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un examen
minucioso de boca y faringe. Endoscopía
esofágica en el adulto joven. Examen
ginecológico después de la menarquia o 16
años. Debe evitarse el uso de tabaco, alcohol y
exposición al sol.
3.2. Disqueratosis congénita
El diagnóstico de la disqueratosis congénita se
basa en una triada: (a) hiperpigmentación
reticulada en cara, cuello, hombros, (b) uñas
distróficas, que aparecen en la primera década
de la vida, y (c) leucoplaquias en mucosa oral
que se presentan en la segunda década, y
además en el 50% de los pacientes aparece AM
y un 10% desarrollan una neoplasia entre la
tercera y cuarta década de la vida.
La disqueratosis congénita se hereda de 3
formas: recesiva ligada al cromosoma X,
autosómica recesiva y dominante, se han
descrito en la literatura más de 200 casos clínicos
y aproximadamente 50 de ellos son de 7
familias. La triada clásica aparece entre los 5 y
10 años de vida, un 20% de los pacientes
desarrollan complicaciones pulmonares con
disminución de la capacidad de difusión y
defectos restrictivos. Tienen alteraciones
oculares que incluyen epífora por bloqueo del
conducto lacrimal, blefaritis, pérdidas de
pestañas, úlceras, ectropion y conjuntivitis. Son
frecuentes las caries y pérdidas dentales. El
cabello se cae en forma prematura y se torna
grisáseo. Además tienen retardo de
crecimiento, talla baja, alteraciones en el
aprendizaje y retardo mental, microcefalia,
hiperhidrosis, y alteraciones óseas
(osteoporosis, necrosis avascular y escoleosis).
La aplasia suele aparecer con una mediana de
edad de 11 años, en más del 30% de los
pacientes con herencia ligada al cromosoma X
(llegando a un 94% a los 40 años), en más de la
mitad de los autosómicos recesivos y rara vez
en los autosómicos dominantes.
Los hallazgos de laboratorio son similares a la AF,
pero la fragilidad cromosómica es normal, los
progenitores hematopoyéticos se encuentran
disminuidos o ausentes y los factores estimulantes
de colonias no son efectivos. Las diferentes
mutaciones pueden verse en la tabla 5-7.
En la disqueratosis congénita en su forma ligada
al cromosoma X, se han identificado múltiples
mutaciones del gen DKC1, el cual codifica una
proteína nucleolar llamada disqueratina, cuyo
rol aún no está definido, pero se cree que está
relacionado con el ensamblaje del RNA
ribosomal. Esta proteína se une a la telomerasa
y determina la longitud del telómero, el que se
encuentra acortado en esta enfermedad. La AM
en la disqueratosis se debe a insuficiencia de la
telomerasa.
Esta enfermedad generalmente es mortal por el
desarrollo de aplasia, cáncer o las complicaciones
de su tratamiento. El 70% de las muertes se
deben a la aplasia, 10% a las complicaciones
pulmonares, 8% a neoplasias (SMD, leucemia
mieloide aguda y carcinomas). No existe ningún
tratamiento para esta enfermedad, el TPH, solo
mejora a un 30% de los pacientes, independiente
del tipo de donante. Puede usarse esteroides
anabólicos y factores estimulantes de colonias
con efectos transitorios.
3.3. Síndrome de Shwachman-Diamond
Enfermedad hereditaria, autosómica recesiva
que cursa con diarrea crónica, neutropenia y
condrodisplasia, se han reportado más de 300
casos a través del mundo. Aunque el síndrome
de mala absorción está presente precozmente,
más del 40% desarrollan una aplasia medular.
El diagnóstico se basa en niveles bajos de
tripsinógeno, grasa pancreática y disostosis
metafisiaria. El gen defectuoso se localiza en el
centrómero del cromosoma 7.
El recuento de neutrófilos es inferior a 1500/µL,
y la evolución de la neutropenia puede ser
crónica, intermitente o cíclica, también se puede
desarrollar trombocitopenia y anemia. El
mielograma es hipocelular con escasa formación
de unidades formadoras de colonias. La
evalución citogenética no muestra quiebres
cromosómicos.
Entre 5-10% de los pacientes de sexo masculino
129
pueden presentar leucemia, la mayoría
mieloide. También pueden presentar SMD en
el 10%, alteraciones citogenéticas con anomalías
clonales que involucran al cromosoma 7.
El pronóstico vital es mejor que los pacientes
con AF. El tratamiento se hace con reemplazo
de enzimas pancreáticas orales. La neutropenia
puede mejorar con factor estimulante de colonia
de granulocitos. Cuando desarrollan una aplasia
severa está indicado el TPH y su éxito es de un
50% con donante no relacionado.
3.4. Hipoplasia cartílago-pelo
Es una enfermedad autosómica recesiva que se
caracteriza por condrodisplasia con disostosis
metafisial, extremidades cortas asociadas a
manifestaciones hematológicas como
neutropenia, anemia macrocítica y linfopenia.
Tiene 7 veces más riesgo de desarrollar cáncer.
La localización de la enfermedad a nivel
genético se encuentra en una mutación
localizada en el cromosoma 9 (9p21-p13).
3.5. Síndrome de Pearson
Consiste en una disfunción exocrina del
páncreas, acidosis metabólica, neutropenia y
anemia refractaria sideroblástica con
vacuolización en precursores hematopoyéticos
medulares. Su defecto molecular se encuentra
en el DNA mitocondrial.
3.6. Disgenesia reticular
Es un desorden muy raro, autosómico recesivo
que se caracteriza por ausencia congénita de
monocitos y neutrófilos, linfopenia y ausencia
de inmunidad celular y humoral. El TPH puede
ser efectivo para su mejoría.
3.7. Trombocitopenia amegacariocítica
Esta enfermedad se caracteriza por
trombocitopenia de aparición precoz, en
periodo de lactante con ausencia de
malformaciones o asociación con otros
síndromes. Puede tener anemia macrocítica y
cerca de la mitad progresan a AM. En el
mielograma se puede observar una celularidad
normal con disminución o ausencia de
megacariocitos, el nivel de trombopoyetina está
elevado. El test de fragilidad cromosómica es
normal. Esta enfermedad se debe a una
mutación en el gen del receptor de la
trombopoyetina, (c-mpl) el cual se localiza en
brazo corto del cromosoma 1 (1p35). Su
herencia es autosómica recesiva. La aplasia
medular aparece alrededor de los 3 años de
vida y se corrige con TPH; ocasionalmente
pueden presentar leucemia. El diagnóstico
prenatal se hace con la detección en sangre fetal
de trombocitopenia y el análisis del DNA.
3.8. Anemia Blackfan-Diamond
Es una enfermedad hereditaria caracterizada por
el desarrollo muy precoz de anemia macrocítica,
nomocrómica, hiporregenerativa con hipoplasia
medular selectiva de precursores eritroides,
asociada en un 50% a anomalías fenotípicas. Esta
enfermedad fue descrita en 1930 por Josephs,
Diamond y Blackfan como una aplasia congénita
pura de glóbulos rojos. Ya se han descrito más
de 1000 casos en la literatura. El diagnóstico
frecuentemente se efectúa durante los 2
primeros años de vida, un 10% al nacer, 50% a
los 3 meses y el 90% antes de los 18 meses,
pero puede ser tan tardío como alrededor de
los 60 años.
Un 25% presenta herencia autosómica recesiva
o dominante, aunque la mayoría son casos
esporádicos. Estos casos esporádicos se han
descrito como autosómicos dominante con
diferente penetrancia.
Las anomalías físicas encontradas en estos
pacientes son: fascie típica, paladar ojival, labio
leporino, micrognatia, hipertelorismo,
estrabismo, ptosis palpebral, epicantus,
glaucoma, cataratas, cuello corto, fenotipo
turner. En los pulgares puede encontrarse
ausencia de ellos, bífidez y triples falanges;
menos frecuente es encontrar malformaciones
cardiacas, genitourinarias y esqueléticas.
La anemia puede llegar a valores de Hb< 1,5
g/dL, esta anemia es macrocítica con aumento
de Hb fetal y antígeno i fetal. El mielograma
presenta celularidad conservada con ausencia
o marcada reducción de progenitores de la serie
roja. Los niveles de eritropoyetina, hierro sérico,
ferritina, ácido fólico, y vitamina B12 están en
valores elevados. Además de altos niveles de
adenosin deaminasa (ADA) en los glóbulos
rojos. La fragilidad cromosómica es normal.
La