Resumo - Assepsia e Antissepsia para cirurgia

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ASSEPSIA E ANTISSEPSIA
Introdução
Todo ato cirúrgico é uma agressão ao organismo de intensidade variável de acordo com a extensão e gravidade da intervenção
Incisão (pele, mucosas)
Órgãos (não teriam contato com meio externo)
Tempo operatório
Preparo técnico do médico, responsabilidade, experiência
Ambiente cirúrgico (instalações, equipamentos)
Infecção (variável mais constante e temida) não se pode controlar (desequilíbrio da flora normal
Fontes de contaminação para infecções
Intrínseca (75%) - flora bacteriana própria
Extrínseca (25%) - fontes externas
Via direta: portadores de patologias ativas em contato direto com o receptor (face, pela, vias aéreas, lesão, etc.)
Via indireta: através de um terceiro elemento transmite ao receptor (ar, poeira, roupas, utensílios, insetos)
Definições
Assepsia: conjunto de procedimentos que se emprega para evitar infecções nos tecidos durante as intervenções cirúrgicas, em locais não contaminados; termo amplo que envolve todas as manobras de esterilização, desinfecção e antissepsia (lavar as mãos, usar roupas cirúrgicas estéreis e EPI, instalações da sala cirúrgica)
Antissepsia: manobra que impede a proliferação de bactérias, seja inativando-as (bacteriostáticas ou destruindo-as (bactericidas), refere-se a tecidos vivos (mucosa, pele), uso de antisséptico
Esterilização: é a destruição de todos os microrganismos patogênicos, refere-se a objetos inanimados (roupas, instrumentos, etc.)
Desinfecção: destruição de germes patogênicos e não patogênicos, deixa o mínimo contaminado possível, refere-se a tecidos vivos (mucosa, pele), alguns objetos para colocar em orifícios já contaminados (endoscópio) – mata maior parte dos patógenos e deixa os não patógenos (detergente, álcool 50%, glutaraldeído)
Cuidados para com o doente:
Fatores de risco: idade (velhice e infância), alterações metabólicas e nutricionais, duração da hospitalização, tempo de cirurgia, contaminação ambiental, drenos e sondas, tamanho da incisão
Na véspera: banho geral, lavagem da cabeça, axilas e genitais, troca de roupa pessoal e de cama – tempo suficiente para secar completamente antes da cirurgia (algumas horas)
Banho no dia: contraindicado (aumenta disseminação de germens)
Tricotomia: no dia da intervenção (mínimo de tempo possível antes da cirurgia, no próprio centro cirúrgico, limpeza e esterilização do aparelho (ou depilatórios químicos)
Se for na véspera: foliculite, infecção de pequenos cortes
Entrar na sala de cirurgia sem os lençóis e cobertores da enfermaria ou quarto – pode entrar com a roupa colocada após o banho geral
Utilizar gorros e propés, sem calçados
Antissepsia do campo operatório:
Lavar o local a ser operado (10min) com sabão antisséptico (hexaclorofeno), e depois com álcool (iodado), merthiolate ou similar
Cuidados da equipe cirúrgica (cirurgião, auxiliares, anestesistas, enfermeiras):
Absoluta assepsia
Sempre vedar a entrada no centro cirúrgico de pessoas com lesões abertas e em atividade
Preparo da equipe:
Roupas: trocar antes de entrar no centro cirúrgico por calça e blusa esterilizadas, tecido natural ou de algodão circulação restrita (lavanderia do hospital)
Gorros e toucas: cobrir todo o cabelo, descartável ou de tecido
Máscaras: abranger a boca e nariz (bem ajustada), impedir embaçamento de óculos, trocada durante operações duradouras, evitar expiração forçada (tosse, espirro, fala); não protege contra IVAS; nunca sair da sala com a máscara (descartar após uso)
Mãos: assepsia; cortar e limpar as unhas antes da lavagem; escovar pelo menos 7 minutos (relógio) com antisséptico e água quente corrente; enxugar as mãos com toalha (gaze) esterilizada
Flora permanente: difícil remoção (redução transitória), número e qualidade mais ou menos constantes, pode ser alterada por contaminações frequentes, menor virulência
Flora transitória: variedades sem limites, regiões mais expostas, removidas com certa facilidade (água e sabão, atrito da roupa), maior virulência
Aventais: pontos vulneráveis (golas, mangas, acima das luvas, abertura interior), possibilidade de oclusão nos punhos, malhas densas (poros de 10 micra), hidrófilos, alça em cadarço (ideal com opa)
Luvas: estéreis, sem furos; pode permitir passagem por meio de furos imperceptíveis
Propés: sobre o calçado, ou sapatilha cirúrgica (lavada no hospital)
Centro cirúrgico:
Ambiente limpo – zona estéril, limpa e de transição
Circulação restrita
Roupas exclusivas
Ventilação com pressão positiva
Antissepsia e esterilização
Antissépticos líquidos – não recomendado para esterilização de material cirúrgico de rotina:
Sabões: sais de Na+ ou K+ de ácidos graxos de cadeia longa, atividade bacteriana e bacteriostática (gram-positivas e bacilos álcool-ácido resistentes), não atuam sobre gram-negativas
Álcool etílico: mais eficaz (70 a 90%), barato, não irritante, inócuo para o organismo, desnatura as proteínas
Compostos halogenados: lavagem das mãos antes da cirurgia – bloqueia enzimas bacterianas
Tintura de iodo (álcool iodado) é potente e rápido bactericida, é irritante (reações alérgicas), melhor antisséptico para pele íntegra, germicida de largo espectro muito utilizado (gram-positivos, gram-negativos, esporos)
Iodo elementar (junto com iodóforo, PVPI): complexo dissociável em contato com a pele ou água, liberando lentamente o iodo, sem reações alérgicas, mais potente, ação muito ampla
Cloro (ácido hipocloroso): forte agente oxidante e bactericida de ação rápida
Hexaclorofeno: forte ação bacteriostática, eficaz contra gram-positivas, resíduo resistente à remoção por vários dias não muito usado
Cloro de benzalcônio: gram-positivas e negativas, alguns fungos e protozoários não muito usado
Clorexidina (melhor de todos): ativo contra gram-positivos, negativos e fungos (bom fungicida), esporocida apenas a elevadas temperaturas mais cara
Agentes oxidantes – bloqueiam enzimas bacterianas: peróxido de hidrogênio (ineficaz), permanganato de potássio (fraco bactericida, usado para irrigações vesicais e embeber compressas em úlceras de pele)
Íons metálicos: cloreto de mercúrio, nitrato de prata (irritam a pele e não são eficazes), merthiolate (não são úteis como a tintura de iodo)
Formaldeído: forma aquosa (só para antissepsia do ar ambiental) e pastilhas (esterilização de aparelhos com motor elétrico 
Antissépticos voláteis:
Óxido de etileno: só usado em misturas (Cryoride, Carboxide), em câmaras de esterilização e sistema de controle (tempo de 2,5 horas), usado para esterilização de material não autoclavável (seringas, sondas plásticas)
Óxido de propileno: menos eficiente, ponto de volatilidade mais alto, menos explosivo, usado na esterilização de material cirúrgico de pequeno porte
Esterilização do instrumental: calor e radiação
Limpeza rigorosa: reduzir ao mínimo os microrganismos, remover agentes pirogênicos, fragmentos de tecido, depósitos orgânicos, prevenir/reduzir o desgaste do material, atender padrões higiênicos e estéticos
Instrumental contaminado não deve ser manipulado antes da esterilização
Manual: lavagem com água fria, detergente, escovação rígida em água corrente
Ultrassom
Esterilização: processo que garante a completa ausência de vida sob qualquer forma depende do poder esterilizante e do tempo de ação (maior o poder, menor o tempo, e vice-versa)
Calor seco (fornos, estufas, infravermelho, flambagem)
Flambagem não é usada pois causa danos ao material e não é segura
Calor úmido (fervura, vapor sob pressão): 
Fervura não é recomendável – resultado incerto mesmo após longo tempo
Vapor sob pressão: mais difundido (120 a 132°C, 775 a 1400mm/Hg), autoclaves horizontais (tempo de penetração, tempo de manutenção e secagem = 2 horas)
Esterilização (objetos, instrumentos, equipamentos):
Métodos físicos:
Filtração: separação do material em partículas de líquidos ou gases através de filtros, que removem microrganismos e outras partículas, as partículas menores que os poros ficam retidas na superfície do filtro, profundidade e espessura de aproximadamente 100umRadiação: usada em materiais que não podem ser esterilizados pelo calor ou produtos químicos; podem ser eletromagnéticas ou de partículas esterilização fria
Calor seco:
Flambagem: pode ser usado em emergências para uma esterilização eficiente, mas estraga o material (encurta a vida útil) e não é muito segura
Forno de Pasteur: mas utilizado, promove uma boa esterilização, mais demorado, pode ser usado a 180°C a 200°C, deve ser aberto quando a temperatura estiver inferior a 40°C usado nos hospitais em materiais de sutura ou de urgência, que possuem uma alta demanda (para reduzir custos), não para cirurgias
Incineração: método efetivo de esterilização, porém é altamente destrutivo usado em descartáveis, carcaças, amputações, órgãos (protege o meio ambiente)
Calor úmido – mais usado para os materiais cirúrgicos:
Água em ebulição: não deve ser considerado um agente esterilizador, e sim desinfectante, tempo de esterilização de 30min (nível do mar) não usada hoje
Autoclave: baseia-se no princípio de que o vapor em ambiente de alta pressão alcança altas temperaturas sem entrar em ebulição (120°C por 15min.), rápida e prática, boa esterilização pode ser a vácuo ou a vapor (mais comum) o material deve ser muito limpo antes de ser exposto ao vapor (pode ser enrolado em material permeável ao calor), o aparelho deve ser adequadamente manuseado
Sala de subesterilização: mini autoclave que faz o ciclo rápido
Métodos químicos:
Implica o uso de líquidos ou gases para esterilização, e seu efeito se dá através de mudanças na estrutura química das células dos microrganismos (age direto na membrana celular), muitos desinfetantes podem esterilizar em condições apropriadas, mas poucos tem a qualidade de serem confiáveis
Desinfetantes de 1º grau (mais potentes)
Formaldeído: não muito usado (cheiro forte), é líquido em temperatura ambiente, bactérias morrem em 2hs, esporos morrem em 12hs; aeração necessária após esterilização (gases tóxicos e corrosivos) usado em limpezas terminais de salas contaminadas com tabletes
Glutaraldeído: muito usado em endoscopias e laparoscopias, período curto (15 a 20min) faz desinfecção de endoscópios; protocolos de 12 ou 24hs para esterilização
Existem cepas de bactérias resistentes – ANVISA proibiu esterilização
Óxido de etileno: agente gasoso mais utilizado para esterilização, tem uma dissipação mais rápida que o formaldeído, mais inflamável e explosivo, penetra rapidamente no material a ser esterilizado muito usado em objetos longos e tubulares (cateteres, sondas, tubos de drenagem)
usado em materiais sensíveis ao calor e que não suportam muita umidade (não estraga materiais) – caro (não existe em Barreiras)
Desinfetantes de 2º grau: atuam pela desnaturação das proteínas
Álcool
Iodo
Desinfetantes de 3º grau (menos potentes): não têm poder virucida, esporocida ou tuberculocida, ação mais bacteriostática – não são mais usados
Compostos de amônio, merthiolate
Graus de desinfecção:
1º grau (alto): usado em todos os materiais para intervenções cirúrgicas, deve ser capaz de destruir formas vegetativas, esporos, bacilos de tuberculose e vírus
2º grau (intermediário): destroem vírus e todas as bactérias (exceto os esporos), podem ser usados em materiais semicríticos (em contato com pele não íntegra e mucosa íntegra)
3º grau (baixo): utilizado em materiais não críticos, não possui atividade virucida e tuberculocida
Escovação das mãos
Procedimento obrigatório antes de qualquer processo cirúrgico
Visa retirar a flora transitória e boa parte da permanente
Técnicas:
Sempre no sentido dos dedos para o cotovelo (região que se deseja estar menos contaminada para a mais contaminada)
Usar pias, lavabos (enxaguar a mão antes de escovar e desligar) – sensores automáticos, com os pés ou com o cotovelo
Mãos sempre em nível acima do cotovelo
Uso de antisséptico na escova, molhar na torneira e ensaboar os braços
Sequência própria:
Palma dorso interdigitais ponta dos dedos punhos antebraço cotovelo (10 a 20 movimentos em cada região) – um braço depois o outro
Movimentos de vaivém (só nas mãos) ou em único sentido (obrigatório no antebraço), e circulares (só no cotovelo)
Soltar a escova na pia após o processo
Enxaguar no mesmo sentido sem voltar
Enxugar com compressa estéril no mesmo sentido
5 minutos para a primeira operação; 3 minutos para as subsequentes 5 minutos caso não seja imediatamente a seguir (sair do centro cirúrgico)
Após lavadas: mãos para cima, não muito longe nem muito perto do corpo, não esbarrar em nada
Deve ter relógio acima da pia
Tirar anéis, pulseiras e acessórios
 
Paramentação
O avental geralmente fica numa mesa estéril
Pegar pela ponta superior e erguer, enfiar um braço depois o outro (ou os dois ao mesmo tempo)
Outra pessoa puxa atrás e amarra, o cirurgião segura o cadarço
Ajudante pega as laterais e amarra
Calçar luvas
Não pode tocar a parte externa da luva com as mãos e a parte interna com a luva
Instrumentadora (já com luva) pode ajudar segurando a luva
Ajustar a luva por cima do punho do avental
 
Degermação – faz parte da antissepsia
Chumaços de gaze na pinça longa passa na clorexidina e faz assepsia do paciente
Sempre da região que se deseja estar menos contaminada (área da incisão – exceto nas cirurgias contaminadas que é o contrário) para mais contaminada