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curación importantes y definitivas.
La AM se caracteriza por la presencia de una
pancitopenia de mayor o menor severidad
asociada a una marcada disminución en el
número de progenitores en la médula ósea. Sus
causas pueden ser adquiridas, o hereditarias (no
necesariamente expresadas al nacimiento) o
congénitas (expresadas desde el nacimiento).
Las causas de la aplasia medular son múltiples
y su curso clínico también es variable. En la tabla
5-1 se describe una clasificación de la AM
considerando el momento de aparición de la
misma.
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Tabla 5-1. Clasificación de la aplasia medular
Hereditarias
Anemia de Fanconi
Disqueratosis congénita
Síndrome Schwachman-Diamond
Disgenesia reticular
Trombocitopenia amegacariocítica
Anemia aplástica familiar
Síndromes mielodisplásicos
Síndromes no hematológicos (S. Down, S. Shekel, S. Dubowitz)
Adquiridas
 Secundarias
Radiación
Drogas
Virus
Enfermedades inmunológicas
Fascitis eosinofílica
Hipogammaglobulinemia
Timoma
Embarazo
Hemoglobinuria paroxística nocturna
Preleucémica
 Idiopática
Desde un punto de vista de la severidad se
clasifica en aplasia medular severa cuando se
cumplen en sangre periférica al menos dos de
los siguientes requisitos: neutrófilos menor a
500/µL, recuento de plaquetas menor a 20.000/
µL e índice reticulocitario menor a 1%.
Además, la biopsia de médula ósea debe tener
menos de un 25% de la celularidad normal. Si
no se cumplen estos criterios el cuadro se
clasifica como aplasia medular leve o moderada,
lo que determinará la conducta terapéutica y
pronóstico (tabla 5-2).
Tabla 5-2. Definición de severidad en aplasia medular
Aplasia medular severa • Médula ósea celularidad menor al 25% ó
(Camita et al, 1976) 25 – 50% con menos de 30% cel. hematopoyéticas
 • Sangre periférica (dos de los 3 criterios)
Neutrófilos menores de 500
Plaquetas menores 20.000
Reticulocitos menores a 1%
Aplasia medular muy severa • Neutrófilos menores de 200
(Bacigalupo et al, 1988)
Hipoplasia o aplasia leve • Paciente con pancitopenia que no cumple requisitos
anteriores
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2. APLASIA MEDULAR ADQUIRIDA
Esta es la forma más frecuente de aplasia, y en
esta denominación se incluyen los pacientes con
pancitopenia asociada a hipoplasia o aplasia
medular, en los que no existe evidencia de
enfermedad hereditaria y se descartan otras
causas secundarias de pancitopenia.
2.1. Epidemiología
La incidencia anual de aplasia medular presenta
una distribución geográfica característica, con un
patrón opuesto a la distribución de leucemia, ya
que tiene una mayor incidencia en los países del
tercer mundo y menor en Europa y Estados
Unidos. Grandes estudios prospectivos muestran
que en los países desarrollados, la AM tiene una
incidencia de 2 casos por millón de habitantes,
sin embargo esta alcanza hasta 6 casos por millón
en algunas regiones rurales de Tailandia; en
Latinoamérica existen escasos estudios
epidemiológicos, en Ciudad de México se ha
reportado una incidencia de 3,9 casos por millón
de habitantes con una significativa mayor
incidencia en la población pediátrica (4,2 casos/
106/año). En Chile no se cuenta con estudios de
incidencia real, ya que desde el año 1998 que se
encuentra en funcionamiento el Registro Nacional
de AM cuyos resultados se encuentran pendientes
debido al corto tiempo de observación.
Con respecto a la distribución por sexos es de 1:1
y la distribución de la mortalidad, muestra que ésta
es uniforme hasta los 55 años, incrementándose
sustancialmente desde esa edad.
Los factores de riesgo para el desarrollo de la
enfermedad parecen ser algo diferentes entre
los países desarrollados y en vías de desarrollo,
así por ejemplo, si bien la forma predominante
en todo el mundo es la aplasia medular
adquirida idiopática, porque no se logra
establecer un agente causal, en Europa se
reporta como uno de los factores de riesgo
principales los fármacos, en Asia la mayor
incidencia está relacionada a estatus
socioeconómico bajo, exposición a solventes y
cultivo de arroz.
2.2. Cuadro clínico
Los pacientes con AM se presentan
frecuentemente con síntomas de anemia,
asociados a hemorragias de piel y mucosas y
en los adultos con alteraciones visuales
secundarias a hemorragias intrarretinales. La
neutropenia se manifiesta con la presencia de
úlceras bucales, infecciones bacterianas y fiebre.
Los síntomas de anemia se caracterizan por
palidez, decaimiento y taquicardia, en general
bien tolerada, ya que su velocidad de instalación
es lenta, a no ser que se agregue una hemorragia
importante asociada a la trombocitopenia.
La aparición de esta sintomatología depende
de la velocidad de instalación de la enfermedad
y también de la vida media de los elementos
sanguíneos, esto explica que, en general, los
pacientes presenten manifestaciones
hemorrágicas e infecciosas antes o de mayor
cuantía que las manifestaciones anémicas (Vida
media de plaquetas 8-10 días, neutrófilos 7-9
horas y eritrocitos 120 días).
2.3. Estudios de laboratorio
2.3.1. Sangre periférica
En la AM, los recuentos celulares están
uniformemente disminuidos, comprometiéndose,
en general, de manera más severa la serie blanca
y las plaquetas (50% de los pacientes presentan
menos de 20.000/µL al diagnóstico). El frotis
muestra habitualmente anemia normocítica o
macrocítica y normocrómica. El RDW (plano de
distribución del glóbulo rojo), que es un índice
de anisocitosis, se encuentra normal y el
recuento reticulocitario está disminuido. El
tamaño de las plaquetas es normal, sin
presencia de macroplaquetas u otros rasgos
displásicos. El número de granulocitos está
disminuido, pero su función fagocítica y
bactericida es normal.
2.3.2. Otros estudios de laboratorio
El estudio de la hemoglobina (Hb) puede exhibir
un incremento de la hemoglobina fetal que
muestra el estrés medular compensatorio.
Existe un incremento en la expresión del
antígeno I en los eritrocitos, lo que aumenta su
riesgo de lisis por anticuerpos fríos.
Los niveles de folato y vitamina B12 son normales
y la eritropoyetina se encuentra elevada en un
mayor rango que el esperable para el grado de
anemia. El hierro sérico se encuentra normal o
aumentado y la capacidad de fijación de la
transferrina (TIBC) se halla saturada, y la ferritina
sérica se encuentra elevada.
Las pruebas de función hepática se encuentran
alteradas en los pacientes en que la aplasia se
asocia a hepatitis. Los niveles de inmunoglobulinas
están ocasionalmente disminuidos.
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Los estudios cromosómicos son habitualmente
normales, sin embargo en el último tiempo se
han descrito alteraciones genéticas inespecíficas,
que no se han asociado a pronóstico ni a
respuesta a tratamiento.
2.3.3. Médula ósea
El diagnóstico de AM debe ser hecho a través
de mielograma y biopsia de médula ósea, ya
que la celularidad debe ser evaluada desde un
punto de vista cuantitativo y cualitativo (figura
5-1). Fundamental es la biopsia medular, la que
muestra, habitualmente, hipocelularidad con
espículas vacías y reemplazo por grasa. La
celularidad observada es en base,
predominantemente de linfocitos y células
plasmáticas (ver capítulo 27).
Figura 5-1. Mielograma de paciente con Aplasia medular.
Se observa celularidad disminuida en los grumos de médula
ósea.
2.4. Etiología
En la gran mayoría de los casos de AM adquirida
es difícil establecer un factor causal y por esta
razón son catalogadas de “idiopáticas”, existen
otros casos en que se puede identificar
claramente una causa, y en otros en que podría
existir un factor del huésped asociado a una
mayor incidencia de la enfermedad, tal es el caso
de la alta asociación del antígeno de
histocompatibilidad HLA-DR2, que se describe
con una frecuencia de dos veces sobre la
población normal en pacientes portadores de la
enfermedad; su relación etiopatogénica aún no
está