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entre 10 y 35%,
incluso hay una serie de Shahidi y Diamond que
encontró 2 pacientes que respondieron, pero
que posteriormente recurrieron. Aunque todas
estas series no fueron estrictas con los criterios
de gravedad.
Se han hecho esfuerzos por encontrar un criterio
que al diagnóstico haga prever la evolución de
la enfermedad y de acuerdo a eso ofrecer la
terapia más adecuada (ver tabla 5-4).
Tabla 5-4. Resultados del tratamiento de aplasia medular con trasplante de médula ósea de
acuerdo a edad del paciente
Año de Año de nº pacientes Edad (años) Sobrevida
reporte trasplante mediana (rango) %
IBMTR 1997 1996 - 80 186 19 (2-56) 48
1981 - 87 648 20 (1-57) 61
1988 – 92 471 20 (1-51) 66
IBMTR 2000 1991 - 97 874 1- 20 75 ± 3
696 21-40 68± 4
129 > 40 35± 18
122
La terapia del paciente se inicia una vez
sospechado el diagnóstico, con todas las
medidas de soporte y una vez completado el
estudio el tratamiento definitivo.
2.6.1. Tratamiento de soporte
a) Nutrición
Es necesario dar un aporte nutricional adecuado,
ya que fácilmente se incrementan los
requerimientos basales (infecciones
especialmente), y de no ser cubiertos
rápidamente llevarán al paciente a una
desnutrición. De ser necesario se debe
precozmente iniciar nutrición parenteral.
b) Soporte transfusional
El apoyo transfusional de plaquetas y de
glóbulos rojos ha significado un importante
avance en la sobrevida de los pacientes, ya que
ha cambiado la causa de muerte de hemorragia
a infección. A continuación se detallan los
requerimientos transfusionales de los pacientes
portadores de AM. Debe destacarse que
considerando la alta frecuencia con que estos
pacientes requieren transfusiones y
considerando el tratamiento definitivo de ellos,
es que todos los esfuerzos del equipo tratante,
deben estar enfocados a disminuir el riesgo de
secuelas debido a accidentes hemorrágicos y
evitar la alosensibilización y disminuir el riesgo
de enfermedades transmisibles a través de las
transfusiones; por esto, todos los productos
deben ser idealmente filtrados e irradiados.
Hemorragia. Se debe transfundir plaquetas si
el paciente presenta recuento de 10.000/µL o
menor, o si presenta algún sangramiento o un
cuadro febril no controlado. Es de elección el
uso de plaquetas provenientes de aféresis de
donante único, ya que disminuye el riesgo de
aloinmunización y de refractariedad a la
transfusión de plaquetas.
Otras medidas para evitar el sangramiento
incluye una buena higiene dental, cepillos
suaves, evitar traumas (suspender deportes
violentos o de riesgo). Toda punción para
extracción de sangre debe ser seguida de
compresión firme por 15 minutos. El
sangramiento local puede ser manejado con
tratamiento tópico y agentes antifibrinolíticos
como el ácido tranexámico, pero en caso de
sangramientos mayores no es suficiente.
También se debe evitar el uso de fármacos que
interfieren con la función plaquetaria, como el
ácido acetil salicílico o los antiinflamatorios no
esteroidales.
Anemia. La reposición de glóbulos rojos lavados
o filtrados para remover los leucocitos y evitar la
sensibilización, debe ser efectuada en tanto sea
necesario. Inicialmente el paciente puede requerir
valores de hemoglobina mayor, alrededor de 9
g/dL, pero posteriormente, como anemia crónica
compensada, puede manejarse con valores
bajos, incluso de 6 g/dL. La transfusión a largo
plazo puede llevar a niveles críticos de sobrecarga
de hierro, pudiendo producir daño en el corazón,
hígado y sistema endocrino. La desferoxamina
debe ser indicada en los pacientes crónicamente
transfundidos, antes de que se produzca daño,
lo que ocurre habitualmente con alrededor de
50 unidades transfundidas.
c) Infecciones.
El sistema inmune específico se mantiene
intacto, lo que contrasta con los pacientes con
la aplasia secundaria a quimioterapia. El riesgo
de infección bacteriana en los pacientes con
aplasia medular va incrementando en la medida
que aumenta la neutropenia. Por otro lado la
neutropenia evita el desarrollo de respuesta
inflamatoria, lo que hace difícil detectar un foco
infeccioso. Las bacterias pueden ser tanto
gérmenes gram negativos como positivos. El
uso de antibióticos profilácticos no tiene
indicación. En el contexto de neutropenia y
fiebre, se deben realizar los cultivos que
correspondan y luego usar un esquema
antibiótico de amplio espectro, de acuerdo a la
flora y sensibilidad bacteriana que predomine
en el lugar donde se encuentra el paciente, de
la presencia de un foco clínico evidente y del
estado general del paciente al momento de
presentarse la infección. El tratamiento debe
completarse por 14 días aunque el cultivo sea
negativo. Las infecciones por hongos se
presentan frecuentemente en los pacientes que
han recibido repetidos e intensos esquemas
terapéuticos con esquemas inmunosupresores
(ver punto 2.6.2) o con neutropenia prolongada;
la candidiasis y la aspergilosis son en muchos
casos la causa de muerte, por lo que si el
paciente persiste febril en el tiempo y no
responde al esquema antibiótico debe ser
reevaluada esta posibilidad y agregarse terapia
antifúngica junto a la readecuación del esquema.
La transfusión de granulocitos no está indicada.
Muy importante es la prevención de las
infecciones, con una cuidadosa higiene bucal,
comidas todas cocidas o procesadas y al
123
momento de contacto con el paciente un prolijo
lavado de manos.
2.6.2. Tratamiento y respuesta
El tratamiento tiene por objetivo restituir la
producción de las series hematopoyéticas. Para
llegar a esto actualmente existen dos líneas
terapéuticas principales, que son el trasplante
de médula ósea y la inmunosupresión usando
linfoglobulina antitimocítica, ciclosporina y
metilprednisolona
a) Trasplante de progenitores hematopoyéticos.
Para el TPH, las células son obtenidas de
donantes familiar, con estudio de HLA-A, HLA-
B y HLA-DR compatibles. Antes del trasplante
al paciente se le hace el acondicionamiento,
habitualmente con ciclofosfamida y
Timoglobulina, inmunosupresión necesaria para
eliminar el factor de autoinmunidad como
elemento etiopatogénico, prevenir el rechazo
del trasplante y de la enfermedad de injerto
contra huésped (GVHD) (ver capítulo 16).
La recuperación de la médula hematopoyética
después del trasplante es rápido, completo y
estable. Los rangos de sobrevida pueden ser
tan altos como 90%, pero los registros varían
entre 75 a 80%, (tabla 5-5). Sin embargo, la
sobrevida es edad dependiente (75% en los
menores de 20 años, 68% entre los 20 y 40
años, y 35 % en los pacientes mayores de 40
años) en un análisis publicado por Horowitz
MM., del International Bone Marrow Transplant
Registry. Además de las complicaciones
cercanas al momento del trasplante, existen las
complicaciones a largo plazo, incluyendo
enfermedad pulmonar restrictiva u obstructiva
(25%), osteoporosis (18%) y tumor sólido (12%).
Todas las complicaciones son más frecuentes
en los pacientes que presentan GVHD.
Tabla 5-5. Comparación entre diferentes esquemas de tratamiento de aplasia medular
Objetivo del Estudio Severidad % de respuesta Sobrevida Referencia
de la AM (tiempo evaluación) (1 año) (año)
Comparar ATG vs CsA
ATG vs CsA severa 6/12 (3 ms) 0.64/0.70 1992
ATG+Csa vs Csa no severa 74/46*(6 m) 0.93/0.91 1999
ATG+CsA vs CsA+G-CSF severa 55/23* (4 m) 0.82/0.71 1999
Sinergismo con ATG
ATGvs ATG+oximetolona severa 40/56* (4 m) 0.71/0.73 (2 a) 1983
ATG vs ATG+CsA severa 31/58* (3 m) 0.55/0.80 (2 a) 1991
Rol de factores de crecimiento
ATG vs ATG+GM-GSF severa 64/18 (3 m) no informada 1991
ATG+CsA vs ATG+CsA+G-CSF severa 45/83* (4 m) 0.82/0.81 (2 a) 1999
(* Estadísticamente significativo)
b) Tratamiento inmunosupresor. La globulina
antilinfocítica (ALG) o antitimocítica (ATG) se usó
para el acondicionamiento de los TPH en las AM,
pero, G. Mathé observó en 2 pacientes que
fueron acondicionados,