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LUANNA LOPES BRUM DE FIGUEIREDO KARINE A. FILOT DE MAGALHÃES MAIRA PACHECO LEODAT NICOLLE MARTINS BOY ESTUDO DE CASO: PRÉ-OPERATÓRIO DE TRAUMA DE FACE BILATERAL E PÓS-OPERATÓRIO DE FRATURA DE FÊMUR. NOVA FRIBURGO 2018 UNESA-UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ GRADUAÇÃO DE ENFERMAGEM LUANNA LOPES BRUM DE FIGUEIREDO KARINE A. FILOT DE MAGALHÃES MAIRA PACHECO LEODAT NICOLLE MARTINS BOY ESTUDO DE CASO: PRÉ-OPERATÓRIO DE TRAUMA DE FACE BILATERAL E PÓS-OPERATÓRIO DE FRATURA DE FÊMUR. Trabalho acadêmico apresentado na Universidade Estácio de Sá, no formato de estudo de caso para a disciplina de Ensino Clínico Cirúrgico, tendo como orientadora a Docente Tallita Mello Delphino para avaliação prática da disciplina. NOVA FRIBURGO 2018 RESUMO Estudo de caso referido a assistência de enfermagem, anamnese, abordagem do politraumatizado e a sequência do processo de enfermagem, com o levantamento de diagnósticos de enfermagem referentes ao pré-operatório de fratura de mandíbula e pós-operatório de fratura de fêmur, o planejamento das intervenções de enfermagem referentes a cada diagnóstico e seus resultados no atendimento prestado. INTRODUÇÃO A partir do estudo de caso em campo prático deu-se para a disciplina de Ensino Clínico Prático Cirúrgico, no Hospital Municipal Raul Sertã selecionamos o paciente E.F. de 58 anos de idade, sexo masculino, vítima de um acidente automobilístico de auto impacto (auto X auto), onde teve trauma de face (mandíbula), e fratura de fêmur esquerdo, sob orientação da docente e enfermeira Tallita Mello Delphino, no 1° semestre de 2018. Segundo relatos do paciente, a causa do acidente devido o fato do mesmo ser hipertenso, não faz uso da medicação regularmente, houve uma elevação da pressão arterial levando a um desmaio enquanto dirigia, assim, o mesmo perdeu o controle do veículo e avançou a pista contrária provocando o acidente. Conceito Trauma Mandibular A mandíbula é o único osso móvel da face e participa de funções básicas como mastigação, fonação e deglutição, além de participar da manutenção da oclusão dentária ocupando juntamente com a maxila a maior porção óssea do esqueleto facial. Devido a sua topografia, anatomia e projeção no terço inferior da face, é frequentemente atingida por traumas podendo resultar em fraturas, principalmente em acidentes de trânsito, agressões, quedas ou acidentes esportivos. As fraturas mandibulares podem levar à deformidades, sejam por deslocamentos ou perdas ósseas não-restauradas, com alterações de oclusão dentária ou da articulação temporomandibular (ATM). Quando não identificadas ou tratadas adequadamente, estas lesões podem levar à sequelas graves, tanto estéticas como funcionais. A incidência de fraturas de mandíbula foi marcadamente maior no sexo masculino, principalmente durante a terceira década de vida. O principal agente etiológico foi o acidente de trânsito, e as regiões do corpo e côndilos as mais atingidas. As fraturas isoladas de mandíbula predominaram, porém houve grande associação com fraturas de outros ossos faciais. A complicação mais frequente foi a infecção no local das miniplacas. Fratura de fêmur Integrando o sistema de sustentação do esqueleto, o fêmur situa-se na altura da coxa e é considerado o mais forte, longo e pesado osso do corpo dos mamíferos. Estende-se do quadril até o joelho, e é constituído por três partes distintas: o corpo (diáfise) e duas epífises — proximais e distais (pontos mais próximos do quadril e do joelho, respectivamente). Todo esse aparato ósseo visa a dar suporte ao peso corporal, conferindo-lhe estabilidade, comprimento e força. Conforme o ortopedista Fábio Lucas Rodrigues, chefe do Grupo de Trauma da Disciplina de Ortopedia da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC), nos idosos, “as fraturas são resultado da fragilidade causada por tumores ou osteoporose”. O especialista explica que a gravidade da fratura dependerá da localização, número de fragmentos, tipo de traço ou lesão associada da pele, músculos, nervos e vasos e, principalmente, da idade da pessoa acometida. “Em jovens e crianças, a lesão geralmente está associada a traumas de grande energia, como acidentes automobilísticos ou ferimentos por arma de fogo”, exemplifica Rodrigues. A regra é que o tratamento seja cirúrgico, o que prevê a fixação da fratura, permitindo a consolidação do osso numa boa posição, levando em conta o movimento. Existem vários instrumentos que auxiliam a cirurgia: “O uso de haste intramedular, placa e parafuso ou fixador externo dependerá da combinação de fatores como tipo de fratura, qualidade do osso e condição clínica geral do paciente”, comenta o ortopedista. (Revista Viva Saúde Publicado em 09 de Dez de 2014 por Marília Alencar). Justificativa O atual estudo é de suma importância, pois busca aumentar o conhecimento sobre a Fratura Mandibular e Fratura de Fêmur e remete ao cuidado do paciente integralmente, não apenas nas lesões atuais, mas também da assistência de enfermagem na promoção, prevenção e reabilitação da saúde desde o pré ao pós-operatório. Para manter o bem-estar do paciente, alguns aspectos devem ser levados em conta, como por exemplo: estado físico e mental, nível de independência, relações sociais, meio ambiente e escolha religiosa. "No Brasil, uma preocupação renovada: o número de acidentes de trânsito não para de subir. Um problema que também atinge a economia do país: são milhões de reais em impostos gastos, todos os anos, com tratamento das vítimas de acidentes. Sem falar na dor das famílias que perderam parentes. E nas vítimas que ficaram com sequelas. " (Site Globo.com Edição do dia 18/09/2012). Relevância Este estudo contribui para a prestação de uma melhor prática da assistência de enfermagem no pré-operatório e pós-operatório para o paciente E.F. tendo uma visão holística do cuidado e a importância da ação do profissional de enfermagem quanto a esse paciente. Objetivos Investigar os principais problemas que acometem o paciente. Elaborar um plano de cuidados de enfermagem de acordo com as lesões apresentadas pelo paciente. O trabalho tende engrandecer o conhecimento dos acadêmicos de enfermagem em relação à assistência de enfermagem e cuidados prestados ao paciente. REVISÃO DE LITERATURA FALTA FAZER REFERENCAL TEÓRICO FALTA FAZER MÉTODO Estudo de caso realizado para a disciplina de Ensino Clínico Cirúrgico, no primeiro semestre de 2018. Cenário de estudo: A assistência de enfermagem do presente estudo de caso foi obtido pelo exame físico e análise de prontuário do paciente E.F, 58 anos, sexo masculino, que se encontra internado, aguardando cirurgia, pois o mesmo passou por um acidente automobilístico onde sofreu trauma de face bilateral e fratura de fêmur esquerdo. Instrumento da coleta de dados: a coleta foi realizada através de entrevista de enfermagem, exame físico e análise de prontuário. Os dados coletados foram agrupados e analisados a partir do SAE (Sistematização de Assistência em Enfermagem) utilizando como parâmetros a taxonomia e diagnóstico NANDA. Tipo de Estudo Estudo de caso. Sujeito Cliente do sexo masculino, E.F, 58 anos. Campo de Estudo Hospital Municipal Raul Sertã/ Ortopedia. Período de Estudo 02 de Abril a 31 de Maio de 2018. Coleta de Dados e Instrumentos Utilizados O instrumento utilizado foi o método de entrevista, coleta de dados, histórico de Enfermagem (Seção I – ADMISSÃO PRÉ-OPERATÓRIO, Seção II – Cuidados PRÉ-OPERATÓRIOS Específicos, Seção III – FASE PÓS-OPERATÓRIA – Cuidados Específicos). Análise de dados O instrumento de pesquisa utilizado foi entrevista, avaliação de prontuário e anamnese. No paciente entrevistado foram feitas perguntas pessoais, da história de vida, hábitos alimentares, rotina, exercícios físicos, que estão dentro de (dados de identificação, promoção da saúde. Nutrição, eliminação e troca, atividade e repouso, percepção e cognição, autopercepção, papel e relacionamento, sexualidade, princípios da vida, segurançae proteção e conforto) e o mesmo colaborou para que a análise de dados fosse obtida com precisão. Aspectos Éticos Quanto ao aspecto ético, atenta-se primordialmente ao fator legalidade, uma vez que todas as pessoas (brasileiras ou estrangeiras) que estejam sob o manto da Constituição Federal podem fazer uso dos serviços ofertados pelo SUS. Entretanto, para que ocorra o envolvimento dos profissionais no cuidado, eles devem ser supridos em competência técnica e científica, e em condições de trabalho seguras para si e para a coletividade. (Revista de enfermagem publicado em 01 de novembro de 2015). PROCESSO DE ENFERMAGEM PRÉ-OPERATÓRIO Histórico E. F. sexo masculino; Data de nascimento: 02/10/1959; Idade: 58 anos; Seu peso é 50/60; Altura:1.63; Residente de Conquista; sexualmente ativo; Religião: Católico, mas não é ativo; Local de internação: Ortopedia; Prontuário: 1079; Data de internação:10/03/2018; Modo de chegada: Ambulância; Motivo da internação/queixa: Fratura de Mandíbula e Fêmur, Hospitalização anterior - motivo: Tiro no tórax; Hipertenso, faz uso de Losartana; Tem dificuldade na deglutição: líquido e sólido, por conta do trauma de mandíbula, perdeu os dentes da arcada superior; Constipação desde a internação; Restrito ao leito; Possui insônia; Desidratado, anicterico, acianótico; Acesso venoso em MSE; Incisão Cirúrgica em MIE; Refere dor aguda em MIE; Relata dor em MMII. Evolução de Enfermagem Paciente em 23D de pré-operatório de cirurgia de fratura bilateral de mandíbula e pós-operatório de cirurgia de fratura de fêmur. Refere dor no local da incisão cirúrgica (EVA=2) e refere não evacuar desde a internação. Refere não aceitar a dieta totalmente. Com queixas de náuseas ou desconforto devido a medicação. Ao exame físico: paciente restrito ao leito, em bom estado geral, comunicativo, cooperativo. Lúcido e orientado em tempo e espaço, normotenso, normocárdico, afebril e eupneico em ar ambiente. Normocorado, desidratado, anictérico e acianótico. Couro cabeludo íntegro e sem sujidades, mucosa ocular normocorada, pavilhões auriculares limpos, cavidade oral com presença de elementos dentários em arcada inferior, fratura de mandíbula, onde ocasionou perda de elementos dentários em arcada superior. Linfonodos não palpáveis em região cervical e retroauricular. Tórax: Ausculta cardíaca: RCR em 2T e BNF. Ausculta pulmonar: MVUA sem RA, boa expansibilidade e simetria, frêmito tóraco-vocal preservado. Abdome: distendido, peristáltico (5/min), timpânico, indolor a palpação, ausência de massas ou visceromegalias. MMSS: pulso cheio e regular, perfusão capilar periférica (<2seg), amplitude de movimentos preservados, pele íntegra e desidratada, acesso venoso em MSE, hematoma em MSD na região proximal e ferida em mão direita (dorso). MMII: incisão cirúrgica de fratura de fêmur em MIE edemaciado (+/++++), panturrilhas livres, pulso pedioso palpável, pele íntegra. Sinais vitais: PA: 110x70mmhg, FC: 73bpm, FR: 23irpm, TAX: 36°C. Exames Realizados Tomografia Computadorizada da Face Realizado em 10 de Março de 2018: Metodologia: Aquisição helicoidal com 2.0mm de colimação e posteriores reformatações. Análise: Fratura das pirâmides ósseas do osso nasal, bilaterais, notando-se traço de fratura no septo nasal anterior e terço médio do mesmo, com desvio, notadamente nesta última tomografia. Fratura do côndilo mandibular esquerdo, oblique e com discreto desvio medial do fragmento proximal. Há também, traço de fratura no terço mais anterior do ramo da mandíbula esquerda, com leve desvio entre os fragmentos ósseos. Fratura oblique do ângulo da mandíbula esquerda, com desnivelamento entre os fragmentos ósseos. Sangue – Hematologia e Exames bioquímicos Realizados em 12 de Março de 2018: TAP Paciente: 15.1” \ Atividade: 60.41 %\ TNR: 1.21. PTT Paciente: 30.0” \ Rel. T\P: 1.00. Glicose 77mg\dl; Uréia 82mg\dl; Creatinina 1.0mg\dl; Sódio 138mEq\l; Potássio 4,2mEq\l; Magnésio 1.9mg\dl. Realizados em 28 de Março de 2018: TAP Paciente: 14.6” \ Atividade: 66.2% \ TNR: 1.21. PTT Paciente: 30.0” \ Rel. T\P: 1.00. Glicose 90mg\dl; Sódio 137mEq\l; Potássio 3,6mEq\l; Fósforo 6.5mg\dl; Prot.Total: 5.6 g\dl Medicação em Uso Losartana potássica é um medicamento usado pelo respectivo paciente E.F, indicado para o tratamento de hipertensão arterial sistêmica (estreitamento dos vasos sanguíneos). O mesmo relatou que não faz uso contínuo da medicação o que pode acabar resultando no entupimento ou rompimento dos vasos sanguíneos acarretando em infarto agudo do miocárdio (IAM) ou em acidenta vascular encefálico (AVE). Com o tempo pode provocar também baixa da visão e falha no funcionamento renal. Plano de Cuidados de Enfermagem Pré-operatório Diagnósticos de Enfermagem (NANDA) – 1 Resultados (NOC Inicial) Intervenções de Enfermagem (NIC) Resultados (NOC Final) Evacuações Ausentes Incontinência intestinal Constipação Constipação relacionado por obstrução pós-operatório e motilidade gastrointestinal diminuída evidenciado por ruídos intestinais hipoativos, redução na frequência das fezes, abdome distendido e incapacidade para defecar. Constipação (1-5). Administrar enema; Controlar ingesta hídrica; Controlar nutrição. (-) Diagnósticos de Enfermagem (NANDA) – 2 Resultados (NOC Inicial) Intervenções de Enfermagem (NIC) Resultados (NOC Final) Aceita parcialmente a dieta Estado Nutricional Nutrição Desequilibrada: Menos do que as Necessidades Corporais Nutrição desequilibrada relacionado a ingestão alimentar insuficiente evidenciado por ingestão de alimentos menor que a PDR (porção diária recomendada) e interesse insuficiente pelos alimentos. Ingestão de alimentos (3-5); Ingestão de líquidos (3-5); Hidratação (4-5). Aconselhar Nutrição; Assistência no autocuidado: Alimentação; Controlar hipoglicemia. (-) Diagnósticos de Enfermagem (NANDA) – 3 Resultados (NOC Inicial) Intervenções de Enfermagem (NIC) Resultados (NOC Final) Dor referida de leve intensidade em incisão cirúrgica Controle da dor Dor aguda Dor aguda relacionado a agente lesivo físico (procedimento cirúrgico) evidenciado por posição para avaliar a dor, expressão facial de dor (careta e movimento fico) e autorrelato da intensidade usando escala padronizada de dor (EVA = escala visual analógica). Reconhece o início da dor (4-1); Relata dor controlada (3-1). Controlar medicamentos; Controlar ambiente: Conforto; Administrar medicamentos analgésicos conforme prescrição médica. (-) Diagnósticos de Enfermagem (NANDA) – 4 Resultados (NOC Inicial) Intervenções de Enfermagem (NIC) Resultados (NOC Final) Náuseas Controle de náuseas e vômitos Náuseas Náusea relacionada ao regime de tratamento evidenciado por náuseas, Descreve fatores causadores (5-1); Relata náuseas (4-1). Controlar medicamentos; Planejar dieta. (-) Diagnósticos de Enfermagem (NANDA) – 5 Resultados (NOC Inicial) Intervenções de Enfermagem (NIC) Resultados (NOC Final) Incisão cirúrgica e cesso venoso em MSE Controle de risco: processo infeccioso Risco de infecção Risco de infecção relacionado por procedimento invasivo. Estratégias de controle de infecção: curativo estéril da incisão cirúrgica; Monitorar alterações do estado geral de saúde (4-5). Controlar infecção transoperatória; Supervisionar pele; Cuidados com o Local de Incisão. (-) Diagnósticos de Enfermagem (NANDA) – 6 Resultados (NOC Inicial) Intervenções de Enfermagem (NIC) Resultados (NOC Final) Deglutição prejudicada Estado Nutricional Deglutição prejudicada Deglutição prejudicada relacionado por prejuízo neuromuscular evidenciado por mastigação insuficiente. Alimentação de fácil deglutição, como: sopas, caldos, alimentos pastosos, pedaços cortados de tamanhos pequenos; Ingestão oral de alimentos (3-5). Precauções contra Aspiração: Relaxamento muscular progressivo; Supervisão; Terapia dedeglutição. (-) Observação: NOC final não foi avaliado pois o paciente não foi acompanhado posteriormente. TRANSOPERATÓRIO Informações da Cirurgia Foi realizado no dia 27 de março de 2018, cirurgia eletiva de fratura de fêmur, hora de entrada no centro cirúrgico às 13:50, anestesia raquianestesia às 14:10 e início da cirurgia às 14:50 sem registro de horário do término da mesma. Feito profilaxia antibiótica e jejum por 12 horas. Paciente acordado, lúcido, orientado, respiração espontânea, normocorado, não possui alergias. Acesso venoso periférico em membro superior esquerdo. Necessário tricotomia. Utilizado bisturi cautério, placa neutra posta em membro inferior esquerdo (não detalhado em qual região posicionado, podendo ser na face posterior da coxa ou panturrilha). Não houve intercorrência durante o procedimento. Plano de Cuidados de Enfermagem Trans-operatório Diagnósticos de Enfermagem (NANDA) – 1 Resultados (NOC Inicial) Intervenções de Enfermagem (NIC) Resultados (NOC Final) Risco de queda da temperatura Controle de riscos Hipotermia Risco de hipotermia perioperatória relacionado por procedimento cirúrgico. Monitorar o ambiente para detectar fatores que diminuem a temperatura corporal (3-5); Utilizar roupas apropriados para proteger a pele (3-5). Controle do Ambiente; Monitoração de Sinais Vitais; Monitoração Respiratória. (-) Diagnósticos de Enfermagem (NANDA) – 2 Resultados (NOC Inicial) Intervenções de Enfermagem (NIC) Resultados (NOC Final) Integridade da pele Integridade tissular Risco de Integridade da Pele Prejudicada Risco de integridade tissular prejudicada relacionado por procedimento cirúrgico. Lesões da pele (4-5); Tecido cicatricial (3-5); Pigmentação anormal (4-5). Controle de Infecção; Posicionamento: intraoperatório. (-) Diagnósticos de Enfermagem (NANDA) – 3 Resultados (NOC Inicial) Intervenções de Enfermagem (NIC) Resultados (NOC Final) Trauma Autocontrole do medo Risco de Trauma Risco de trauma relacionado a fator interno (história de trauma físico). Controla a resposta do medo (4-5); Conversar que foi uma fatalidade e que passou. Precaução contra fuga; Precauções cirúrgicas. (-) Observação: NOC final não foi avaliado pois o paciente não foi acompanhado posteriormente. PÓS-OPERATÓRIO Evolução de Enfermagem Paciente em 23D de pré-operatório de cirurgia de fratura bilateral de mandíbula e pós-operatório de cirurgia de fratura de fêmur. Refere dor no local da incisão cirúrgica (EVA=2) e refere não evacuar desde a internação. Refere não aceitar a dieta totalmente. Com queixas de náuseas ou desconforto devido a medicação. Ao exame físico: paciente restrito ao leito, em bom estado geral, comunicativo, cooperativo. Lúcido e orientado em tempo e espaço, normotenso, normocárdico, afebril e eupneico em ar ambiente. Normocorado, desidratado, anictérico e acianótico. Couro cabeludo íntegro e sem sujidades, mucosa ocular normocorada, pavilhões auriculares limpos, cavidade oral com presença de elementos dentários em arcada inferior, fratura de mandíbula, onde ocasionou perda de elementos dentários em arcada superior. Linfonodos não palpáveis em região cervical e retroauricular. Tórax: Ausculta cardíaca: RCR em 2T e BNF. Ausculta pulmonar: MVUA sem RA, boa expansibilidade e simetria, frêmito tóraco-vocal preservado. Abdome: distendido, peristáltico (5/min), timpânico, indolor a palpação, ausência de massas ou visceromegalias. MMSS: pulso cheio e regular, perfusão capilar periférica (<2seg), amplitude de movimentos preservados, pele íntegra e desidratada, acesso venoso em MSE, hematoma em MSD na região proximal e ferida em mão direita (dorso). MMII: incisão cirúrgica de fratura de fêmur em MIE edemaciado (+/++++), panturrilhas livres, pulso pedioso palpável, pele íntegra. Sinais vitais: PA: 110x70mmhg, FC: 73bpm, FR: 23irpm, TAX: 36°C. Plano de Cuidados de Enfermagem Pós-operatório Diagnósticos de Enfermagem (NANDA) – 1 Resultados (NOC Inicial) Intervenções de Enfermagem (NIC) Resultados (NOC Final) Evacuações Ausentes Incontinência intestinal Constipação Constipação relacionado por obstrução pós-operatório e motilidade gastrointestinal diminuída evidenciado por ruídos intestinais hipoativos, redução na frequência das fezes, abdome distendido e incapacidade para defecar. Constipação (1-5). Administrar enema; Controlar ingesta hídrica; Controlar nutrição. (-) Diagnósticos de Enfermagem (NANDA) – 2 Resultados (NOC Inicial) Intervenções de Enfermagem (NIC) Resultados (NOC Final) Aceita parcialmente a dieta Estado Nutricional Nutrição Desequilibrada: Menos do que as Necessidades Corporais Nutrição desequilibrada relacionado a ingestão alimentar insuficiente evidenciado por ingestão de alimentos menor que a PDR (porção diária recomendada) e interesse insuficiente pelos alimentos. Ingestão de alimentos (3-5); Ingestão de líquidos (3-5); Hidratação (4-5). Aconselhar Nutrição; Assistência no autocuidado: Alimentação; Controlar hipoglicemia. (-) Diagnósticos de Enfermagem (NANDA) – 3 Resultados (NOC Inicial) Intervenções de Enfermagem (NIC) Resultados (NOC Final) Dor referida de leve intensidade em incisão cirúrgica Controle da dor Dor aguda Dor aguda relacionado a agente lesivo físico (procedimento cirúrgico) evidenciado por posição para avaliar a dor, expressão facial de dor (careta e movimento fico) e autorrelato da intensidade usando escala padronizada de dor (EVA = escala visual analógica). Reconhece o início da dor (4-1); Relata dor controlada (3-1). Controlar medicamentos; Controlar ambiente: Conforto; Administrar medicamentos analgésicos conforme prescrição médica. (-) Diagnósticos de Enfermagem (NANDA) – 4 Resultados (NOC Inicial) Intervenções de Enfermagem (NIC) Resultados (NOC Final) Náuseas Controle de náuseas e vômitos Náuseas Náusea relacionada ao regime de tratamento evidenciado por náuseas, Descreve fatores causadores (5-1); Relata náuseas (4-1). Controlar medicamentos; Planejar dieta. (-) Diagnósticos de Enfermagem (NANDA) – 5 Resultados (NOC Inicial) Intervenções de Enfermagem (NIC) Resultados (NOC Final) Incisão cirúrgica e cesso venoso em MSE Controle de risco: processo infeccioso Risco de infecção Risco de infecção relacionado por procedimento invasivo. Estratégias de controle de infecção: curativo estéril da incisão cirúrgica; Monitorar alterações do estado geral de saúde (4-5). Controlar infecção transoperatória; Supervisionar pele; Cuidados com o Local de Incisão. (-) Diagnósticos de Enfermagem (NANDA) – 6 Resultados (NOC Inicial) Intervenções de Enfermagem (NIC) Resultados (NOC Final) Deglutição prejudicada Estado nutricional Deglutição prejudicada Deglutição prejudicada relacionado por prejuízo neuromuscular evidenciado por mastigação insuficiente. Alimentação de fácil deglutição, como: sopas, caldos, alimentos pastosos, pedaços cortados de tamanhos pequenos; Ingestão oral de alimentos (3-5). Precauções contra Aspiração: Relaxamento muscular progressivo; Supervisão; Terapia de deglutição. (-) Observação: NOC final não foi avaliado pois o paciente não foi acompanhado posteriormente. Orientações para Alta “O desempenho da enfermeira na orientação à paciente e família para a alta é um importante fator na utilização dos recursos que devem ser aplicados. O bom desempenho permite mudanças de comportamento a curto ou a longo prazo e possibilita à paciente expressar suas preocupações, sentimentos e dúvidas quanto aos problemas relativos à saúde.” (Revista Esc. De Enfermagem, USP, São Paulo, 22 (n° especial) 68-82, junho, 1988). Trauma Mandibular Orientar paciente e familiares quanto a importância da continuidade do tratamento. Orientá-los quanto aos cuidados com a ingestão alimentar.Realização de crioterapia (terapia baseada em aplicações de veículos frios, por exemplo: gelo) nas 72 horas e atentar ao cuidado com a pele, risco de queimaduras por causa do gelo. Evitar exposição ao sol. Reforçar orientações quanto a higienização oral cuidadosa. Orientar sobre o uso dos medicamentos prescritos. Observar quanto aos sinais e sintomas de complicações. Retorno ambulatorial. (Caderno de Enfermagem em Ortopedia, volume 2, maio de 2009). Fratura de Fêmur O paciente e seus familiares devem ser informados sobre a continuidade do tratamento. Devem ser esclarecidos sobre as atividades permitidas e as limitações impostas pelo método terapêutico, que envolvem deambulação e descarga de peso. O período de permanência com aparelho gessado ou com enfaixamento compressivo reforça-se que é necessário manter o membro elevado, como prevenção de problemas, e, caso estes existam recomenda-se aumentar o grau de elevação do segmento corporal comprometido, através do uso de outros travesseiros. Orientar quanto à limpeza e realização do curativo. Orientar sobre as medicações prescritas. Informar sobre o fornecimento das muletas. Orientar a observação de sinais de complicação. CONSIDERAÇÕES FINAIS Notou-se que com o passar dos anos o número de acidentes automobilísticos vem aumentando cada vez mais acometendo em maior número o sexo masculino e constituem uma importância causa de morte em idosos. Aconselha-se que os idosos dirigem de vagar, em curtas distâncias, fora dos horários de maior afluência e durante a noite. O uso de cinto de segurança é indispensável para evitar graves consequências desses acidentes. Os maiores casos de trauma mandibular são provenientes da imprudência do trânsito. No caso desde paciente, a imprudência devido a sua patologia que não tratada de forma correta, provocou o acidente. O paciente submetido a cirurgia ortopédica apresenta uma série de necessidades específicas, que foram identificadas pelas acadêmicas. O plano de assistência de enfermagem deve ter como objetivo a eliminação dos obstáculos que possam interferir na recuperação mais imediata do paciente. O pré-operatório de cirurgia de fratura de mandíbula ainda não havia sido iniciada de forma adequada pois o paciente estava aguardando uma cirurgia eletiva, assim, apenas sendo monitorado a fratura dentro dos cuidados da assistência de enfermagem junto a recuperação da cirurgia de fratura de fêmur. REFERÊCIAS HRDMAN, T. Heather; KAMITSURU, Shigemi. Diagnóstico de Enfermagem de NANDA: Definições e classificação. Porto Alegre: Artmed, 2015. BLECHEK, Glória M; tradução de Denise Costa Rodrigues. Classificação das Intervenções em Enfermagem-NIC. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016. BARROS, Alba Lucia Bottura Leite; tradução de Alcir Fernandes. Classificação das Resultados em Enfermagem-NOC. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016. Revista da Associação Médica Brasileira vol.46 n.3 São Paulo July/Sept. 2000. Disponível em: https://formatacaoabnt.blogspot.com.br/2011/10/referencias.html. Acesso em: 22 de aio de 2018. ALMEIRA, Cristina. Adaptação: Marília Alencar. Revista Viva Saúde. Disponível em: https://vivasaude.digisa.com.br/clinica-geral/entenda-tudo-sobre-fratura-do-femur/3814/. Acesso em: 23 de aio de 2018. Revista Brasileira de Enfermagem vol.29 no.2 Brasília 1976. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-71671976000200030. Acesso em: 23 de aio de 2018. AZEVEDO, Dr. João Roberto. Artigos de saúde. Disponível em: http://www.boasaude.com.br/artigos-de-saude/3117/-1/queimaduras-acidentes-de-transito-e-fraturas.html. Acesso em: 23 de maio de 2018. A assistência de enfermagem no trauma buco-maxilo-facial. Disponível em: http://www.cpgls.pucgoias.edu.br/7mostra/Artigos/SAUDE%20E%20BIOLOGICAS/A%20assist%C3%AAncia%20de%20enfermagem%20no%20trauma%20buco-maxilo-facial.pdf. Acesso em: 23 de maio de 2018. Revista de cirurgia e traumatologia buco-maxilo-facial vol.12 no.3 Camaragibe jul./sep. 2012. Disponível em: http://revodonto.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1808-52102012000300010&lng=es&nrm=iso. Acesso em: 26 de maio de 2018. SILVA, Raimunda. Necessidade de orientação para a alta de paciente com problema cirúrgico ginecológico. Revista Esc. De Enfermagem USP, São Paulo, 22 (n° especial) 68-82, junho, 1988. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v22nspe/0080-6234-reeusp-22-spe-068.pdf. Acesso em: 26 de maio de 2018. Caderno de Enfermagem em Ortopedia, volume 2, maio de 2009. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderno_enfermagem_ortopedia_v2.pdf. Acesso em: 26 de maio de 2018. Levantamento sobre os atendimentos de trauma facial realizado em Hospital de Pronto Socorro. Volume 49, No 4 (2001). Disponível em: http://www.revistargo.com.br/revista/index.php/revista/article/view/216/255. Acesso em: 26 de maio de 2018 ANEXOS Profª: Tallita Mello Delphino ANEXO – INSTRUMENTO PARA COLETA DO HISTÓRICO DE ENFERMAGEM Seção I - ADMISSÃO PRÉ-OPERATÓRIA Dados de identificação: Nome: _________________________________________________ Iniciais: ______ Sexo: ____ Data de nascimento: ________________ Idade: _____________ Telefones: _______________ Residente em: _______________________________________ Procedente de: _______________ Local de internação: _______________________________________ Prontuário: _____________ Data de internação: _________________ Hora: _________ Modo de chegada: ( ) andando ( ) cadeira de rodas ( ) maca ( ) ambulância Motivo da internação / queixa:_______________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Diagnóstico Médico: ______________________________________________________________ Hospitalização anterior em: _____________ Motivo: _____________________________________ Histórico médico passado: __________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Domínio 01: Promoção da Saúde Problemas médicos atuais: ( )Diabetes ( )Hipertensão ( )Hematológicos ( )Convulsão ( )Doenças cardíacas ( )Câncer ( )Hepatite ( )AVC ( )Artrites ( )Respitatórios ( )AIDS ( )Renais Faz algum acompanhamento ambulatorial ( ) Não ( ) Sim - Qual: _________________________ Medicação em uso: ( ) Sim ( ) Não – Faz uso regular? ( ) Sim ( ) Não Qual: _________________________ dose:_________ Frequência: ______________ Qual: _________________________ dose:_________ Frequência: ______________ Qual: _________________________ dose:_________ Frequência: ______________ Cirurgias Prévias: ( )Sim ( )Não Quando: _______________ Motivo: __________________________________________________ Quando: _______________ Motivo: __________________________________________________ Quando: _______________ Motivo: _________________________________________________ Problemas passados com anestesia? Individual ( )Sim ( )Não ( )Não sabe Familiar ( )Sim ( )Não ( )Não sabe Fumo: ( ) Não ( ) Parou – data: ________ ( ) Sim - carteira/dia: ____ há quanto tempo: ____ Etilismo: ( ) Não ( ) Sim ( ) Socialmente – quantidade: ________ Há quanto tempo: ______ Pratica alguma atividade física: ( ) Sim ( ) Não - Frequência: _________________________ Alergias (medicamento, alimentos, adesivos, tinturas: __________________________________ Domínio 02: nutrição Peso: ______ - Altura:_______ Sobrepeso Obesidade Abaixo do peso Variação de peso nos últimos 6 meses: Nenhuma ______Quilos perdidos ou ganhos Apetite: normal perda de apetite apetite aumentado - Náusea: Não Sim Alimentação: Sem auxílio VO Com auxílio VO SNE Gastrostomia Dieta zero Dificuldade de deglutição: Nenhuma líquidos SólidoMucosas: Normocoradas Hipocoradas Ictéricas Uso de dentaduras: Não em arcada superior em arcada inferior Domínio 03: Eliminação e troca Respiração: Eupneico ar ambiente Dispnéico uso de macronebulização tubo - Sat O2: _____ Secretivo: Não Sim – Aspiração de vias aéreas: Sim Não Ingesta Hídrica: Inadequada < 1L/dia Restrição hidrica Boa ingesta hídrica > 1,5L/dia Diurese: Poliúria Nocturia Disúria Incontinência Urgência Retenção urinária Oligúria Anúria Hematúria Cistostomia Dentro dos limites normais Cateterismo vesical intermitente Cateter vesical de demora nº de dias______ Freqüência diária: 1 a 3 vezes 4 a 6 vezes Mais de 6 vezes Aspecto: Amarelo Citrino Amarelo âmbar Turva com grumos piúria Eliminações intestinais: Regulares / dentro dos padrões normais nº evacuações por dia (freqüência): _________ Constipação: _________ dias Diarréia Incontinência bolsa de colostomia Aspecto: duras/secas Líquidas Pastosas moldadas Dor durante evacuação sangue nas fezes muco Uso de laxantes Abdome: Plano Globoso Ascítico Flácido Tenso - Dor á palpação: Sim Não Peristáltico Peristalse diminuida _______ quant/min Domínio 04: Atividade e Repouso deambulando sem ajuda deambulando com ajuda Restrito ao leito Uso de equipamento auxiliar: Não bengala andador cadeira de rodas Necessita de ajuda para: vestir-se higiene oral higiene corporal alimentar-se cozinhar fazer compras manutenção do lar mobilidade no leito transferir-se deambular subir escadas Prejuízo neuromuscular prejuízo músculo esquelético dor nas articulações ____ Durante atividade: sem alterações cansaço excessivo taquipnéia taquicardia Padrão de Sono Insônia Sonolência Sem alterações Número de horas de sono/noite: até 3 horas 4 a 6 horas Mais de 6 horas Período de sono: Satisfatório Insatisfatório Hábitos : Dorme durante o dia Uso de medicação para dormir a noite Avaliação dos MMSS e MMII Edema Dor Calor Rubor Pulsos presentes Função motora prejudicada Domínio 05: percepção e cognição Avaliação do Nível de Consciência Lúcido Orientado Desorientado Torporoso Comatoso Fala: normal arrastada enrolada Dominio 06: Autopercepção] Disturbio da auto-imagem corporal Verbalização auto negativas Avaliação de si mesmo como incapaz de lidar com situações ou eventos. Expressões de desamparo e de sentimento de inutilidade sobre si mesmo Domínio 07: Papel e Relacionamento Cansaço do cuidador Responsabilidade de cuidado 24hs por dia recursos econômicos e ambientais inadequados Alta hospitalar de membros da família com necessidades significativas de cuidados historia de conflito familiar - Especificar: __________________________________________ Interação social: sem alteração prejudicada Domínio 08: Sexualidade Freqüência: ativo inativo Auto-avaliação da sexualidade: positiva negativa Domínio 9: Enfrentamento/Tolerância ao estresse Sente-se estressado Não Sim - Motivo: ____________________________________ Sente-se ansioso: Não Sim – Motivo: ______________________________________ Nível de Ansiedade: Ausência de ansiedade 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ansiedade grave 0 Sente medo de algo: Não Sim - Especificar: ____________________________________ Algo lhe entristece atualmente? Não Sim - Especificar: __________________________ Domínio 10: Princípios da Vida Religião: Católica Protestante Espiritismo Candomblé Outras: _________________ Frequentemente ativo: Não Sim Expressa falta: de esperança significado e propósito na vida. Recusa interação com amigos e familiares Recusa interação com lideres espirituais Incapacidade de rezar Alguma observação importante: ___________________________________________________ Domínio 11: Segurança e proteção Pele e mucosas Íntegra Hidratada Cianótica Hipohidratada Normocorada Hipocorada Pele ressecada Pele fria e pegajosa Icterícia Prurido Hiperemia Lesões de Continuidade Local:________________________________________________________________ Estágio:____________________Profundidade____________ Extensão____________ Características Necrose Esfacelo Granulação Hipergranulação Bordos íntegros Bordos macerados Ferida cirúrgica – 1ª intenção Ferida cirúrgica – deiscência Ferida cirúrgica – 3ª intenção Acesso venoso: Periférico Profundo Salinizado Medicação continua - Local: _______ Outros Procedimentos invasivos: _________________________________________________ Restrito ao leito: Não Sim Consegue mobiliza-se no leito: Não Sim Mudança de decúbito: Não Sim Dominio 12: Conforto Dor Não Sim aguda ( ) < 6 meses crônica > 6 meses ( ) Localização: ___________________________________________________ Gestos protetores Expressão facial Relato verbal Ausência de Dor Moderada Dor intensa Náusea 0 5 10 Relato de desconforto Não Sim - Especificar: __________________________________ Ausência de Desconforto Moderada Desconforto intenso Náusea 0 5 10 Náusea: Não Sim - Faz uso de antiemético? _______________________________ Seção II - Cuidados PRÉ-OPERATÓRIOS Específicos: Iniciais: Idade: Sexo: Local : Prontuário: Data da internação: Diagnóstico médico: Cirurgia proposta: Reserva de leito ( ) cuidados semi-intensivos ( )cuidados intensivos Reserva de hemoderivados ( )Sangue ( )Plasma ( )Hemácias ( ) Plaquetas Tipo____ Fator Rh ______ nº de bolsas ____ Jejum a partir de:_______hs Medicação pré-anestésica:______________________________________________________ Preparo de colón ( )sim ( )não se aplica________________ Alergias ( ) nega ( ) sim Especificar __________________________ Exames pré-operatórios ( )completos ( ) incomoletos – Especificar: _____________________ ( ) com o médico ( ) com paciente ( ) no prontuário Uso de medicamentos contínuos: ( )Anticoagulantes ( ) HAS ( )DM ( )Controlado Outros____________________________ Pulseira de identificação Não Sim Consentimento assinado Não Sim Conhecimento de pré-operatório ( ) Não ( )Sim ( ) informado pelo médico Banho Pré-operatório realizado Não Sim Nível de Ansiedade: Ausência de ansiedade 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ansiedade grave 0 Nível de Dor Ausência de Dor Moderada Dor intensa Náusea 0 5 10 Localização: ___________________________________________________ Retirada de adornos ( ) Horário de encaminhamento ___:____ Maqueiro:__________________ Obs. de enfermagem:_____________________________________________________ Seção III - FASE PÓS-OPERATÓRIA – Cuidados Específicos LISTA DE VERIFICAÇÃODE SEGURANÇA CIRÚRGICA Iniciais Idade Sexo Local Prontuário Náusea: Não Sim - Vômitos: Não Sim Realização de antiemético: _________________________ Ruídos hidroaéreos: presente diminuído ausente Nível de consciência: consciente inconsciente orientado desorientado confuso torporoso sonolento Dor Ausência de Dor Moderada Dor intensa 0 5 10 Deambulação precoce: Não Sim Restrita ao leito Não Sim Dificuldade de deambular Não Sim Alimentação: oral – boa aceitação oral – aceitação diminuída jejum SNG/SNE jejunostomia gastrostomia Acesso venoso: periférico central dissecção venosa Perfusão periférica: preservada diminuída Ferida operatória: hiperemia saída de secreção hematoma deiscência Tipo de secreção: serosa serosanguinolenta sanguinolenta purulenta Drenos Local: Não Sim Tipo:_____________________________________________ Aspecto da secreção drenada:___________________________ Débito de dreno: _________ Tipo de Curativo: ( ) oclusivo ( ) Compressivo Sondas: CVD ( )data ___________ Débito urinário: ___________________ Higiene oral: satisfatória precária Higiene corporal: satisfatória precária Precisa de ajuda para completar o autocuidado: parcial total Sentimentos pós-operatórios: Ansiedade medo preocupado confiante esperançoso
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