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PERIODONTIA PRÉ-CLÍNICA
JANDERSON FALCONETTE
ESTRUTURAS DE SUPORTE DO DENTE
Ligamento periodontal (LP): É uma estrutura de tecido
conjuntivo circunda a raiz e a liga ao osso. É continuo ao tecido
conjuntivo gengival e comunica-se com os espaços medulares
através de canais vasculares no osso.
Fibras periodontais: os elementos mais importantes do L.P são
as fibras principais, que são de colágeno tipo 1, estão dispostos
individualmente e organizadas em forma de rede anastomosadas
contínua, entre o dente e o osso; seus feixes tem curso ondulado
(em corte longitudinais). As fibras de Sharpey são as porções
terminais, das fibras principais, que se inserem no cemento e no
osso.
O colágeno é uma proteína de vários aminoácidos, cujos mais
importantes são glicina, prolina, hidroxilisina, hidroxiprolina (seu
conteúdo determina a porção colágena de um tecido). Sua
biossíntese ocorre no interior de fibroblastos, produzindo
moléculas de tropocolagenos, que agregam-se em microfibrilas
que se agrupam e formam fibrilas, estas apresentam estrias
transversais devido a sobreposição de toproglicanas. Colágeno
tipo 1 e 3 associam-se formando fibras; colágeno 4, as fibras se
agrupam em feixes. Os vários tipos de colágenos São todos
identificados pela composição, distribuição, função e morfologia.
O colágeno proporcional tecido então uma flexibilidade e
resistência própria que é devido a sua configuração molecular
Distribuição das fibras principais do ligamento periodontal:
Grupos transeptais: estendem-se interproximalmente sobre a
crista alveolar e se inserem no cemento do dente adjacente. Podem
ser reconstruídas mesmo com destruição óssea pela doença
periodontal. Tais fibras podem ser consideradas da gengiva por
não apresentar em inserção óssea.
Grupos de da Crista alveolar: estendem-se obliquamente do
cemento, imediatamente abaixo do epitélio juncional até a crista
alveolar, e também desde o cemento sobre a crista alveolar até a
camada fibrosa do periósteo. Previne extrusão do dente e dá
resistência aos movimentos laterais, e mesmo que sejam
incisionadas não aumentam muito o grau de mobilidade.
Grupos horizontais: vão do cemento ao osso alveolar, formando
um ângulo de 90 graus com o longo eixo do dente.
Grupo oblíquo: apresenta trajeto oblíquo em direção coronal (do
cemento ao osso é o maior grupo de ligamento periodontal,
suporta o impacto vertical das forças mastigatórias, transformando
as forças em tensão para o osso.
Grupo apical: vão do cemento ao osso no fundo do alvéolo.
Inexistem em raízes não totalmente formadas.
Fibras interradiculares: se estendem em formato de leque do
cemento ao dente em área de furca nos dentes multirradiculados.
Outros feixes de fibras bem definidos interdigitam-se em ângulos
retos ou se espalham ao redor e por entre os feixes de fibras
regularmente disposta. As fibras colágenas menos regulares estão
entre os grupos de fibras principais, e nesse tecido conjuntivo
intersticial contém vasos sanguíneos linfáticos e nervos.
As fibras oxitalânicas são elastinas imaturas (oxitolam e
eluanina), que correm paralelamente e vertical ao dente para
região cervical; regulam o fluxo vascular. As fibras oxitalâmicas
se regeneram junto com ligamento periodontal.
As células dos ligamentos periodontais pode levar a remodelação
das fibras principais para adaptar-se fisiologicamente e para
responderem aos estímulos.
O plexo de fibras indiferentes é um conjunto de fibras
colágenas, orientadas em todas as direções que estão associadas às
fibras principais.
Elementos celulares - células tecido conjuntivo; restos epiteliais;
de defesa e células associadas com elementos neurovasculares.
Células do tecido conjuntivo:
1. Fibroblastos: são os mais frequentes; de forma ovoide ou
alongada; orientado ao longo de fibras principais, apresenta
processos semelhantes a pseudópodos. Essas células sintetizam
colágeno e também fagocitam e destroem colágeno velho por
hidrólise enzimática. Em indivíduos adultos pode haver
fibroblastos funcionalmente diferentes, que secretam colágeno de
diferentes tipos ou produzem colagenase.
2. Osteoblastos e cementoblastos: assim como osteoclastos e
odontoblastos observado na superfície do cemento e óssea do
ligamento periodontal.
3. restos epiteliais de malassez: são provenientes da bainha
epitelial de Hertwig, desintegrada durante o desenvolvimento
radicular. Formam redes entrelaçadas no ligamento periodontal e
dependendo do plano de secção podem ser observadas como
filamentos entrelaçados ou como grupos isolados. Estão
distribuídos próximos ao cimento, em toda a extensão do
ligamento da maioria dos dentes, principalmente na região
cervical e apical. Diminuem com a idade por degeneração se
calcificando (formando-se cementículos) ou desaparecendo.
Podem ser estimulados e se multiplicarem levando à formação de
cisto periapical ou cistos radiculares laterais.
4. Células de defesa macrófagos mastócitos e eosinófilos.
Substância Fundamental:
Está em grande quantidade preenchendo os espaços, é constituído
de 70% de água e glicosaminoglicanas (ác. hialurônico e
proteoglicanas) e glicoproteínas (laminina e fibronectina). O
ligamento periodontal também pode ter restos epiteliais
calcificados (cementículos), que são aderidas ou destacados da
superfície radicular.
Funções físicas do Ligamento Periodontal:
1. Invólucro de tecidos moles que protegem vasos e Nervos de
injúrias causadas por forças mecânicas
2. Transmitir forças mecânicas para o osso
2.1 Quando aplica-se uma força axial autêntico observa-se uma
tendência ao deslocamento da raiz no alvéolo as fibras oblíquas
deixam de ser onduladas e fracas e tomam seu comprimento total
em forças oblíquas ou horizontais o movimento do dente é em
duas fases uma confinada ao ligamento periodontal e a segunda
desloca tábuas ósseas vestibular e lingual.
2.2 A porção radicular movimenta-se em direção contrária à
Coronel nas áreas de tensão as fibras se esticam e nas áreas de
pressão as fibras são comprimidas então o dente é deslocado e a
uma distorção óssea onde há movimento radicular.
2.3 Em dentes unirradiculares o eixo de rotação é o terço apical e
o médio da Raiz e nos dentes multirradiculares o eixo de rotação
se localiza no osso entre as raízes.
3. Fixar o dente ao osso
4. Manter os tecidos gengivais em suas relações adequadas aos
dentes
5. Resistir à força dos impactos oclusais (absorve choques).
Existem duas teorias pra explicar:
5.1 Teoria Tensional (do suporte do dente): diz que as fibras
principais tem responsabilidade de suporte do dente pela
transmissão das forças aplicadas à coroa, onde estas se
desdobram e estirão e transmitem forças para o osso alveolar,
levando a uma deformação elástica ao osso alveolar até que
atinja seu limite e seja transmitido ao osso basal.
5.2 Teoria do sistema viscoelástico: diz que é a dinamicidade dos
fluidos, o principal fator de deslocamento do dente, e não as
fibras. Nesta teoria acredita-se que quando o dente recebe a força
mastigatória o fluido extravasa para os espaços medulares pelas
foraminas da placa cribiforme, com isso há uma absorção de
fluidos pelos feixes e estes contraem, depois há um aumento do
calibre vascular (baloneamento) o que leva a passagem de ultra
filtrado sanguíneo para os tecidos, repondo os fluidos tissulares.
Função formadora e remodeladora: As células do ligamento
periodontal são responsáveis pela formação e reabsorção de
cemento e osso durante a movimentação fisiológica do dente, na
acomodação do periodonto às forças oclusais, e na reparação de
injúrias. É rara a formação de cartilagem no ligamento
periodontal, mas pode representar um fenômeno metaplásico na
reparação do ligamento.
Função nutricional e sensorial: Os vasos sanguíneos presentes
nos ligamentos periodontais nutri a gengiva, o osso e o cemento.
Os ligamentos periodontais também são responsáveis pela
drenagem linfática.
Alguns Ramos do trigêmeo se dividemem feixes nervosos que
penetram a região periapical pelos canais do osso alveolar
(seguem os vasos sanguíneos) que leva a sensação tátil pressão e
dolorosa. As fibras são mielinizados, mas terminam
desmielinizados e com terminações livres (sensação de dor).
Mecanorreceptores semelhantes a Corpúsculos de Ruffini (em
região apical) e Corpúsculos de Meissner (mecanorreceptores de
região média da raiz), e terminações de pressão e vibração, mas
localizadas, na maioria, no ápice.
Cemento: Tecido mesenquimal calcificado que forma a camada
externa da raiz anatômica. Há o cemento acelular (primário) e o
cemento celular (secundário), ambos constituídos de matriz
interfibrilar calcificada e fibrilas colágenas vindas das fibras de
Sharpey, e as fibras da Matriz do cemento produzida pelo
cementoblasto.
Cemento acelular: é o primeiro a ser formado e recobre o terço
cervical ou aproximadamente metade da raiz, se forma antes do
dente alcançar o plano oclusal. As fibras de Sharpey constituem a
maior parte do cemento acelular que age suportando o dente. As
fibras de Sharpey, com exceção de uma área próximo a junção
cementodentinária (parcialmente calcificada), são completamente
calcificadas. As porções periféricas tendem a ser mais calcificadas
que as mais internas. Existem outras fibrilas colágenas
calcificadas dispostas de maneira irregular ou paralelas à
superfície.
Cemento celular: Deus é formado após o dente alcançar o plano
oclusal, é mais irregular, e contém cementócitos em espaços
individuais, que se comunicam através de canalículos que se
anastomosam. É menos calcificado e as fibras de Sharpey ocupam
menor porção do cemento celular e são separadas pelas outras
fibras.
Tanto o cemento celular quanto o celular são dispostos em
lamelas, separados por linhas incrementais paralelas ao longo eixo
estas representam períodos de descanso na síntese do cemento e
são mais mineralizados que os cementos adjacentes.
Classificação do Cemento por SCHROEDER:
Cemento celular afibrilar: não contém células nem fibras
colágenas, apenas substância fundamental mineralizada. É
produzido pelo cementoblastos, e encontrado como o cemento
coronário.
Cemento acelular com fibras extrinsecas: não apresenta
células, é composto quase que integralmente por feixes de fibras
de Sharpey produzidos por fibroblastos ou cementoblastos, é
encontrado principalmente no terço cervical podendo estender-se
apicalmente.
Cemento celular misto estratificado: composto de fibras
extrínsecas (de Sharpey) e intrínsecas, e pode conter células. É
coproduto de fibroblastos e cementoblastos e encontra-se
principalmente no terço apical, ápice e áreas de furca.
Cemento celular de fibras intrínsecas: tem células mas não
fibras colágenas, é formado pelos cementoblastos, e preenche
lacunas de reabsorção.
Cemento intermediário: constitui uma área mal definida
próximo a junção cemento dentina parece conter restos epiteliais
da bainha de Hertwig aprisionados numa substância fundamental e
calcificada.
O conteúdo mineral do cemento é 45% a 50% de hidroxiapatita,
menor que o osso (65%), a dentina (70%) e o esmalte (97%).
Tanto o cemento celular quanto a celular são bastantes permeáveis
que permitem difusão da polpa como da superfície externa da raiz.
Esta permeabilidade do cemento diminui.
Junção amelocementária: 60 a 65% o cemento sobrepõe-se ao
esmalte; 30% a união é topo a topo e; 5 a 10% não há união entre
cemento e esmalte. Caso haja retração nesse último caso, haverá
hipersensibilidade.
Espessura do cemento: o cemento se depõe gradativamente e sua
velocidade varia durante a vida. A formação do cemento na região
apical é mais rápida o que compensa a erupção dental causada
pela atrição. Na metade coronária da raiz o cemento tem uma
espessura de um fio de cabelo, já no terço apical em região de
furca mede de 150 a 200 micrômetros. É mais espesso na região
distal, devido à mesialização ao longo do tempo. A
hipercementose (hiperplasia cementária) é um proeminente
espessamento do cemento com aumento nodular do terço apical da
raiz. Pode localizar-se em um dente ou afetar toda a dentição.
Devido às variações do espessamento fisiológico e patológico é
difícil distinguir entre hipercementose e espessamento fisiológicos
do cemento.
A hipercementose: é o espessamento generalizado do cemento
com aumento do terço apical (pode acontecer em tentativa de
impedir a erupção de dente sem antagonista; ou para compensar a
destruição da inserção fibrosa do dente), ou na forma de espicula
de cemento que é a união de cementículos que aderem a raiz pela
classificação das fibras periodontais nos locais de inserção do
cemento (causado, devido tensão excessiva na movimentação
ortodôntica ou por forças oclusais). Em pacientes com doença de
Paget pode aparecer hipercementose e em todos os dentes.
Reabsorção e reparação do cemento: As raízes de Dentes
permanentes não sofrem reabsorção como as dos decíduos, mas o
cemento radicular dos permanentes estão sujeitos a reabsorção
principalmente do ápice, terço médio e cervical, respectivamente,
e não envolvem dentina. Suas causas são as mais diversas como:
trauma de oclusão, movimentação ortodôntica, pressão de dentes
em erupção e mal posicionados, cistos, tumores, dentes sem
antagonista funcional, dentes inclusos, transplantados e
reimplantados, com doença periapical e periodontal, etc. Outras
causas são: deficiência de cálcio, hipertireoidismo, distrofia óssea
hereditária, doença de Piaget.
O cemento quando reabsorvido apresenta-se côncavo com células
gigantes multinucleadas ao seu redor e grandes macrófagos, vários
sítios podem coalescer e formar uma grande área de destruição. A
reabsorção não necessariamente é contínua e pode dar lugar a
reposição de cemento como também pode seguir a dentina e polpa
sem causar dor. A linha reversa é o novo cemento recém-formado,
que é irregular e fortemente corado, que delineia a borda da
reabsorção prévia. Não há reparação do cemento se o epitélio
proliferar e não deixar tecido conjuntivo viável. A reposição pode
acontecer em dentes vitais e desvitalizados.
Anquilose: anquilose é a fusão do dente ao osso com obliteração
do ligamento. Ocorre em dentes cujo cemento absorveu (sugere
um tipo de anormal de reparação) e pode acontecer após a
inflamação periapical crônica, reimplante dentário, trauma oclusal
e dentes inclusos. A anquilose resulta numa reabsorção radicular
com substituição por osso em dentes reimplantados que
anquilosam, podem ser completamente reabsorvidas e esfoliados
em até 5 anos. Nos implantes dentais de titânio há uma espécie de
anquilose, pois o osso fica justaposto ao implante, sem conjuntivo
interposto, mantendo o implante e com isso não há chance de
formar bolsa periodontal pois não há conjuntivo.
Exposição do cemento ao meio ambiente bucal: A exposição
cementária por recessão ou perca de inserção, com formação de
bolsa, permite a penetração de íons orgânicos e inorgânicos e
bactérias causam cárie de cemento.
Processo alveolar: É a porção da maxila e mandíbula que
suportam os alvéolos dentários, forma-se com a erupção do dente
para que o ligamento se insira no osso, e quando o dente é perdido
desaparece gradualmente.
Consiste em: osso cortical externo + osso alveolar
propriamente dito (fina compacta óssea, vista na radiografia
como lâmina dura; contém aberturas- lâmina cribriforme -onde
um feixe neurovascular conecta o ligamento periodontal com osso
esponjoso) + trabéculas medulares (camada compacta), o septo
interdental é osso medular circundado por uma borda compacta.
Células e matriz celular: Os osteoblastos são células
diferenciadas que produzem a matriz orgânica do osso. O osso
alveolar forma-se durante o crescimento fetal por ossificação
intramembranosa, e é uma matriz calcificada com osteócitos
aprisionados em lacunas. Os osteócitos estendem prolongamentos
através de canalículos que se anastomosam levando oxigênio e
nutrientes paraos osteócitos através do sangue. Os vasos
sanguíneos ramificam-se e passam através do periósteo. O
endósteo está adjacente aos vasos medulares, o crescimento ósseo
acontece por aposição de matriz orgânicas depositadas por
osteoblastos. Os sistemas haversianos formam o mecanismo de
suprimento vascular para ossos grossos demais, esses são
encontrados primariamente nas placas corticais externas e no osso
alveolar propriamente dito.
O osso é 2/3 de matéria inorgânica (cálcio, fosfato, hidroxilas,
carbonatos e citratos) em forma de cristais de hidroxiapatita. O
outro terço, orgânico, é formado por colágeno tipo 1 e outras
proteínas não colágenas.
Embora o tecido ósseo se renove constantemente sua forma é
mantida desde a infância. A remodelação é a principal forma de
alteração na forma óssea, resistência aos esforços, reparo de
feridas e homeostasia de cálcio e fosfato no organismo.
O hormônio PTH estimula a liberação de interleucina 1 e 6 pelos
osteoblastos que, fazem migrar monócitos para área do osso. Os
monócitos se transformam em osteoclastos pela liberação do fator
de inibição de leucina, então reabsorve o osso e libera cálcio para
o sangue normalizando os níveis. Um mecanismo de
retroalimentação dos níveis normais de cálcio desativa a secreção
de PTH, neste meio tempo há reabsorção de matriz orgânica e
hidroxiapatita. A quebra do colágeno libera vários substratos
osteogênicos o que estimula a diferenciação dos osteoblastos, que
depositam o osso. Coupling (interdependência entre osteoclastos
e blastos na remodelação).
Segundo Ten Cate a reabsorção acontece: 1. Osteoclastos
aderem a área mineralizada do osso; 2. Criação de um ambiente
acidificado que desmineraliza o osso e expõe a matriz orgânica; 3.
Degradação da Matriz orgânica e seus aminoácidos por enzimas
como fosfatases ácidas e catepsinas; 4. Sequestro de íons minerais
e aminoácidos nos osteoclastos.
Parede do alvéolo: Consiste num osso lamelar denso, parte
disposto em um sistema harvesiano e osso fasciculado (aquele
adjacente ao ligamento periodontal com grande número de células
de Sharpey). Caracterizado por finas lamelares entremeadas por
linhas de aposição. O osso fasciculado encontra-se dentro de um
osso alveolar propriamente dito e as células de Sharpay são
completamente calcificadas, menos na porção central. A porção
medular do osso alveolar são trabéculas com espaços medulares
em formato regular recoberto por uma camada de células do
endósteo fina e achatadas. O osso medular é encontrado
principalmente nos espaços interdentais interradiculares. Em
adultos há mais osso medular na maxila.
Medula óssea: A medula óssea vermelha é menos comum nos
ossos adultos. Nos maxilares são geralmente acompanhados por
reabsorção das trabéculas ósseas localizados comumente na
tuberosidade da maxila, região de molares e pré-molares, sínfise e
em ângulo de mandíbula, vistos radiograficamente como
radioluscência.
Periósteo e endósteo: O periósteo é um tecido conjuntivo que
recobre a superfície externa do osso e composto de células
capazes de se diferenciar em osteoblastos, vasos sanguíneos e
nervos. Feixes de fibras colágenas do periósteo penetram no
tecido ósseo ligando-os. O endóstio é um tecido conjuntivo
localizado nas superfícies internas composto por uma única
camada de osteoblasto, e algumas vezes uma pequena quantidade
de tecido conjuntivo. A camada interna é a camada osteogênica e
a camada fibrosa é a externa.
Septo interdental: Consiste em osso medular circundado pelas
placas cribriformes das paredes do alveólo (lâmina dura ou osso
alveolar propriamente dito) dos dentes adjacentes e pelas corticais
vestibular e lingual. Se o espaço interdental é estreito o septo pode
ser composto apenas por lâmina dura, se as regiões estão
próximas, uma “janela” irregular pode ser observada no osso entre
as raízes adjacentes. O grau de erupção, a posição do dente no
arco e, a convexidade da coroa dos dentes adjacentes determinam
a forma do septo interdental.
Topografia óssea: O contorno ósseo normalmente acompanha
proeminência das raízes com depressões verticais que se estreitam
para a margem. A altura e a espessura das corticais vestibulares e
linguais são afetadas pelo alinhamento dos dentes, pela angulação
das raízes nos ossos e pelas forças oclusais.
As fenestrações são áreas isoladas da raiz desnudas de osso e
recobertas apenas pelo periósteo e gengiva. Neste caso o osso
marginal está intacto. Quando essas áreas desnudas estendem-se
até o osso marginal o defeito é chamado de deiscência. Acontece
mais na vestibular que na lingual e, mais nos anteriores
geralmente bilaterais. Fenestração e deiscência são importantes já
que podem comprometer resultado da cirurgia periodontal.
Remodelamento do osso alveolar alveolar: Está em constante
modificação por isso é considerado o tecido periodontal menos
estável, essa remodelação é devido à formação e reabsorção que é
regulada por fatores locais, como as necessidades funcionais do
dente e a alteração das células ósseas; como fatores sistêmicos no
caso do paratormônio, calcitonina e vitamina D3. O
remodelamento do osso alveolar afeta sua altura, contorno e
densidade.
Desenvolvimento do sistema de inserção
Cemento: Cementoide é um pré-cimento não calcificado. Os
cementócitos são cementoblasto circundadas por cementoide não
classificado.
O osso alveolar: Cresce ao redor do folículo dentário na
odontogênese. Caso o dente deciduo fique impactado o osso
alveolar é reabsorvido, nesse caso o permanente sucessor
desenvolve seu próprio osso alveolar a partir do seu próprio
folículo e se movimenta para seu lugar à medida que o dente
erupciona e que a raiz é formada. O osso alveolar cresce e se
funde ao osso basal formando um osso continuo.
O osso basal da mandíbula inicia sua mineralização na saída do
nervo mentoniano e o osso basal maxilar inicia-se na saída do
nervo infra-orbital.
Migração fisiológica: Ao longo do tempo as regiões de contato
interproximais se achatam e os dentes sofrem migração fisiológica
mesial. O osso é reconstruído acompanhando o sentido da
migração. Nas áreas de maior pressão ao longo da superfícies
mesiais há mais reabsorção, e nas áreas de maior tensão nas
superfícies distais a mais formação óssea.
Forças oclusais e periodonto: O periodonto tem um propósito de
suportar os dentes durante função e depende de estímulos que
recebe para preservação de sua estrutura. O osso alveolar sofre
constante remodelação fisiológica em resposta a forças oclusais. O
osso é removido de áreas onde não é mais necessário e é
depositado em áreas onde a novas necessidades surgem.
Osteoblastos e osteóides neoformados recobrem o alvéolo em
áreas de tensão; osteoclastos e reabsorção óssea ocorrem em áreas
de pressão. As trabéculas ósseas são alinhadas com as forças de
tensão e tração proporcionando máxima resistência às forças
oclusais com o mínimo de substância óssea. O ligamento
periodontal pode acomodar aumentos de função através de seu
alargamento espessamento dos feixes de fibras e aumento no
diâmetro e número de fibras de Sharpey. Forças excedentes
produzem trauma de oclusão.
Quando as forças oclusais são reduzidas o número e a espessura
das trabéculas também são reduzidos. O ligamento periodontal
também atrofia aparecendo mais fino e as fibras são reduzidas em
número e densidade, além de perderem a orientação. Essa
condição é denominada de desuso ou atrofia por falta de função,
nesta condição o cemento pode não ser afetado ou pode ser
expressado e a junção amelocementária à crista óssea alveolar é
aumentada.
Vascularização das estruturas de suporte:
Drenagem venosa do ligamento acompanha o suprimento
vascular, uma rede de vênulas e arteríolas anastomosados
principalmente no terço apical e intrarradiculares, recebem o
sangue venoso.
O suprimento linfático ajuda na drenagem venosa. Os que
drenam abaixo do epitélio juncional atravessam ligamento,
acompanham os vasos sanguíneos,atravessam o osso alveolar até
o canal dentário inferior da mandíbula, ou até o canal
infraorbitário da maxila, e então dirigem-se aos linfonodos
submandibulares.