RELATÓRIO FINAL 10º PSICANALISE

Prévia do material em texto

1 - INTRODUÇÃO
Este relatório trata da descrição e da reflexão sobre as experiências adquiridas durante as etapas do Estágio Supervisionado de Psicoterapia de Orientação Psicanalítica da Disciplina de Psicoterapias, do décimo semestre do curso de graduação em Psicologia, da Universidade Paulista, Campus Brasília. 
O atendimento clínico individual supervisionado na orientação psicanalítica tem como alvo desenvolver a capacidade de pensar e diagnosticar conflitos e tensões psíquicas.Um processo que envolve entrevistas, formulações diagnósticas, indicações terapêuticas, contrato de trabalho psicoterapêutico, setting, transferência e contratransferência, somados à atividade interpretativa.
Necessário salientar que, nesta observação e estudo do relacionamento psicoterapêutico, juntamente com as emoções experimentadas, é respeitada a regra fundamental da psicanálise, e também relaciona essas experiências vividas nos atendimentos, com o referencial teórico proposto para a produção de conhecimento sob a forma de comunicação científica.
Os atendimentos foram realizados no Centro de Psicologia Aplicada – CPA, da Universidade Paulista – UNIP.
O Centro de Psicologia Aplicada – CPA é uma Clínica-escola que oferece estágio para os alunos de psicologia, juntamente com a oportunidade de interagir com a prática profissional supervisionado por professores habilitados para tal, e ao mesmo tempo oferece serviços psicológicos à comunidade. A infraestrutura do CPA possui sala de recepção, salas de supervisão, salas de estudos, consultórios de atendimento, e consultórios com espelho, para observação dos atendimentos após autorização do paciente. 
Os atendimentos foram realizados individualmente, em consultório apropriado, que correspondam às necessidades de um bom atendimento e acolhimento para a escuta do paciente.
2 -FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
2.1- Psicoterapia Dinâmica Breve. Contribuições para uma teoria da técnica.
Segundo Fiorini (2004), a atividade psiquiátrica cresce diante de uma demanda cada vez maior e cria uma desigualdade no atendimento das necessidades e organização dos recursos teóricos e técnicos responsáveis nesse procedimento. 	
A modalidade de terapia breve de um lado demonstra características de descrédito com acusações de soluções precárias, e de outro, resultados possíveis de uma racionalidade que as ligitime como técnica dotada de sentido. Devendo assim, buscar fundamentos na prática clínica, nas bases teóricas e técnicas da psicanálise. Não esquecendo que é uma técnica ainda em teste de experiência, daí constituir “procedimentos pouco definidos, altamente imprevisíveis e com efeitos dificilmente avaliáveis” (p. 18)
	Fiorini (2004) cita alguns elementos para um esquema referencial próprio das psicoterapias breves. O Modelo etiológico busca compreender os determinantes atuais da situação. Não considera fatores históricos presentes no aparecimento e desenvolvimento do problema, seu foco é essencialmente aprender a vivência atual, 	um conjunto de fatores que vão além de neurose infantil, não estando limitados a situações edípicas. Nesta estrutura da personalidade complexa, com vários fatores, configura a estrutura doença.
Outro modelo é das relações entre psicopatologia e comportamentos potencialmente adaptativos - a psicopatologia dinâmica procura compreender o paciente dentro dos limites do fenômeno patológico, enquanto a psicologia geral e social questiona se por meio do fenômeno patológico é possível compreender este paciente além do quadro de doença. Segundo FREUD, citado por Fiorini (2004), não há separação integral de uma realidade ‘normal’ com a vivência patológica, sendo possíveis duas atitudes psíquicas. A terapia breve, por meio da técnica maleável, pode ser organizada de forma a compreender o paciente de modo geral do nível patológico como do potencial adaptativo de sua personalidade.
Por último os modelos motivacionais e cognitivos da personalidade, que percebe no paciente a possibilidade de encontrar motivações do tipo infantil e adulto, é a dualidade funcional da personalidade. A terapiaprecisa se apropriarde recursos para atuar em diversos níveismotivacionais, visando atender a especifidade de cada caso, compreendendonão só as motivações primárias, mas também as secundárias, ajudando o paciente criar e desenvolver metasque contribuam para sua autoestima, fazendo um caminhoalém da estrutura doente, traçando perspectivas para o futuro.
Para Fiorini (2004) na psicoterapia dinâmica breve, o terapeuta não é somente agente da psicoterapia, mas supervisor, coordenador das atividades terapêuticas, além de manter contato com o paciente e seus familiares e desenvolver diferentes reações transferenciais e contra transferenciais. Ele desempenha um papel ativo e para não correr risco de um tratamento breve fracassado, necessita elaborar um “plano” de abordagem individualizada, um planejamento estratégico, com metas e objetivos táticos.
Deve atuar mantendo em mente o foco, o princípio da focalização do esforço terapêutico, uma focalização que garante a eficácia da terapia. Uma dinâmica que é o ponto nodal do conflito. Para isso o terapeuta deve dispor da habilidade de interpretar o momento.
Outro princípio importante, citado por Fiorini (2004), se trata da flexibilidade, ou seja, “pacientes diferentes requeremtratamentos diferentes” (p. 29).	Por causa dessas características, a psicoterapia breve tem uma estrutura diferenciada da técnica psicanalítica.
O papel ativo do terapeuta é realizado através de vários tipos e de vários alcances. Ele solicita informações, parecido com um diálogo; faz operações de enquadre; esclarece, assinala, confronta e focaliza a atenção para pontos nodais. Uma técnica que exige do terapeuta formulações referentes à problemática atual.
Segundo Fiorini (2004), o processo transferencial na terapia breve é limitado devido ao número menor de sessões e ao papel ativo do terapeuta. Além de que o tempo é limitado tornando inviável um desenvolvimento transferencial. Para manter uma boa condição de transferência na terapia breve, deve ter um autocontrole por parte do terapeuta visando o bem da relação médico-paciente.
Segundo o autor citado acima, os registros de casos clínicos tratados com terapia breve são sempre de sucesso terapêuticos e raros fracassos, não se descartando que são avaliações parciais, com váriosmétodos combinados. A limitação se encontra nos termos operacionais. Por exemplo, a melhora, que para a psicanálise significa maior insight, para a terapia breve apenas uma supressão sintomática. 
Ainda para Fiorini (2004), outro fator importante refere às limitações epistemológicas da crítica a técnica específica. Alguns autores questionam a duração de uma psicoterapia e alcance dos efeitos, entendendo que as modificações dinâmicas produzidas têm maior alcance que apenas a supressão sintomática. Modificações que continuam mesmo após a alta, isto por envolver vários níveis. Por exemplo, a experiência emocional corretiva, sendo proporcionada por uma relação benéfica com terapeuta, um vínculo que contribui para melhora, pois leva o paciente ao processo de auto exame e distanciamento crítico de seu comportamento. Uma mudança positiva, que modifica a rotina do paciente, proporcionando crescimento e amadurecimento.
Há riscos nesta terapia, uma vez que não há como realizar mudanças de personalidade em prazo limitado. Pode haver uma ênfase excessiva na compreensão racional, desenvolvendo a intelectualização. Além de induzir o paciente ao acting-out, devido a sugestão, impulsionando a fuga para a saúde. 
Pacientes que obtém menor benefício são em geral aqueles com transtornos psiquiátricos crônicos, não em fase aguda, pois nestes casos, se faz necessário terapia intensa em longo prazo.
Como tratamento pré-analítico, boderlines e psicóticos, a terapia breve apresenta expectativas de melhoras importantes em quadros agudos, em particular em situações de crises, descompensações ou transtornoslevesou moderados.
Para Fiorini (2004), este é um tratamentode ‘final aberto’, pois permite tratamento posteriorse necessário. Relevante salientar que pode ser utilizado no âmbito institucional ou na assistência privada, além de ser o preferível, quando se diz respeito às razões socioeconômicas.
2.2 Teorias psicanalíticas
Freud apresenta algumas técnicas que foram alcançadas por ele através de sua própria experiência, afim de que os médicos que exercem a psicanálise se poupem de esforços desnecessários. Adverte que a técnica é apropriada à sua individualidade, e que um médico que tenha modo diferente dele, possa adotar outra atitude. (Pg.125)
Ainda comenta que o maior problema que os médicos iniciantes da psicanálise encontram, é a preocupação de lembrar-se de todos inumeráveis detalhes que são citados por tantos pacientes. A técnica rejeita qualquer tipo de anotação no momento terapêutico, porque se alguém concentra bastante atenção em algo, começa a selecionar o material que lhe é apresentado havendo risco do terapeuta seguir suas próprias expectativas ou inclinações. “Ele deve conter todas as influências conscientes da sua capacidade de prestar atenção e abandonar-se inteiramente à memória inconsciente”. Ou, para dizê-lo puramente em termos técnicos: ‘Ele deve simplesmente escutar e não se preocupar se está se lembrando de alguma coisa. ’ (FREUD, 1912. p.126).
O mesmo autor adverte que todos que desejam efetuar análise em outras pessoas, terão primeiramente que ser analisado por alguém com conhecimento técnico. Caso isto não ocorra, poderá ser punido por ser incapaz de aprender um pouco mais em relação a seus pacientes, e o pior, cair na tentação de projetar para fora coisas da sua própria personalidade, o que segundo Freud, poderia levar a psicanálise ao descrédito. (Pg.130)
	 No texto Recordar, Repetir e Elaborar-Novas Recomendações Sobre a Técnica da Psicanálise II, Freud pontua algumas alterações que a técnica psicanalítica sofreu desde o seu surgimento. Começando pela técnica de catarse de Breuer, que focalizava o momento em que o sintoma se formava e em recordar e ab-reagir com auxilio; Depois do abandono da hipnose veio o uso da técnica de associação livre que tinha o intuito de descobrir o que o paciente deixava de recordar; resistência sendo contornada através da interpretação. Mas a ab-reação vai para segundo plano, pois agora o paciente é obrigado a superar a censura das associações livres. Assim, ele passa a citar então a técnica sistemática utilizada “atualmente”, onde o analista não se foca mais no problema ou em um momento específico, mas sim em tudo o que se encontre presente, no momento, na mente do paciente, fazendo uso da interpretação para identificar resistências e torná-las conscientes ao paciente. Grosso modo, o objetivo de tal trabalho seria superar as resistências ocasionadas pela repressão (preencher lacunas na memória).
	Freud diz que devemos ser gratos a técnica da hipnose, pois através dela foram criadas novas situações para o tratamento analítico. Nos tratamentos hipnóticos o processo de recordar era feito de forma simples, o paciente voltava em um momento passado e relatava os processos mentais ocorridos naquele momento. 
	Freud faz também algumas considerações que acredita serem confirmadas por analistas através de suas observações: esquecer impressões, cenas ou experiências quase sempre se reduz a interceptá-las.
Processos psíquicos (fantasias, processos de referência, impulsos emocionais, vinculações de pensamento) não podem ser contrastados com impressões e experiências, deve-se na relação com o esquecer e o recordar, ser considerado separadamente. 
O paciente não “recorda” coisa alguma do que esqueceu e reprimiu, mas o expressa pela atuação (acting out), reproduzindo-o não como lembrança, mas sim como ação e repete-o naturalmente, sem saber que está repetindo.
É através dessa repetição, que segundo Freud, o paciente começará o seu tratamento, e o que interessa ao analista é a relação desta compulsão à repetição com a transferência e com a resistência. O paciente se sujeita a repetição (que agora substitui o impulso a recordar) em cada diferente atividade e relacionamento que possam ocupar sua vida. O papel que a resistência ocupa nessa relação, também é facilmente identificado, pois, quanto maior a resistência, mais a atuação (repetição) irá substituir o recordar. Usando as palavras de Freud: “o paciente repete ao invés de recordar e repete sob condições da resistência” (1914, p.167).
E o que se repete de fato? “Repete tudo o que já avançou a partir das fontes do reprimido para sua personalidade manifesta – suas inibições, suas atitudes inúteis e seus traços patológicos de caráter. Repete também todos os seus sintomas, no decurso do tratamento.” (FREUD, 1914, P.167). A partir disso, Freud afirma que deve-se tratar a doença como uma força atual, não como um acontecimento do passado e que, parte do trabalho terapêutico consiste em remontar o paciente ao passado enquanto este experiência sua enfermidade como algo real e contemporâneo.
Segundo Freud, pode haver também um problema inevitável, a ‘deterioração durante o tratamento’, já que o início do tratamento em si pode gerar uma mudança de atitude do paciente em relação a sua doença. O paciente deve criar coragem para dar atenção aos fenômenos de sua doença e esta não deve mais parecer-lhe desprezível. Caso esta sua nova atitude em vista de sua doença intensifique os conflitos e evidenciem sintomas antes vagos, “podemos facilmente consolar o paciente mostrando-lhe que se trata apenas de agravamentos necessários e temporários e que não se pode vencer um inimigo ausente ou fora de alcance.” (FREUD, 1914, p.168).
Através do manejo da transferência, Freud diz que se pode reprimir a compulsão do paciente e a sua repetição e transformá-la num motivo para recordar. A compulsão torna-se inofensiva e útil quando lhe é concedida o direito de se afirmar em um campo definido. “A partir das reações repetitivas exibidas na transferência, somos levados ao longo dos caminhos familiares até o despertar das lembranças, que aparecem sem dificuldade, por assim dizer, após a resistência ter sido superada.” (FREUD, 1914, p.170).
O primeiro passo para superar a resistência é dado quando o analista revela e familiariza o paciente a resistência que nunca é reconhecida por este. Faz-se necessário lembrar de que nomear a resistência não resulta em sua cessão imediata. É necessário dar ao paciente tempo para que este possa conhecer melhor essa resistência, elaborá-la e logo após superá-la. “Só quando a resistência está em seu auge é que pode o analista, trabalhando em comum com o paciente, descobrir os impulsos instituais reprimidos que estão alimentando a resistência; e é este o tipo de experiência que convence o paciente da existência e do poder de tais impulsos.” (FREUD, 1914, ps. 170-171).
Freud abordando a dificuldade do principiante em Psicanálise em lidar com a transferência, que surge na associação livre a partir dos conteúdos reprimidos.
Ele destaca que o fenômeno da transferência não pode ser descartado e tomando como exemplo um caso de uma paciente que se apaixona por seu analista, ele afirma que esse amor transferencial é inerente à relação terapêutica e o analista deve estar ciente de que este amor não faz parte de uma conquista e nem é mérito dele.
Segundo Freud, este fenômeno que ocorre constantemente é um dos fundamentos da teoria psicanalítica e pode ser avaliado a partir de dois pontos de vista: o do médico e o da paciente que dele necessita (p. 178, 2006). 
Segundo Freud (1911-1913), o amor transferencial é um fenômeno valioso, já que possibilita um esclarecimento de conteúdos relevantes para análise, serve como advertência útil contra qualquer tendência a uma contratransferência que pode estar presente em sua própria mente.
Caso haja interferência de terceiros e influência para interromper o tratamento ou mesmo por decisão própria este amor “fadado a permanecer oculto e não analisado nunca poderá prestar ao restabelecimento da paciente a contribuição que aanálise teria extraído.” (FREUD, 2006, p. 179).
Independente da opção a ser feita de dar continuidade ao tratamento ou de interrompê-lo uma apaixonada exigência de amor é em grande parte trabalho da resistência.
No momento em que o analista se aproxima dos conteúdos reprimidos que deveriam ser trabalhados na análise, a resistência aparece utilizando-se do amor transferencial a fim de romper o tratamento, desviar o interesse do analista e colocá-lo em má situação.
Ainda sobre a resistência, Freud afirma que tal fato impossibilita a paciente de obter sua compreensão interna (insight), desfavorecendo o desvelamento do reprimido, já que está completamente envolvida por seu amor.
A transferência e a resistência que vem à tona por meio do amor transferencial fazem com este seja necessário e um instrumento da técnica analítica, trazendo o reprimido à consciência para ser trabalhado e não para ser reprimido mais uma vez. 
No processo terapêutico, o analista deve usar da mesma sinceridade que é cobrada do paciente. Afinal, ambos correm o risco de caírem na armadilha abandonar a neutralidade da relação, já que não há como garantir total controle da contratransferência.
Ao longo do processo, o que poderíamos oferecer nunca seria mais que um substituto, pois a condição da paciente é tal que, até suas repressões sejam removidas, ela é incapaz de alcançar a satisfação real (...) o trabalho visa então, a desvendar a escolha objetal infantil. (FREUD, 2006, p.181)
O papel desempenhado pela resistência no amor transferencial é inquestionável. Entretanto, a resistência não cria esse amor; encontra-o pronto, à mão, utiliza-se dele e agrava suas manifestações. Dessa forma, Freud afirma que ao evocar o amor transferencial quando o analista institui o tratamento analítico, busca-se assim curar a neurose da paciente.
A psicanálise pressupunha até então que os processos psíquicos eram regulados pelo princípio do prazer. Cada vez que há um evento que provoca tensão desprazerosa o organismo vai buscar uma forma de diminuir essa tensão. O principio do prazer visa a que o organismo permaneça com a quantidade de energia o mais baixa possível, já que o prazer corresponde à diminuição da excitação e o desprazer ao aumento.
Freud, no entanto, questionou se seria correto falar-se de um domínio do princípio de prazer sobre o curso dos processos psíquicos, já que, se fosse assim, a maioria dos nossos processos mentais nos conduziriam ao prazer. Mas, na verdade, a experiência clínica contradiz completamente uma conclusão como essa. O que se pode afirmar é que existe uma tendência em direção ao princípio do prazer, embora nemsempre esse objetivo seja atingido.
O principio do prazer é um método primário de funcionamento do psiquismo. Mas deparando-se com dificuldades do meio externo e buscando auto-preservação se torna ineficaz e perigoso “assim, ao longo do desenvolvimento, as pulsões de auto-conservação do eu acabam por conseguir que o principio de prazer seja substituído pelo principio da realidade”. Só que o principio de realidade não abandona a meta de busca de prazer exigindo o adiamento da satisfação, mais consegue impor ao prazer um longo desvio que implica postergar a satisfação imediata tolerando provisoriamente o desprazer. 
Porém o principio de prazer continua muito atuante uma vez que as pulsões sexuais são dificilmente educáveis, ocorrendo que em muitos casos o principio de prazer se sobrepõe ao principio de realidade em detrimento de todo o organismo.
Muitas pulsões com objetivos diferentes fazem com que o ego separe as que seriam intoleráveis isolando-as da unidade do eu. O mecanismo utilizado para esse processo é o do recalque.
Ao analisar o sonho de pacientes com neuroses traumáticas Freud (1920) percebe que o sonho não é exclusivamente a busca da realização de um desejo inconsciente, mas também uma produção do próprio trauma que se origina a partir do fator surpresa, ou susto, em uma dada situação em que o organismo não está preparado para o desconhecido.
Em suas observações de uma criança, Freud constatou que por meio da brincadeira de lançar e recolher um carretel de linha ela manipulava os sentimento de prazer e desprazer em relação ao desaparecimento e retorno da mãe, constatando assim que quando a criança passa da passividade da experiência para a atividade de jogo, transfere assim a experiência desagradável para um de seus companheiros de brincadeira e, dessa maneira, vinga-se em um substituto. 
A experiência reprimida não pode ser relembrada em sua totalidade pelo paciente, e o que foi reprimido pode vir a ser a parte essencial. Sendo assim torna-se inviável ao paciente a interpretação do que foi reprimido com o que foi vivido. Vendo-se obrigado a repetir o material reprimido como se fosse uma experiência recente. Essas reproduções estão eivadas de conteúdos sexuais infantis e é atuada na esfera da transferência na relação paciente terapeuta. De maneira geral Freud recomenda que se deixe o analisando reviver fragmentos de sua vida esquecida cuidando para que ele conserve algum discernimento que lhe permita distinguir entre a realidade e o passado esquecido. Havendo êxito nessa forma de atuação Freud considera que o tratamento possa ser bem sucedido.
A compulsão à repetição é a forma que o ego encontra de não permitir a emergência do recalcado. A compulsão à repetição não gera prazer e se repete como se fosse algo atual e não algo do passado, além disso, traz fatos da vida sexual infantil que foram extintos ou reprimidos por serem incompatíveis com a realidade daquele momento. “A perda do amor e o fracasso deixam atrás de si um dano permanente à auto-consideração, sob a forma de uma cicatriz narcisista, o que, em minha opinião, bem como na de Marcinowski (1918), contribui mais do que qualquer coisa para o ‘sentimento de inferioridade’, tão comum aos neuróticos.” (Freud, 1920)
Freud avisa que as considerações que faz a partir desse momento são pura especulação movida pela curiosidade, ele começa afirmando que a consciência pode não ser o atributo mais universal dos processos psíquicos mais apenas uma função a mais. Freud quer dizer que entre as várias instancias do psiquismo a consciência é apenas mais uma, ela fornece essencialmente as percepções de excitações que provem do exterior e sensações de prazer e desprazer que vem do psiquismo.
Os processo de excitação que ocorrem nos outros sistemas deixam traços duradouros na memória mais isso não podem produzir-se no sistema PCS- CS pois haveria uma sobrecarga do sistema consciente. A consciência surge no lugar do traço de memória, ou seja, consciência e memória não combinam, pois a consciência se caracteriza por um processo de excitação onde não há uma alteração permanente de seus elementos.
Essa instancia consciente possui um escudo protetor contra estímulos sem o qual não tardaria a ser aniquilada, fazendo com que as energias do mundo exterior penetrem apenas com uma parcela de sua intensidade. Porém tal escudo não protege contra as excitações internas. Quando as excitações são desprazerosas o individuo lida com elas como se fossem oriundas do mundo exterior para utilizar contra elas o mesmo escudo protetor. Essa é a origem da projeção.
As principais fontes de excitação internas são chamadas pulsões do organismo. Essas pulsões segundo Freud, são mais importantes e obscuro objeto de observação psicológico. Elas operam com energia livre e moveu a fonte de investigação mais confiável e o estudo sobre os sonhos. No inconsciente as cargas de investimento podem ser facilmente transmitidas, deslocadas e condensadas de modo integral, esse é o chamado processo psíquico primário que é caracterizado pelas cargas de investimento livremente móveis. O processo secundário é formado pelo pré-consciente instância mais estável e organizado. A pulsão é uma força impelente interna ao organismo que visa estabelecer um estado anterior que o ser vivo precisou abandonar devido as influencias de energias perturbadoras externas. 
As tendências dessas pulsões sãode ir ao encontro de um estado inicial. O objetivo de toda a vida é a morte (o inanimado já existia antes do vivo), por isso essa pulsão é chamada de pulsão de morte. Já as pulsões sexuais se apresentam de forma inversa, pois zelam pelo destino dos organismos e cuidam para que eles se mantenham em segurança, são elas a verdadeiras pulsões de vida. Elas trabalham contra as outras pulsões que tem por função conduzir a morte.
Inicialmente Freud fazia distinção entre instintos do ego, que exerciam pressão no sentido da morte e instintos sexuais, que exerciam pressão no sentido de prolongamento da vida. Ele enfatiza que esses processos atuam em direções contrárias “uma construtiva ou assimilatória, e a outra destrutiva ou dissimilatória.” (2006, p. 60).
Continuando com suas observações verificou que frequentemente a libido era retira dos objetos e voltava-se para o ego (processo de introversão). Essa libido foi chamada de narcísica e chegou à conclusão de que o ego era um reservatório da libido. (2006, p. 62). 
A libido narcisista era uma manifestação da força do instinto sexual e que também tinha que ser identificada com os instintos de autoconservação dessa maneira concluiu que a oposição entre os instintos sexuais e os instintos do ego não era apropriada. Uma parte dos instintos de autoconservação era libidinal e que os instintos sexuais operavam no ego. (2006, p. 62)
Dessa maneira percebeu que a oposição não deveria ser entre instintos sexuais e instintos do ego e sim entre instintos de vida e instintos de morte.
Voltar ao estado de inicio é para Freud característica universal das pulsões, dessa forma os demais processos decorrem em suas atividades na vida mental de forma independente do princípio de prazer, tal princípio de prazer é tido como tendo a missão de libertar inteiramente o aparelho mental das excitações, conservar a quantidade de excitação constante e de mantê-la tão baixa quanto possível. Embora Freud afirme que não se podem afirmar ainda tais fundamentos pode-se ter uma única certeza a de que a função estaria relacionada ao esforço mais fundamental de toda substância viva que se trata do retorno ao estado anterior de quietude do mundo inorgânico. 
Freud volta a afirmar que se pode ter total certeza de que os processos primários são produtores de sentimentos imensamente mais intensos do que os secundários, uma vez que os processos primários são mais antigos os primeiros do começo da vida mental onde não existem outros. Servindo de modelo para os próximos que irão se estabelecer.
Esse capitulo demonstra as incertezas de Freud em relação ao caminho que o levou a essas teorias dentre elas o questionamento quanto ao fato das pulsões terem mais contato com as percepções internas e surgirem como causadores de tensão cujo alivio é sentido como prazer, enquanto a pulsão de morte se demonstra discretamente. Afirma ainda que existem uma:
[...] infinidade de outras questões, para as quais, no presente, não podemos encontrar resposta. Temos de ser pacientes e aguardar novos métodos e ocasiões de pesquisa. Devemos estar prontos, também, para abandonar um caminho que estivemos seguindo por certo tempo, se parecer que ele não leva a qualquer bom fim. Somente os crentes, que exigem que a ciência seja um substituto para o catecismo que abandonaram, culparão um investigador por desenvolver ou mesmo transformar suas concepções ( FREUD, 1920)
2.3 - Trabalho do Luto
O termo trabalho do luto aponta para um entendimento, pela perspectiva psicanalítica, do fenômeno psíquico que ocorre na vivência da dor provocada pela perda do objeto amado.
Para Freud (1914-1916), existe uma correlação entre luto e melancolia, pois ambos sofrem influencias dos mesmos fatores externos, sendo que as mesmas causas produzem em alguns o luto e em outros, melancolia. No entanto, Freud considera que para a melancolia é necessário uma disposição patológica, enquanto o luto não deve ser considerado uma patologia, muito embora, “envolva graves afastamentos daquilo que constitui a atitude normal para com a vida”. (p.249)
Segundo o autor citado acima, os traços encontrados no luto são iguais os encontrados na melancolia, com exceção da baixa autoestima, a qual se apresenta seguida de auto-recriminação e um empobrecimento do ego.
De acordo Freud (1914-1916), “o luto, de forma geral, é a reação à perda de um ente querido, à perda de alguma abstração que ocupou o lugar de um ente querido, como o país, a liberdade ou o ideal de alguém, e assim por diante”.Conforme o autor, no luto é identificado um desânimo, falta de interesse pelo mundo externo e inibições das atividades. A perda de alguém que se ama, provoca um desinteresse pela a realidade externa, devido não apresentar pessoa amada. 
Existe no luto uma falta de habilidade para substituir o objeto de amor perdido, como também um afastamento das atividades que provocam o distanciamento das lembranças do objeto perdido. Esse afastamento é uma forma de devoção ao luto.
Segundo Freud (1914-1916), “o teste da realidade revelou que o objeto amado não existe mais, passando a exigir que toda a libido seja retirada de suas ligações com aquele objeto”. Assim, o trabalho com o processo do luto envolve transferência da libido da representação psíquica do objeto perdido para a realidade externa.
Conforme a interpretação da psicanálise é considerável que essa decisão pela a realidade externa apresente certa oposição, tendo em vista a dificuldade em abandonar uma posição libidinal, mesmo que já exista, na realidade externa, um substituto. Para Freud, essa oposição pode ser tão intensa, provocando uma psicose alucinatória onde desejos reprimidos e ocultos são representados na realidade como satisfeitos, mesmo sendo a realidade diferente das ideias e desejos.
A crença na satisfação desse desejo é devido à realidade está vinculada à percepção através dos sentidos. Assim, o pensamento que regride a conteúdos inconscientes do objeto, chega à percepção desses conteúdos entendendo essa percepção como real. Daí a alucinação tomar a forma de realidade.
Freud afirma que o trabalho do luto exige um dispêndio de tempo para que a energia libidinal seja vinculada a um novo objeto de amor e que frequentemente, de forma paulatina, a realidade prevalece. A presença do objeto perdido se estende por meio de lembranças, que durante o processo do luto, são evocadas e hipercatexizadas, ocorrendo o desligamento da libido em relação a cada lembrança, sendo vinculada a outro objeto.
Na compreensão de Freud, o luto é considerado uma tarefa psíquica de processo penoso, pois a realidade vai predominando de forma fragmentada, existindo ainda investimentos e desinvestimento de pulsão ligada as formações do objeto perdido.
O trabalho do luto absolve o ego, de forma que este mobiliza toda sua energia pelas lembranças do objeto perdido e pela dor desta perda. Para a pessoa enlutada, “o mundo se torna pobre e vazio”. (p. 251)
Para que aconteça o desapego do objeto, e seja possível novos investimentos, o ego é confrontado entre participar do destino do objeto perdido, ou se render as satisfações narcísicas que impelem o ser vivo a se apegar na vida.
Assim, por meio de um trabalho lento e gradual é realizado o desligamento da libido do objeto perdido e ego livre do luto, direciona a libido para outro objeto.
3 - ESTUDO DE CASO
FES é um paciente de 58 anos de idade, casado, teve quatro filhos, sendo que dois são falecidos. É funcionário público, tendo passado um ano e oito meses de licença médico, devido ao quadro de depressão desencadeado pela morte do filho mais novo, vitima de acidente de trânsito ocorrido em dezembro de 2010. Foi atendido no período de abril a setembro de 2012.
A queixa inicial apresentada pelo paciente foi de desinteresse pelas coisas da vida, angústia e de profunda tristeza, sintomas que surgiram após a morte do filho caçula. FES procurou o Centro de Psicologia Aplicada da Universidade Paulista – UNIP, para atendimento psicológico por orientação e encaminhamentodo psiquiatra, médico do Hospital Dia, responsável pelo seu caso. 
Na sessão da triagem, relatou um pouco da historia de vida, a qual é permeada por vários eventos que incluem significativas perdas, tanto de familiares quanto de amigos. Chegou à consulta dizendo que queria esquecer a morte do filho caçula, porém não conseguia, pois tudo que pensava e fazia era carregado de lembranças do filho. Alegava que não entendia como pode acontecer isso com aquele que era seu grande companheiro. FES carregava também a dor pela perda de outro filho, que fora assassinado quatro anos antes da morte do filho caçula. 
No principio do acompanhamento terapêutico, o paciente demonstrou uma tendência de evitar falar de assuntos da vida pessoal, falando apenas sobre laudos médico recebidos do seu psiquiatra, e da ausência do filho. Fez tratamento medicamentoso, usando Clonazepan, Respiridona e Imipromina, e que devido o uso dos medicamentos não conseguia mais chorar. 
A problemática do paciente foi primeiramente determinada por uma realidade que impôs o fato de que o objeto de amor já não existia, ou seja, o filho não está presente. Porém verificou-se na fala do paciente, boas lembranças do filho que morreu o que se configurou, durante o trabalho do luto, uma aceitação reparadora na tentativa de reconstruir seu mundo interno, que foi despedaçado pela morte do ente querido.
De acordo com o que afirma Fiorine (2004), sobre os conceitos da psicoterapia breve, inicialmente o paciente foi acolhido em um ambiente de aceitação, podendo falar de sua dor, seus sofrimentos, seus medos, suas fantasias sem ser criticado e ao mesmo tempo, um ambiente de sustentação proporcionando ao paciente a sensação de que não estava sozinho, compreendendo que seria ajudado no que precisava. 
Na prática, isso significou discutir a realidade da perda, o vínculo com o filho morto, as vivências, as lembranças, deixando aflorar, um pouco, por meio da associação livre direcionada para um foco, a dor particularmente intensa, provocada no trabalho do luto. O objetivo foi assisti-lo no processo de aceitação da perda. 
Ainda conforme o autor citado, o primeiro encontro entre o terapeuta e o paciente é de suma importância, pois segundo ele é o momento que se define não só a parte diagnóstica, mas também a confiança, pois a partir daí poderá o paciente continuar ou não o tratamento.
Assim, transmitindo confiança ao paciente e interesse pelos seus problemas, procurou-se logo nas primeiras sessões, por meio de uma aproximação afetiva, estabelecer bom rapport. O ambiente facilitador ajudou o paciente, a compartilhar sua dor e sofrimento, sendo ouvido de maneira a transmitir, com segurança, que compreendíamos o que se passava e que existiam razões para tais sentimentos provocados pela perda sofrida. Desta forma, iniciou-se o desenvolvimento de uma aliança terapêutica, onde o paciente pôde estar motivado a participar e colaborar ativamente do tratamento.
Ainda utilizando os princípios da psicoterapia breve, o trabalho terapêutico foi focado, dado a sua urgência, no luto vivido pelo paciente. Segundo Fiorine (2004), o terapêuta deve atuar mantendo em mente o foco, o princípio da focalização do esforço terapêutico, uma focalização que garante a eficácia da terapia. Ainda segundo o autor, no modelo etiológico da psicoterapia breve, o foco é essencialmente apreender a vivência atual.
No decorrer do processo terapêutico foi se desenvolvendo uma adesão por parte do paciente ao tratamento. O paciente começou a se mostrar mais confiante e começou então, a falar da sua vida cotidiana e dos afazeres em casa, no entanto, a maioria das histórias era de assuntos relacionados ao filho falecido. Mas seu discurso começou devagar a mudar de cenário. 
Durante o processo terapêutico foi observado que o paciente negava a se separar do objeto amado que fora perdido. Para Freud (1914 -1916), no processo do luto existe uma reação à perda real de um objeto amado e “perda da capacidade de adotar um novo objeto de amor” (p. 250). Foi observado assim, que o paciente não aceitava a formação de novos vínculos substitutivos, recusava-se investir suas emoções em novas atividades cotidianas e não aceitava o apoio social de familiares e amigos. Parecia entregue a um compromisso com uma intensa angústia, repetindo histórias que envolvia situação de morte.
Segundo fundamentos da teoria psicanalítica, o luto significa afastamento das coisas normais da vida, falta de interesse pelo externo, afastamento de toda e qualquer atividade que não esteja ligado a pensamentos sobre o ente querido. No desenrolar dos nossos encontros, a gravidade da ocorrência desse comportamento pode ser notada, quando o paciente apresentava dificuldade para resgatar o contato com a realidade concreta, recusando-se em continuar os projetos de vida. 
O processo do luto absorve todas as energias do ego, por isso a falta de interesse pelo mundo, que se torna vazio e pobre para a pessoa enlutada. Freud (1914 -1916). 
Segundo Freud, com a perda do objeto amado, surge de forma inconsciente um sentimento ambivalente presente nas relações afetivas, No luto, essa ambivalência exteriorizou-se no paciente, pela culpa da perda do objeto, se auto recriminando por ter influenciado a viagem que causara a morte do filho. A partir do momento que a libido foi se desligando aos poucos do objeto perdido e sendo investida em outros objetos, o paciente reconheceu que a decisão de viajar foi do filho e que o apoio que ele deu foi intencionando o melhor para o filho.
A realidade impôs para FES a necessidade do enfrentamento da perda real da pessoa querida, ou seja, foi preciso tomar consciência que o objeto de amor não existe na realidade externa, e que as recordações e lembranças do filho não deviam arquivar seus afetos. Em Freud (1914 -1916), “o teste da realidade revelou que o objeto amado não existe mais, passando a exigir que toda a libido seja retirada de suas ligações com aquele objeto”. (p. 250) 
Devido à inércia das lembranças psíquicas, o trabalho do luto torna-se penoso, afinal não é fácil esquecer alguém que se ama. Segundo Freud (1914-1916), as pessoas nunca abandonam de bom agrado uma posição libidinal. No entanto, entre o mandado da realidade e a inibição e isolamento do ego como devoção ao luto, normalmente prevalece à imposição da realidade. 
Nesse sentido, o trabalho terapêutico visando recuperar a capacidade de autoconhecimento do paciente, procurou resgatar valores, chamar a atenção para sua vida e o sentido dela. Foram sugeridas atitudes e determinadas mudanças de comportamentos, incentivando a tarefas práticas de lazer, domésticas, religiosas, todas focadas nas reais necessidades do paciente. O objetivo foi estimulá-lo realizar algumas mudanças e adaptações em sua vida prática, de modo a aprender a viver neste novo mundo, transformado para sempre pela perda. Afinal, era preciso resgatar o contato com a realidade.
Todavia, a retirada da libido do objeto perdido, não é um processo imediato, mas, paulatino. Nas palavras de Freud (1914-1916): “no luto se necessita de tempo para que o domínio do teste da realidade seja levado a efeito em detalhe, e que, uma vez realizado esse trabalho, o ego consegue liberar sua libido do objeto perdido”. (p. 258)
Cada lembrança e recordação, cuja libido está ligada com objeto perdido, recebem da realidade a revelação de que o objeto amado já não existe, exigindo a retirada da libido. Ainda para Freud (1914 – 1916), o ego, confrontado com sua devoção ao luto, é convencido pela satisfação narcisista da vida a cortar o vínculo com o objeto perdido. 
Assim, trazendo acontecimentos de sua própria vivência atual, como por exemplo, brincar com o neto, conversar com a esposa, visitar um irmão e reconhecer os cuidados de um dos filhos para com ele, o qual ele demonstrava gratidão, foi possível perceber algumas mudanças no modo de se relacionar com o outro e como investir suas emoções na vida. 
Histórias de vivências com o neto e o compromisso de cuidar dele, começaram a ganharmais espaço do que relatos das lembranças do filho, expressões de carinho, ao se referirem à esposa, aumentaram gradualmente e o envolvimento com atividades religiosas também começaram a ganhar importância. É possível dizer, que as pulsões de vida predominaram fortalecendo o ego, que desvinculado do objeto perdido, começou a produzir atitudes positivas para a vida. Um dos acontecimentos da vida real que favoreceram o fortalecimento do ego foi o falecimento do assassino de um dos seus filhos, o que fez surgir um sentimento de justiça feita por Deus.
Segundo Freud (apud CASSORLA, 2008 IN KOVACS, 2008) vivemos constantemente em estado de conflito entre pulsão de morte e pulsão de vida, o movimento desta é de crescimento, de amor, criatividade, preocupação com bem de si e dos outros, e daquela é o inverso tentando levar o individuo para um caminho de destruição. 
Para Cassorla (2008), essas duas forças são pressões, que articuladas entre si, completando-se e opondo-se, num processo dialético, impelem o individuo a realizar certas ações. Ainda segundo esse autor, quando nos defrontamos com situações de sofrimento há uma “desfusão” das pulsões, situação essa, que predomina pulsão de morte. 
Partindo dessas considerações, o trabalho desenvolvido durante as sessões terapêuticas, foi o de ajudar o paciente a descobrir e desenvolver, ainda que em fragmentos, potenciais para lutar pela vida. Foi preciso, auxiliar o paciente a escolher pela saúde, pelo prazer e sair de um estado de paralisação da vida. Foi estimulado à aproveitar cada minuto da vida com criatividade e disposição para vencer as dificuldades, situações de sofrimento, como por exemplo, o luto que faz parte da vida. E assim, lutando a favor das pulsões de vida foi neutralizando atitudes destrutivas. Para isto foi utilizado histórias que o próprio paciente trazia do seu dia-a-dia.
Segundo Freud (1912), (APUD FIORINI, 2004), não há separação integral de uma realidade ‘normal’ com a vivência patológica, sendo possíveis duas atitudes psíquicas. A terapia breve, por meio da técnica maleável, pode ser organizada de forma a compreender o paciente de modo geral do nível patológico como do potencial adaptativo de sua personalidade.
Formaram-se duas atitudes psíquicas, em lugar de uma só: a primeira, que leva em conta a realidade e é normal; e a outra, que afasta o ego da realidade sob a influência das pulsões. As duas atitudes subsistem lado a lado. O resultado final dependerá de sua força relativa” (FREUD, 1912 p.22).
Assim o paciente foi ajudado no processo de aceitação da perda, com intervenções que procuraram estimular suas características saudáveis de personalidade incluindo seus recursos pessoais e sociais. 
No entendimento de Fiorine (2004), na psicoterapia breve, o terapeuta deve adotar uma atitude ativa que introduza, por meio da interrogação, exploração e sugestões, um diálogo cuja atenção e interpretação estejam voltadas para o foco a ser trabalhado. Esse tipo de intervenção, ainda segundo o autor, deve incentivar o paciente a levantar questionamentos, dúvidas nas propostas apresentadas pelo terapeuta.
A partir dessa leitura, durante as sessões o paciente foi estimulado a questionar sobre seu relacionamento com os outros filhos, a refletir sobre a atenção e cuidado que tinha com a esposa, e a trazer lembranças de atividades sociais que faziam parte da sua vida antes da morte do filho, por exemplo, participar de reuniões com amigos e vizinhos. Passou a demonstrar bastante interesse nas atividades realizadas com o neto, o que significou o início de uma reorganização diante da nova realidade. 
No mesmo período, o paciente apresentou laudo psiquiátrico, suspendendo o tratamento medicamentoso e recebeu alta para o retorno ao trabalho. Começou a demonstrar interesse em finalizar o tratamento terapêutico, alegando que se sentia bem e que a vida parecia que estava se organizando. Mas foi explicada a importância de continuar o tratamento, tendo em vista que o objetivo do psiquiatra era diferente do foco do acompanhamento terapêutico. Porém, após o recebimento do laudo psiquiatra o tratamento teve duração de apenas mais duas semanas. 
 As intervenções realizadas ao longo das dezesseis sessões foram com o objetivo de auxiliá-lo em sua dificuldade de aceitação e adaptação a essa nova realidade. Buscou-se criar um espaço que permitisse ao paciente, compreender melhor as angústias e vivências que lhe causavam sofrimento, estimulando-o a pensar e refletir no conflito emocional, utilizando lembranças e acontecimentos de sua vida, os quais ele, possivelmente, evitaria em outra situação. O objetivo foi procurar possibilidades de como lidar com essas emoções e problemas que resultavam da situação de perda. 
Portanto, o paciente foi auxiliado a superar sua dificuldade em resgatar o contato com a realidade externa, desviando seus afetos das representações intrapsíquicas do objeto perdido, para suas atividades rotineiras, ou seja, para ao convívio social. 
As atitudes do paciente demonstraram uma evolução da aliança terapêutica entre este e a estagiária, visto que ele passou a interagir produzindo respostas focadas na demanda, falando do desejo de compreender o problema e tentar mudar. 
Gradualmente foram modificando seus modos de interações, o que aumentou suas possibilidades de elaborar de forma simples, atitudes em prol da vida, como por exemplo, retomada da atividade de rotina, como brincar com o neto, fazer questão de acompanhar a esposa a um compromisso ou mesmo, lembrar a atitude de carinho de um filho presente.
4–HIPOTESE DIAGNÓSTICA
	Os sintomas relacionados ao estado emocional de FES devem-se ao surgimento de sentimentos fortes que são evocados com a dor da perda de alguém amado não sendo, mas possível externar o que sentia.Podendo ser agravado por sentimento ambivalente presente nas relações afetivas, como por exemplo, ser culpado pela perda do filho quando relatou que o apoiou e incentivou a viagem que resultou em sua morte.
5 - CONCLUSÃO
Avaliando e respeitando a demanda, entendendo que a perda de um ente querido é como uma ofensa e agressão à própria vida, e que para uma pessoa enlutada, o mundo é pobre e vazio, o processo terapêutico intencionou produzir no paciente a ativação e fortalecimento de suas funções egóicas, facilitando ao paciente a aquisição de insight, clarificando suas percepções das vivências atuais, visando uma relação mais harmoniosa do paciente com o mundo externo. 
Assim procurou-se fortalecer as funções do ego, valorizando aspectos bons e incentivando investimentos produtivos em novas atividades, oferecendo novas possibilidades através de experiência de aprendizagem e auto avaliação, proporcionando discernimento e ajuste realista, buscou-se ajudar criar projetos pessoais, quebrando os limites impostos pela angústia, contribuindo para seu bem estar e auxiliando a compreender o sentido de viver.
O trabalho desenvolvido teve grande importância para o paciente, clarificando o entendimento que na experiência humana estamos sujeitos a separações e inevitavelmente sujeitos a lamentáveis perdas que fazem parte da existência. Foi possível facilitar um significativo grau de recuperação da capacidade de investimentos na vida, e mesmo num processo lento desenvolveu-se a aceitação da morte do outro, buscando assim, uma adaptação à nova realidade.
Com a experiência do estágio foi possível evidenciar a importância de um olhar e de uma escuta para apreender a morte negada, a ausência de sentido provocada pela tensão do sofrimento e a falta de significação para vida e para o mundo. Na prática foi vivenciados resultados de teorias estudadas, conhecimentos que até agora foram internalizados e integrá-los com o que surgiu na clínica. 
6–BIBLIOGRAFIA
CASSORLA, R. M. S. Reflexões Sobre a Psicanálise e a Morte, In: KOVÁCS, M. J; Morte e Desenvolvimento Humano. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2008. p.91-112.
FIORINI, H. J. Teoria e técnica de psicoterapias. Ed. Ampl. São Paulo: Martins Fontes, 2004.FREUD, S. O Caso Schreber, Artigos sobre Técnicas e outros trabalhos (1911-1913).Obras Psicológicas Completas de Sigmund Freud.Vol. XII Rio de Janeiro: Imago, 1996.
FREUD, S. A História do Movimento Psicanalítico, Artigos sobre a Metapsicologia e outros trabalhos(1914-1916). Obras Psicológicas Completas de Sigmund Freud.Vol. XIV Rio de Janeiro: Imago, 1996.
FREUD, S. Além do Princípio de Prazer, Psicologia de Grupo e outros trabalhos (1920-1922).Obras Psicológicas Completas de Sigmund Freud.Vol. XVIII Rio deJaneiro: Imago, 1996.
1