aula 14 recém nato de baixo peso e prematuridade

Prévia do material em texto

NUTRIÇÃO MATERNOINFANTIL
Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade
Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade
Nutrição maternoinfantil
Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade
Nutrição maternoinfantil
Objetivos
Identificar as características dos Recém-Natos de Baixo Peso e Prematuros (RNBP’s e RNPT’s);
Reconhecer as limitações no processo digestivo, as vantagens da utilização do Leite Humano (LH) da própria mãe, o aumento da demanda energética e a necessidade de nutrientes específicos;
Explicar a necessidade da terapia nutricional em determinados casos.
Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade
Nutrição maternoinfantil
Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade
Nutrição maternoinfantil
Introdução
Definição
O Recém-Nato de Baixo Peso (RNBP) é todo aquele que nasce com peso inferior a 2.500 g.
Classificação
Recém-Nato de Muito Baixo Peso (RNMBP) – com peso inferior a 1.500 g;
Recém-Nato de Extremo Baixo Peso (RNEBP) – com peso inferior a 1.000 g.
O baixo peso ao nascer pode ser decorrente de Restrição do Crescimento Intrauterino (RCIU) ou desnutrição fetal. Nesse caso, o recém-nascido será denominado Pequeno para a Idade Gestacional (PIG) ou Recém-Nato de Baixo Peso a Termo (RNBPT).
Um recém-nascido pode ser considerado Adequado para a Idade Gestacional (AIG) e apresentar Baixo Peso ao Nascer (BPN).
Os Recém-Natos (RN’s) nascidos antes de 37 semanas são classificados como prematuros (idade gestacional ≤ 37 semanas).
Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade
Nutrição maternoinfantil
Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade
Nutrição maternoinfantil
Características
Tipos de prematuridade
Prematuridade limítrofe (37-38 semanas)
Os Recém-Natos Prematuros (RNPT’s) com boa evolução clínica (peso médio = 2.500 g) podem apresentar sucção débil. 
Toda a abordagem é semelhante ao Recém-Nato a Termo (RNAT), com cuidado específico quanto à sucção e ao método de alimentação.
Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade
Nutrição maternoinfantil
Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade
Nutrição maternoinfantil
Características
Tipos de prematuridade
Prematuridade moderada (31-36 semanas)
RNPT’s que apresentam:
Peso = 1.600-2.500 g;
Comprimento = 39-46 cm;
Perímetro Cefálico (PC) = 29-33 cm.
Esses RN’s são mais suscetíveis à (a):
Imaturidade pulmonar;
Hiperbilirrubinemia – imaturidade na captação e conjugação da bilirrubina indireta;
Hipoglicemia;
Hiponatremia
Infecções.
Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade
Nutrição maternoinfantil
Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade
Nutrição maternoinfantil
Características
Tipos de prematuridade
Prematuridade extrema (24-30 semanas)
Geralmente, os RNPT’s apresentam:
Peso < 1.500 g;
Comprimento < 38 cm;
PC < 29 cm.
Esses RN’s podem manifestar as mesmas intercorrências dos prematuros moderados com maior gravidade, o que inclui:
Anomalias cardíacas;
Enterocolite necrosante;
Síndrome da angústia respiratória.
A avaliação do ganho de peso diário é muito importante – principalmente entre os prematuros PIG’s.
Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade
Nutrição maternoinfantil
Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade
Nutrição maternoinfantil
Características
Aspectos estruturais da prematuridade
Redução da estatura, do comprimento do fêmur, dos membros inferiores (pés), dos Perímetros Cefálico e Abdominal (PC e PA);
Desproporção da relação cérebro/fígado;
Desproporção da relação PC/PT (PC > PT);
Retardo no crescimento epifisário;
Diminuição da circunferência da coxa, do braço e da reserva adiposa.
Perda de peso fisiológica: PIG < 5% do peso ao nascer;
Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade
Nutrição maternoinfantil
Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade
Nutrição maternoinfantil
Características
Aspectos estruturais da prematuridade
Diminuição da taxa de filtração glomerular – redução e reabsorção de sódio, de glicose e de aminoácidos, além da excreção de bicarbonato;
Aumento da viscosidade sanguínea;
Diminuição do percentual de gordura;
Retardo na maturação pulmonar – hipóxia e retenção de CO₂;
Diminuição do glicogênio cardíaco.
Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade
Nutrição maternoinfantil
Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade
Nutrição maternoinfantil
Crescimento
Avaliação do crescimento
Para determinar a adequação do peso à idade gestacional, é necessário utilizar curvas de crescimento específicas: 
Ao nascimento (FENTON, 2013);
Durante a internação (FENTON, 2013; EHRENKRANZ, 1999);
A longo prazo (OMS, 2006).
A presente recomendação será válida enquanto não forem publicados os resultados do estudo do consórcio multicêntrico (INTERGROWTH-21st) – recentemente incumbido da construção de valores de referência (mais próximos do padrão) de crianças nascidas pré-termo.
O índice de crescimento (ROHER) caracteriza, no período pós-natal imediato, o tipo de crescimento intrauterino (razão peso x estatura), ou seja, indica quando há um crescimento normal com proporcionalidade entre o peso e o comprimento.
Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade
Nutrição maternoinfantil
Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade
Nutrição maternoinfantil
Crescimento
Avaliação do crescimento
Índice de crescimento (índice de ROHER)
IC = peso (g) x 100 / comprimento (cm)³
Interpretação 
< 2,2: crescimento retardado
2,2-3,0: crescimento normal
> 3,0: crescimento excessivo
Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade
Nutrição maternoinfantil
Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade
Nutrição maternoinfantil
Curvas de crescimento
Curvas para avaliação do crescimento
Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade
Nutrição maternoinfantil
Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade
Nutrição maternoinfantil
Curvas de crescimento
Exemplo: curvas de Fenton
Meninas								Meninos
Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade
Nutrição maternoinfantil
Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade
Nutrição maternoinfantil
Crescimento e idade corrigida
Idade Corrigida para RNPT
Conceito de Idade Corrigida (IC) = idade pós-natal
Número de semanas que faltou para o nascimento (40 semanas). 
A IC deve ser aplicada da seguinte forma:
Para o comprimento – até 36 meses;
Para o peso – 24 meses;
Para PC – 18 meses.
Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade
Nutrição maternoinfantil
Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade
Nutrição maternoinfantil
Crescimento e idade corrigida
Idade Corrigida para RNPT
Exemplo
RNPT com 8 semanas de vida
Nascimento: com 35 semanas;
IC = 3 semanas de vida pós-natal (8 semanas de vida - 5 semanas  40 semanas - 35 de nascimento);
Ganho de peso = em média 25-30 g/dia;
Estatura = 0,75 cm/semana;
PC = em média 1,1 cm.
Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade
Nutrição maternoinfantil
Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade
Nutrição maternoinfantil
Alterações metabólicas
Carboidratos
Tendência à hipoglicemia por imaturidade aos mecanismos de adaptação ao jejum – incluindo redução da resposta de liberação de catecolaminas à hipoglicemia;
Diminuição da gliconeogênese;
Diminuição do glicogênio hepático e cardíaco – aumento do consumo de glicose pelo cérebro;
Necessidade de provimento de uma média de 3-4 mg de glicose por Kg/min (venosa) – no prematuro = 10-12 mg/Kg/min.
Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade
Nutrição maternoinfantil
Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade
Nutrição maternoinfantil
Alterações metabólicas
Proteínas
A redução da reserva energética ao nascer aumenta o catabolismo proteico, cuja intensidade depende da eficácia da terapia nutricional.
O estado catabólico aumenta a liberação de amônia, ureia, creatinina e de ácido úrico.
A acidose metabólica pode ser um achado comum.
Aimaturidade de processos enzimáticos envolvidos no ciclo da ureia pode contribuir para o aumento da amônia.
A redução da atividade da enzima cistationase (chave para a conversão da metionina em cisteína) faz com que a taurina e a cistina se tornem aminoácidos essenciais.
Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade
Nutrição maternoinfantil
Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade
Nutrição maternoinfantil
Alterações metabólicas
Lipídeos
Acentuada capacidade de lipólise – principalmente nos PIG’s, devido ao aumento da demanda energética;
Dificuldade no alongamento das cadeias de Ácidos Graxos (AG’s) das séries ômega 6 e 3 – o que torna os ácidos linoleico e alfalinolênico sejam essenciais;
ATENÇÃO!
Os AG’s são precursores dos Ácidos Araquidônico e Docosa-hexaenoico (AA e DHA), cujo papel é relevante na estrutura e função do sistema nervoso central, bem como na formação da retina. Em função da imaturidade fisiológica e das limitações para amamentação, esses AG’s são essenciais aos prematuros.
Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade
Nutrição maternoinfantil
Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade
Nutrição maternoinfantil
Alterações metabólicas
Lipídeos
Deficiência do sistema carnitina-acil transferase – que promove a betaoxidação celular.
ATENÇÃO!
A adição de carnitina às formulações associadas à taurina facilita os processos metabólico e digestivo, visto que a taurina auxilia na conjugação dos sais biliares, e a carnitina, no transporte de AG’s para oxidação celular.
Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade
Nutrição maternoinfantil
Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade
Nutrição maternoinfantil
Alterações morfofuncionais digestivas
Trato gastrintestinal
Boca
Debilidade de:
Sucção – a partir da 28ª semana;
Coordenação da sucção e deglutição – a partir da 32ª até a 34ª semana.
Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade
Nutrição maternoinfantil
Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade
Nutrição maternoinfantil
Alterações morfofuncionais digestivas
Trato gastrintestinal
Esôfago
Tendência a refluxo – devido à imaturidade esfincteresofagiana inferior e ao lento esvaziamento gástrico;
Eventos motores do EEI – semelhantes aos do adulto após 33 semanas de gestação;
Elevação do tônus – somente entre a 3ª e a 4ª semana após o nascimento.
Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade
Nutrição maternoinfantil
Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade
Nutrição maternoinfantil
Alterações morfofuncionais digestivas
Trato gastrintestinal
Estômago
Retardo do esvaziamento gástrico – que contribui para o refluxo;
Redução da capacidade gástrica;
Diminuição da produção de ácido clorídrico – devido à diminuição das células parietais e à imaturidade dos receptores de gastrina.
Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade
Nutrição maternoinfantil
Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade
Nutrição maternoinfantil
Alterações morfofuncionais digestivas
Trato gastrintestinal
Fígado
Diminuição da concentração de sais biliares – redução do fluxo da circulação enterro-hepática e do processo de conjugação dos ácidos biliares secundários (taurina e glicina);
Menor capacidade para conjugação da bilirrubina.
Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade
Nutrição maternoinfantil
Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade
Nutrição maternoinfantil
Alterações morfofuncionais digestivas
Enzimas digestivas
Carboidratos
A atividade da amilase salivar ao nascimento é da ordem de 5 a 10% daquela encontrada no adulto e torna-se importante a partir da 22ª semana.
Maltase, sacarase e dextrinases
Presentes entre a 4ª e a 10ª semana. Entre a 28ª e a 34ª semana, apresentam 70% da atividade total.
Lactase
Aparece desde a 10ª semana. Entre a 28ª e a 30ª semana, apresenta 30% da atividade encontrada no RNAT.
Amilase pancreática
Níveis bastante reduzidos na última semana de gestação – mesmo no RNAT.
Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade
Nutrição maternoinfantil
Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade
Nutrição maternoinfantil
Alterações morfofuncionais digestivas
Enzimas digestivas
ATENÇÃO!
A oferta de polímeros de glicose, com menor proporção de lactose, é a melhor estratégia de fornecimento de carboidratos ao RNPT.
Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade
Nutrição maternoinfantil
Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade
Nutrição maternoinfantil
Alterações morfofuncionais digestivas
Enzimas digestivas
Proteínas
Devido à restrição de ácido clorídrico, as proteínas diminuem os níveis de pepsina sem, no entanto, comprometer o processo digestivo.
Há elevação de proteases pancreáticas a partir da 28ª semana, com o tripsinogênio em níveis semelhantes
ao adulto.
A quimiotripsina e a carboxipeptidases apresentam 10-60% da atividade do adulto.
As aminopeptidases em níveis reduzidos – comparados ao RNAT – não limitam o processo digestivo.
Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade
Nutrição maternoinfantil
Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade
Nutrição maternoinfantil
Alterações morfofuncionais digestivas
Enzimas digestivas
Lipídeos
A lipase do Leite Humano (LH) é a principal enzima lipolítica para o RNPT, mas, muitas vezes, o leite da própria mãe é oferecido em quantidades reduzidas.
As lipases lingual e supragástrica são importantes no processo de hidrólise dos triglicerídeos de cadeias média e curta. 
A lipase pancreática aparece na 16ª semana, mas com produção restrita.
Os sais biliares apresentam concentração reduzida e, na 32ª semana, encontramos, em média, 50% da produção do RNAT.
Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade
Nutrição maternoinfantil
Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade
Nutrição maternoinfantil
Recomendações nutricionais
Energia, macronutrientes e água
Necessidadeshídricas:período
ml/kg /dia
1º dia
50-60
2º dia
90
3º dia
120
4º dia
140
5º dia
150
1ª semana
150-180(RNBP)
180-200(RNPT)
Capacidadegástrica
1ºdia: 2 ml/kg
4ºdia:16 ml/kg
10ºdia:27 ml/kg
Necessidadesenergéticas
1ªsemana:50-100 kcal/kg
2ªsemana: 110-150 kcal/kg máx. 165 kcal/kg
Carboidratos
10-15 g/kg/dia
Lipídeos
Commín.110kcal/kg/dia:média5,8 g/kg/dia
Comméd.130kcal/kg/dia:média6,9 g/kg/dia
Commáx.165kcal/kg/dia:média8,7 g/kg/dia
Proteína
RNPT800-1.200 g: 4,0 g/kg/diaou3,1 g/100kcal
RNPT1.200-1.800 g: 3,5 g/kg/diaou2,7 g/100kcal
Média: 3-4 g/kg/dia
 
Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade
Nutrição maternoinfantil
Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade
Nutrição maternoinfantil
Recomendações nutricionais
Vitaminas e oligoelementos
Reservas do ferro – depositadas pelo feto no último trimestre – necessidade de suplemento de 2 mg/kg/dia a partir de 1,5 a 2 meses (RN com menos de 1.500 g  3-4 mg/kg);
Zinco e oligolementos (selênio, cobre, manganês) – deficiência em RN com menos de 28 semanas;
Vitaminas A e D – reposição a partir de 10 dias de vida (média de 1.500 UI/vitamina A e 400 UI/vitamina D);
Vitaminas C e E, e complexo B – suplementar na primeira semana (com LH ou fórmulas);
Relação 2:1 (Ca/P)
Cálcio – 130-150 mg/kg/dia (64% de retenção);
Fósforo – 60-75 mg/dia.
Sódio – tendência à hiponatremia (consideração de perdas urinárias).
Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade
Nutrição maternoinfantil
Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade
Nutrição maternoinfantil
Estratégias de alimentação
Leite Humano X terapia nutricional (enteral e parenteral)
Priorizar a oferta do LH da própria mãe (RNPT) cru ou, se não for possível, do banco de leite. 
RNPT com peso < 2.000 g – avaliar a sucção e o uso de sonda (nutrição enteral) com LH ou fórmulas infantis, visando à oferta adequada de calorias e proteínas – geralmente, a sucção é iniciada com peso entre 1.600-1.800 g e idade gestacional > 34 semanas;
RNPT com peso< 1.500 g – avaliar o uso de sonda com fórmula infantil e nutrição parenteral;
RNPT com peso < 1.000 g – nutrição parenteral e enteral trófica com o leite da própria mãe (2,5-20 ml/kg/dia).
Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade
Nutrição maternoinfantil
Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade
Nutrição maternoinfantil
Estratégias de alimentação
Comparação do leite da mãe de RNPT e RNAT segundo os dias pós-parto 
Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade
Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade
Nutrição maternoinfantil
Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade
Nutrição maternoinfantil
Referências
ACCIOLY, E.; SAUNDERS, C.; LACERDA, E. Nutrição em obstetrícia e pediatria. Rio de Janeiro: Cultura Médica; Guanabara Koogan, 2012. 
DAMASCENO, J. R. et al. Nutrição em recém-nascidos prematuros e de baixo peso: uma revisão integrativa. Revista da Sociedade Brasileira de Enfermeiros Pediatras, v. 14, n. 1, p. 40-46, jul. 2014. Disponível em: <http://www.sobep.org.br/revista/images/stories/pdf-revista/vol14-n1/v14_n1_artigo_revisao_2.pdf>. Acesso em: 28 mar. 2017. 
SOCIEDADE Portuguesa de Pediatria. Consensos e recomendações. Recomendação de curvas de crescimento para crianças nascidas pré-termo. Revista Acta Pediátrica Portuguesa, Lisboa, v. 44, n. 2, p. 94-99, jul. 2013. (Secção de Neonatologia). Disponível em: <http://lusoneonatologia.com/cliente_files/curvas_neonatais_2013.pdf>. Acesso em: 28 mar. 2017.
Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade
Nutrição maternoinfantil
Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade
Nutrição maternoinfantil
VAMOS AOS PRÓXIMOS PASSOS?
 
Banco de Leite Humano (BLH) – processo de criação e legislações;
Importância da manutenção do Aleitamento Materno (AM) em situações clínicas específicas;
Planejamento físico-funcional dos BLH’s;
Etapas de processamento do LH até
sua distribuição.
AVANCE PARA FINALIZAR A APRESENTAÇÃO.
Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade
Nutrição maternoinfantil
Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade
Nutrição maternoinfantil