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A – Vias Aéreas e Coluna cervical O uso de qualquer uma das técnicas de controle das vias aéreas necessita de estabilização simultânea da coluna cervical em posição neutra até que o paciente tenha sido completamente imobilizado. Desobstrução manual das vias aéreas: 1º passo: inspeção visual da orofaringe (corpos estranhos como pedaços de alimentos, dentes e sangue devem ser retirados). 2º passo: a língua pode estar obstruindo a via aérea, então realizar tais Manobras : Tração da mandíbula: permite ao socorrista abrir as vias aéreas com pouco ou nenhum movimento da cabeça e da coluna cervical. A mandíbula é empurrada anteriormente com os polegares nos arcos zigomáticos e os indicadores e dedos médios no ângulo da mandíbula. Elevação do mento: utilizada de forma ideal para avaliar uma variedade de obstruções anatômicas das vias aéreas em pacientes que estão respirando espontaneamente. O queixo e os incisivos inferiores são apreendidos e elevados para puxar a mandíbula anteriormente Acessórios Básicos: Cânula orofaríngea (Cânula de Guedel): Indicações: pacientes incapazes de manter a via aérea pérvia Contra-indicações: pacientes semi ou conscientes Complicações: pode estimular o refluxo do vômito Cânula Nasofaríngea: Indicações: pacientes incapazes de manter a via aérea pérvia Contra-indicações: suspeita de fratura de base de crânio Complicações: pode provocar hemorragia Ventilação por meio de balão e máscara – técnica de duas pessoas Conectar uma fonte de O2 a 100% ao dispositivo de ventilação e ajustar o fluxo de oxigênio para 12 litros por minuto Intubação Nasotraqueal Pacientes conscientes com reflexo de vômito Cuidar quando há suspeita de fratura de base de crânio: Hematoma periorbital: olhos de guaxinin; Hematoma retroauricular: Sinal de Battle; Otorragia Intubação Traqueal, preferida por: 1isolar as vias aéreas permitir ventilação com O2 a 100% diminuir o risco de aspiração permitir uma via adicional de administração de medicamentos Indicações: paciente com problema grave de oxigenação que precisa de altas concentrações de O2; paciente com problema de ventilação, que precisa de ventilação assistida Complicações: hipoxemia pelas tentativas prolongadas de intubação, trauma de vias aéreas, intubação esofágica, conversão de lesão cervical sem comprometimento neurológico em lesão com compromentimento. Indicações de intubação: apnéia impossibilidade de manter a via aérea pérvia por outros métodos proteção das vias aéras contra aspiração de sangue ou de vômitos TCE com ECG < 8 Lesão por inalação Verificação de tubo traqueal visualização da passagem do tubo pelas cordas vocais presença de murmúrio vesicular bilateral e ausência de sons aéreos no epigástrio elevação e descida do tórax durante a ventilação embaçamento do tubo na expiração Monitores: capnógrafo (detector de CO2 no ar expirado) Oximetria de pulso (saturação de O2 e frequência cardíaca) TODO PACIENTE TRAUMATIZADO DEVE RECEBER SUPORTE VENTILATÓRIO APROPRIADO COM OXIGÊNIO SUPLEMENTAR PARA GARANTIR QUE A HIPÓXIA SEJA CORRIGIDA OU COMPLETAMENTE PREVINIDA. Inspecionar a região cervical verificando se há desvio da traquéia, turgência jugular, crepitação e escoriações. COLOCAR O COLAR CERVICAL e OS COXINS LATERAIS. B - Respiração e Ventilação Permeabilidade da via aérea não assegura uma respiração adequada Inspeção: dispnéia (normal 16 a 20 i.p.m), taquipnéia, agitação, movimentos respiratórios inadequados, sincronia dos hemitoráx, cianose, escoriações, lacerações, ferimentos abertos. distensão de veias do pescoço e desvio de traquéia (estes dois últimos itens podem ser vistos antes da colocação do colar cervical) 1 Jackson Ribeiro Fernandes Palpação: presença de pontos dolorosos, crepitação óssea, enfisema subcutâneo e segmento instável da parede torácica. Percussão: Timpânico (AR) Macicez (LIQUIDO) Ausculta: presença ou ausência de murmúrio vesicular, simetria do fluxo de ar Fratura de costela Lesões associadas: contusão pulmonar, laceração de vasos, hemotórax, pneumotórax, hemorragia, formação de hematoma Tratamento: redução de dor, imobilização Tórax instável Duas ou mais costelas adjacentes são fraturadas com pelo menos dois lugares Possui 4 consequências: 1 – diminuição da capacidade vital proporcional ao tamanho do segmento instável 2 – um aumento no trabalho da respiração 3 – dor produzida pelas costelas fraturadas que ficam em contato com a pleura, limitando a capacidade de expansão da caixa torácica 4 – um problema com significado clínico importante, contusão do pulmão abaixo do segmento instável Tratamento: receber O2 suplementar Contusão Pulmonar É uma área do pulmão que foi traumatizada a ponto de ocorrer sangramento instersticial e alveolar. A hemorragia dificulta a oxigenação. Tratamento: assegurar ventilação adequada e administração de O2 Pneumotórax simples Presença de ar no espaço pleural Avaliação: dor torácica pleurítica; respiração rápida e difícil; diminuição ou ausência do murmúrio vesicular no lado afetado Tratamento: alta concentração de O2; respiração assistida com máscara facial associada a um balão dotado de válvula unidirecional, pode ser necessária para doentes com freqüência respiratória menor que 12 ou superior a 20 incursões por minuto. Pneumotórax aberto Orifício na parede do tórax e um orifício no pulmão ou nos brônquios – tem que ser maior que 2/3 do diâmetro da traquéia Avaliação: dor no local, ruído de aspiração ou borbulhamento Tratamento: curativo de 3 pontas + ventilação Pneumotórax hipertensivo2 2 Jackson Ribeiro Fernandes O ar não sai do espaço pleural. O aumento da pressão no espaço pleural faz colabar ainda mais o pulmão no lado acometido e empurra o mediastino para o lado oposto.3 Conseqüências: ventilação difícil, diminui-se o fluxo de sangue para o coração Avaliação: ansiedade, cianose, taquipnéia, diminuição ou ausência do murmúrio vesicular no lado acometido, distensão de veias jugulares, taquicardia, diminuição da presença de pulso, desvio da traquéia. Tratamento: diminuir a pressão no espaço pleural – descompressão com agulha Procedimentos: TORACOCENTESE: no 2º espaço intercostal na linha hemiclavicular, usar Abbocath 14 Tratamento definitivo: DRENAGEM de tórax: inserir dreno de tórax no 5º espaço intercostal na linha axilar anterior. Sempre fazer a incisão em cima do bordo da costela porque nervo, artéria e veia passam logo abaixo de cada costela. Hemotórax Hipovolemia – ocorre à medida que o sangue deixa o espaço cardiovascular e entra no espaço pleural. Avaliação: confuso, sinais de choque, ausência de murmúrio vesicular, taquipnéia, macicez a percussão. Tratamento: reposição do volume sanguíneo e descompressão da cavidade torácica. Insere- se um dreno de tórax (nº 38 French) ao nível do mamilo (5º espaço intercostal), logo anteriormente à linha axilar média. C – CHOQUE A princípio qualquer paciente politraumatizado deve receber 2 litros de Ringer Lactato aquecido, caso não tenha nada ele irá expelir normalmente. Objetivos do atendimento Reconhecer o estado de choque (sudorético, palidez, taquicardia, frio) Determinar a causa do choque Definir choque Escolher a melhor opção de acesso vascular Aplicar os princípios de reposição volêmica Aplicar os princípios de tratamento do choque Monitorizar a resposta do doente Reconhecer as complicações do acesso vascular e do tratamento CHOQUE: anormalidade no sistema circulatório que leva a uma má perfusão dos órgãos e oxigenação inadequada dos tecidos Reconhecimento 1- taquicardia 3 Jackson Ribeiro Fernandes 2- vasoconstrição periférica (tempo de enchimento capilar > 2 segundos): ocorre para preservar cérebro, rins e coração 3- ↓ débito cardíaco: volume de sangue bombeado pelo coração por minuto 4- ↓ pressãode pulso: diferença entre as pressões diastólica e sistólica 5- ↓ pressão arterial media 6- ↓ perfusão Ciladas no reconhecimento do choque extremos da idade atletas gravidez – geralmente possuem 1 litro a mais de volemia medicamentos ex: beta bloqueadores que idosos usam hematócrito Etiologia do choque Hemorrágico: mais comum, evidências clínicas, história e exame físico, procedimentos diagnósticos específicos Não-hemorrágico: pneumotórax hipertensivo, cardiogênico (ex: infarto do miocárdio, tamponamento cardíaco), neurogênico (hipotenso, sem taquicardia e vasoconstrição), séptico. Ringer lactato aquecido e o soro – devem ser aquecidos a 39º no microondas. O sangue deve ser aquecido em banho Maria Choque afeta 1 º RIM, 2º CÉREBRO, 3º CORAÇÃO Perda do volume sanguíneo circulante Volume sanguíneo normal: Adulto 7% do peso Criança 9% do peso Classificação Hemorragia classe I perda sanguínea de 750 ml ansiedade discreta freqüência cardíaca abaixo de 100 bpm diurese 30 ml/h Hemorragia classe II perda de 750 ml a 1500 ml diurese 20-30 ml/h freqüência cardíaca abaixo de 100 bpm Administrar cristalóides Hemorragia classe III perda de 1500 ml a 2000 ml4 confusão e ansiedade diurese 5-15 ml/h freqüência cardíaca > 120 bpm taquipnéia Administrar cristalóides e sangue Hemorragia classe IV perda maior que 2000 ml confusão e letargia diurese imprevisível freqüência cardíaca > 140 bpm Administrar cristalóides e sangue Sempre que se cateteriza uma veia retira-se sangue para fazer tipagem, provas cruzadas e se for mulher em idade fértil teste de gravidez Reposição volêmica Adulto: 2 litros de ringer lactato aquecido Criança: 20 ml/kg de ringer lactato aquecido Monitorar sinais vitais estado de consciência perfusão da pele débito urinário oximetria de pulso Obs: Acidose no adulto geralmente é por má perfusão Acidose na criança é por má ventilação Débito Urinário Criança: 2 ml/h Adolescente: 1ml/h Adulto: 0,5 ml/h Decisões Terapêuticas Resposta rápida: menos de 20% de perda sanguíena responde a reposição manter monitorado consultar um cirurgião e reavaliar 4 Resposta transitória: 20% a 40% de perda sanguínea piora após reposição volêmica inicial continuar a reposição volêmica e sangue Resposta mínima ou ausente mais de 40% de perda sanguínea Reposição Volêmica concentrado de hemácias com provas cruzadas sangue tipo específico tipo O, Rh-negativo considerar a autotransfusão nos hemotórax maciço atenção com a coagulopatia D – Neurológico A alerta V verbaliza D responde a estímulo verbal I inconsciente Avaliar pupilas : simétricas (isocóricas) ou assimétricas (anisocóricas), midríase (dilatação), miose (constrição) Toque retal: avalia tônus do esfíncter Choque neurogênico versus Choque medular O Choque neurogênico resulta da lesão das vias descendentes do sistema simpático da medula espinhal, o que ocasiona a perda do tônus vasomotor e perda da inervação simpática do coração. Como resultado da perda do tônus simpático a nível do coração, o doente pode tornar-se bradicárdico ou, pelo menos, deixar de apresentar taquicardia como resposta a hipovolemia. A pressão sanguínea não costuma se normalizar através da infusão de líquidos apenas. Habitualmente o uso de vasopressores, após reposição moderada de volume conseguem restaurar a PA. O choque medular refere-se à flacidez e à perda de reflexos vistas após a lesão medular. E – Exposição Despir o paciente Fazer o controle da hipotermia Rolagem do paciente5 5 Jackson Ribeiro Fernandes
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