PROPEDÊUTICA GASTROINTESTINAL

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PROPEDÊUTICA GASTROINTESTINAL
Exame do Abdome
O paciente deve estar relaxado e coberto de forma conveniente, com exposição do abdome desde a região acima do processo xifóide até a sínfise púbica. 
Paciente relaxado, em decúbito dorsal, com os braços ao longo do corpo ou cruzados sobre o tórax. Os músculos abdominais devem estar relaxados.
Visualize cada órgão na região em que você estiver examinando.
INSPEÇÃO
Superfície, contorno e presença de movimentos do abdome. 
Contorno abdominal: o abdome é normal (atípico), distendido ou retraído? O abdome é simétrico? Pode ter assimetria por organomegalia ou massa.
- Abdome distendido (globoso) = gordura, ascite, fezes, tumores, flatulência.
Globoso homogêneo
Globoso esferoidal
Batráquio 
Globoso localizado – tumores
Globoso assimétrico – organomegalias
Obeso – cicatriz umbilical profunda
 
- Abdome retraído
Localizado
Escafóide (difuso)- desnutrição, doença protéica
 Padrão respiratório
Padrão normal = toracoabdominal.
Respiração costal = grandes ascites, peritonites.
Pulsações localizadas
Pulsações no epigástrio e mesogástrio podem ser fisiológicas em pacientes emagrecidos = pulsações da aorta abdominal.
Pulsações patológicas = aneurisma de aorta abdominal ( > 2,5 cm), fígado pulsátil na insuficiência tricúspide, aumento de VD. 
Peristaltismo
Pode ser visível em pessoas muito magras.
Aumento das ondas peristálticas no inicio da obstrução intestinal (peristaltismo de luta), diarréia, hemorragia digestiva.
Diminuição do peristaltismo no pós-operatório imediato, gastroenterite em fase mais avançada (paciente faz distúrbio metabólico).
OBS: na fase mais tardia da obstrução intestinal, em que o peristaltismo não consegue vencer a obstrução, peristalse fica débil, com ruído metálico = tumores.
Pele
Cicatrizes – indicam cirurgia abdominal prévia ou algum tipo de trauma. Descreva sua localização.
Estrias – Estrias esbranquiçadas antigas ou marcas de estiramento são consideradas normais (obesidade, gravidez). Estrias rosa purpúreas, pensar em síndrome de Cushing.
Circulação – presença de veias dilatadas (telangectasias) na cirrose hepatica ou obstrução da veia cava inferior.
Circulação colateral – desenho venoso e certo relevo dos vasos. 
- Tipo cava-cava: começa no hipogástrio e sobe pelos flancos. Obstrução da veia cava superior ou inferior.
- Tipo porto- cava: começa na região periumbilical e ascende. Obstrução da veia porta.
- Tipo cabeça de medusa
Obs: Com o paciente em pé facilita a visualização da circulação colateral, pois aumenta a resistência do fluxo, aumentando a circulação colateral.
Síndrome de Cruveilhier- Baumgarte: obstrução da veia umbilical. Pode ter frêmito, protrusão umbilical e cabeça de medusa.
Erupções e lesões
Hematomas – presença de equimoses características.
Sinal de Halstead – difusas 
Sinal de Cullen – periumbilical
Sinal de Grey-Turner- exuberantes nos flancos
Distribuição de pelos
Pelos rarefeitos (cirrose, hipogonadismo, desnutrição protéica)
Disposição andróide
Disposição ginecóide
Cicatriz umbilical – contorno e localização, sinais de inflamação ou hérnias.
Sinal de Sister Mary Joseph – nódulo na cicatriz umbilical = sinal de câncer intrabdominal com metástase para gânglio logo abaixo do umbigo.
Secreção com dermatite periumbilical = onfalite
Hiperemia periumbilical = pensar em ascite tuberculosa
AUSCULTA
Ausculta dos sons intestinais e observe sua freqüência e características.
Ausculta sobre o fígado e baço para pesquisar atritos (tumores hepáticos, infecções gonocócicas peri-hepáticas, infarto esplênico).
Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis: processo inflamatório secundário do fígado por ascensão de N. gonorreae de infecção pélvica.
Freqüência normal: 5 a 34 por minuto
Borborigmos – gorgolejos prolongados de hiperperistaltismo.
Sopros: 
- epigástrio = aorta abdominal
- quadrantes superiores = artérias renais (estenose da artéria renal como causa da hipertensão).
- flancos = artérias ilíacas 
- fossa ilíaca = artérias femorais
OBS: sopros sistólicos e diastólicos sugerem turbulência do fluxo por oclusão arterial parcial ou insuficiência arterial.
Zumbido venoso = ruído sussurrante, sistólico e diastólico, que indica circulação colateral entre os sistemas venosos porta e sistêmico (cirrose hepática).
PERCUSSÃO 
Distribuição e quantidade de gases no abdome.
Identificação de possíveis massas sólidas ou cheias de liquido.
Estimar as dimensões hepáticas e esplênicas.
5º ao 6º EI hemiclavicular direito – macicez hepática
Espaço de Traube – timpanismo (bolha de ar gástrica e flexura esplênica do colo intestinal).
Central do abdome – atimpânico
Flancos – timpanismo (gases)
Situs inversus – bolha de ar à direita e macicez à esquerda (raro).
Timpanismo hepático = enfisema pulmonar
	
Sinal de Jobert = pneumopetitônio - perfuração de víscera oca (timpanismo + dor + abdome em tábua)
Sinal de Chilaiditi = alça intestinal entre o fígado e a caixa torácica, configurando timpanismo (cirrose avançada).
Pesquisa de Ascite
1º Como o liquido se projeta tipicamente de acordo com a gravidade, encontra-se macicez na região inferior do abdome. Percutir de dentro pra fora, em varias direções, a partir da região de timpanismo central.
Círculos de Skoda = curva com concavidade superior, formada pelo limite entre timpanismo e macicez. À medida que a ascite aumenta, a linha do círculo sobe.
2º Macicez suprapúbica (ortostatismo): com o paciente de pé, percutir a partir do umbigo, descendo em varias direções.
3º Teste da macicez móvel: na ascite, a macicez desloca-se para o lado de maior declive. Solicitar ao paciente que vire em decúbito lateral e percutir do lado livre até o lado em decúbito lateral. Notar a mudança de timpanismo para macicez. Quando o paciente vira para o outro lado, a macicez também inverte devido à descida do liquido ascítico.
4º Teste da onda livre (sinal do piparote): solicite ao paciente ou a um assistente que comprima a linha media do abdome com as borda das mãos. Percuta um dos flancos com a pontas dos dedos (peteleco) e tente sentir no flanco oposto um impulso transmitido pelo líquido.
Causas de ascite = cirrose hepática, ICC, pericardite constritiva, síndrome nefrótica, desnutrição.
PALPAÇÃO
Palpação superficial 
- Com a região palmar dos dedos, abaixar a pele em até 1 cm.
- Identificar hipersensibilidade abdominal, resistência muscular, tensão do abdome, massas superficiais. 
- Paciente com a boca entre aberta para evitar Valsava e aumento da tensão abdominal.
- Inicia-se pelas regiões inferiores e a região dolorosa é a ultima a ser palpada.
Rigidez involuntária – pode indicar inflamação peritonial = reflexo peritonioparietomotor.
- Tumoração: se com as manobras o tumor desaparecer ou a dor diminuir é sinal que o tumor é intra-abdominal e não de parede abdominal.
Manobra de Carnett: paciente eleva o ombro contra a resistência.
Manobra de Smith e Bates: paciente eleva as pernas e contrai o abdome.
Palpação profunda
- Delimitar órgãos e massas tumorais (localização, tamanho, forma, consistência, hipersensibilidade, pulsações e mobilidade).
- Avaliação de inflamação peritonial = hipersensibilidade de rebote (descompressão dolorosa).
Sinal de Blumberg ou descompressão Brusca = inflamação do peritônio. Se for na região do ponto de Mc Burney (ponto apendicular) é patognomônico de apendicite.
Ponto de Mc Burney (apêndice) – linha imaginária do umbigo até a crista ilíaca direita. O ponto corresponde à união do terço médio com o terço distal.
Sinal de Rovsing – dor no QID durante descompressão do lado esquerdo = apendicite.
Sinal do psoas – dor a elevar a coxa contra resistência, ao comtrair o músculo ileopsoas = irritação do músculo psoas por apendicite.
Sinal do obturador – flexionara coxa direita do paciente na altura do quadril com as pernas fletidas e efetuar rotação interna = irirtaçao do músculo obturador por apendicite.
Sinal de Murphy – dor no ponto de Murphy, com parada da respiração na expiração = colecistite aguda.
Ponto de Murphy (vesícula biliar)– união do músculo reto abdominal com o rebordo costal direito.
Aneurisma da aorta abdominal – a esquerda da linha média percebe-se uma expansão na palpação tipo pinça, além das pulsações.
 
Sinal de Gersuny – sensação de superfície úmida quando se retira is dedos = fecaloma.
Plastão – massa disforme = inflamação prolongada (apendicite com 72h).
AVALIAÇÃO DO FÍGADO
Percussão: 
- Para avaliar a hepatimetria. 
- Inicia-se a percussão a partir do 2º e 3º EID, até perceber a mudança do som atimpanico pulmonar para submacicez e macicez hepática, a partir do 5º ou 6º EI = limite superior do fígado. Continua até abaixo do rebordo costal, na borda hepática = limite inferior.
Normal: 4-8 cm na linha esternal e 6-12 cm na linha hemiclavicular direita.
Palpação:
- Avaliar borda, superfície, consistência, elasticidade e sensibilidade.
- A técnica correta é sempre começar pela fosse ilíaca e ir subindo até o rebordo costal.
- Palpação simples = Lemmos Torres
- Palpação em garra = Mathieu (útil em obesos)
AVALIAÇÃO DO BAÇO
Percussão:
- Para avaliar esplenomegalia
- Percutir a região inferior esquerda da parede toráxica anterior (espaço de Trauba). Na presença de esplenomegalia nota-se macicez no espaço de Traube.
Palpação:
- Para confirmar esplenomegalia
- Técnica de Lemmos Torres.
- Técnica de Mathieu Cardarelli (bimanual ambas ativas mão em garra) – médico SEMPRE à esquerda do paciente.
Posição de Schuster - Fica mais fácil palpar o baço aumentado, pois ele tende a descer devido à gravidade. O paciente fica em decúbito lateral direito com o braço direito apoiado sob a cabeça, a mão esquerda apoiada na cabeça para elevar o gradil costal deixando o baço mais exposto, a perna direita deve estar esticada e a esquerda levemente fletida (semifletida).
AVALIAÇÃO DOS RINS
Percussão:
- Avalia a hipersensibilidade
- São duas manobras: Sinal de Giordano ou Punho-Percussão de Murphy. Há somente uma diferença entre ambas, onde uma é com a mão aberta (Giordano) e a outra com a mão aberta (Punho-percussão de Murphy).
- Músculo paravertebral direito onde há formação de um ângulo quando acaba o gradil costa, sendo nesse ponto que será feita a percussão.
- Manobra positiva (sinal de Giordano) = paciente sente dor (litíase, pielonefrite).
Palpação:
- O rim direito normal pode ser palpável.
- Elevar o rim com a mão esquerda por trás das costas do paciente, na região lombar, e palpar profundamente com a mão direita no quadrante superior.
- Causas de aumento renal: hidronefrose, cistos, tumores.
Sinais de pancreatite necro-hemorragica