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médula ósea muestra un número de
progenitores hematopoyéticos reducido aunque
las unidades formadoras de colonias pueden estar
aumentadas con altos niveles de eritropoyetina;
estas células muestran apoptosis acelerada. No
se han encontrado mutaciones en c-kit, SCF, ni
en genes del receptor de eritropoyetina.
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Pacientes con traslocación X, 19 o síndromes
de microdeleciones que compromete la zona
19q13,2 que expresa el gen RPS19 y codifica
una proteína ribosomal subunidad 19 (tabla 5-
7), han sido identificadas en un 25% de los
pacientes con Anemia de Blackfan-Diamond El
gen RPS19 tiene diferente penetrancia. El rol
en la eritropoyesis no ha sido aclarado aún. Un
segundo gen encontrado en esta enfermedad
es 8p23.2-p22 en el 35% de los pacientes, cuyo
rol tampoco está completamente definido.
El tratamiento de primera línea es el uso de
corticoides; se utiliza prednisona en dosis de 2
mg/kg/día hasta que la Hb sea mayor a 8 g/dL
seguido de una disminución gradual de ella, hasta
su uso en días alternos, para disminuir los riesgos
de su utilización en forma crónica. Más de un 50%
responde a los corticoides, sin embargo, un 25%
pueden recaer y requerir dosis crecientes
aumentando el riesgo de tener efectos adversos.
El 25% restante no responde a ellos, en estos
pacientes esteroides resistentes se requiere de
transfusiones de eritrocitos leucorreducidas
periódicas cada 3 a 6 semanas y así mantener Hb>
6 g/dL. El riesgo de la transfusión crónica es la
sobrecarga de hierro y es necesario usar terapia
quelante del mismo como desferroxamina con
protocolos similares a la talasemia.
El TPH es una alternativa a los pacientes
corticoide resistentes; el éxito del trasplante es
de un 75-88% de un donante familiar idéntico
y 14-40% con donantes alternativos. La
sobrevida promedio llega a los 42 años y se
han reportado en la última década hasta los 65
años. Se han reportado transformaciones
malignas como: Leucemia mieloide aguda
(LMA), SMD y tumores sólidos.
Puede efectuarse diagnóstico prenatal por la
determinación con ecodopler de anemia in
útero, y obtener muestra por cordocentesis para
buscar la mutación RPS19.
El diagnóstico diferencial más importante es con
la Eritroblastopenia transitoria de la infancia, una
enfermedad que aparece después de los 2 años
de vida, no se asocia a malformaciones y hasta
un 20% puede tener asociación con
neutropenia. El ADA de los eritrocitos es
normal, de volumen corpuscular (VCM), Hb
fetal, antígeno i son normales; el nivel de Hb
vuelve a su valor normal entre 1 a 2 meses de
su aparición, no se ha encontrado una causa
precisa y requiere de transfusión generalmente
en una ocasión.
3.9. Neutropenia Congénita Severa (Síndrome
Kostmann)
Es una enfermedad autosómica dominante,
caracterizada por la presencia de infecciones
piógenas recurrentes desde los primeros meses
de su vida asociada a recuentos de neutrófilos
inferiores a 200/µL. La primera descripción de
este síndrome fue efectuada en el año 1956 por
Kostmann. La alteración genética que conduce
a la enfermedad se encuentra localizada en el
gen 2 de la elastasa (ELA2) el que sufre una
mutación heterocigota. En los precursores
mieloides se ha descrito además
heterocigocidad para la activación de la
mutación ras y mutación del receptor del G-
CSF, lo cual se relaciona con el desarrollo de
neoplasias hematopoyéticas.
Se caracteriza por una neutropenia marcada,
aunque los eosinófilos y monocitos pueden estar
aumentados. En la médula ósea se observa una
celularidad conservada con ausencia o
disminución de progenitores mieloides o una
detención de la maduración en los mielocitos o
promielocitos. En estudios in vitro, la
mielopoyesis se corrige al agregar G-CSF, lo que
ha permitido el uso terapéutico de este factor.
Antes del uso de G-CSF los pacientes fallecían
antes de los 3 años de vida debido a infecciones
piógenas; desde 1989 ha sido posible su uso
en forma rutinaria¸ la dosis recomendada es
entre 5-10 mg/kg/día con un éxito del
tratamiento de un 90%. Al aumentar la
sobrevida en este grupo de pacientes, se ha
encontrado un riesgo mayor de desarrollar
neoplasias hematológicas como leucemias
mieloides (13%) y SMD (7%), el desarrollo de
estas enfermedades se asocia con más
frecuencia a la presencia de monosomía 7, la
que puede estar desde el diagnóstico, o
aparecer en el curso de la enfermedad. El TPH
está indicado en los pacientes que no responden
al G-CSF o presentan alteraciones citogenéticas.
El diagnóstico prenatal se basa en buscar la
mutación ELA2.
3.10. Trombocitopenia con ausencia de radio
(TAR)
Se han descrito más de 400 casos, generalmente
se diagnostican al nacer debido a la
trombocitopenia en ausencia o aplasia del radio
con pulgares presentes y normales a diferencia
de la AF. Otros hallazgos clínicos son: anomalías
en los dedos, ausencia o anomalía del cúbito,
húmero anormal, extremidades cortas,
cardiopatía congénita y alteraciones gonadales.
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Un 20% presenta alergia a la proteína de la leche
de vaca.
El recuento de plaquetas es <50.000/µL al
diagnóstico, anemia por los sangramientos y
más de un tercio tienen leucocitosis (> 40000/
µL) debido a una reacción leucemoide
transitoria. Al examen físico se encuentra
esplenomegalia por eritropoyesis extramedular.
La médula ósea tiene celularidad conservada
pero, con ausencia o anormalidad de
megacariocitos. Presentan fragilidad
cromosómica y cultivos hematopoyéticos
normales para la serie eritroide y mieloide con
ausencia de colonias de megacariocitos. Los
niveles de trombopoyetina están elevados con
una trombocitopenia amegacariocítica. Su
herencia es autosómica recesiva, y no se han
descrito alteraciones genéticas.
El pronóstico es mejor que otros síndromes de
falla medular congénita; muchos pacientes
mejoran después del primer año de vida,
aunque requieren durante este período
múltiples transfusiones para mantener el
recuento de plaquetas sobre 10000/µL.
Actualmente su sobrevida es del 75% a los 4
años. El trasplante es un tratamiento excepcional
en esta patología. Muy rara vez desarrollan
alguna neoplasia aunque han sido descritas .
El diagnóstico prenatal se hace con la búsqueda
de las malformaciones del radio asociado a
trombocitopenia fetal.
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