ESTUDO DE CASO PARTE ESCRITA

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LUANNA LOPES BRUM DE FIGUEIREDO
KARINE A. FILOT DE MAGALHÃES
MAIRA PACHECO LEODAT
NICOLLE MARTINS BOY
ESTUDO DE CASO:
PRÉ-OPERATÓRIO DE TRAUMA DE FACE BILATERAL E PÓS-OPERATÓRIO DE FRATURA DE FÊMUR.
NOVA FRIBURGO 
2018
UNESA-UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ
GRADUAÇÃO DE ENFERMAGEM
LUANNA LOPES BRUM DE FIGUEIREDO
KARINE A. FILOT DE MAGALHÃES
MAIRA PACHECO LEODAT
NICOLLE MARTINS BOY
ESTUDO DE CASO:
PRÉ-OPERATÓRIO DE TRAUMA DE FACE BILATERAL E PÓS-OPERATÓRIO DE FRATURA DE FÊMUR.
Trabalho acadêmico apresentado na Universidade Estácio de Sá, no formato de estudo de caso para a disciplina de Ensino Clínico Cirúrgico, tendo como orientadora a Docente Tallita Mello Delphino para avaliação prática da disciplina.
NOVA FRIBURGO
2018
RESUMO
	Estudo de caso referido a assistência de enfermagem, anamnese, abordagem do politraumatizado e a sequência do processo de enfermagem, com o levantamento de diagnósticos de enfermagem referentes ao pré-operatório de fratura de mandíbula e pós-operatório de fratura de fêmur, o planejamento das intervenções de enfermagem referentes a cada diagnóstico e seus resultados no atendimento prestado.
INTRODUÇÃO
A partir do estudo de caso em campo prático deu-se para a disciplina de Ensino Clínico Prático Cirúrgico, no Hospital Municipal Raul Sertã selecionamos o paciente E.F. de 58 anos de idade, sexo masculino, vítima de um acidente automobilístico de auto impacto (auto X auto), onde teve trauma de face (mandíbula), e fratura de fêmur esquerdo, sob orientação da docente e enfermeira Tallita Mello Delphino, no 1° semestre de 2018.
Segundo relatos do paciente, a causa do acidente devido o fato do mesmo ser hipertenso, não faz uso da medicação regularmente, houve uma elevação da pressão arterial levando a um desmaio enquanto dirigia, assim, o mesmo perdeu o controle do veículo e avançou a pista contrária provocando o acidente.
Conceito
Trauma Mandibular
A mandíbula é o único osso móvel da face e participa de funções básicas como mastigação, fonação e deglutição, além de participar da manutenção da oclusão dentária ocupando juntamente com a maxila a maior porção óssea do esqueleto facial.
Devido a sua topografia, anatomia e projeção no terço inferior da face, é frequentemente atingida por traumas podendo resultar em fraturas, principalmente em acidentes de trânsito, agressões, quedas ou acidentes esportivos.
As fraturas mandibulares podem levar à deformidades, sejam por deslocamentos ou perdas ósseas não-restauradas, com alterações de oclusão dentária ou da articulação temporomandibular (ATM). Quando não identificadas ou tratadas adequadamente, estas lesões podem levar à sequelas graves, tanto estéticas como funcionais.
A incidência de fraturas de mandíbula foi marcadamente maior no sexo masculino, principalmente durante a terceira década de vida. O principal agente etiológico foi o acidente de trânsito, e as regiões do corpo e côndilos as mais atingidas. As fraturas isoladas de mandíbula predominaram, porém houve grande associação com fraturas de outros ossos faciais. A complicação mais frequente foi a infecção no local das miniplacas.
Fratura de fêmur
Integrando o sistema de sustentação do esqueleto, o fêmur situa-se na altura da coxa e é considerado o mais forte, longo e pesado osso do corpo dos mamíferos. Estende-se do quadril até o joelho, e é constituído por três partes distintas: o corpo (diáfise) e duas epífises — proximais e distais (pontos mais próximos do quadril e do joelho, respectivamente). Todo esse aparato ósseo visa a dar suporte ao peso corporal, conferindo-lhe estabilidade, comprimento e força.
Conforme o ortopedista Fábio Lucas Rodrigues, chefe do Grupo de Trauma da Disciplina de Ortopedia da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC), nos idosos, “as fraturas são resultado da fragilidade causada por tumores ou osteoporose”. O especialista explica que a gravidade da fratura dependerá da localização, número de fragmentos, tipo de traço ou lesão associada da pele, músculos, nervos e vasos e, principalmente, da idade da pessoa acometida. “Em jovens e crianças, a lesão geralmente está associada a traumas de grande energia, como acidentes automobilísticos ou ferimentos por arma de fogo”, exemplifica Rodrigues.
A regra é que o tratamento seja cirúrgico, o que prevê a fixação da fratura, permitindo a consolidação do osso numa boa posição, levando em conta o movimento. Existem vários instrumentos que auxiliam a cirurgia: “O uso de haste intramedular, placa e parafuso ou fixador externo dependerá da combinação de fatores como tipo de fratura, qualidade do osso e condição clínica geral do paciente”, comenta o ortopedista. (Revista Viva Saúde Publicado em 09 de Dez de 2014 por Marília Alencar).
Justificativa
O atual estudo é de suma importância, pois busca aumentar o conhecimento sobre a Fratura Mandibular e Fratura de Fêmur e remete ao cuidado do paciente integralmente, não apenas nas lesões atuais, mas também da assistência de enfermagem na promoção, prevenção e reabilitação da saúde desde o pré ao pós-operatório.
Para manter o bem-estar do paciente, alguns aspectos devem ser levados em conta, como por exemplo: estado físico e mental, nível de independência, relações sociais, meio ambiente e escolha religiosa.
"No Brasil, uma preocupação renovada: o número de acidentes de trânsito não para de subir. Um problema que também atinge a economia do país: são milhões de reais em impostos gastos, todos os anos, com tratamento das vítimas de acidentes. Sem falar na dor das famílias que perderam parentes. E nas vítimas que ficaram com sequelas. " (Site Globo.com Edição do dia 18/09/2012).
Relevância
Este estudo contribui para a prestação de uma melhor prática da assistência de enfermagem no pré-operatório e pós-operatório para o paciente E.F. tendo uma visão holística do cuidado e a importância da ação do profissional de enfermagem quanto a esse paciente.
Objetivos
Investigar os principais problemas que acometem o paciente.
Elaborar um plano de cuidados de enfermagem de acordo com as lesões apresentadas pelo paciente.
O trabalho tende engrandecer o conhecimento dos acadêmicos de enfermagem em relação à assistência de enfermagem e cuidados prestados ao paciente.
REVISÃO DE LITERATURA
FALTA FAZER
REFERENCAL TEÓRICO
FALTA FAZER
MÉTODO
Estudo de caso realizado para a disciplina de Ensino Clínico Cirúrgico, no primeiro semestre de 2018.
	Cenário de estudo: A assistência de enfermagem do presente estudo de caso foi obtido pelo exame físico e análise de prontuário do paciente E.F, 58 anos, sexo masculino, que se encontra internado, aguardando cirurgia, pois o mesmo passou por um acidente automobilístico onde sofreu trauma de face bilateral e fratura de fêmur esquerdo.
	Instrumento da coleta de dados: a coleta foi realizada através de entrevista de enfermagem, exame físico e análise de prontuário. Os dados coletados foram agrupados e analisados a partir do SAE (Sistematização de Assistência em Enfermagem) utilizando como parâmetros a taxonomia e diagnóstico NANDA.
Tipo de Estudo
	Estudo de caso.
Sujeito
Cliente do sexo masculino, E.F, 58 anos.
Campo de Estudo
	Hospital Municipal Raul Sertã/ Ortopedia.
Período de Estudo
	02 de Abril a 31 de Maio de 2018.
Coleta de Dados e Instrumentos Utilizados
	O instrumento utilizado foi o método de entrevista, coleta de dados, histórico de Enfermagem (Seção I – ADMISSÃO PRÉ-OPERATÓRIO, Seção II – Cuidados PRÉ-OPERATÓRIOS Específicos, Seção III – FASE PÓS-OPERATÓRIA – Cuidados Específicos).
Análise de dados
	O instrumento de pesquisa utilizado foi entrevista, avaliação de prontuário e anamnese.
	No paciente entrevistado foram feitas perguntas pessoais, da história de vida, hábitos alimentares, rotina, exercícios físicos, que estão dentro de (dados de identificação, promoção da saúde. Nutrição, eliminação e troca, atividade e repouso, percepção e cognição, autopercepção, papel e relacionamento, sexualidade, princípios da vida, segurançae proteção e conforto) e o mesmo colaborou para que a análise de dados fosse obtida com precisão.
Aspectos Éticos
Quanto ao aspecto ético, atenta-se primordialmente ao fator legalidade, uma vez que todas as pessoas (brasileiras ou estrangeiras) que estejam sob o manto da Constituição Federal podem fazer uso dos serviços ofertados pelo SUS. Entretanto, para que ocorra o envolvimento dos profissionais no cuidado, eles devem ser supridos em competência técnica e científica, e em condições de trabalho seguras para si e para a coletividade. (Revista de enfermagem publicado em 01 de novembro de 2015).
PROCESSO DE ENFERMAGEM
PRÉ-OPERATÓRIO
Histórico
E. F. sexo masculino; Data de nascimento: 02/10/1959; Idade: 58 anos; Seu peso é 50/60; Altura:1.63; Residente de Conquista; sexualmente ativo; Religião: Católico, mas não é ativo; Local de internação: Ortopedia; Prontuário: 1079; Data de internação:10/03/2018; Modo de chegada: Ambulância; Motivo da internação/queixa: Fratura de Mandíbula e Fêmur, Hospitalização anterior - motivo: Tiro no tórax; Hipertenso, faz uso de Losartana; Tem dificuldade na deglutição: líquido e sólido, por conta do trauma de mandíbula, perdeu os dentes da arcada superior; Constipação desde a internação; Restrito ao leito; Possui insônia; Desidratado, anicterico, acianótico; Acesso venoso em MSE; Incisão Cirúrgica em MIE; Refere dor aguda em MIE; Relata dor em MMII.
Evolução de Enfermagem
Paciente em 23D de pré-operatório de cirurgia de fratura bilateral de mandíbula e pós-operatório de cirurgia de fratura de fêmur. Refere dor no local da incisão cirúrgica (EVA=2) e refere não evacuar desde a internação. Refere não aceitar a dieta totalmente. Com queixas de náuseas ou desconforto devido a medicação. Ao exame físico: paciente restrito ao leito, em bom estado geral, comunicativo, cooperativo. Lúcido e orientado em tempo e espaço, normotenso, normocárdico, afebril e eupneico em ar ambiente. Normocorado, desidratado, anictérico e acianótico. Couro cabeludo íntegro e sem sujidades, mucosa ocular normocorada, pavilhões auriculares limpos, cavidade oral com presença de elementos dentários em arcada inferior, fratura de mandíbula, onde ocasionou perda de elementos dentários em arcada superior. Linfonodos não palpáveis em região cervical e retroauricular. Tórax: Ausculta cardíaca: RCR em 2T e BNF. Ausculta pulmonar: MVUA sem RA, boa expansibilidade e simetria, frêmito tóraco-vocal preservado. Abdome: distendido, peristáltico (5/min), timpânico, indolor a palpação, ausência de massas ou visceromegalias. MMSS: pulso cheio e regular, perfusão capilar periférica (<2seg), amplitude de movimentos preservados, pele íntegra e desidratada, acesso venoso em MSE, hematoma em MSD na região proximal e ferida em mão direita (dorso). MMII: incisão cirúrgica de fratura de fêmur em MIE edemaciado (+/++++), panturrilhas livres, pulso pedioso palpável, pele íntegra. Sinais vitais: PA: 110x70mmhg, FC: 73bpm, FR: 23irpm, TAX: 36°C.
Exames Realizados
Tomografia Computadorizada da Face
Realizado em 10 de Março de 2018:
Metodologia:
	Aquisição helicoidal com 2.0mm de colimação e posteriores reformatações.
Análise:
	Fratura das pirâmides ósseas do osso nasal, bilaterais, notando-se traço de fratura no septo nasal anterior e terço médio do mesmo, com desvio, notadamente nesta última tomografia.
	Fratura do côndilo mandibular esquerdo, oblique e com discreto desvio medial do fragmento proximal.
	Há também, traço de fratura no terço mais anterior do ramo da mandíbula esquerda, com leve desvio entre os fragmentos ósseos.
	Fratura oblique do ângulo da mandíbula esquerda, com desnivelamento entre os fragmentos ósseos.
Sangue – Hematologia e Exames bioquímicos
Realizados em 12 de Março de 2018:
TAP Paciente: 15.1” \ Atividade: 60.41 %\ TNR: 1.21. PTT Paciente: 30.0” \ Rel. T\P: 1.00.
Glicose 77mg\dl; Uréia 82mg\dl; Creatinina 1.0mg\dl; Sódio 138mEq\l; Potássio 4,2mEq\l; Magnésio 1.9mg\dl.
Realizados em 28 de Março de 2018:
TAP Paciente: 14.6” \ Atividade: 66.2% \ TNR: 1.21. PTT Paciente: 30.0” \ Rel. T\P: 1.00.
Glicose 90mg\dl; Sódio 137mEq\l; Potássio 3,6mEq\l; Fósforo 6.5mg\dl; Prot.Total: 5.6 g\dl
Medicação em Uso
Losartana potássica é um medicamento usado pelo respectivo paciente E.F, indicado para o tratamento de hipertensão arterial sistêmica (estreitamento dos vasos sanguíneos). O mesmo relatou que não faz uso contínuo da medicação o que pode acabar resultando no entupimento ou rompimento dos vasos sanguíneos acarretando em infarto agudo do miocárdio (IAM) ou em acidenta vascular encefálico (AVE). Com o tempo pode provocar também baixa da visão e falha no funcionamento renal.
Plano de Cuidados de Enfermagem Pré-operatório
	Diagnósticos de Enfermagem (NANDA) – 1
	Resultados 
(NOC Inicial)
	Intervenções de Enfermagem (NIC)
	Resultados
(NOC Final)
	Evacuações Ausentes
	Incontinência intestinal
	Constipação
	
	Constipação relacionado por obstrução pós-operatório e motilidade gastrointestinal diminuída evidenciado por ruídos intestinais hipoativos, redução na frequência das fezes, abdome distendido e incapacidade para defecar.
	Constipação (1-5).
	Administrar enema;
Controlar ingesta hídrica;
Controlar nutrição.
	(-)
	Diagnósticos de Enfermagem (NANDA) – 2
	Resultados
(NOC Inicial)
	Intervenções de Enfermagem (NIC)
	Resultados
(NOC Final)
	Aceita parcialmente a dieta
	Estado Nutricional
	Nutrição Desequilibrada: Menos do que as Necessidades Corporais
	
	Nutrição desequilibrada relacionado a ingestão alimentar insuficiente evidenciado por ingestão de alimentos menor que a PDR (porção diária recomendada) e interesse insuficiente pelos alimentos.
	Ingestão de alimentos (3-5);
Ingestão de líquidos (3-5);
Hidratação (4-5).
	Aconselhar Nutrição;
Assistência no autocuidado: Alimentação;
Controlar hipoglicemia.
	(-)
	Diagnósticos de Enfermagem (NANDA) – 3
	Resultados
(NOC Inicial)
	Intervenções de Enfermagem (NIC)
	Resultados
(NOC Final)
	Dor referida de leve intensidade em incisão cirúrgica
	
Controle da dor
	
Dor aguda
	
	Dor aguda relacionado a agente lesivo físico (procedimento cirúrgico) evidenciado por posição para avaliar a dor, expressão facial de dor (careta e movimento fico) e autorrelato da intensidade usando escala padronizada de dor (EVA = escala visual analógica).
	Reconhece o início da dor (4-1);
Relata dor controlada (3-1).
	Controlar medicamentos;
Controlar ambiente: Conforto;
Administrar medicamentos analgésicos conforme prescrição médica.
	(-)
	Diagnósticos de Enfermagem (NANDA) – 4
	Resultados
(NOC Inicial)
	Intervenções de Enfermagem (NIC)
	Resultados
(NOC Final)
	
Náuseas
	Controle de náuseas e vômitos
	
Náuseas
	
	Náusea relacionada ao regime de tratamento evidenciado por náuseas,
	Descreve fatores causadores (5-1);
Relata náuseas (4-1).
	Controlar medicamentos;
Planejar dieta.
	(-)
	Diagnósticos de Enfermagem (NANDA) – 5
	Resultados
(NOC Inicial)
	Intervenções de Enfermagem (NIC)
	Resultados
(NOC Final)
	Incisão cirúrgica e cesso venoso em MSE
	Controle de risco: processo infeccioso
	Risco de infecção
	
	Risco de infecção relacionado por procedimento invasivo.
	Estratégias de controle de infecção: curativo estéril da incisão cirúrgica;
Monitorar alterações do estado geral de saúde (4-5).
	Controlar infecção transoperatória;
Supervisionar pele;
Cuidados com o Local de Incisão.
	(-)
	Diagnósticos de Enfermagem (NANDA) – 6
	Resultados
(NOC Inicial)
	Intervenções de Enfermagem (NIC)
	Resultados
(NOC Final)
	Deglutição prejudicada
	Estado Nutricional
	Deglutição prejudicada
	
	Deglutição prejudicada relacionado por prejuízo neuromuscular evidenciado por mastigação insuficiente.
	Alimentação de fácil deglutição, como: sopas, caldos, alimentos pastosos, pedaços cortados de tamanhos pequenos;
Ingestão oral de alimentos (3-5).
	Precauções contra Aspiração:
Relaxamento muscular progressivo;
Supervisão;
Terapia dedeglutição.
	(-)
Observação: NOC final não foi avaliado pois o paciente não foi acompanhado posteriormente.
TRANSOPERATÓRIO
Informações da Cirurgia
Foi realizado no dia 27 de março de 2018, cirurgia eletiva de fratura de fêmur, hora de entrada no centro cirúrgico às 13:50, anestesia raquianestesia às 14:10 e início da cirurgia às 14:50 sem registro de horário do término da mesma. Feito profilaxia antibiótica e jejum por 12 horas. Paciente acordado, lúcido, orientado, respiração espontânea, normocorado, não possui alergias. Acesso venoso periférico em membro superior esquerdo. Necessário tricotomia. Utilizado bisturi cautério, placa neutra posta em membro inferior esquerdo (não detalhado em qual região posicionado, podendo ser na face posterior da coxa ou panturrilha). Não houve intercorrência durante o procedimento.
Plano de Cuidados de Enfermagem Trans-operatório
	Diagnósticos de Enfermagem (NANDA) – 1
	Resultados 
(NOC Inicial)
	Intervenções de Enfermagem (NIC)
	Resultados
(NOC Final)
	Risco de queda da temperatura
	Controle de riscos
	Hipotermia
	
	Risco de hipotermia perioperatória relacionado por procedimento cirúrgico.
	Monitorar o ambiente para detectar fatores que diminuem a temperatura corporal (3-5);
Utilizar roupas apropriados para proteger a pele (3-5).
	Controle do Ambiente;
Monitoração de Sinais Vitais;
Monitoração Respiratória.
	(-)
	Diagnósticos de Enfermagem (NANDA) – 2
	Resultados
(NOC Inicial)
	Intervenções de Enfermagem (NIC)
	Resultados
(NOC Final)
	Integridade da pele
	Integridade tissular
	Risco de Integridade da Pele Prejudicada
	
	Risco de integridade tissular prejudicada relacionado por procedimento cirúrgico.
	Lesões da pele (4-5);
Tecido cicatricial (3-5);
Pigmentação anormal (4-5).
	Controle de Infecção;
Posicionamento: intraoperatório.
	(-)
	Diagnósticos de Enfermagem (NANDA) – 3
	Resultados
(NOC Inicial)
	Intervenções de Enfermagem (NIC)
	Resultados
(NOC Final)
	Trauma
	Autocontrole do medo
	Risco de Trauma
	
	Risco de trauma relacionado a fator interno (história de trauma físico).
	Controla a resposta do medo (4-5);
Conversar que foi uma fatalidade e que passou.
	Precaução contra fuga;
Precauções cirúrgicas.
	(-)
Observação: NOC final não foi avaliado pois o paciente não foi acompanhado posteriormente.
PÓS-OPERATÓRIO
Evolução de Enfermagem
Paciente em 23D de pré-operatório de cirurgia de fratura bilateral de mandíbula e pós-operatório de cirurgia de fratura de fêmur. Refere dor no local da incisão cirúrgica (EVA=2) e refere não evacuar desde a internação. Refere não aceitar a dieta totalmente. Com queixas de náuseas ou desconforto devido a medicação. Ao exame físico: paciente restrito ao leito, em bom estado geral, comunicativo, cooperativo. Lúcido e orientado em tempo e espaço, normotenso, normocárdico, afebril e eupneico em ar ambiente. Normocorado, desidratado, anictérico e acianótico. Couro cabeludo íntegro e sem sujidades, mucosa ocular normocorada, pavilhões auriculares limpos, cavidade oral com presença de elementos dentários em arcada inferior, fratura de mandíbula, onde ocasionou perda de elementos dentários em arcada superior. Linfonodos não palpáveis em região cervical e retroauricular. Tórax: Ausculta cardíaca: RCR em 2T e BNF. Ausculta pulmonar: MVUA sem RA, boa expansibilidade e simetria, frêmito tóraco-vocal preservado. Abdome: distendido, peristáltico (5/min), timpânico, indolor a palpação, ausência de massas ou visceromegalias. MMSS: pulso cheio e regular, perfusão capilar periférica (<2seg), amplitude de movimentos preservados, pele íntegra e desidratada, acesso venoso em MSE, hematoma em MSD na região proximal e ferida em mão direita (dorso). MMII: incisão cirúrgica de fratura de fêmur em MIE edemaciado (+/++++), panturrilhas livres, pulso pedioso palpável, pele íntegra. Sinais vitais: PA: 110x70mmhg, FC: 73bpm, FR: 23irpm, TAX: 36°C.
Plano de Cuidados de Enfermagem Pós-operatório
	Diagnósticos de Enfermagem (NANDA) – 1
	Resultados 
(NOC Inicial)
	Intervenções de Enfermagem (NIC)
	Resultados
(NOC Final)
	Evacuações Ausentes
	Incontinência intestinal
	Constipação
	
	Constipação relacionado por obstrução pós-operatório e motilidade gastrointestinal diminuída evidenciado por ruídos intestinais hipoativos, redução na frequência das fezes, abdome distendido e incapacidade para defecar.
	Constipação (1-5).
	Administrar enema;
Controlar ingesta hídrica;
Controlar nutrição.
	(-)
	Diagnósticos de Enfermagem (NANDA) – 2
	Resultados
(NOC Inicial)
	Intervenções de Enfermagem (NIC)
	Resultados
(NOC Final)
	Aceita parcialmente a dieta
	Estado Nutricional
	Nutrição Desequilibrada: Menos do que as Necessidades Corporais
	
	Nutrição desequilibrada relacionado a ingestão alimentar insuficiente evidenciado por ingestão de alimentos menor que a PDR (porção diária recomendada) e interesse insuficiente pelos alimentos.
	Ingestão de alimentos (3-5);
Ingestão de líquidos (3-5);
Hidratação (4-5).
	Aconselhar Nutrição;
Assistência no autocuidado: Alimentação;
Controlar hipoglicemia.
	(-)
	Diagnósticos de Enfermagem (NANDA) – 3
	Resultados
(NOC Inicial)
	Intervenções de Enfermagem (NIC)
	Resultados
(NOC Final)
	Dor referida de leve intensidade em incisão cirúrgica
	
Controle da dor
	
Dor aguda
	
	Dor aguda relacionado a agente lesivo físico (procedimento cirúrgico) evidenciado por posição para avaliar a dor, expressão facial de dor (careta e movimento fico) e autorrelato da intensidade usando escala padronizada de dor (EVA = escala visual analógica).
	Reconhece o início da dor (4-1);
Relata dor controlada (3-1).
	Controlar medicamentos;
Controlar ambiente: Conforto;
Administrar medicamentos analgésicos conforme prescrição médica.
	(-)
	Diagnósticos de Enfermagem (NANDA) – 4
	Resultados
(NOC Inicial)
	Intervenções de Enfermagem (NIC)
	Resultados
(NOC Final)
	
Náuseas
	Controle de náuseas e vômitos
	
Náuseas
	
	Náusea relacionada ao regime de tratamento evidenciado por náuseas,
	Descreve fatores causadores (5-1);
Relata náuseas (4-1).
	Controlar medicamentos;
Planejar dieta.
	(-)
	Diagnósticos de Enfermagem (NANDA) – 5
	Resultados
(NOC Inicial)
	Intervenções de Enfermagem (NIC)
	Resultados
(NOC Final)
	Incisão cirúrgica e cesso venoso em MSE
	Controle de risco: processo infeccioso
	Risco de infecção
	
	Risco de infecção relacionado por procedimento invasivo.
	Estratégias de controle de infecção: curativo estéril da incisão cirúrgica;
Monitorar alterações do estado geral de saúde (4-5).
	Controlar infecção transoperatória;
Supervisionar pele;
Cuidados com o Local de Incisão.
	(-)
	Diagnósticos de Enfermagem (NANDA) – 6
	Resultados
(NOC Inicial)
	Intervenções de Enfermagem (NIC)
	Resultados
(NOC Final)
	Deglutição prejudicada
	Estado nutricional
	Deglutição prejudicada
	
	Deglutição prejudicada relacionado por prejuízo neuromuscular evidenciado por mastigação insuficiente.
	Alimentação de fácil deglutição, como: sopas, caldos, alimentos pastosos, pedaços cortados de tamanhos pequenos;
Ingestão oral de alimentos (3-5).
	Precauções contra Aspiração:
Relaxamento muscular progressivo;
Supervisão;
Terapia de deglutição.
	(-)
Observação: NOC final não foi avaliado pois o paciente não foi acompanhado posteriormente.
Orientações para Alta
“O desempenho da enfermeira na orientação à paciente e família para a alta é um importante fator na utilização dos recursos que devem ser aplicados. O bom desempenho permite mudanças de comportamento a curto ou a longo prazo e possibilita à paciente expressar suas preocupações, sentimentos e dúvidas quanto aos problemas relativos à saúde.” (Revista Esc. De Enfermagem, USP, São Paulo, 22 (n° especial) 68-82, junho, 1988).
Trauma Mandibular
Orientar paciente e familiares quanto a importância da continuidade do tratamento. Orientá-los quanto aos cuidados com a ingestão alimentar.Realização de crioterapia (terapia baseada em aplicações de veículos frios, por exemplo: gelo) nas 72 horas e atentar ao cuidado com a pele, risco de queimaduras por causa do gelo. Evitar exposição ao sol. Reforçar orientações quanto a higienização oral cuidadosa. Orientar sobre o uso dos medicamentos prescritos. Observar quanto aos sinais e sintomas de complicações. Retorno ambulatorial. (Caderno de Enfermagem em Ortopedia, volume 2, maio de 2009).
Fratura de Fêmur
O paciente e seus familiares devem ser informados sobre a continuidade do tratamento. Devem ser esclarecidos sobre as atividades permitidas e as limitações impostas pelo método terapêutico, que envolvem deambulação e descarga de peso.
O período de permanência com aparelho gessado ou com enfaixamento compressivo reforça-se que é necessário manter o membro elevado, como prevenção de problemas, e, caso estes existam recomenda-se aumentar o grau de elevação do segmento corporal comprometido, através do uso de outros travesseiros. Orientar quanto à limpeza e realização do curativo. Orientar sobre as medicações prescritas. Informar sobre o fornecimento das muletas. Orientar a observação de sinais de complicação.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Notou-se que com o passar dos anos o número de acidentes automobilísticos vem aumentando cada vez mais acometendo em maior número o sexo masculino e constituem uma importância causa de morte em idosos. Aconselha-se que os idosos dirigem de vagar, em curtas distâncias, fora dos horários de maior afluência e durante a noite. O uso de cinto de segurança é indispensável para evitar graves consequências desses acidentes.
Os maiores casos de trauma mandibular são provenientes da imprudência do trânsito. No caso desde paciente, a imprudência devido a sua patologia que não tratada de forma correta, provocou o acidente.
O paciente submetido a cirurgia ortopédica apresenta uma série de necessidades específicas, que foram identificadas pelas acadêmicas. O plano de assistência de enfermagem deve ter como objetivo a eliminação dos obstáculos que possam interferir na recuperação mais imediata do paciente.
O pré-operatório de cirurgia de fratura de mandíbula ainda não havia sido iniciada de forma adequada pois o paciente estava aguardando uma cirurgia eletiva, assim, apenas sendo monitorado a fratura dentro dos cuidados da assistência de enfermagem junto a recuperação da cirurgia de fratura de fêmur.
REFERÊCIAS
HRDMAN, T. Heather; KAMITSURU, Shigemi. Diagnóstico de Enfermagem de NANDA: Definições e classificação. Porto Alegre: Artmed, 2015.
BLECHEK, Glória M; tradução de Denise Costa Rodrigues. Classificação das Intervenções em Enfermagem-NIC. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016.
BARROS, Alba Lucia Bottura Leite; tradução de Alcir Fernandes. Classificação das Resultados em Enfermagem-NOC. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016.
Revista da Associação Médica Brasileira vol.46 n.3 São Paulo July/Sept. 2000. Disponível em: https://formatacaoabnt.blogspot.com.br/2011/10/referencias.html. Acesso em: 22 de aio de 2018.
ALMEIRA, Cristina. Adaptação: Marília Alencar. Revista Viva Saúde. Disponível em: https://vivasaude.digisa.com.br/clinica-geral/entenda-tudo-sobre-fratura-do-femur/3814/. Acesso em: 23 de aio de 2018.
Revista Brasileira de Enfermagem vol.29 no.2 Brasília 1976. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-71671976000200030. Acesso em: 23 de aio de 2018.
AZEVEDO, Dr. João Roberto. Artigos de saúde. Disponível em: http://www.boasaude.com.br/artigos-de-saude/3117/-1/queimaduras-acidentes-de-transito-e-fraturas.html. Acesso em: 23 de maio de 2018.
A assistência de enfermagem no trauma buco-maxilo-facial. Disponível em: http://www.cpgls.pucgoias.edu.br/7mostra/Artigos/SAUDE%20E%20BIOLOGICAS/A%20assist%C3%AAncia%20de%20enfermagem%20no%20trauma%20buco-maxilo-facial.pdf. Acesso em: 23 de maio de 2018.
Revista de cirurgia e traumatologia buco-maxilo-facial vol.12 no.3 Camaragibe jul./sep. 2012. Disponível em: http://revodonto.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1808-52102012000300010&lng=es&nrm=iso. Acesso em: 26 de maio de 2018.
SILVA, Raimunda. Necessidade de orientação para a alta de paciente com problema cirúrgico ginecológico. Revista Esc. De Enfermagem USP, São Paulo, 22 (n° especial) 68-82, junho, 1988. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v22nspe/0080-6234-reeusp-22-spe-068.pdf. Acesso em: 26 de maio de 2018.
Caderno de Enfermagem em Ortopedia, volume 2, maio de 2009. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderno_enfermagem_ortopedia_v2.pdf. Acesso em: 26 de maio de 2018.
Levantamento sobre os atendimentos de trauma facial realizado em Hospital de Pronto Socorro. Volume 49, No 4 (2001). Disponível em: http://www.revistargo.com.br/revista/index.php/revista/article/view/216/255. Acesso em: 26 de maio de 2018
ANEXOS
Profª: Tallita Mello Delphino
ANEXO – INSTRUMENTO PARA COLETA DO HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
Seção I - ADMISSÃO PRÉ-OPERATÓRIA 
 
 Dados de identificação: 
 
Nome: _________________________________________________ Iniciais: ______ Sexo: ____ 
Data de nascimento: ________________ Idade: _____________ Telefones: _______________ 
Residente em: _______________________________________ Procedente de: _______________ 
Local de internação: _______________________________________ Prontuário: _____________ 
Data de internação: _________________ Hora: _________ 
Modo de chegada: ( ) andando ( ) cadeira de rodas ( ) maca ( ) ambulância 
Motivo da internação / queixa:_______________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Diagnóstico Médico: ______________________________________________________________ 
Hospitalização anterior em: _____________ Motivo: _____________________________________ 
Histórico médico passado: __________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 
 
 
 Domínio 01: Promoção da Saúde 
 
Problemas médicos atuais: 
	( )Diabetes 
( )Hipertensão 
( )Hematológicos 
( )Convulsão 
( )Doenças cardíacas 
( )Câncer 
	( )Hepatite 
( )AVC 
( )Artrites 
( )Respitatórios 
( )AIDS 
( )Renais 
 
Faz algum acompanhamento ambulatorial ( ) Não ( ) Sim - Qual: _________________________ 
 
Medicação em uso: ( ) Sim ( ) Não – Faz uso regular? ( ) Sim ( ) Não 
Qual: _________________________ dose:_________ Frequência: ______________ 
Qual: _________________________ dose:_________ Frequência: ______________ Qual: _________________________ dose:_________ Frequência: ______________ 
 
Cirurgias Prévias: ( )Sim ( )Não 
Quando: _______________ Motivo: __________________________________________________ 
Quando: _______________ Motivo: __________________________________________________ 
Quando: _______________ Motivo: _________________________________________________ Problemas passados com anestesia? Individual ( )Sim ( )Não ( )Não sabe 
 Familiar ( )Sim ( )Não ( )Não sabe 
 
Fumo: ( ) Não ( ) Parou – data: ________ ( ) Sim - carteira/dia: ____ há quanto tempo: ____ Etilismo: ( ) Não ( ) Sim ( ) Socialmente – quantidade: ________ Há quanto tempo: ______ 
Pratica alguma atividade física: ( ) Sim ( ) Não - Frequência: _________________________ 
 
Alergias (medicamento, alimentos, adesivos, tinturas: __________________________________ 
 
Domínio 02: nutrição 
Peso: ______ - Altura:_______ 
 Sobrepeso  Obesidade  Abaixo do peso 
Variação de peso nos últimos 6 meses:  Nenhuma ______Quilos perdidos ou ganhos 
Apetite:  normal  perda de apetite  apetite aumentado - Náusea:  Não Sim 
Alimentação:  Sem auxílio VO  Com auxílio VO  SNE  Gastrostomia  Dieta zero 
Dificuldade de deglutição:  Nenhuma  líquidos  SólidoMucosas:  Normocoradas  Hipocoradas  Ictéricas 
Uso de dentaduras:  Não  em arcada superior  em arcada inferior 
 
Domínio 03: Eliminação e troca Respiração: 
 Eupneico ar ambiente  Dispnéico  uso de macronebulização  tubo - Sat O2: _____ 
Secretivo:  Não  Sim – Aspiração de vias aéreas:  Sim  Não 
Ingesta Hídrica:  Inadequada < 1L/dia  Restrição hidrica  Boa ingesta hídrica > 1,5L/dia 
Diurese:  Poliúria  Nocturia  Disúria  Incontinência  Urgência  Retenção urinária 
  Oligúria  Anúria  Hematúria  Cistostomia  Dentro dos limites normais 
  Cateterismo vesical intermitente Cateter vesical de demora nº de dias______ 
Freqüência diária:  1 a 3 vezes  4 a 6 vezes  Mais de 6 vezes 
Aspecto:  Amarelo Citrino  Amarelo âmbar  Turva  com grumos  piúria Eliminações intestinais: 
 Regulares / dentro dos padrões normais nº evacuações por dia (freqüência): _________ 
 Constipação: _________ dias  Diarréia  Incontinência  bolsa de colostomia 
Aspecto:  duras/secas  Líquidas  Pastosas  moldadas 
 Dor durante evacuação  sangue nas fezes  muco 
 Uso de laxantes 
Abdome:  Plano  Globoso  Ascítico  Flácido  Tenso - Dor á palpação:  Sim  Não 
  Peristáltico  Peristalse diminuida _______ quant/min 
 Domínio 04: Atividade e Repouso 
 deambulando sem ajuda  deambulando com ajuda  Restrito ao leito 
Uso de equipamento auxiliar:  Não  bengala  andador  cadeira de rodas 
Necessita de ajuda para:  vestir-se  higiene oral  higiene corporal  alimentar-se 
cozinhar  fazer compras  manutenção do lar  mobilidade no leito  transferir-se 
 deambular  subir escadas 
 Prejuízo neuromuscular  prejuízo músculo esquelético  dor nas articulações ____ 
Durante atividade:  sem alterações  cansaço excessivo  taquipnéia  taquicardia 
 
Padrão de Sono 
 Insônia  Sonolência  Sem alterações 
Número de horas de sono/noite:  até 3 horas  4 a 6 horas  Mais de 6 horas 
Período de sono: Satisfatório  Insatisfatório 
Hábitos : Dorme durante o dia  Uso de medicação para dormir a noite 
 
Avaliação dos MMSS e MMII 
 Edema  Dor  Calor  Rubor  Pulsos presentes  Função motora prejudicada 
 
Domínio 05: percepção e cognição 
Avaliação do Nível de Consciência 
 Lúcido  Orientado  Desorientado  Torporoso  Comatoso Fala:  normal  arrastada  enrolada 
 
Dominio 06: Autopercepção] 
Disturbio da auto-imagem corporal 
 Verbalização auto negativas 
 Avaliação de si mesmo como incapaz de lidar com situações ou eventos. 
 Expressões de desamparo e de sentimento de inutilidade sobre si mesmo 
 
Domínio 07: Papel e Relacionamento 
 Cansaço do cuidador Responsabilidade de cuidado 24hs por dia 
 recursos econômicos e ambientais inadequados 
Alta hospitalar de membros da família com necessidades significativas de cuidados 
 historia de conflito familiar - Especificar: __________________________________________ 
Interação social:  sem alteração  prejudicada 
Domínio 08: Sexualidade 
Freqüência:  ativo inativo 
Auto-avaliação da sexualidade:  positiva  negativa 
 
Domínio 9: Enfrentamento/Tolerância ao estresse 
Sente-se estressado  Não Sim - Motivo: ____________________________________ Sente-se ansioso:  Não Sim – Motivo: ______________________________________ Nível de Ansiedade: 
	Ausência de ansiedade 
	 
1 
	 
2 
	 
3 
	 
4 
	 
5 
	 
6 
	 
7 
	 
8 
	 
9 
	 
10 
	Ansiedade grave 
	0 
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	 
 
Sente medo de algo:  Não Sim - Especificar: ____________________________________ 
 Algo lhe entristece atualmente?  Não Sim - Especificar: __________________________ 
 
Domínio 10: Princípios da Vida 
Religião:  Católica  Protestante  Espiritismo  Candomblé  Outras: _________________ 
Frequentemente ativo:  Não Sim 
 Expressa falta: de esperança significado e propósito na vida. 
Recusa interação com amigos e familiares 
 Recusa interação com lideres espirituais 
Incapacidade de rezar 
 
Alguma observação importante: ___________________________________________________ 
 
Domínio 11: Segurança e proteção 
Pele e mucosas 
 Íntegra  Hidratada  Cianótica  Hipohidratada  Normocorada 
 Hipocorada  Pele ressecada  Pele fria e pegajosa  Icterícia 
 Prurido  Hiperemia 
Lesões de Continuidade 
Local:________________________________________________________________ Estágio:____________________Profundidade____________ Extensão____________ 
Características Necrose  Esfacelo  Granulação  Hipergranulação 
  Bordos íntegros  Bordos macerados  Ferida cirúrgica – 1ª intenção 
  Ferida cirúrgica – deiscência  Ferida cirúrgica – 3ª intenção 
 	 	 	 	 	 
	 	 
 
Acesso venoso:  Periférico  Profundo  Salinizado  Medicação continua - Local: _______ 
Outros Procedimentos invasivos: _________________________________________________ 
Restrito ao leito:  Não Sim 
Consegue mobiliza-se no leito:  Não Sim 
 Mudança de decúbito:  Não Sim 
 
 Dominio 12: Conforto 
 
Dor  Não Sim  aguda ( ) < 6 meses crônica > 6 meses ( ) 
Localização: ___________________________________________________ 
Gestos protetores  Expressão facial  Relato verbal 
 
	Ausência de Dor 
	 
	 
	 
	 
Moderada 
	 
	 
	Dor intensa 
	Náusea 
	0 
	 
	 
	 5 
	 
	10 
	 
 
Relato de desconforto  Não Sim - Especificar: __________________________________ 
	Ausência de 
Desconforto 
	 	 
	 
	 
	Moderada 
	 
	 
	 
	Desconforto intenso 
	Náusea 
	0 
	 
	 
	5 
	 
	 
	10 
	 
 
 
 Náusea:  Não Sim - Faz uso de antiemético? _______________________________ Seção II - Cuidados PRÉ-OPERATÓRIOS Específicos: 
 
	Iniciais: Idade: Sexo: Local : Prontuário: 
Data da internação: 
Diagnóstico médico: 
Cirurgia proposta: 
Reserva de leito ( ) cuidados semi-intensivos ( )cuidados intensivos 
Reserva de hemoderivados ( )Sangue ( )Plasma ( )Hemácias ( ) Plaquetas 
Tipo____ Fator Rh ______ nº de bolsas ____ 
Jejum a partir de:_______hs 
Medicação pré-anestésica:______________________________________________________ 
Preparo de colón ( )sim ( )não se aplica________________ 
Alergias ( ) nega ( ) sim Especificar __________________________ 
Exames pré-operatórios ( )completos ( ) incomoletos – Especificar: _____________________ 
 ( ) com o médico ( ) com paciente ( ) no prontuário 
Uso de medicamentos contínuos: ( )Anticoagulantes ( ) HAS ( )DM ( )Controlado 
 Outros____________________________ 
Pulseira de identificação  Não Sim 
Consentimento assinado  Não Sim 
Conhecimento de pré-operatório ( ) Não ( )Sim ( ) informado pelo médico Banho Pré-operatório realizado Não Sim 
 
Nível de Ansiedade: 
	Ausência de ansiedade 
	 
1 
	 
2 
	 
3 
	 
4 
	 
5 
	 
6 
	 
7 
	 
8 
	 
9 
	 
10 
	Ansiedade grave 
	0 
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	 
	 
Nível de Dor 
	
	
	
	Ausência de 
Dor 
	 	 	 
		Moderada 	 	 
	 
	Dor intensa 
	Náusea 
		0 	 	 
		5 	 	 
	10 
	 
Localização: ___________________________________________________ 
 
Retirada de adornos ( ) 
Horário de encaminhamento ___:____ Maqueiro:__________________ 
Obs. de enfermagem:_____________________________________________________ 
 
Seção III - FASE PÓS-OPERATÓRIA – Cuidados Específicos 
 
 
LISTA DE VERIFICAÇÃODE SEGURANÇA CIRÚRGICA 
 
	Iniciais Idade Sexo 
Local Prontuário 
Náusea:  Não Sim - Vômitos:  Não Sim 
Realização de antiemético: _________________________ 
Ruídos hidroaéreos: presente diminuído ausente Nível de consciência: 
 consciente inconsciente orientado desorientado confuso torporoso sonolento Dor 
	Ausência de 
Dor 
	 	 
	 
	 
	Moderada 
	 
	 
	 
	Dor intensa 
	 
	0 
	 
	 
	5 
	 
	 
	10 
	 
 
Deambulação precoce:  Não Sim 
Restrita ao leito  Não Sim 
Dificuldade de deambular  Não Sim 
 
Alimentação: oral – boa aceitação oral – aceitação diminuída jejum SNG/SNE jejunostomia gastrostomia 
 
Acesso venoso: periférico central dissecção venosa 
Perfusão periférica: preservada diminuída 
 
Ferida operatória: hiperemia saída de secreção hematoma deiscência 
Tipo de secreção: serosa serosanguinolenta sanguinolenta purulenta 
 Drenos Local:  Não Sim Tipo:_____________________________________________ 
Aspecto da secreção drenada:___________________________ Débito de dreno: _________ Tipo de Curativo: ( ) oclusivo ( ) Compressivo 
 
Sondas: CVD ( )data ___________ Débito urinário: ___________________ 
Higiene oral: satisfatória precária 
Higiene corporal:  satisfatória  precária 
Precisa de ajuda para completar o autocuidado:  parcial  total 
Sentimentos pós-operatórios: Ansiedade medo preocupado confiante esperançoso