psiquiatria 2007

Prévia do material em texto

Limites da Investigação 
Científica em Psiquiatria.
Dificuldades Conceituais.
Renato José Vieira
01 de Junho de 2007
Limites da Investigação em Psiquiatria
Avanços metodológicos:
„ Técnicas de neuroimagem, incluindo neuroimagem funcional 
(RNMf, SPECT, PET)
„ Avanços nas explicações neurofarmacológicas (experimentos 
com ligantes em animais, técnicas de biologia molecular, 
Espectrografia por RNM, patch-clamp, novos 
neurotransmissores, etc)
„ Aprimoramento dos estudos eletrofisiológicos (EEG sub-
cortical, EEG de alta definição, TMS, etc)
„ Evolução do conhecimento da genética (refinamento dos 
estudos de observação populacionais, genética molecular, 
projeto genoma)
AMPLIAÇÃO DAS FERRAMENTAS DE INVESTIGAÇÃO...
QUE ESBARRAM EM DIFICULDADES CONCEITUAIS!
Limites da Investigação em Psiquiatria
O exemplo ideal...
„ Ser foco de pesquisa atual, em suas diversas modalidades.
„ Expor antigos conflitos conceituais da psiquiatria:
psiquismo x somatismo
constituição x interação com o meio
liberdade x determinismo
„ Ter sintomatologia ampla, que contraste nitidamente com a 
normalidade.
Limites da Investigação em Psiquiatria
Um caso clínico.
Paciente de 18 anos, nos dois últimos meses encontrava-se mais 
introspectivo que o habitual, com muita preocupação sobre o próprio futuro. 
Durante viagem para o carnaval da Bahia começa a ouvir o trio-elétrico 
chamar seu nome e a chamá-lo de homossexual. Começou a sentir que, 
de alguma forma, tudo se referia a ele: a risada das pessoas, as cores das 
fantasias, os enredos do carnaval.
Extremamente agitado, com medo dos amigos, que acreditava 
estarem participando de algum plano para prejudicá-lo, após quase 2 dias 
foi internado no hospital psiquiátrico universitário da região, permanecendo 
por cerca de 3 semanas.
Manteve o uso da medicação após a alta, e – embora tenha 
recuperado boa parte do juízo de realidade, às vezes ainda pensa se, de 
fato, não estaria mesmo sendo enganado por alguma conspiração, 
mostrando-se em dúvida sobre o que acreditar. Desde então houve um 
importante prejuízo da riqueza afetiva.
Esquizofrenia
Uma Breve História.
„ 1896: Emil Kraepelin cunha o termo Daementia
Praecox (Demência Precoce), agregando entidades 
até então distintas (Catatonia de Kahlbaum e 
Hebefrenia de Hecker).
• Crença na validade naturalística de sua descrição.
• Diversas formas diferentes (paranóide, catatônica, simples, 
depressiva, etc).
• Curso progressivamente degenerativo.
• Irreversível.
Esquizofrenia
Uma Breve História.
„ 1911: Eugen Bleuler cunha o termo “esquizofrenia”, 
mudando a descrição inicial de Kraepelin.
• Não se trata de uma demência.
• Trata-se de uma cisão do funcionamento psíquico.
4 A´s: 
• Possibilidade de recuperação.
• Conteúdos interpretáveis (influência de Jung).
1. Associações frouxas do pensamento.
2. Ambivalência afetiva e do pensamento.
3. Autismo.
4. Afetividade perturbada.
Esquizofrenia
Uma Breve História.
„ Década de 30: Kurt Schnneider restringe o 
diagnóstico fundado nos “sintomas de primeira 
ordem”.
• Roubo e inserção do pensamento.
• Vozes dialogando entre si.
• Vozes comentando ação.
• Percepção ou intuição delirante.
• Vivências de influência.
• Sonorização do pensamento.
Esquizofrenia
Uma Breve História.
„ Década de 60 e 70: Critérios Diagnósticos, ou, o 
início da era dos grandes manuais (CIDs e DSMs).
• Grande variação nos diagnósticos clínicos (Cooper et al., 1972).
• Diagnósticos operacionais (Escola de St Louis – RDC, 1972).
• Homogeneização dos diagnósticos clínicos para pesquisa e 
tratamento.
• Uniformização da linguagem para comunicação.
Esquizofrenia
Uma Breve História.
„ Esquizofrenia pelo DSM – IV:
A: Pelo menos dois destes sintomas por pelo menos um mês: delírios 
alucinações, fala desorganizada, comportamento totalmente 
desorganizado ou catatônico, sintomas negativos.
B: Disfunção social e ocupacional em uma ou mais áreas de 
funcionamento: trabalho, relações interpessoais e auto-cuidados.
C: Duração de sinais contínuos persiste por pelo menos 6 meses.
D: Não pode ser explicado por um transtorno de humor (TAB ou 
Esquizoafetivo).
E: Exclusão de substâncias ou condição médica geral.
F: Em caso de autismo prévio, há a necessidade de delírios e alucinações 
por pelo menos um mês.
Esquizofrenia
Uma Breve História.
„ Esquizofrenia pela CID-10:
G1: Pelo menos um sintoma do item 1 ou pelo menos dois sintomas do
item 2 por pelo menos 1 mês:
ITEM 1
a) Eco, inserção, bloqueio ou irradiação do pensamento.
b) Delírios de controle, influência ou passividade.
c) Vozes comentando ações ou discutindo entre si, continuamente.
d) Delírios bizarros (culturalmente inapropriados ou impossíveis)
ITEM 2
e) Alucinações de qualquer modalidade.
f) Neologismos, quebra ou interpolação do pensamento, com fala incoerente.
g) Catatonia, negativismo, mutismo ou esturpor.
h) Apatia, escassez de fala, embotamento ou incongruência afetiva.
Esquizofrenia
Uma Breve História.
„ Esquizofrenia pela CID-10:
G2: Critérios de exclusão para transtorno afetivo.
G3: Não deve ser atribuído a doença cerebral orgânica ou à álcool e 
drogas.
Esquizofrenia
“Psicopatologia Geral”, Karl Jaspers
Divisão da Percepção:
“Um pássaro chilreia no jardim. Ouço o pássaro e sei que ele 
chilreia, mas que é um pássaro e que chilreia são coisas tão 
distantes e separadas. É um abismo. Quase temia não poder bem 
reuni-las. Assim, como se o pássaro e o chilrear não tivessem 
nada um com o outro”
(Fisher)
Esquizofrenia
“Psicopatologia Geral”, Karl Jaspers
Estranheza do mundo da percepção:
“É como se eu visse tudo através de um véu; como se ouvisse 
tudo através de um muro. As vozes dos outros parecem-me provir 
de longe. As coisas já não parecem como dantes. São diferentes, 
estranhas, parecem achatadas como relevo. Minha própria voz soa 
estranho para mim mesmo. Tudo se me afigura assombroso, novo, 
como se não o tivesse visto há muito tempo”
Esquizofrenia
“Psicopatologia Geral”, Karl Jaspers
Alucinações auditivas:
“Ouviam-se, então, discursos longos sobre mim, em sua maior 
parte de conteúdo injurioso, imitando-se muitas vezes a voz de 
pessoas conhecidas: o que se dizia, porém, continha sempre 
pouca verdade e, na sua maior parte, as mentiras mais 
vergonhosas sobre minha pessoa”
(Kieser)
Esquizofrenia
“Psicopatologia Geral”, Karl Jaspers
Auto-referência:
“Mal saio de casa, alguém anda em meu redor, se fixa, procura 
pôr de propósito na minha frente algum ciclista (...). Os rapazes, de 
propósito, querem atribuir-me algo de repreensível e imoral com 
relação às meninas, torcer os fatos em meu desfavor. Os rapazes 
então falam no posto de polícia sobre mim, confraternizam-se com 
os trabalhadores... O abuso de fixar com os olhos e insinuações 
continua até o almoço”
O paciente pede que a “linguagem dos olhos”, que até um 
juiz empregou ao interrogá-lo seja abolida
Esquizofrenia
“Psicopatologia Geral”, Karl Jaspers
Perda do sentimento do “eu”:
Uma paciente diz que não vive, que não pode se mover, que 
não tem inteligência nem sentimento. Ela também nunca 
existiu, apenas se acreditou que ela existisse. Outra paciente 
dizia: “O pior é que não existo!”.
Investigação Científica em Esquizofrenia
1. A Neuroimagem
1. Métodos “estáticos”:
* RX crâneo
* Ventriculografia e Arteriografia
* Tomografia Computadorizada
* Ressonância Nuclear Magnética
2. Métodos Funcionais:
* RNM c/ espectroscopia
* RNM funcional
* SPECT
* PET-scan
* “tension-difusion” resonance
Investigação Científica em Esquizofrenia
1. A Neuroimagem
Investigação Científica em Esquizofrenia
1. A Neuroimagem
J Clin Invest. 2003 July 1; 112(1): 10–18. 
“Procedural learning”J Clin Invest. 2003 July 1; 112(1): 10–18. 
Investigação Científica em Esquizofrenia
2. Investigações Neuro-farmacológicas
Metodologias diversas:
1. Investigações anátomo-fisiológicas em cérebro humano: 
ligantes de receptores; marcadores da expressão gênica; histo-
patologia, etc.
2. Manipulações farmacológicas: observação do efeito de 
drogas (cocaína, mescalina, LSD, etc); ação das drogas 
terapêuticas (clorpromazina); dosagem de neurotransmissores
e metabólitos (líquor ou biópsia); bloqueadores ou agonistas de 
receptores em modelos animais, ratos knock-out, etc.
3. Estudos eletrofisiológicos: EEG; vídeo-EEG; teste p50; EMT
Investigação Científica em Esquizofrenia
2. Investigações Neuro-farmacológicas
„ Hipótese Dopaminérgica
• Aumento da atividade 
dopaminérgica em sistema 
límbico e pouca atividade 
frontal.
• Ação dos antipsicóticos
típicos bloqueando D2.
• Psicose anfetamínica.
Investigação Científica em Esquizofrenia
2. Investigações Neuro-farmacológicas
„ Hipótese Serotoninérgica
• Aumento da atividade 
serotoninérgica, 
globalmente, e 
especialmente no sistema 
límbico.
• Ação dos antipsicóticos
atípicos bloqueando 5-HT2a
e 5-HT2c
• Psicose lisérgica (LSD).
Investigação Científica em Esquizofrenia
2. Investigações Neuro-farmacológicas
Córtex Cerebral Sistema Límbico
Glu GABA
Dopamina
NA
5-HT
NMDA
Hipótese Glutamatérgica
• Diminuição da atividade 
dos receptores NMDA, 
impedindo ativação do 
neurônio gabaérgico.
• Psicose induzida por 
inibidores NMDA 
(Quetamina e 
fenciclidina/PCP)
• Consegue harmonizar 
hipóteses anteriores.
Investigação Científica em Esquizofrenia
2. Investigações Neuro-farmacológicas
„ Outros modelos:
• Aumento da atividade da fosfolipase A2
• Diminuição da atividade da adenosina
• Outros sistemas de neurotransmissão (neuro-
peptídeos)
Investigação Científica em Esquizofrenia
3. Investigações Genéticas
„ Observações Populacionais: 
estudos de agregação familiar / estudo de gêmeos 
MZ e DZ / Estudos de adoção
„ Genética Molecular
RFLP e procura de seqüência gênica após 
identificação de proteína fisiopatológicamente 
importante.
Investigação Científica em Esquizofrenia
3. Investigações Genéticas
Riscos de recorrência para parentes de probandos esquizofrênicos
Slater & Cowie (1970)
Parentesco com o probando Risco de recorrência
Gêmeos monozigóticos 44,3%
Gêmeos dizigóticos 12,1%
Prole 9,4%
Irmão 7,3%
Sobrinho/a 2,7%
Neto 2,8%
Primo em primeiro grau 1,6%
Cônjuge 1,0% 
(incidência populacional)
Investigação Científica em Esquizofrenia
3. Investigações Genéticas
Característica ou doença Gêmeos MZ Gêmeos DZ
alcoolismo >0,6 <0,3
diabetes mellitus 0,45-0,96 0,03-0,37
distúrbio afetivo bipolar 0,8 0,2
epilepsia 0,69 0,14
esclerose múltipla 0,3 0,03
espinha bífida 0,7 0,3
esquizofrenia 0,5 0,2
fenda labial/palatina 0,4 0,1
porcentagem de gordura corpórea 0,7 0,2
infarto do miocárdio hom/mulh. 0,39/,44 0,26/,14 
QI 0,76 0,51
sarampo 0,95 0,87
Investigação Científica em Esquizofrenia
3. Investigações Genéticas
Kirov, G. et al. J. Clin. Invest. 2005;115:1440-1448
Investigação Científica em Esquizofrenia
3. Investigações Genéticas
Kirov, G. et al. J. Clin. Invest. 2005;115:1440-1448
Dificuldades Conceituais da Investigação
1. A Instabilidade e a Arbitrariedade Nosográfica.
Kraepelin, 1896 Bleuler, 1911
Schnneider, dec. 
de 30
Emil Kraepelin:
A evolução deteriorante
Eugen Bleuler:
A esquizofrenia e os 
sintomas fundamentais
Kurt Schnneider:
Nova restrição 
conceitual: os sintomas 
de primeira ordem
Dificuldades Conceituais da Investigação
1. A Instabilidade e a Arbitrariedade Nosográfica.
OS MANUAIS DIAGNÓSTICOS: DSM E CID-10
Dificuldades Conceituais da Investigação
1. A Instabilidade e a Arbitrariedade Nosográfica.
„ CID-10 e DSM
• Manuais diagnósticos por check-list.
• Criados sem preocupações etiológicas ou 
explicativas.
• Bastante baseados em associações de sintomas.
• “Consenso diagnóstico”, inclusive cm votação de 
“experts”.
Dificuldades Conceituais da Investigação
2. A Barreira Léxica.
PSICOLOGIA BIOLOGIA
Emoção
Tristeza
Amor e Prazer
Aspirações 
Espirituais
Paixão
Substância
Serotonina
Dopamina
Circuitos 
Neuronais
Testosterona
Dificuldades Conceituais da Investigação
2. A Barreira Léxica.
“ Onde os antigos homens colocavam uma palavra, 
acreditavam ter feito uma descoberta. Como era 
diferente, na verdade! – eles haviam tocado num 
problema e, supondo tê-lo resolvido, haviam criado 
um obstáculo para a solução. – Agora, a cada 
conhecimento tropeçamos em palavras eternizadas, 
duras como pedras, e é mais fácil quebrarmos uma 
perna que uma palavra”.
(Nietzsche - Aurora, 47)
Dificuldades Conceituais da Investigação
3. A Insuficiência do Vocabulário.
„ A mesma palavra com freqüência se refere a 
termos bastante diversos.
„ Por exemplo, a Consciência do Eu:
a) Consciência da Identidade
b) Consciência de Número
c) Consciência de Atividade
d) Consciência de Oposição
a) Consciência de Identidade:
“Ao descrever a minha história, tenho consciência de ser apenas uma 
parte de meu eu atual que vivenciou tudo isso. Até 23 de Dezembro de 
1901 não posso dizer que tenha o eu de hoje”. 
b) Consciência de Número:
“Acho quase impossível explicar o que acontece comigo nesses 
momentos (...), como se eu tivesse duas almas, sendo que uma é 
despojada de meu corpo e da utilização de seus órgãos, mantendo-se em 
seu canto e observando a outra, a intrusa, fazendo o que bem quer”.
(Padre Surin)
c) Consciência de Atividade:
“Sou apenas uma máquina, um automato. Não sou eu quem 
fala, pensa ou sente”.
“Tudo o que eu faço, e o que eu falo – inclusive o que estou 
falando agora – é comandado por hipnose, que fazem comigo 
enquanto estou dormindo”.
d) Consciência de Oposição:
“Senti o latir do cão como um bater doloroso no meu corpo. O cão estava 
latindo lá e meu eu estava em dores”.
“Acho que já não posso esconder nada, essa experiência, eu a fiz nos 
últimos anos. Todos os pensamentos são descobertos. Noto que já não 
posso conservar autonomamente meus pensamentos”. 
Dificuldades Conceituais da Investigação
4. Os ciclos “infinitos” de interação.
„ Os sistemas neurológicos são sistemas de 
contínua retroalimentação.
„ Uma falha pode se dar em qualquer parte 
destas vias, e suas consequências
dependerão de um sistema complexo de 
interações recíprocas.
„ As interações não são somente biológicas: 
tais ciclos se expandem interferências 
recíprocas biográficas e sociais.
Dificuldades Conceituais da Investigação
5. A Complexa Interação com o Ambiente.
DOENÇA
BIOLÓGICOS
PSICOLÓGICOS
SOCIAIS
1. A mente, é ela “ambiente” 
para a própria mente?
2. O cérebro se forma a 
medida que experimenta. 
Sua estrutura é (também) 
função de sua história.
3. A amplitude de 
manifestações que se 
classificam de doentes 
extrapola a patologia 
orgânica.
Dificuldades Conceituais da Investigação
6. A infinidade das partes (A flecha de Zenão)
Dificuldades Conceituais da Investigação
7. A dificuldade em entender as relações causais
„ Muitas vezes somente conseguimos 
correlatos: p.e. dosagem de metabólitos de 
serotonina no líquor e depressão; Aumento 
do ACTH e Transtorno de Ansiedade; 
personalidade pré-mórbida e esquizofrenia.
„ Como estabelecer direção à causalidade?