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RESUMO ROBBINS - CAP 21 - trato urinário inferior e genital masculino

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Caroline Zanella ATM 2022/a 1
CAPÍTULO 21 →Trato Genital Masculino – Resumo
Próstata
 Divide-se em → zona central, zona transitória e zona perfiférica.
 É possível observar a relação anatômica entre a próstata, a bexiga e a parede do
reto.
 Zona central e de transição são as mais acometidas por hiperplasia prostática;
 Toque retal tem sua função por isso, pela neoplasia na zona periférica; →
desenvolvimento da grande maioria de adenocarcinomas e tumores.
 Se paciente apresenta algum sintoma, com alteração de TSA e palpação
maciça, é necessário realizar uma maior investigação.
 O rastreamento de câncer de próstata é muito importante, pois o índice
proliferativo da doença é muito baixo e há possibilidade de acompanhar a
evolução da doença desde o começo.
 Ainda, o rastreamento impede que se chegue ao ponto de precisar realizar
uma prostectomia total, procedimento que traz problemas como incontinência urinária e falta de ereção.
 A zona central é o miolo da glândula.
 Não é uma cápsula verdadeira, é apenas um acúmulo de tecido conjuntivo.
 É importante lembrar que a próstata sofre um processo fisiológico, onde, a cada ano, aumenta um pouco seu tamanho e sua
massa.
 Em idades mais avançadas, o normal de ocorrer é o estreitamento da uretra prostática, dificultando o esvaziamento da
bexiga, diminuindo a força de jato e causando uma estase da urina, originando um ambiente propício para infecções.
 Em casos de prostatites → processo inflamatório da próstata → podem ocorrer alterações no PSA (antígeno prostático
específico) → esse antígeno é exclusivamente produzido pela próstata e possui mudanças conforme a faixa etária
analisada. → quanto mais velho for o paciente, maior é o volume prostático e maior é a quantidade de antígeno
produzida.
 É preciso atentar para o fato de o TSA não ser um antígeno específico para o câncer de próstata. → prostatites,
neoplasias ou até mesmo infecções urinárias podem alterar seus valores.
 Histologia → próstata é formada por dupla camada epitelial, há dois tipos →
células colunares, de aspecto cilíndrico e logo abaixo, paralelo à parede, as
células basais.
 LESÃO COM PRESENÇA DE CÉLULA BASAL E COLUNAR É BENIGNA. COM
CAMADA SIMPLES, É MALIGNA, UMA CAMADA DE CÉLULA (COLUNARES),
AS BASAIS DESAPARECEM;
 Imunohistoquímica faz a diferenciação entre as camadas e
consequentemente entre benigno/maligno.
 Na foto ao lado, é possível identificar uma camada dupla epitelial. →
quando essa característica é evidenciada, é possível constatar a benignidade da lesão.
 Se observarmos apenas a presença de células colunares, as lesões são caracterizadas como neoplasias malignas.
 A camada mais externa possui caráter colunar com característica secretora.
 A camada mais interna, cujas células parecem estar deitadas, representam as células basais. → a lesão maligna
prostática é uma lesão onde as células da cama interna desaparecem.
 Ainda, na foto ao lado, o tecido representado em roxo mais claro é a parte estromal
da próstata, formada por tecido conjuntivo.
 Na segunda imagem é possível ver células basais envolvendo toda a glândula, com
a dupla camada presente e preservada, indicando um processo benigno.
Caroline Zanella ATM 2022/a 2
 Hiperplasia Nodular da Próstata → é um processo fisiológico até o momento em que
começa a desenvolver sintomatologia no paciente. → a partir do início de sintomas como
incontinência urinária, infecções de repetição e perda de força do jato da urina, o processo
hiperplásico passa a ser patológico.
 Afeta 75% acima de 80 anos e é rara antes dos 40.
 Pode causar infecções de repetição, dificuldades para urinar, obstrução da uretra;
 Realiza-se RTU ou prostatectomia para correção;
 Pode ser usado um alfa bloqueador para evitar o crescimento, ou um fator inibidor da
testosterona;
 PSA é positivo na hiperplasia benigna;
 Patologia → dupla camada, benigno, lúmens glandulares contém corpos amiláceos;
 Na primeira figura → é possível ver que a grande maioria dos nódulos que estão
relacionados com o processo hiperplásico prostático estão na parte central e na
zona de transição → esse tecido possui contato íntimo com a uretra.
 Alterações na formação da uretra.
 Na segunda imagem é possível identificar uma grande quantidade de nódulos que
causa compressão na uretra. → deixam a uretra prostática bem tortuosa.
 Ressecção trans-ureteral da próstata → o proctologista entra, através da uretra
peniana, com um maquinário, e sobe até o local de obstrução → ocorre a retirada
de pedaços de próstata → o paciente fica sondado após o procedimento e é
esperado uma re-epitelização da uretra.
 Na imagem histológica → glândulas prostáticas em situação de hiperplasia → o
dado fundamental para identificar a lesão é a presença da dupla camada de células.
 Clínica → obstrução do trato urinário inferior, com dificuldade de iniciar o fluxo urinário e com interrupção intermitente do
fluxo durante a micção. Nictúria também pode ocorrer;
 Complicações em pacientes com hiperplasia em grau bastante grave → paciente não consegue esvaziar a bexiga de
forma adequada, ocorre a hipertrofia da muscular da bexiga, devido a força necessária para o esvaziamento, ocorre
refluxo vesico-ureteral e possibilidade de pielonefrite recorrente. → alteração dos cálices renais, que pode gerar
insuficiência renal.
 Complicações → retenção urinária, refluxo urinário causando pielonefrites, infecções em bexiga. Resultado da estenose
ureteral.
 PATOGÊNESE MOLECULAR → imagem ao lado
 O aumento do número de células na próstata inicia com a produção
de testosterona. → influência direta sobre o tecido prostático.
 De um lado, há célula estromal, formada por tecido conjuntivo,
possuindo função de sustentação.
 De outro lado, há presença de células epiteliais.
 A testosterona possui receptores para ambos os tipos de célula,
sendo capaz de se acoplar e produzir os fatores de crescimento.
 Na célula estromal há uma potencialização da testosterona pela
transformação desta em di-hidro-testosterona, ocasionada pela
presença de 5-alfa-redutase tipo 2 → ocorre uma potencialização do
fator de crescimento.
Caroline Zanella ATM 2022/a 3
 Adenocarcinoma Prostático → comum em homens com mais de 50 anos de idade,
incidência aumenta conforme o aumento da idade. → influenciado por fatores
hereditários e ambientais.
 Costuma ser um câncer mais localizado.
 Pode ser multifocal → costumam ter graus de diferenciação variados;
 O toque retal consegue atingir a zona periférica, local de maior acometimento de
adenocarcinoma prostático. → imagem ao lado.
 Diagnóstico → toque retal é o exame que consegue diagnosticar as neoplasias.
 Via retal também é a forma para biopsiar.
 PSA não tem uma eficácia muito boa → pouco específico.
 Clínica, raça negra, histórico familiar são indicadores para realizar o PSA e toque
retal.
 Patologia → uma camada de células, com glândulas de diferentes tamanhos;
 Morfologia → surge na zona periférica, em
região posterior, onde pode ser palpável no
exame retal. → o tecido neoplásico é
granuloso e firme. → pode produzir
metástases que se disseminam por via
linfática e hematogênica.
 Histologicamente → padrão glandular bem definido → glândulas menores que
glândulas benignas → ausência da camada externa de células basais.
→ com o passar das graduações, acabamos por ter
lesões extremamente sólidas e consolidativas
→ a grande parte das neoplasias prostáticas possui mais
de um padrão.
→ quanto maior o gleason, pior é o prognóstico. →
Escore de Gleason é uma pontuação dada a um câncer
de próstata baseada em sua aparência microscópica.
→ O escore de Gleason é importante porque escores
maiores estão associados a piores prognósticos, já que
são dados a cânceres mais agressivos.
 Escala de Gleason → 1 (mais diferenciada) a 5 (quase indiferenciada), mede a diferenciaçãodas células neoplásicas. Muito
diferenciada até pouco diferenciada. Quanto mais fácil de ver glândulas é mais próximo do 1. Neoplasias prostáticas não costumam
ter padrão único, há misturas;
Caroline Zanella ATM 2022/a 4
 Escore de Gleason → soma da maior área com a segunda maior área. Por ex. 90% grau 3, 10% grau 4 = 7 (3+4). Quanto MAIOR O
ESCORE, PIOR O PROGNÓSTICO. MAIS CHANCE DE METÁSTASE;
 I) 6, o melhor prognóstico. Estudos apontam que não há necessidade de operar;
 II) 7 (3+4);
 III) 7 (4+3);
 IV) 8;
 V) 9+10, o pior prognóstico, 35% metastizam em 10 anos.
 Grande parte dos pacientes com gleason 6
são de baixo grau e em muitos casos não se
realiza cirurgia, mas sim um
acompanhamento de toque retal de 6 em 6
meses, juntamente com PSA para ver se
gleason mudou. → se houver progressão,
necessidade de prostectomia.
 Citoprostectomia → retirada de próstata,
bexiga e possível ressecção do reto → a
neoplasia se torna muito espalhada e é
impossível preservar as estruturas.
 Metástase óssea pode ser identificada por cintilografia. Coluna vertebral sofre
com metástases, predileção por ossos;
 Prognóstico depende da extensão e do Gleason;
 Pode ser extendido para bexiga, linfonodos, vesícula seminal.
Pênis e Escroto
 Distúrbios congênitos da uretra → situações de hipospádia e epispádia, onde a
abertura da uretra ocorre em localização anormal → ao invés de possuir abertura
na glande peniana, ela pode se abrir no dorso ou na parte vetral do pênis.
 Qualquer uma das dessas duas anomalias pode estar associada a uma falha
na descida normal dos testículos e malformações do trato urinário.
 Hipospádia → mais comum.
 A abertura anormal geralmente é estenosada → maior risco de infecções
ascendentes.
 Pode afetar a ejaculação normal e a dificultar a inseminação, podendo ser
uma causa de esterilidade.
 A correção normalmente cabe ao cirurgião pediátrico.
Caroline Zanella ATM 2022/a 5
 Nódulos/massas escrotais → varicocele, cistocele, hidrocele, espermatocele.
 Hidrocele → acúmulo de líquido dentro da túnica vaginal, formando um grande cisto.
→ ocasiona um abaulamento e possível aumento de tamanho do testículo.
 Espermatocele → distensão do epidídimo, causando uma lesão cística.
 Varicocele → dilatação do plexo venoso testicular.
 Aspiração de lesões císticas → não funciona, pois cistos verdadeiros são epitelizados
e este líquido é produzido pelo epitélio → o tto correto é a excisão completa do cisto.
 Tumores testiculares → normalmente acometem pacientes jovens, que estão na faixa
etária entre os 20 e 40 anos de idade.
 Lesões pré-neoplásicas penianas → lesões que ficam firmemente aderidas, pois vem da mucosa;
 Doença de Bowen, eritroplasia de Queyrat e papulose Boewnoide. Semelhantes pois são displásicas,
ocorrem em prepúcio e glande. Mucosa escamosa que deixa de ter sua proliferação normal;
 Não pode ser chamada de neoplasia maligna pois não há invasão ao tecido conjuntivo.
 O principal fator diagnóstico de desenvolvimento de câncer de pênis é a falta de higiene e a presença
de HPV.
 Para mães, é necessário cuidar higienização de glande se criança não for circuncisada. → a
glande precisa ser exposta e higienizada.
 Áreas brancas → lesões displásicas no pênis.
 Indicam áreas em que o epitélio está em proliferação, mas que ainda não há invasão
do tecido conjuntivo abaixo do epitélio.
 Essas lesões precisão ser biopsiadas e tratadas, pois possuem grande risco de
evolução para câncer de pênis.
 Essas são três lesões que apresentam pequenas diferenças anatomopatológicas, mas
todas são lesões pré-malignas penianas.
 Ocorre um grande espessamento do epitélio, com muitas mitoses nas camadas
superficiais. → o normal seria a presença de mitoses apenas na região basal. → o que
falta para essa lesão displásica se tornar uma neoplasia maligna é apenas a invasão do
tecido conjuntivo.
 Câncer de pênis → mais comum é o Carcinoma de Células Escamosas. A lesão pode obstruir a
uretra, destruir toda glande;
 Circuncisão evita cânceres penianos, pois o câncer do pênis se origina da mucosa
escamosa da glande e do meato uretral ou do prepúcio e da pele que cobre o corpo
peniano;
 Na foto ao lado, foi realizada uma penectomia total, pois a glande do pct foi
Caroline Zanella ATM 2022/a 6
completamente destruída pela neoplasia.
 Acomete pacientes entre os 40 e 70 anos de idade.
 Patologia → pontes intercelulares, células eosinofílicas, pode ter a invasão de corpos cavernosos;
 Morfologia → lesão papilar, que simula o condiloma acuminado e podem produzir
massas vegerantes → lesão plana, que aparece como área de espessamento
epitelial, com tonalidade acizentada e formação de fissuras na superfície da mucosa.
 Clínica → lesões crostosas e acinzentadas, deformidades penianas e linfonodo
palpável.
 As lesões são indolores até que elas sofram ulceração e infecção secundária.
 Maioria está confinado ao pênis no momento do diagnóstico, mas pode haver
metástase linfonodal para linfonodos inguinais.
 Prognóstico depende muito do estágio invasivo e em menor grau do grau
histológico do tumor;
 No histológico, presença de carcinoma de células escamosas com diversos graus de
diferenciação.
 A lesão pode invadir corpos cavernosos e esponjosos, que são estruturas
extremamente vascularizadas → metástases.
 Destruição → pode destruir a glande e obstruir uretra;
 Tratamento → em geral necessária amputação peniana. Sobrevida de 90% em 5
anos. Com metástases linfonodais 20-50% de sobrevida.
 Linfonodo inguinal é grande destino de metástase peniana;
 Linfonodo palpável (3-4 cm), lesões crostosas, deformidades penianas estão relacionadas à metástase.
 O prognóstico está relacionado ao estágio do tumor → sem disseminação para os linfonodos, a taxa de sobrevida em 5 anos é
de 66%, enquanto, com a presença de disseminação, cai para 27%.
Testículo
 Histologia → células de Sertoli, localizadas dentro do túbulo seminífero, que fazem
sua nutrição.
 As outras são espermatocíticas, espermatogônias espermátides.
 Ainda, encontram-se os espermatozoides sendo “maturados”.
 Células de Leydig produzem a testosterona e estão próximas ao túbulo;
 Os túbulos seminíferos contém células da linhagem germinativa.
 As células da linhagem espermatocítica estão relacionadas à gametogênese.
 As células de Sertolli são as células em formato mais triangular e elas são
responsáveis pela sustentação e nutrição das outras células.
 As células de Leydig são produtoras de testosterona e não estão dentro dos
túbulos, mas sim entre eles (citoplasma avermelhado);
 Tumores de células de Sertolli e Leydig são muito raros.
 As células mais acometidas por neoplasias malignas (90%) são as células de linhagem espermatocítica e suas diferenciações.
 Criptorquidismo → testículo não desce ao escroto.
 Pode se localizar na região abdominal (10%)→ relacionado a um maior
número de neoplasias testiculares, pelo maior aumento na temperatura,
inguinal (42%) ou logo acima do escroto (48%);
Caroline Zanella ATM 2022/a 7
 Essa condição ocorre a partir dos dois anos de idade, onde o testículo não é reconhecido na bolsa escrotal → grande parte
dos meninos, quando nascem, já apresentam o testículo na bolsa escrotal, enquanto outros, apresentam o testículo na canal
inguinal ou em locais onde não são palpáveis,
 O testículo possui embriogênese intra-abdominal.
 A espermatogênese só ocorre de forma ideal se houver a descida para o saco
escrotal, pois há necessidade de uma temperatura inferior à temperatura corporal.
 Há uma grande preocupação com a presença de testículos abdominais, pois eles
possuem tendência a sofrer mutações e desenvolver neoplasias malignas. → o
testículo que fica muito tempo no abdômen ainda sobre um processo atrófico, com
produção mínima de testosterona. → preferencialmente, devem ser excisados. Patologia → acúmulo de colágeno, atrofia testicular, lipo-substituição. Lesões
seminomatosas in situ.
 No histológico → presença de espessamento de membrana, com tecido adiposo
entre os túbulos e carapaça de fibrose delimitando-os. → células de Sertolli sem
espermatogênese, e aumento de células intersticiais de Leydig.
 Torção Testicular → torção do cordão espermático e dos vasos que estão nele. →
Provoca isquemia testicular → interrompe drenagem testicular→ Se durar muito
tempo, necrosa e necessita de remoção cirúrgica;
 Os vasos sanguíneos que nutrem o testículo são vasos que migraram
juntamente com a gônada através do canal inguinal, formando o cordão
espermático. → dependendo do eixo em que o testículo é gerado,
ocasiona-se um processo isquêmico e necrose do tecido.
 Torções testiculares podem ocorrer até mesmo durante o sono, em
pacientes novos, abaixo de 10 anos. → urologistas reconhecem as
estruturas e conseguem reverter a distorção testicular facilmente.
 Na foto ao lado, o órgão já passou por dias de isquemia e não há volta, é
necessária a excisão cirúrgica do órgão.
 As lesões isquêmicas geralmente são acompanhadas de dores de alta intensidade.
 Em casos de lesões nos adultos → é resultante de um defeito bilateral que leva ao aumento da mobilidade dos testículos.
 Orquite → INFLAMAÇÃO TESTICULAR → paciente refere dor à palpação.
 Hiperemia na bolsa testicular, é uma situação inflamatória.
 Quadro de dor diferencia bem uma neoplasia de uma orquite.
 Há uma diferença grande de tamanho.
 Relacionado a DSTs;
 Como exames → pedir ecografia de bolsa escrotal, sorologia para neoplasia de
testículo, gonadotrofina coriônica humana.
 Na foto ao lado, Epididimite aguda causada por infecção gonocócica. O epidídimo
foi substituído por um abscesso. O testículo normal é observado à direita.
Caroline Zanella ATM 2022/a 8
 Neoplasias testiculares → procurar tumores mistos, por até 5 tipos histológicos distintos.
 Não costumam causar dor, tem crescimento lento.
 Nódulos sem dor podem ser indicativos de neoplasia;
 Epidemiologia e Prognóstico → Geralmente ocorrem em pacientes jovens (25-45 anos). → São mais comuns em brancos. →
Tratamento quimioterápico e radioterápico é muito eficiente;
 Etiologias → está relacionado à radiação e ao uso de anabolizantes;
 Patogenia → em homens jovens 95% dos tumores testiculares surgem das células germinativas e todos são malignos. →
Criptorquidia está associada a um risco 3-5 vezes maior de câncer no testículo não descido;
 Tipos → 90% são de células germinativas, dentro desses 40% seminomas e 15% mistos. 5% são das células de Leydig e
Sertoli.
 Pouco frequente nos adultos (menos de 1%);
 Tem marcadores citogenéticos (como HCG, alfa fetoproteína, alfa-1-antitripsina, LDH);
 Metástase inicial para linfonodos periaórticos abdominais.
 Marcadores sorológicos positivos em 65% dos casos;
 Todas áreas macroscopicamente estranhas no testículo devem ser analisadas.
 No histológico ao lado → neoplasia de células germinativas intratubulres → geralmente
decorre de presença de criptorquidia em região abdominal por muitos anos. → as células
mais claras progrediram para um seminoma.
 Seminoma → quase nunca encontrados nas crianças pré-puberais. Em adultos é o tipo puro
mais frequente. Contém células que se assemelham a espermatogônia;
 Patologia → septo com fibrose e linfócitos, isso caracteriza o seminoma. Células frouxas
separadas com septo fibrótico.
 A imagem ao lado representa um SEMINOMA.
 É mais frequente em adultos.
 A macroscopia mostra pedaços com áreas de coloração e consistência distinta.
 O tecido normal é pouco firme e possui característica mais esponjosa e coloração
pardo-amarelada.
 É sempre necessário buscar a possibilidade de um tumor misto.
 O seminoma é a forma de neoplasia pura mais frequente.
 Na imagem ao lado, é possível evidenciar o cordão espermático, bem avermelhado. →
presença de área neoplásica, nodulada e esponjosa → presença de tecido normal pouco
firme, com coloração pardo-amarelada.
 Para estabelecer o TNM é necessário verificar o
quanto a neoplasia está confinada à glândula, se
há presença de necrose e o envolvimento de
vasos sanguineos.
 No histológico é possível ver células neoplásicas, altamente malignas e com alto índice
mitótico.
 Os septos são formados por tecido conjuntivo.
 Invasão linfocitária.
Caroline Zanella ATM 2022/a 9
 Clínica de um seminoma →
 Massa testicular, com crescimento.
 Orquiectomia.
 Excelente resposta à radioterapia, com cura de cerca de 90% dos pacientes.
 NÃO SE RECOMENDA BIÓPSIA DE NEOPLASIA TESTICULAR. → para que esse procedimento seja feito, é necessária anestesia geral.
→ não se tira fragmento, pois ocorre a disseminação da neoplasia através dos vasos e da bolsa escrotal → RETIRADA DO
TESTÍCULO.
 Carcinoma embrionário → crescimento rápido. Apresenta células menos
diferenciadas/desenvolvidas.
 Clínica → são agressivos,
 Mais frequentes entre 20 e 30 anos, raros após os 50.
 Marcadores negativos e cura com altas taxas (90%).
 É a neoplasia com pior prognóstico, pois é altamente agressiva e possui alta
chance de metastizar.
 É o principal constituinte de tumores mistos.
 Sua ocorrência em sua forma pura é muito rara.
 A lesão é bem menos firme e apresenta áreas necróticas.
 Histologicamente as células crescem em padrão alveolar ou tubular, algumas
vezes formando convoluções papilares.Lesões mais indiferenciadas podem exibir
lençóis celulares.
 Teratoma Maligno → tumores testiculares que apresentam vários componentes
celulares ou organoides reminiscentes dos derivados normais.
 Podem ocorrer em qualquer idade desde a infância até a vida adulta.
 Formação mais cística, mas pode apresentar cartilagens, ossos.
 As formas puras de teratoma são razoavelmente comuns em lactentes e
crianças.
 Em adultos, teratomas puros são raros.
 Células não evoluem completamente. → as células pararam seu
desenvolvimento antes da diferenciação completa e não possuem
correspondentes maduros.
 No testículo, não existe teratomas de células maduras.
 Macroscopicamente, teratomas são grandes, compostos por vários tecidos e com um aspecto heterogêneo.
 Na histologia, tecidos primitivos renais, ósseos, hepáticos, entre outros;
 Coriocarcinoma → lesão hemorrágica e necrótica.
 Células gigantes, do sincício do trofoblasto.
 Produzem HCG, marcador usado no diagnóstico.
 Clínica → altamente maligno, raro, produz altos níveis de HCG.
 Pior prognóstico;
 Em sua forma pura, ocorre em menos de 1% dos casos.
Caroline Zanella ATM 2022/a 10
 Tumor de Yolk Sac (seio endodérmico) → organização de células ao redor do vaso sanguíneo. Presença
de glóbulos/gotículas, material de alfa-1-anti-tripsina;
 Clínica → mais comum nos 4 primeiros anos de vida, cura
de 95%, corpos de Schiller-Duval.
 Esse tumor produz a alfa-feto proteína.
 Na foto ao lado, testículo primitivo de paciente pediátrico,
onde toda a superfície foi ocupada pela neoplasia.
 Na primeira imagem histológica, é possível ver os corpos de
Schiller-Duval → são células periféricas que emitem prolongamentos para entrar em
contado com as paredes do vaso sanguíneo.
 A presença de nódulos vermelhos, na segunda imagem
histológica indica o acúmulo de alfa-feto proteína.
 Tumor Misto
 Aproximadamente 60% dos tumores testiculares são compostos por mais de um padrão puro. → na maioria dos casos, o
prognóstico é agravado pela presença de um elemento mais agressivo.
 Neoplasia com mais de um tipo tumoral;
 Entre os tumores de células germinativas;
 Componente mais frequente é o carcinoma embrionário;
 Podem possuir 4 ou mais componentes;
 Tem o pior componente e prognóstico.
 Quando há tumor misto, o prognóstico é o mais agressivo possível.
 Estadiamento → pT, pN, M e S.
 t: tumor local
 N:
 M: metastase S: marcadores tumorais! precisa ter a dosagem dos 3 marcadores - importante para diferenciar o tipo histológico;

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