização da bexiga chega pelos ligamentos laterais e a face caudal ventral é local de escolha para incisão da bexiga.
A uretra varia entre as espécies, maior intervenção em cães e gatos. Logo que sai da bexiga, a uretra entra diretamente na próstata > passa por ela > entra no corpo do pênis, com diâmetros variáveis durante seu percurso nessa estrutura. Bolsa escrotal é a região com maior diâmetro da uretra (melhor região de trabalho), e na porção ventral há pouquíssimo tecido peniano – o que facilita mais ainda o acesso. Os rins, ureteres e toda a vascularização que chega nele são extraperitoneais – o animal em decúbito dorsal e seriotomia medial feita – o vaso está mais pro teto da cavidade, longe do cirurgião. O ligamento lateral é rompido para liberar o rim, que é refletido para seu lado oposto – medialmente - (o direito para a esquerda e o esquerdo para a direita), e então é permitido o acesso aos vasos por onde eles chegam nos rins. 
Outro acesso possível é o paravertebral, que dá acesso direto aos rins e pode ser usado para nefrectomia total – porém o ureter permanece e acaba se tornando um sítio de infecções recorrentes. Então, na nefrectomia total é feita a seriotomia medial para que seja possível realizar a ligadura do ureter na sua inserção na bexiga. Já na nefrotomia (acesso ao rim) pode ser indicada a seriotomia paracostal. 
Técnicas
Nefrotomia – abertura do rim, indicada em retirada de cálculo renal localizado na pelve e também a presença de neoplasias nessa região. 
Nefrectomia – retirada total do rim.
Cistotomia – abertura da bexiga. 
Cistostomia – abertura da bexiga para comunicação com meio externo, geralmente por sonda.
Para a abertura do rim deve-se obstruir a artéria renal por no máximo 4-5 minutos. A abertura da pelve renal é mais indicada, pois ela é mais fibrosa. Depois de aberta, a uretra pode ser mantida aberta ou fechada ou ainda deixar comunicando com o meio externo com abertura definitiva, com local de saída diferente do local natural. Dificilmente uma afecção urinaria permite somente a abertura do rim.
Seriotomia
Longitudinal mediana – de eleição para nefrotomia total. O campo de trabalho do cirurgião fica limitado devido à presença da musculatura reta do abdômen. 
Paramediana;
Pararetal/transretal;
Flanco;
Paracostal.
Rins
Nefrotomia
É feito o acesso com a incisão do peritônio e a secção do ligamento do polo cranial, compressão digital para abertura na curvatura maior com uma lamina de bisturi muito fina para que não ocorra tanta lesão durante incisão. Sempre trabalhar na parte mais externa. A hemostasia pode ser feita com uma fita cardíaca, passada por volta da veia e da artéria e então é feita a obstrução com uma pinça na fita. Mesmo assim, só permite o trabalho durante 4 ou 5 minutos. Depois de feito o procedimento, a ligadura deve ser desfeita aos poucos para evitar uma lesão de reperfusão – quando a reoxigenação ocorre muito rapidamente e causa lesão celular por excesso de oxigênio. Deve-se abrir e fechar repetidamente e lentamente para evitar esse quadro. Por fim, é feita a sutura da cápsula.
Nefrectomia total
Indicações: pielonefrites, abscessos, hidronefrose (destruição do parênquima renal por excesso de urina no seu interior), rim policístico (geralmente é um achado), parasitos (Dioctophyme renale), neoplasias e anomalias de ureter sem reparo cirúrgico. Granuloma, abscesso, fístula – podem ser causados por fio de castração inadequado, que pode acometer o ureter causando obstrução. 
Acesso por seriotoma mediana. No lado direito, o mesoduodeno é utilizado para afastar medialmente as outras alças intestinais, pois está mais dorsal. Já no lado esquerdo, o cólon descendente é afastado medialmente para acesso ao rim. Gordura perirrenal abundante que precisa ser dissecada, depois o ligamento cranial é seccionado e os rins são refletidos medialmente permitindo um bom acesso a vascularização. É fundamental fazer a ligadura dos vasos – tomar cuidado com os vasos de grande calibre - e a deiscência da ligadura (primeiro e mais perto do animal, para obliterar a luz) e transfixação (mais distal, é feita depois da ligadura para evitar hemorragias). O rim esquerdo possui o ramo da veia renal que segue pra artéria ovárica. A ligadura do ureter é feita na porção que vai permanecer no animal (o mesmo serve para a transfixação) próximo ao trígono vesical. 
Nefrectomia parcial
Pouco realizada. Indicações: hemorragias e isquemias focais, cistos localizados. 
Técnica para vísceras compactas: incisão na capsula > divulsionar na cápsula da víscera > afastar, recobrir e suturar a cápsula (surreal, pois a cápsula é fina demais!). O fio é continuo e grosso e as duas agulhas são rombas – sem ponta cortante, pois atravessa o parênquima da víscera sem romper os vasos – afasta os vasos enquanto passa. 
(ver slide). 3 pontos em 1 com essa manobra. Aproximação na extremidade > recobrir e fazer sutura da cápsula.
Bexiga
É o local onde mais se trabalha, pois o local de acesso (fêmea: linha média, região meso/hipogástrica; no macho se faz um desvio na pele, pois o prepúcio prejudica o acesso na região hipogástrica – é feito o contorno do prepúcio na pele e depois é rebatido para o acesso pela seriotomia mediana) é mais seguro, menos risco de problemas no pós-operatório. A incisão paramediana na região hipogástrica não é feita porque não temos nessa região uma fáscia dorsal e ventral ao músculo reto, o que garante uma maior resistente da sutura. 
Cistotomia 
Indicações: litíase na bexiga ou uretra (por via retrógrada) traumatismo na bexiga ou uretra e até ureter, neoplasias, anomalias congênitas. 
O trígono vesical é a região onde mais ocorrem as neoplasias de bexiga, o que causa muitas complicações ao animal. Ao abrir a bexiga contendo urina, o meio é contaminado mesmo isolando o órgão. Antes de colocar o reparo, é feita a cistocentese (feita antes da seriotomia). 
É colocado o reparo (víscera oca) pra ser feita a incisão longitudinal na face dorsal da bexiga (pois o peso da urina na bexiga poderia causar uma deiscência de sutura, que poderia causar aderência na parede abdominal se feita na face ventral da bexiga). Mas com o tempo, o acesso na face ventral passou a ser discutido e experimentos mostraram que a omentalização impede a aderência na parede abdominal e que a cicatrização é rápida e por isso não há deiscência de sutura pelo peso da urina na face ventral. Incisão longitudinal na região central da face ventral ou dorsal da bexiga, perpendicular a parede e depois estender a incisão com a tesoura. Fazer lavagem da cavidade com soro aquecido e sondagem por via retrograda ou não (com sonda estéril). Em fêmeas, os cálculossão maiores dos que os dos machos. 
Cistorrafia
A sutura é sustentada pela submucosa (é a camada fibrosa de órgãos ocos; a sutura de musculatura é só de aproximação). A sutura deve envolver a submucosa, e para evitar o extravazamento de urina a sutura deve ser bem selada entre as camadas. Deve-se fazer o plano invaginante de sutura para que a mucosa não seja afetada e envolvida pela sutura – plano de sutura invaginante não contaminante ou seromuscular. 
O fio multifilamentar em contato com a urina serve como ninho de deposito mineral e contaminação; utilizar fio sintético porque ele causa menos inflamação – absorvíveis são praticamente inertes, os inabsorvíveis são degradados por hidrólise e podem causar irritação (assim como os fios orgânicos). Preferencialmente utilizar fio absorvível monofilamentar sintético na luz do órgão. Na sutura mais externa pode-se utilizar fio inabsorvível, pois vai ser feita a omentalização (com pontos de fixação), e com isso não existe a possibilidade de irritação na parede abdominal pelo fio. 
1º plano de sutura (interna): mucosa e submucosa; total; extramucosa – contínua. 2º plano de sutura (mais externa): seromuscular contínua ou descontínua. Um fio de sutura que penetra a mucosa e faz contaminação se torna um ninho que predispõe a formação de um cálculo.
Cistostomia
A cateterização pré-púbica é indicada para desvio urinário por obstrução ou laceração da uretra, para que a cicatrização da uretra seja eficaz - desvio é desfeito quando a uretra se cicatriza totalmente. A atonia muscular vesical é outra indicação, pois não há contração vesicular para eliminação da urina.
O procedimento para colocação da sonda é semelhante ao do estomago: reparo > bolsa de tabaco > incisão paralela a seriotomia > introdução da sonda > peqsia (?) > fixação por dentro da parede abdominal pela técnica dos pontos cardinais > seriorrafia sutura de bailarina na pele para fixação da sonda. 
Uretra
Retropulsão ou urohidropulsão 
É uma técnica utilizada na obstrução da uretra por cálculos, jogando os mesmos para a bexiga (ocorre em machos). A sonda é introduzida até o máximo onde ela pode ir. A maioria dos cálculos em machos se localiza na base do osso peniano – diminuição do diâmetro da uretra, não dilata nessa região. Acopla-se a sonda com seringa contendo soro fisiológico, e o animal deve estar bem sedado para o procedimento para o relaxamento necessário. Pressão grande através da manipulação na parede da uretra para que ela se dilate e o cálculo possa se movimentar por via retrograda. É feita a compressão da uretra na região pélvica contra o púbis, via retal – obliterando a mesma também em torno da sonda, na saída do orifício uretral. Ao injetar o liquido sobre pressão, a parede da uretra dilata, passa em torno do cálculo e quando o máximo de líquido for introduzido, o dedo que pressiona a uretra na região pélvica é liberado, todo o conteúdo tende a ir pra bexiga e o restante do líquido é injetado com mais pressão ainda para estimular ainda mais essa retropulsão. Por fim, os cálculos menores tendem a sair naturalmente e os maiores seguem para a bexiga. 
Uretromia
Abertura da uretra para remoção de litíase (entre osso peniano e bolsa escrotal). É feita a incisão da musculatura peniana e logo após está a parede da uretra, onde também é feita a incisão linear longitudinal com uma lamina de bisturi fina. Caso seja possível retirar os cálculos dessa região a partir da incisão, podemos deixar cicatrizar livremente sem a necessidade de sutura – nos primeiros dias do pós-operatório o animal vai urinar por essa abertura e com o a cicatrização a urina sai pelo ósteo e finalmente pela uretra normalmente. Altas chances de hemorragia no pós-operatório, pois é um local com muito sangramento durante essa etapa. O animal deve ser separado de fêmeas no cio, pois se houver ereção ele vai morrer por hemorragia. 
Uretrostomia
Promove a sutura no momento da cirurgia e reduz o risco de complicações no pós-operatório. Indicada para litíases recorrentes, neoplasias uretrais ou penianas, estenose uretral, traumatismos e hipospadia (alteração congênita que se caracteriza por abertura uretral e localização errada da uretra, longe do ósteo uretral).
Localizações: pré-escrotal (entre o osso peniano e a bolsa escrotal), escrotal (retirada da bolsa escrotal para realização do procedimento, é a mais vantajosa e mais fácil de ser realizada), perineal (abaixo do ânus) e pré-púbica (região mais ventral antes do púbis, com acesso a uretra membranosa). 
Uretrostomia pré-escrotal é semelhante a uretrotomia, com exceção da sutura feita na parede da uretra a pele. Incisão longitudinal com afastamento das margens (formato de elipse). O fio é passado na parede da uretra em direção ao vértice da pele em ambos os lados, depois são feitos pontos simples descontínuos com fio monofilamentar inabsorvível sintético. Posições das suturas após a etapa do vértice: 10 pra 12h e 12h10; 20 pra 18h, 18h20 – para evitar deformidade da uretra em relação à pele e posterior estenose. Grande sangramento nesse procedimento, grandes chances de deiscência de sutura – tecido espesso. 
Uretrostomia escrotal é feita a ablação e a incisão é em forma de elipse. Feita após a castração, sem os testículos temos acesso direto a uretra após divulsão do músculo retrator do pênis. Incisão longitudinal na uretra com ou sem sonda, primeiro ponto é o do vértice; 12h e 12h10; 20 pra 18h, 18h20; sutura de aproximação se tiver tecido sobrando; ponto simples separado com fio sintético inabsorvível monofilamentar; vértice; 12h e 12h10; 20 pra 18h, 18h20; ponto simples separado. Ao ver mucosa da uretra e pele, garantimos que não haverá estenose. Menor risco de deiscência de sutura, menor hemorragia no pós-operatório, maior sucesso do procedimento e menor sofrimento do animal.