ANAMNESE

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ANAMNESE
Identificação : nome do paciente; idade; sexo; estado civil; profissão; ocupação; endereço.
Queixa principal: motivo pelo qual procurou a unidade de saúde.
Histórico da doença atual: quando começou; como começou; local; intensidade; sintomas.
Histórico de doença pregressa: doenças crônicas (diabetes, hipertensão); neoplasias, procedimentos cirúrgicos, internações anteriores.
História mórbida familiar: pai; mãe; irmão; filhos, se possuem alguma doença crônicas.
Histórico fisiológico e social: alimentação; repouso, atividade física, lazer, álcool, tabagismo, drogas ilícitas, saneamento básico, condição de moradia.
EXAME FÍSICO
Sinais Vitais: PA (mmHg), FC (bpm), FR (irpm), temperatura corporal (°C)
Inspeção Geral:
Perda de força muscular, perda de peso
Nível de consciência: (se está em alerta, onde está, que dia é hoje)
Fala e linguagem: (disfonia/ afonia, dislalia, disfasia, dislexia, disgrafia)
Estado de nutrição: (bem, pouco, mal)
Hidratação: (bem, pouco, mal)
Fáscie (mixedema, hipocrática, renal, leonina, acromegálica, cushingóide)
Postura: (boa, sofrível, cifose, escoliose, lordose)
Biótipo: (brevelíneo, mediolíneo, longilíneo)
Pele: coloração, umidade (ressecamento, oleosidade e sudorese); textura (aspereza, enrugada, fina); espessura; túrgor (prega, cutânea); sensibilidade; lesões (mácula, pápula, vesícula, bolha, úlcera, fissura)
 Cabeça e pescoço 
tamanho, forma (micro, normocefalia, macro)
couro cabeludo : depressões, lesões, cicatrizes, dermatite, seborreia, pediculose, foliculite, calvíce, alopecia.
Olho: edema de pálpebras, xantelasma, exoftalmia, enoftalmia, conjuntivite, icterícia, midríase, miose
Nariz: desvio de septo, deformidade
Orelha: acuidade auditiva normal, secreção.
Boca: condição de higiene, língua saburrosa, mucosa oral, dentes, glândulas
Pescoço: presença de gânglios visíveis e palpáveis
Tórax
 Pulmões 
Inspeção : forma, abaulamento, depressão, tipo respiratório, tiragem, expansibilidade, simetria, pele e forma.
Palpação: estrutura, frêmito toracovocal
Percussão
Auscuta : sons normais (som claro, pulmonar, som traqueal, respiração brônquica, som broncovascular, murmúrio), sons normais: estertores, roncos, sibilos, estritor, atrito pleural. 
Coração
Auscuta: foco mitral, foco tricúspide, foco pulmonar, foco aórtico, ruídos hidroaéreos.
Percussão: timpânico, hipertimpânico, macicez, submacicez
Abdome
Inspeção: retrações, abaulamento, circulação colateral, ruídos hidroaéreos.
Palpação: superficial e profunda
Percussão: timpânico, maciço, submaciço.
Órgãos Genitais
Masculinos: inspecionar pênis, bolsa escrotal ( tamanho, lesões, corrimento)
Feminino: corrimento, lesões, inspecionar mama (dor, nódulo).