Analgésicos em Odontologia

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Analgésicos 
Aula 1 - Quando usar analgésicos em Odontologia? 
 Por que sentimos dor? 
A dor é definida como "uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a dano 
tecidual real ou potencial, ou descrita em termos de tal dano" (IASP, 2011). 
A dor é o principal sintoma de inúmeras doenças e um resultado subjetivo da nocicepção, que 
é a codificação e o processamento do estímulo nervoso no sistema nervoso. O estímulo 
nervoso ativo nociceptores (fibras Aδ e C) no nervo periférico. A maioria dos nociceptores 
são polimodais, ou seja, respondem a estímulos nocivos mecânicos, térmicos e químicos. 
Moléculas sensoriais nas terminações sensoriais de nociceptores fazem a transdução de 
estímulos mecânicos, térmicos e químicos para um sensor potencial, e quando a amplitude 
do sensor é suficientemente alta, potenciais de ação são disparados e conduzidos pelo axônio 
à medula espinhal. 
Quando um estímulo nocivo é aplicado ao tecido normal, a dor fisiológica aguda é 
desencadeada. Esta dor protege o tecido de ser danificado porque os reflexos geralmente 
também são desencadeados. Já a dor fisiopatológica ocorre quando o tecido está inflamado 
ou danificado. 
Mediadores inflamatórios interagem com receptores específicos nas terminações nervosas. 
Os mediadores tanto ativam os neurônios diretamente quanto os sensibilizam para outros 
estímulos. 
Moléculas sensoriais, tais como glutamato e aspartato, liberadas em resposta a estímulo 
nocivo ou inflamação nas terminações sensoriais dos nociceptores, fazem transdução 
mecânica, térmica e química para um sensor potencial, e quando a amplitude deste sensor 
potencial é suficientemente alta, potenciais de ação são disparados e conduzidos pelo axônio 
ao corno dorsal da medula espinhal. Os nociceptores ativam as sinapses dos neurônios 
nociceptivos do corno dorsal. Estes podem ser tanto neurônios do trato ascendente ou 
interneurônios que são parte das vias segmentar motora ou vegetativa reflexa. Axônios 
ascendentes no trato espinotalâmico ativam o sistema talamocortical, que produz a sensação 
de dor consciente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A imagem abaixo ilustra como a dor chega ao cérebro. 
 
 A dor de origem Odontológica 
Mesmo quando realizados com grande habilidade e cautela, a maioria dos procedimentos 
odontológicos produz trauma tecidual que resulta na liberação de 
mediadores inflamatórios e dor. Embora essa dor fosse anteriormente considerada inevitável 
e inofensiva, sabemos hoje que a dor não aliviada após cirurgia ou trauma possui 
consequências físicas e psicológicas negativas. 
Os dentes são ricamente inervados com fibras nervosas A-delta e C e esses nervos podem ser 
ativados por estímulos térmicos, osmóticos, elétricos e químicos. Muitos procedimentos 
odontológicos são invasivos, o que leva ao desenvolvimento de dor após o paciente deixar o 
consultório do dentista. 
A dor dentária aguda pode ser classificada como leve, moderada ou grave. Para avaliar o 
grau de dor que pode ser apresentado após um procedimento, os dentistas contam com o 
seu conhecimento sobre o procedimento a ser realizado, bem como com o relato de dor 
e desconforto do próprio paciente (a auto-avaliação da dor pelo paciente é considerada o 
indicador mais preciso e confiável da existência e intensidade da dor e do sofrimento). 
Um dos instrumentos mais utilizados para avaliar a intensidade de dor por parte do paciente 
é a escala analógica visual onde 0 se refere a nenhuma dor e 10 seria a pior dor possível. 
 
Os pacientes que apresentam dor dentária podem manifestar sinais de dor, tais 
como: ansiedade, angústia, diminuição da capacidade funcional, mas muitos não os 
manifestam. O nível de dor apresentado após procedimentos específicos pode 
variar consideravelmente de um paciente para outro, o que complica a seleção 
do tratamento analgésico. 
 Então, de certa maneira, podemos lidar com dois tipos básicos de situação no consultório 
Odontológico: 
 
As medicações mais utilizadas para o tratamento da dor dentária aguda são os anestésicos 
locais, os AINEs convencionais, os analgésicos de ação local e os opióides. Os anestésicos 
locais são comumente utilizados para propiciar controle da dor durante procedimentos 
odontológicos. Os anestésicos locais de longa duração de ação, tais como a articaína e a 
bupivacaína, podem também ser utilizados para retardar o início da dor após cirurgia. 
É importante observar que as respostas dos pacientes aos AINEs específicos variam. A 
ausência de resposta a um determinado AINE não impede o 
uso bem-sucedido de outro. 
A dor dentária leve a moderada pode ser tratada com os AINEs convencionais, o 
acetaminofeno (paracetamol) ou a Dipirona. Os AINEs convencionais administrados 
isoladamente podem proporcionar alívio adequado da dor cuja intensidade seja leve a 
moderada, como aquela associada aos procedimentos odontológicos. A dor que não responde 
aos AINEs convencionais isoladamente deve ser tratada com uma combinação de um AINE 
convencional com um 
analgésico opióide, tal como a codeína. 
 
Aula 2 - Mecanismo de Ação dos Analgésicos 
Ao selecionar um esquema analgésico, os dentistas estimam o grau de dor esperado após um 
procedimento específico e consideram suas experiências clínicas anteriores; entretanto, é 
importante avaliar a eficácia do esquema prescrito, uma vez que as respostas dos pacientes 
variam. As experiências e as respostas prévias do paciente ao tratamento analgésico podem 
também constituir uma grande ajuda para a seleção de medicações específicas. 
AINES 
Em geral, os AINE são classificados como analgésicos suaves, porém essa classificação não é 
totalmente correta. Para avaliar a eficácia de um analgésico, é importante considerar o tipo 
de dor, bem como sua intensidade. Em alguns tipos de dor pós-operatória, por exemplo, os 
AINE podem ser superiores aos analgésicos opioides. Além disso, mostram-se eficazes em 
situações nas quais a inflamação induza sensibilização em nociceptores a estímulos mecânicos 
ou químicos anteriormente indolores. A dor que acompanha a inflamação e a lesão tecidual 
provavelmente resulta da estimulação local das fibras de dor e do aumento da sensibilidade à 
dor (hiperalgesia), devido em parte à maior excitabilidade dos neurônios centrais da medula 
espinhal 
A tabela abaixo lista os principais AINES disponíveis para uso em Odontologia. As posologias 
estão disponíveis no módulo de Anti-Inflamatórios. 
 
 DIPIRONA 
A dipirona sódica é um derivado pirazolônico não-narcótico com 
efeitos analgésico e antipirético. O seu mecanismo de ação não se encontra completamente 
investigado. Alguns dados indicam que a dipirona sódica e seu principal metabólito (4-N-
metilaminoantipirina) possuem mecanismo de ação central e periférico combinados. 
 
 PARACETAMOL 
O mecanismo de ação analgésica não está totalmente determinado. O paracetamol pode 
atuar predominantemente inibindo a síntese de prostaglandinas no Sistema Nervoso Central 
(COX-3) e em menor grau bloqueando a geração do impulso doloroso perifericamente. A ação 
periférica pode ser decorrente também da inibição da síntese de prostaglandinas ou da 
inibição da síntese ou da ação de outras substâncias que sensibilizam os nociceptores ante 
os estímulos mecânicos ou químicos. 
 
 ANALGÉSICOS OPIÓIDES 
Os opioides exercem efeitos profundos sobre as regiões corticocerebrais que controlam os 
aspectos somatossensoriais e discriminativos da dor, suprimindo a percepção da dor ao 
eliminar ou alterar os aspectos emocionais da dor e ao induzir euforia e sono em doses mais 
altas. Os pacientes perdem a atenção aos estímulos dolorosos, tornam-se menos ansiosos eficam mais relaxados. Nos pacientes com dor crônica, o efeito eufórico dos opioides está 
habitualmente atenuado. Alguns pacientes sofrem efeitos disfóricos com a administração de 
opioides. 
Não são indicados para o tratamento inicial de dores leves, mesmo sendo mais eficazes na 
produção de analgesia que os AINE. No entanto, podem causar tolerância e dependência 
física. 
Para o tratamento de dores moderadas ou que não respondam a analgésicos não opioides 
isolados, indica-se o uso oral de associação de opioides menos potentes,codeína, por 
exemplo, a analgésicos não opioides (paracetamol, AAS). A associação dos fármacos tem a 
vantagem de reduzir a quantidade de opioide necessária para o alívio da dor e sua diminuição 
por meio de dois mecanismos distintos: inibição da síntese de prostanoides e da transmissão 
nociceptiva pelos opioides. Dores intensas ou dores moderadas que não respondam à 
associação devem ser tratadas com o uso de analgésicos opioides fortes isoladamente. 
O tramadol é um analgésico sintético de ação central, que alivia a dor mediante a recaptação 
de norepinefrina e serotonina no sistema nervoso central, e de ação sobre receptores opiodes 
µ, como agonista fraco. Parece ser tão eficaz quanto os outros opioides fracos. No tratamento 
da dor branda a moderada, é tão eficaz quanto a morfina e a meperidina. Entretanto, no 
tratamento da dor grave ou crônica, é menos eficaz. O tramadol pode determinar efeitos 
colaterais típicos dos opioides – sedação, depressão respiratória, constipação e até 
dependência e comumente podem ser observadas náuseas, tonturas, sonolência e cansaço. 
 
 ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS 
São fármacos eficazes no tratamento de dores neuropáticas. São amplamente utilizados para 
condições dolorosas crônicas. Seus efeitos resultam do bloqueio da recaptação da 
norepinefrina e serotonina, em vias centrais descendentes nociceptivas, onde esses 
neurotransmissores são liberados. Reduzem a excitabilidade neuronal, bloqueando canais de 
sódio e cálcio, além de receptores de adenosina e glutamatérgicos do tipo N-metil D-
aspartado (NMDA). Agem direta e indiretamente em receptores opioides e bloqueiam a 
captação de adenosina, alterando a transmissão de impulsos pelas vias moduladoras da 
dor. Seu efeito analgésico independe do antidepressivo. A latência para efeito é menor e a 
dose analgésica é muito inferior àquela utilizada para o tratamento de depressão, diminuindo 
o risco de efeitos adversos 
 
ANTICONVULSIVANTES 
Vários fármacos anticonvulsivantes são utilizados no tratamento de dores neuropáticas, 
sendo úteis em dores lancinantes ou em choque. Seu mecanismo de ação consiste em limitar 
o disparo repetitivo de potenciais de ação evocados pela despolarização nos neurônios da 
medula espinhal, pela inativação dos canais de sódio. Um segundo mecanismo parece 
envolver a potencialização da inibição sináptica mediada pelo ácido γ-aminobutírico (GABA). 
 
RELAXANTES MUSCULARES 
Diversas alterações musculares resultam em espasmos que são contrações musculares 
involuntárias, dolorosas, que provocam mudança de função. Tais espasmos podem 
desencadear episódios dolorosos que são mais danosos aos pacientes que a própria limitação 
de funcionamento. 
Os relaxantes musculares são fármacos utilizados no tratamento de distúrbios 
musculoesqueléticos. Podem ser divididos por 2 tipos de atuação: ação sobre o sistema 
nervoso central ou ação direta na musculatura esquelética. Suas reações adversas incluem 
redução de reflexos, sedação e dependência física 
Estão geralmente associados ao Paracetamol e Dipirona. 
 
Aula 3 - Analgésicos Disponíveis para Uso em Odontologia 
DIPIRONA 
APRESENTAÇÃO: 
Comprimido – 500mg 
Solução Oral Gotas – 500mg/1ml (1 ml = 20 gotas) 
Solução Oral – 50mg/1ml 
Uso injetável – 1 g/2ml 
Supositório – 300mg e 1 g 
POSOLOGIA: 
Adultos: 500 a 750mg por dose, até 4 vezes ao dia 
Crianças: 10mg por kg de peso por dose, até 4 vezes ao dia. 
Menos de 5kg não devem receber o medicamento. 
Injetável: 500mg (1ml) até 4 vezes ao dia 
 
O uso da Dipirona deve ser feito cautela ou em casos de extrema necessidade nas 
seguintes condições: 
- Nos três primeiros meses e nas últimas seis semanas da gestação 
- Em pacientes com asma e infecções respiratórias crônicas 
- Pacientes com hipersensibilidade de qualquer tipo 
- Crianças menores de três meses de idade ou pesando menos de 5 Kg não devem ser 
tratadas com Dipirona (possibilidade de interferência com a 
função renal) 
- Pacientes com condições circulatórias instáveis (PA sistólica <100 mmHg) 
- Pacientes com distúrbios hematopoiéticos 
 
PARACETAMOL 
APRESENTAÇÃO: 
Disponível nas concentrações: 125, 250, 500, 650, 750mg 
Gotas: 100mg/1ml ; 160mg/5ml; 200mg/1ml 
 
 
 
Posologia Pediátrica 
Crianças: 5mg/kg (máx. 230mg por dose), 3 a 4 vezes ao dia. 
PRECAUÇÕES: 
 Gravidez: Não se têm descrito problemas em humanos. 
É admitido seu uso durante a gravidez; entretanto, deve ser sempre considerado o risco 
potencial de qualquer medicamento causar dano ao feto. 
Uso restrito aos casos necessários e deve ser por curto período. 
 Não se recomenda o uso prolongado e simultâneo do paracetamol com salicilatos, uma 
vez que estudos recentes demonstraram que a administração crônica de doses elevadas 
de ambos analgésicos aumenta significativamente o risco de aparecimento de 
nefropatia, necrose papilar renal, enfermidade renal terminal e câncer de rim ou de 
bexiga produzidos por analgésicos. 
 O paracetamol pode provocar reações adversas nos diferentes sistemas orgânicos, 
porém a mais temida reação é a hepatotoxicidade. Embora de incidência extremamente 
rara, há relatos de êxito letal, devido a fenômenos hepatotóxicos provocados pelo 
paracetamol. 
 Pode ocorrer reação de hipersensibilidade, sendo descritos casos de erupções cutâneas, 
urticária, eritema pigmentar fixo, bronco espasmo, angioedema e choque anafilático. 
 
INTOXICAÇÃO: 
 Antídoto considerado eficaz à N-acetilcisteína a 20%, desde que não tenha decorrido 
mais de 16 horas da ingestão. 
 Deve ser administrada após diluição a 5% em água, suco ou refrigerante, preparada no 
momento da administração. 
 
 ASSOCIAÇÕES MEDICAMENTOSAS 
1. DORFLEX 
DORFLEX possui ação analgésica e relaxante muscular. 
Composição de Dorflex 
Cada comprimido contém: 
Citrato de orfenadrina .................... 35 mg 
Dipirona .................... 300 mg 
Cafeína .................... 50 mg 
Posologia e Modo de Usar de Dorflex 
ADULTOS: 1 a 2 comprimidos ou 30 a 60 gotas, 3 a 4 vezes ao dia. Não ultrapassar estes 
limites. 
Superdosagem de Dorflex 
A orfenadrina é uma droga potencialmente tóxica e há relatos de mortes associadas à 
superdosagem (ingestão de 2 a 3 g de uma só vez). Efeitos tóxicos, tipicamente 
anticolinérgicos, podem ocorrer, rapidamente em 2 horas, em intoxicação aguda, com 
convulsões, arritmias cardíacas e morte. A dipirona, como antiinflamatório não-hormonal, 
em doses tóxicas pode também produzirsintomas centrais excitatórios, além de alterações 
do equilíbrio ácido-básico,náuseas, vômitos e fenômenos hemorrágicos. A cafeína tem ação 
estimulante central, podendo acentuar os sintomas excitatórios das duas drogas anteriores. 
Em caso de superdosagem aguda de DORFLEX, a absorção do medicamento deve ser 
reduzida por indução de emese, lavagem gástrica, administração de carvão ativado ou 
combinação das três medidas. Deve-se manter o paciente hidratado, sob rigoroso controle 
do equilíbrio ácido-básico e monitoração das condições respiratórias, cardíacas e 
neurológicas. 
 
2. LISADOR 
Comprimidos - cada comprimido contém 500 mg de dipirona sódica, 10mg de cloridrato de 
adifenina e 5 mg de cloridrato de prometazina. 
Gotas - cada 1,5 mL contém 500 mg de dipirona sódica, 10 mg de cloridrato de adifenina e 5 
mg de cloridrato de prometazina. 
Injetável - cada ampola contém 750 mg de dipirona sódica, 25 mg de cloridrato de adifenina 
e 25 mg de cloridrato de prometazina. 
Posologia de Lisador 
Injetável:Dose média: 1/2 a 1 ampola por via intramuscular, a intervalos mínimos de 6 horas. 
Comprimidos:Dose média: 1 a 2 comprimidos, a intervalos mínimos de 6 horas. 
Gotas: Dose média para adultos: 30 a 60 gotas, a intervalos mínimos de 6 horas. 
Dose média para crianças: Acima de 2 anos: 8 a 16 gotas, a intervalos mínimos de 6 horas. 
 
ANALGÉSICOS OPIÓIDES 
 
Classificação dos Opióides: 
Morfina - o mais usado dos opióides, particularmente na dor crônica. 
Codeína, Dextrometorfano - opióides fracos usados como supressores da tosse, ou em 
dores moderadas. 
Metadona - usada no tratamento de toxicodependentes porque a síndrome da privação é 
mais branda. 
Petidina(Dolantina) - usada na dor aguda. 
Buprenorfina - agonista parcial, maior meia-vida que a morfina. 
Fentanil - alta potência. 
Tramadol - não é opióide primariamente, mas sim facilitador da transmissão por serotonina. 
É agonista opióide fraco, usado em dores agudas e crônicas moderadas. 
Efeitos adversos dos opióides 
 Prurido; 
 Retenção urinária 
 Depressão ventilatória 
 Náuseas 
 Vômitos; 
 Sedação 
 
As medicações usadas habitualmente em odontologia são a Codeína e o Tramadol. 
1. TRAMADOL 
É um agonista puro não-seletivo dos receptores opióides (mu, delta e kappa) com uma 
afinidade maior pelo receptor μ (mu). 
POSOLOGIA 
 Adultos e jovens com mais de 16 anos de idade: 
 Tramal®cápsulas 50 mg: 1 cápsula (50 mg) com um pouco de água, 2 vezes ao dia. 
 Tramal® solução oral 100 mg/mL: cerca de 10 gotas (50 mg) com um pouco de água 
pura ou açucarada. 
 Tramal® Retard comprimidos revestidos 100 mg: 1 comprimido de liberação lenta (100 
mg) com um pouco de água, duas vezes ao dia, de preferência pela manhã e à noite. 
 Dependendo da intensidade da dor, o efeito dura 4 – 8 horas. Normalmente não se deve 
exceder doses de 400 mg/dia (correspondente a 8 cápsulas de 50 mg, 20 gotas x 8 
vezes, 8 ampolas de 50 mg, 4 ampolas de 100 mg ou 4 comprimidos de Tramal® Retard 
100 mg) 
 
2. CODEÍNA 
A codeína é frequentemente associada a outros analgésicos não opióides, como o 
paracetamol (Tylex) ou a AINES, como o diclofenaco (Codaten – 50mg+50mg). 
TYLEX® 
Composição: Os comprimidos de 7,5 mg e 30 mg contém: paracetamol 500 mg; fosfato de 
codeína 7,5 mg e 30 mg respectivamente. 
A dose deve ser ajustada de acordo com a intensidade da dor e a resposta do paciente. 
De modo geral, de acordo com o processo doloroso, recomenda-se: Tylex 7,5 mg: 1 
comprimido a cada 6 horas. Tylex 30 mg: 1 comprimido a cada 6 horas. Nas dores de grau 
mais intenso (como por exemplo, as decorrentes de determinados pós-operatórios, 
traumatismos graves, neoplasias) recomenda-se 2 comprimidos a cada 6 horas (com 
cautela). 
 
 
 
ANTIDEPRESSIVOS TRIPCÍCLICOS 
A amitriptilina é um dos fármacos de primeiro uso para tratar dores neuropáticas. Já 
demonstrou ser eficaz para o tratamento de neuralgias pós-herpéticas. Apresenta-se em 
cápsulas de 12,5, 25 e 75 mg ou comprimidos de 10, 25 e 75 mg. Sua posologia é de 10 a 150 
mg ao dia, com dose máxima de 300 mg ao dia, por via oral. 
A imipramina é também efetiva no tratamento de dores crônicas, principalmente a 
neuropatia diabética periférica.52,56 Apresenta-se em drágeas de 10 e 25 mg ou em 
cápsulas de 75 e 150 mg. Sua posologia é 25 a 150 mg ao dia, com dose máxima de 300 mg 
ao dia, por via oral. 
 
ANTICONVULSIVANTES 
Os anticonvulsivantes mais utilizados no tratamento de dores crônicas são fenitoína, ácido 
valproico, topiramato, lamotrigina, gabapentina e carbamazepina.