A maior rede de estudos do Brasil

Grátis
785 pág.
Hematologia   Copia   Copia

Pré-visualização | Página 50 de 50

por reguladores de depósito de hierro
corporal y por el regulador eritropoyético,
quienes comunicarían a través del plasma el
estado de repleción/depleción de hierro y
eritropoyesis que presenta el organismo,
ayudado por la capacidad del duodeno de
aislar las señales que pudiesen confundir, tales
como el “pool” de hierro lábil del lumen
intestinal o en tránsito en el estrato epitelial.
Además estos reguladores tienen la capacidad
de estimular, mediante señales externas, a los
enterocitos diferenciados.
El nivel del “pool” de hierro reactivo cumple
un rol regulador clave en la actividad de unión
de las proteínas IRP a los elementos IREs de los
mRNA, en la modulación del tráfico post-
traduccional dependiente de hierro, y en
eventos de degradación. Así la expresión de
proteínas que participan en el metabolismo de
Fe dependerá en parte del “pool” de hierro lábil
que exista en la célula precursora.
Este modelo de homeostasis de hierro puede
explicarse mejor utilizando como ejemplo lo
que sucede en individuos con HH, en donde se
observa un alto nivel de “pool” de hierro lábil
producida por un aumento en la captación por
DMT1 y un aumento en la exportación por Ireg1
y una disminución de niveles de ferritina. Si la
exportación por Ireg1 sobrepasa al de captación
por DMT1, los niveles de ferritina y “pool” de
hierro lábil se encontrarán disminuidos,
estimulando la actividad de unión de los
complejos IRP-IREs, lo que conduce a un mayor
aumento en la proteína DMT1 (figura 6-2). La
disminución del “pool” de hierro lábil puede
redistribuir a DMT1 a la membrana apical desde
vesículas endocíticas.
Un mejor entendimiento de la homeostasis de
hierro en el intestino ocurrirá con la identificación
de los reguladores eritroides y depósitos de
hierro del cuerpo y los mecanismos por los cuales
ellos regulan los transportadores de hierro, y
posiblemente otras proteínas relacionadas con
hierro tales como HFE y hefestina.
2.5. Biosíntesis del Hem
La vía de biosíntesis del hem es probablemente
idéntica en las células de todos los mamíferos,
esta vía involucra 8 enzimas, 4 de ellas se
encuentran en el citoplasma y las otras 4 en las
mitocondrias (ver capítulo 3). Brevemente, el
primer paso ocurre en la mitocondria e involucra
la condensación de glicina con succinil CoA
formando el ácido -5 aminolevulínico (ALA) esta
reacción es catalizada por la enzima
141
aminolevulínico sintetasa (ALAS). Los siguientes
4 pasos de la vía tienen lugar en el citoplasma,
la ALA deshidratasa (ALAD) convierte a 2
moléculas de ALA en porfobilinógeno (PBG).
Los dos pasos enzimáticos siguientes convierten
a cuatro moléculas de PBG en una estructura
cíclica llamada tetrapirroli uroporfirinógeno III
el cual es descarboxilado formando el
coproporfirinógeno III. El tercer paso final
incluye la inserción de una molécula de Fe+2 en
la protoporfirina IX por la ferroquelatasa etapa
que ocurre en la mitocondria.
3. DEFICIENCIA DE HIERRO
3.1. Cambios con el desarrollo y
requerimientos de hierro
El feto adquiere el hierro en forma activa a través
de la placenta. La mayor transferencia de hierro
al feto ocurre a las 30 semanas del embarazo, en
la cual hay un máximo de traspaso del hierro
materno hacia el feto. La transferrina transporta
hierro (Tf-Fe) de la circulación materna a TfR
localizados en la superficie apical placentaria, la
Tf-Fe es endocitada, el hierro se libera y la
apotransferrina vuelve a la circulación materna.
El hierro libre luego se une a la ferritina en células
de la placenta donde es transferida a la
apotransferrina que ingresa del lado fetal de la
placenta y sale como holotransferrina a la
circulación fetal. El contenido de hierro del feto
es directamente proporcional a su masa corporal,
estimándose en 75 mg/kg. El recién nacido de
bajo peso de nacimiento, tiene por tanto un
menor contenido total de este nutriente. Al nacer
la concentración de hemoglobina es mucho más
alta que en otros períodos de la infancia, siendo
estimada a nivel del cordón en alrededor de 170
g/L (17.0 g/dL), siendo esta cifra menor en el
prematuro y en la ligadura precoz del cordón.
Este gran aumento de la masa de hemoglobina
constituye una verdadera reserva de hierro. En
el período postnatal ocurre un gradual descenso
de la concentración de hemoglobina por la
frenación de la eritropoyesis, debida al aumento
de la saturación de O2 que ocurre una vez iniciada
la respiración y a la sobrevida disminuida de los
eritrocitos fetales. Este descenso llega a su
máximo a las 6 a 8 semanas de vida, siendo más
pronunciado en el pretérmino, luego de lo cual
se reinicia la eritropoyesis. El hierro proveniente
del catabolismo de la hemoglobina queda
depositado como reserva en el sistema
reticuloendotelial y células parenquimatosas
hepáticas, siendo reutilizado una vez reiniciada
la eritropoyesis. Los depósitos así formados
permiten que el recién nacido de término sea
independiente del aporte de hierro exógeno
durante los 4 a 6 primeros meses de vida. El
recién nacido de bajo peso de nacimiento por
tener una reserva de hierro menor y una mayor
velocidad de crecimiento, puede ya tener
depletados sus depósitos a los 2 a 3 meses de
vida.
En el embarazo ocurren cambios en la volemia
determinados por variaciones en la masa
eritrocitaria y en el volumen plasmático. Ambos
componentes son controlados separadamente.
La masa eritrocitaria es gobernada por las
necesidades de transporte de O2, mientras las
variaciones del volumen plasmático dependen
de la necesidad de llenar el lecho vascular y así
mantener la presión sanguínea. Variaciones en
las relaciones entre el volumen plasmático y la
masa eritrocitaria van a dar lugar a modificaciones
en el hematocrito, hemoglobina y ferritina sérica.
En el embarazo se produce un aumento gradual
del volumen plasmático (40-60%), siendo este
incremento al final de la gestación de alrededor
de 2.600 ml. Este aumento es más pronunciado
en las multíparas, aún mayor en los embarazos
múltiples, así como también se relaciona con el
tamaño fetal. Los mecanismos involucrados en
este aumento no se conocen del todo,
postulándose como responsable a algunos de
los cambios hormonales y a la existencia de
“shunts” arteriovenosos en el lecho placentario.
Es sabido que en las primeras semanas de
gestación existe una reducción de la resistencia
vascular periférica debida a una relajación de las
fibras musculares lisas probablemente efecto de
las prostaglandinas, progesterona y a una
reducida sensibilidad a agentes vasoconstrictores
como la angiotensina II. Respecto a la masa
eritrocitaria, ésta experimenta una reducción en
el primer trimestre para luego aumentar
progresivamente en el curso de la gestación (20-
30%), siendo este aumento al término de la
gestación de alrededor de 250 ml. Este
incremento es una respuesta a las mayores
necesidades de oxígeno de la embarazada. Por
otra parte, el descenso inicial ha sido explicado
por una secreción inadecuada de eritropoyetina
que ha sido explicada por el incremento del flujo
renal en el primer trimestre lo que daría una falsa
señal a los sensores de oxígeno renal, a un
cambio en el umbral (hecho no demostrado) y al
aumento de los niveles de 2,3 difosfoglicerato,
responsable que modifica la afinidad de la
hemoglobina por el oxígeno. Todos estos
cambios en el volumen plasmático y en la masa
eritrocitaria determinan la existencia de una
anemia fisiológica del embarazo por
142
hemodilución. Los valores normales de
hemoglobina son de 11.0 g/dl para el primer
trimestre, 10.5 g/dl para el segundo y 11.0 g/dl
para el tercero.
La necesidad total de hierro de una embarazada
es de 1040 mg. De esto, 350 mg es entregado
al feto y placenta, y 250 mg se pierden con el
sangramiento del parto. Se necesitan 450 mg
para cubrir la demanda impuesta por la expansión
de la masa eritrocitaria materna y por último
continúan las