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pero no trasplantados
que su médula ósea presentó recuperación.
Posteriormente otros trabajos confirmaron la
actividad terapéutica, Speck mostró una
respuesta de 62% en los pacientes tratados con
ATG y posteriormente en 1983 se publicó la
superioridad de ésta sobre el tratamiento de
soporte o de los andrógenos. La respuesta varía
entre un 40 y 70%, independiente de la
etiología. El mecanismo de acción de este suero
sería estimular la producción y liberación de
factores de crecimiento por los linfocitos
periféricos, pero éstos siempre están
aumentados en los pacientes con AM. La
actividad antilinfocítica directa sería el principal
mecanismo de acción. La ATG rápidamente
desciende el recuento de los linfocitos, al 10%
de lo que había al inicio de la infusión. Otras
drogas han sido probadas, comparando su
efecto aislado, como la asociación a la ATG.
c) Corticoides. Como agente único en dosis
bajas es inefectivo. La metilprednisolona en
dosis muy altas produce remisión, pero con alta
toxicidad a corto y largo plazo. Actualmente se
usa sólo en periodos cortos, en dosis moderada,
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para disminuir el efecto adverso de la ATG,
como la anafilaxia y la enfermedad del suero.
d) Ciclofosfamida. Se hizo estudios a dosis baja
en 1980, sin respuesta en la mayoría, pero a
partir del año 2000 nuevamente se retomaron
los estudios, ahora a dosis alta, resultando
efectiva, pero con importantes complicaciones,
por lo que se suspendió el estudio y se
recomendó dejarlo para aquellos pacientes que
no respondían a otros esquemas terapéuticos.
e) Anticuerpos monoclonales. Se han
estudiado anticuerpos monoclonales dirigidos
contra los antígenos de los linfocitos T. A
excepción de reportes anecdóticos, nada ha
probado como tratamiento.
f) Ciclosporina A. La ciclosporina A (CsA) es una
potente droga inmunosupresora, inhibe la
transcripción de genes para IL2, INF\u3b3, y otras
citoquinas, bloqueando las etapas centrales de la
respuesta inmune. Induciría o mantendría una
remisión por interferencia de la producción de
citoquinas inhibidoras o por inhibición de la
apoptosis de las células hematopoyéticas. Es la
única droga que ha demostrado tener eficacia en
la AM comparable a la ATG, pero los estudios
han demostrado que su efecto es mayor al
asociarla a la ATG. Investigaciones clínicas de las
últimas décadas han permitido establecer la mejor
terapia para los pacientes con AM (tabla 5-6).
Tabla 5-6. Síndromes de Aplasia Medular Hereditaria por orden de frecuencia
Síndrome Tipo de herencia
Anemia de Fanconi Autosómica recesiva
Anemia Blackfan-Diamond Autosómica dominante
Recesiva y esporádica
Disqueratosis congénita Recesiva ligada Cr X
Autosómica recesiva
Autosómica dominante
Sindrome Shwachman-Diamond Autosómica recesiva
Trombocitopenia con ausencia de radio Autosómica recesiva
Neutropenia congénita severa Autosómica recesiva
Trombocitopenia amegacariocítica Autosómica recesiva
Sindrome de Pearson Mitocondrial
Actualmente el tratamiento inmunosupresor
recomendado es el uso de ATG asociado a CsA,
metilprednisolona y Factor estimulador de
colonias de granulocitos (G-CSF). La Sociedad
de Hematooncología pediátrica chilena en el
año 1998 propuso un protocolo basado en el
protocolo español del tratamiento de la AM,
con ATG de origen de caballo (15 mg por kg /
día por 5 días), asociado a CsA en dosis de 10
mg/ kg y luego regular según niveles
plasmáticos (siempre asociado a modificación
por signos de toxicidad), y metilprednisolona
5 mg kg/día durante la administración de la ATG
para luego pasar a prednisona oral por 23 días,
como prevención de la enfermedad del suero.
La CsA se mantiene por doce meses,
suspendiendo después de tener una respuesta
completa. El G-CSF se usa en dosis de 10 µg/kg
día subcutánea en 2 dosis, desde el día 6 hasta
tener un recuento de neutrófilos mayor de
1000/µL en 3 días consecutivos.
Independiente del esquema terapéutico usado,
la respuesta es lenta con una recuperación de
valores dentro de los 3 meses siguientes, sólo
entonces se hablará de falta de respuesta,
debiendo efectuarse un segundo ciclo
terapéutico con ATG (en este caso se prefiere
usar ATG de origen de conejo).
Como complicaciones tardías se deben
mencionar la recaída, que es esperable en un
tercio de los pacientes, que afortunadamente
responde a un nuevo esquema terapéutico y la
 
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dependencia a la CsA, descrita en un 25% de
los pacientes que han respondido en primera o
segunda cura, pero en la mitad de ellos se
puede suspender a largo plazo (5 a 8 años). Las
enfermedades hematológicas clonales se
presentan en un 25%, como Hemoglobinuria
paroxística nocturna, Síndrome mielodisplástico
(SMD), Leucemia mieloide aguda y Tumor
sólido, que se presentarán a largo plazo.
Finalmente si se comparan lo resultados de TPH
versus inmunosupresión la sobrevida a 5 años
en algunos trabajos son equivalentes, pero la
posibilidad de recaída, la respuesta
hematológica a veces es incompleta, los efectos
adversos de los fármacos, especialmente
renales, dependencia a CsA de algunos
pacientes, que es droga de alto costo y el 25%
de enfermedad clonal o maligna versus los
pacientes que reciben tratamiento
inmunosupresor hace que el TPH sea en los
menores de 20 años el tratamiento de elección.
Entre los 20 y 40 años de edad la diferencia de
beneficio versus riesgo y complicaciones del
trasplante no lo hace tan claro, pero si la AM es
muy severa se recomienda el TPH, y cuando es
moderada la aplasia hacer la inmunosupresión.
En pacientes mayores a 40 años, hasta 50 años,
en caso de AM muy severa se podría
recomendar hacer TPH, pero en los otros casos
sobre 40 años hacer inmunosupresión.
En todos los casos los TPH deben ser con
donante familiar HLA compatible, porque el no
relacionado se recomienda sólo una vez que
haya fracasado la inmunosupresión, por el
mayor riesgo de complicaciones del trasplante.
En resumen, si el paciente es menor a 50 años y
tiene donante familiar compatible se debe hacer
TPH. Si es mayor a 50 años y/o no tiene donante
familiar hacer inmunosupresión con ATG + CsA,
asociado a metilprednisolona y G-CSF si el
paciente tiene una neutropenia muy severa o
infección. La ciclofosfamida, otra terapia
inmunológica como micofenolato o rapamicina
o TPH de donante no relacionado debe ser
considerada como última medida en un paciente
que no respondió y como experimental mientras
no haya estudios en grupo de pacientes con un
claro resultado comparable tanto en la respuesta,
como en las complicaciones.
3. APLASIAS MEDULARES HEREDITARIAS Y/
O CONGÉNITAS
Aproximadamente un 25% de las aplasias en la
infancia son de causa hereditaria o congénitas
o forman parte del síndrome, Anemia Aplástica
Constitucional, definido por O\u2019Gorman Hughes
como una falla medular asociada a anomalías
familiares congénitas o trombocitopenia al
nacer. La aplasia congénita puede estar asociado
a malformaciones o al desarrollo de algunas
neoplasias. Es importante reconocer los
síndromes predisponentes, diagnosticarlos y
tratarlos oportunamente. La tabla 5-7 muestra
los síndromes más frecuentes y su herencia.
Tabla 5-7. Genes asociados a aplasia medular congénita
Enfermedad Gen locus %
Anemia de Fanconi FANCA 16q24.3 70
FANCB* N/I raro
FANCC 9q22.3 10
FANCD1* N/I raro
FANCD2 3p25.3 raro
FANCE 6p21.3 10
FANCF 11p15 raro
FANCG 9p13 10
Anemia de Blackfan-Diamond RPS19 19p13.3 25
N/I 8p23.2-p22 35
N/I N/I 40
Disqueratosis congénita DKC1 Xq28 Lig cr X
DKC2 3q21-28 Dominante
Síndrome de Shwachman-Diamond N/I 7q1.1 100
Neutropenia congénita severa ELA2 19p13.3 90
Trombocitopenia Amegacariocítica c-Mpl 1p35 100
Trombocitopenia con ausencia de radio N/I N/I N/I
Síndrome de Pearson DNA mitocondrial 100
Deleción de 2 a 8 kb
N/I: no identificado,* aún no ha sido clonado
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3.1. Anemia de Fanconi
Fanconi en el año 1927