Ciclo menstrual, TPM, leiomioma uterino

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1 – Definir: Menarca, Telarca, Sexarca, Pubarca, Menopausa, Climátério, Menacme, Hiperpolimenorreia, Oligomenorreia, Metrorragia e outros.
Menarca: Primeira menstruação.
Telarca: Início do desenvolvimento mamário.
Sexarca: momento da primeira relação sexual.
Pubarca: momento do surgimento dos pêlos axilares, pubianos, faciais, torácicos e secreção genital.
Menopausa: última menstruação, considerada como período de amenorreia de 12 meses associada a sinais e sintomas do climatério.
Climatério: transição do período reprodutivo para o não-reprodutivo.
Menacme: É menstruação a fase reprodutiva da mulher, é o período de vida da mulher entre a menarca e a menopausa, entre a primeira e a última natural.
Hiperpolimenorreia: Caracteriza um ciclo cuja freqüência é inferior a 24 dias e aumento da duração (número de dias) do fluxo menstrual.
Oligomenorreia: Refere-se a ciclos que ocorrem a intervalos acima de 35 dias.
Metrorragia: É o sangramento uterino que ocorre fora do período menstrual;
Hipermenorréia – Refere-se a sangramento prolongado, acima de 8 dias, ou quantidade excessiva, maior que 80ml, ou à associação de ambos. O volume excessivo é também denominado menorragia;
Hipomenorréia – Caracteriza um fluxo de duração menor que 3 dias, ou quantidade inferior a 30ml, ou à associação dos dois quadros;
Polimenorréia – Caracteriza um ciclo cuja freqüência é inferior a 24 dias;
Metrorragia – É o sangramento uterino que ocorre fora do período menstrual;
Menometrorragia - É o sangramento que ocorre durante o período menstrual e fora dele. É típico dos miomas subserosos ou pólipos endometriais. Começa como uma hipermenorréia ou menorragia e com o evoluir, transforma-se em menometrorragia.
Dismenorreia primária: é a menstruação dolorosa na ausência de lesões nos órgãos pélvicos.
Dismenorreia secundária: está associada a alterações do sistema reprodutivo, como endometriose, 
miomas uterinos, infecção pélvica, anormalidades congênitas da anatomia do útero ou da vagina, 
uso de DIU (dispositivo intrauterino) como método anticoncepcional, entre outras.
Amenorreia: ausência de menstruação pelo período equivalente a 3 ciclos menstruais ou 6 meses (o que ocorrer primeiro). Para períodos inferiores, utiliza-se o temos atraso menstrual.
Espaniomenorréia: intervalo maior que 45 dias.
Algomenorreia: presença de dor acompanhando a menstruação.
Referências Bibliográficas: http://www.virtual.epm.br/material/gineco/glossario.htm#h acessado em 24/09/14 às 14:21.
Sangramento uterino disfuncional disponível em http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-27302001000400010 acessado em 24/09/14 às 14:23.
 Ciclo menstrual
 	A partir da menarca – a primeira menstruação – é normal que as meninas tenham até dois anos para poder afirmar que seu ciclo é periódico. “O que pode acontecer nessa fase são os ciclos anovulatórios, em que a menina não ovula. A menstruação pode acontecer a cada 40 ou 50 dias, por conta da imaturidade do eixo cérebro-ovário, isto é, quando o organismo não consegue entender o comando que o cérebro envia ao ovário, pedindo para que ele ovule”, ensina Graciela Morgado, ginecologista e membro da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo).
O ciclo menstrual humano normal pode ser dividido em dois segmentos: o ciclo ovariano e o ciclo uterino, com base no órgão examinado.
Ciclo ovariano- Fase folicular- o feedback hormonal promove o desenvolvimento ordenado de um único folículo dominante, que deve estar maduro no meio do ciclo e preparado para ovulação. A duração média da fase folicular humana varia de 10 a 14 dias.
Fase Lútea- período desde a ovulação até o início da menstruação, com duração média de 14 dias.
Um ciclo menstrual normal dura de 21 a 35 dias, com dois a seis dias de fluxo e perda sanguínea média de 20 a 60 mL.
	 Variações Hormonais
No início de cada ciclo menstrual normal, os níveis dos esteróides gonadais são baixos e estiveram diminuindo desde o fim do ciclo anterior.
Com o desaparecimento do corpo lúteo, os níveis de FSH começam a aumentar e um grupo de folículos em crescimento é recrutado. Cada um desses folículos secreta níveis crescentes de estrogênio, à medida que crescem durante a fase folicular. Por sua vez, o aumento do estrogênio é o estímulo para a proliferação do endométrio uterino.
Níveis crescentes de estrogênio produzem feeback negativo sobre a secreção hipofisiária de FSH, que começa a diminuir no meio da fase folicular. Além disso, os folículos em crescimento produzem inibina-B, que também suprime a secreção de FSH pela hipófise.
No fim da fase folicular( logo antes da ovulação), há receptores para LH induzidos pelo FSH nas células granulosas e, com a estimulação do LH, modulam a secreção de progesterona.
Após um grau suficiente de estimulação estrogênica, é deflagrado o pico hipofisiário de LH, que é a causa imediata da ovulação que ocorre 24 a 36 horas depois. O ovulação anuncia a transição para a fase lútea-secretora.
O nível de estrogênio diminui no início da fase lútea desde logo antes da ovulação até o meio da fase lútea, quando começa a aumentar novamente, em virtude da secreção do corpo lúteo. Da mesma forma, a inibina-A é produzida pelo corpo lúteo.
Os níveis de progesterona aumentam subitamente após a ovulação e podem ser usados como sinal presuntivo de que houve ovulação.
A progesterona, o estrogênio e a inibina-A atuam em nível central para suprimir a secreção de gonadotrofina e o crescimeno de novos folículos. Esses hormônios permanecem elevados durante toda a vida do corpo lúteo e depois diminuem com sua extinção, assim estabelecendo o estágio para o próximo ciclo.
Obs: Desde o início do ciclo menstrual até a ovulação, os hormônios liberados pelos ovários para a circulação sistêmica são estrogênios e androgênios, sendo estes últimos convertidos, perifericamente, em estrogênios. Aproximadamente cinqüenta por cento dos androgênios produzidos pelas células da teca interna são convertidos pela enzima aromatase presente nas células foliculares em estrogênios, e o restante vai para a circulação, onde sofre a conversão periférica em estrogênios, pela mesma enzima presente em vários órgãos tais como: pele, músculos, tecido adiposo, tecido nervoso e fígado. Estes hormônios atuam em todo o corpo da mulher; são potentes agentes mitogênicos (aumentam a atividade mitótica), estimulam a síntese de glicosaminoglicanos, apresentam ação trófica sobre os neurônios do sistema nervoso central, além de outros efeitos
Útero
Os dois terços superficiais do endométrio são a zona que prolifera, sendo finalmente eliminada a cada ciclo se não houver gravidez. Esta porção cíclica do endométrio é conhecida como decídua funcional e é formada por uma zona intermediária profunda (estrato esponjoso) e uma zona compacta superficial (estrato compacto). A decídua basal camada mais profunda do endométrio não apresenta proliferação mensal.
Fase Proliferativa
Por convenção, o primeiro dia da menstruação é o primeiro dia de sangramento vaginal.
A fase proliferativa é caracterizada por um crescimento mitótico progressivo da decídua funcional, no preparo para a implantação do embrião em resposta a níveis circulantes crescentes de estrogênio.
Fase Secretora
No ciclo típico de 28 dias, a ovulação ocorre no 14º dia. Em 48 a 72 horas após a ovulação, o início da secreção de progesterona produz uma modificaçãodo aspecto histológico do endométrio para a fase secretora, assim denominado devido à nítida presença de produtos secretores ricos em proteína eosinofílica na luz glandular. Ao contrário da fase proliferativa, a fase secretora do ciclo menstrual é caracterizada pelo efeitos celulares da progesterona além do estrogênio.
Menstruação
Na ausência de implantação, a secreção glandular cessa e ocorre uma decomposição irregular da decídua funcional. O resultado é a eliminação desta camada do endométrio, um processo denominadomenstruação. A causa presumida do desprendimento é a destruição do corpo lúteo e a queda na produção de estrogênio e progesterona.
Desenvolvimento Folicular Humano
O número de ovócitos atinge o máximo de 6 a 7 milhões por volta de 20 semanas de gestação. Ao nascimento, restam apenas 1 a 2 milhões de ovócitos nos ovários( ocorrência de atresia da ovogônia seguida de atresia folicular). Ao nascimento restam apenas 1 a 2 milhões de ovócitos nos ovários, e na puberdade, apenas 300.000 dos 6 a 7 milhões de ovócitos originais estão disponíveis para ovulação. Destes, apenas 400 a 500 serão finalmente liberados durante a ovulação. Na época da menopausa, o ovário será formado principalmente por estroma denso, apenas com raros ovócitos dispersos remanescentes. 
Referência: Berek & Novak. Tratado de Ginecologia-14ªed- Rio de Janeiro- Guanabara Koogan,2008. Pags: 129-137.
 Síndrome Pré-Menstrual.
Síndrome Pré-Menstrual
Dependendo da metodologia usada para reunir os dados, a maioria das mulheres relata alterações do humor e do comportamento associadas ao ciclo menstrual: síndrome pré-menstrual, ou SPM. Estima-se que 3 a 5% das mulheres que ovulam apresentem sintomas tão acentuados que indicam um diagnóstico de transtorno disfórico pré-menstrual (TDPM).
Critérios Diagnósticos
Na maioria dos ciclos no último ano, a paciente teve no mínimo cinco sintomas a seguir durante a maior parte do tempo durante a semana pré-menstrual, com remissão completa na semana pós-menstrual:
Depressão do humor, desesperança, autodepresiação
Ansiedade, tensão
Labilidade afetiva
Raiva, irritabilidade, conflito interpessoal
Diminuição do interesse em atividades habituais 
Dificuldade de concentração
Diminuição da energia 
Alterações do apetite ou desejos
Mudanças no sono
Sensação de impotência ou de estar fora de controle
Sintomas físicos como dor à palpação das mamas, cefaleia, distensão abdominal.
Os sintomas interferem muito nas responsabilidades profissionais, familiares ou acadêmicas; não são apenas exacerbações de outro distúrbio existente; e são confirmados por no mínimo dois meses de avaliações diária prospectivas.
Nenhum tratamento para SPM foi validado por estudos empíricos. No entanto, várias alterações no estilo de vida e outras intervenções benignas são eficazes em pacientes com SPM.
Eliminação da cafeína da dieta
Abandono do tabagismo
Exercício regular
Refeições regulares e uma alimentação nutritiva
Sono adequado
Redução do estresse
Várias inibidores seletivos de recaptação da serotonina (SSRI) mostraram ser efetivos para tratamento do TDPM.
Tratamentos hormonais
Estrogênio 
As preparações orais de estrogênio não fornecem níveis séricos suficientes para a supressão da atividade ovariana; portanto, são utilizadas as formulações transdérmicas, na forma de implantes ou adesivos. É um tratamento considerado eficaz pela Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG).
Progesterona 
Alguns autores defendem a hipótese de que os sintomas pré-menstruais se devem à deficiência da progesterona na fase lútea. Entretanto, os trabalhos e revisões disponíveis até o momento são inconclusivos2,4,9.
Anticoncepcionais orais combinados (ACO) 
A supressão da ovulação com o uso de ACO alivia os sintomas da TPM. Há relatos de melhora dos sintomas, das atividades sociais e nos relacionamentos afetivos em usuárias dos ACO com associação de drospirenona. Porém, uma revisão publicada pela base de dados Cochrane, em 2009, comparando o uso de ACO comum e ACO associado a drospirenona, não observou diferença nos sintomas da TPM após dois anos de tratamento e acompanhamento8,9.
Referência: Berek & Novak. Tratado de Ginecologia-14ªed- Rio de Janeiro- Guanabara Koogan,2008. Pags: 269-270.
 Sangramentos anormais
Menstruação normal
Após a adolescência, os ciclos menstruais geralmente seguem um ciclo de 21 a 35 dias, com uma duração que sete dias do fluxo menstrual. Quando uma mulher se aproxima da menopausa, a duração do ciclo torna-se mais irregular à medida que mais ciclos tornam-se anovulatórios.
A causa mais frequente de sangramento irregular na idade reprodutiva é hormonal, embora sempre devam ser consideradas outras causas, tal como sangramento relacionado à gravidez (aborto espontâneo, gravidez ectópica).
A duração média da menstruação é de 4,7 dias; 89% dos períodos menstruais duram sete dias ou menos. A perda de sangue média é de 35mL. A menstruação é uma suspensão de sólidos derivados de sangue e tecido em uma mistura de soro e líquido cervicovaginal; o conteúdo de sangue das menstruações varia com os dias de sangramento, mas é, em média, de cerca de 50%. A hemorragia recorrente acima de 80 mL resulta em anemia.
Diagnóstico Diferencial
Hemorragia Uterina Disfuncional-usado para descrever o sangramento anormal sem causa específica identificada. Na maioria das vezes, é causada pelo mecanismo de anovulação por privação estrogênica.
Hemorragia relacionada à gravidez- O aborto espontâneo pode estar associado à hemorragia excessiva ou prolongada. A mulher talvez desconheça que está grávida e procure tratamento em função de um sangramento anormal.
Hormônios Exógenos- O sangramento irregular que acontece quando uma mulher usa hormônios contraceptivos deve ser considerado em um contexto diferente do sangramento que ocorre na ausência de uso de hormônio exógeno.
O sangramento irregular também pode ser causado pelo uso irregular do contraceptivo.
Causas endócrinas- Tanto o hipertireoidismo quanto o hipotireoidismo podem estar associados a sangramento anormal. No hipotireoidismo, é comum haver anormalidades menstruais, inclusive menorragia.A causa mais comum de hiperfunção da tireoide em mulheres na pré-menopausa é a doença de Graves, que é quatro a cinco vezes mais frequente no sexo feminino. O hipertireoidismo pode resultar em oligomenorreia ou amenorreia e também elevar os níveis plasmáticos de estrogênio. Outras causas de anovulação incluem disfunção hipotalâmica, hiperprolactinemia, insuficiência ovariana prematura e doença primária da hipófise. Embora muitas vezes esses distúrbios sejam considerados causas de amenorreia, também podem provocar sangramento irregular.
O diabetes mellitus pode estar associado à anovulação, obesidade, resistência à insulina e excesso de androgênios.
Causas Anatômicas- As causas anatômicas de sangramento anormal são mais frequentes em mulheres em idade reprodutiva que naquelas em idade não reprodutiva e os pólipos endometriais são comuns e na maioria das vezes assintomáticos; no entanto, ainda são causas importantes de sangramento anormal.
Os pólipos endometriais são causa de sangramento intermenstrual, sangramento irregular e menorragia.
O sangramento anormal, seja intermenstrual ou pós-coital, pode ser causado por lesões cervicais. O sangramento também pode resultar de pólipos endocervicais infecciosas, como condilomas, ulcerações por vírus herpes simples, cervicite por clamídia ou cervicite causada por outros organismos. Outras lesões cervicais benignas, como ampla eversão do epitélio colunar endocervical ou cistos de Naboth, podem ser detectadas ao exame, mas raramente provocam sangramento.
Coagulopatias e outras Hematólicas- A ocorrência de menstruações excessivas indica uma avaliação do quadro hematológico. Um hemograma completo será útil para detectar anemia, problemas importantes como leucemia ou distúrbios associados à trombocitopenia.
Causas infecciosas- As mulheres com cervicite, em especial, em especial cervicite por clamídia, podem apresentar sangramento irregular.
Neoplasia- O sangramento anormal é o sintoma mais frequente em mulheres com câncer cervical invasivo.
Referâncias: Berek & Novak. Tratado de Ginecologia-14ªed- Rio de Janeiro- Guanabara Koogan,2008. Pags: 337-350.
 
 Miomas uterinos.	
INTRODUÇÃO
Os leiomiomas uterinos são os tumores pélvicos sólidos mais frequentes do trato genitalfeminino. Atualmente, é conhecido popularmente como mioma uterino.
Esse tumor benigno pode localizar-se no corpo (subseroso, submucoso ou intramural) ou no colo uterino, sendo esta última localização menos frequente.
EPIDEMIOLOGIA/ FATORES DE RISCO
O leiomioma uterino é o tumor benigno de músculo liso mais frequente no sexo feminino.
Raça- As mulheres negras apresentam maior incidência do que as mulheres brancas da mesma faixa etária. As mulheres asiáticas exibem incidência similar às mulheres brancas.
Idade- A incidência apical nas mulheres negras ocorre entre 35 e 39 anos, e nas brancas entre 40 e 44 anos.
Menstruações- Os leiomiomas são raros antes da menarca, crescem durante a gravidez ou em vigência de tratamento com esteroides sexuais e frequentemente regridem após a menopausa.
Paridade- O risco diminui com o aumento do número de filhos nascidos vivos; a mulher que tem 4 ou 5 filhos de termo apresenta risco 70-80% menor que a nulípara.
Infertilidade- História de infertilidade constitui fator de risco de leiomioma uterino.
IMC- Mulheres com IMC aumentado têm de 2 a 3 vezes maior chance de ter leiomiomas se comparado às magras.
Dieta alimentar- A ingestão de carne vermelha em grandes quantidades aumenta em 2 vezes o risco de leiomioma.
Anticoncepção- Algumas pacientes apresentam aumento volumétrico do leiomioma com o uso de contraceptivos orais. Há referência ao aumento de 70% do risco em pacientes com ligadura tubária.
Atletismo- Mulheres atletas têm menos risco de leiomiomas.
Tabagismo- A maioria dos estudos postula redução de 20-50% do risco de leiomiomas em fumantes.
Infecções- História de doença inflamatória pélvica aumenta em mais de 3 vezes o risco de leiomioma.
Doenças Crônicas associadas-Diabetes melito ou hipertensão arterial elevam o risco de liomioma.
QUADRO CLÍNICO
Os leiomiomas uterinos dividem-se em sintomáticos e assintomáticos. Estes últimos constituem menos de 20% dos casos.
As manifestações clínicas locais são: aumento do fluxo menstrual, dor pélvica, infertilidade, aumento do volume abdominal, corrimento, e compressão do trato intestinal, urinário e venoso.
As manifestações clínicas gerais que podem ocorrer são: fadiga, astenia, dispneia, palidez(causada por anemia ferropriva determinada pelo excesso menstrual).
Como consequência de compressão podem ocorrer: Sintomas urinários como: polaciúria ou retenção urinária e hidronefrose. Venosos como: hemorroidas e aumento da estase venosa ou edema dos MMII em consequência da compressão das veias pélvicas.
Febre pode significar a necrose do leiomioma em associação com dor abdominal.
Os leiomiomas volumosos(>500mL) podem estar associados com ascite, incluindo derrame pleural.
ETIPATOGENIA
O leiomioma uterino é neoplasia benigna de células musculares lisas do miométrio, responsiva aos hormônios ovarianos.
O desenvolvimento e o crescimento dos leiomiomas resulta de uma complexa interação entre hormônios esteroides (estrógenos e progestágenos), fatores de crescimento, citocinas e mutações somáticas. Tanto o estrógeno quanto a progesterona são considerados fatores promotores, estimulando o crescimento do leiomioma. Foi demonstrado que no local de crescimento e desenvolvimento dos leiomiomas existem receptores de estrógeno e progesterona aumentados em relação ao miométrio e endométrio normal.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico deve ser feito através da história clínica, além do exame físico e ginecológico.
Diagnóstico Laboratorial
Exames de rotina como hemograma completo, coagulograma e bioquímica da urina fazem parte da investigação inicial da hipótese de leiomioma uterino, bem como, da avaliação pré-operatória.
O CA 125 pode ser solicitado na hipótese de associação com endometriose, devendo o mesmo ser colhido no início da fase folicular.
ULTRASSONOGRAFIA PÉLVICA
Na avaliação do leiomioma uterino a ultrassonografia pélvica é o exame de imagem primordial. Pode ser realizada por via abdominal e transvaginal sendo a segunda técnica de maior acurácia na detecção de alterações contidas da pelve.
HISTEROSSONOGRAFIA (HUSG)
 Realizada na fase lútea inicial ou média permite diferenciar muito bem o endométrio delineando a cavidade uterina e as camadas miometriais.
HISTEROSSALPINGOGRAFIA (HSG)
A HSG é o único exame de imagem que diagnostica afecções das luzes médias e proximais das tubas uterinas, diagnóstico necessário na abordagem dos leiomiomas.
RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA (RNMP)
A RNMP é eficiente nos úteros volumosos e naqueles com mais de 4 miomas. Úteros maiores que 250 cm3 a priori, indicam a RNMP em lugar do USG endovaginal, o que permite o diagnóstico diferencial de leiomiomas com massas pélvicas sólidas anexiais.
DIAGNÓSTICOS ENDOSCÓPICOS
Para os leiomiomas submucosos vistos ao ultra-som utiliza-se a histeroscopia diagnóstica para auxiliar na elucidação da verdadeira localização (totalmente ou parcialmente submucoso), contribuindo não apenas para decisão da via cirúrgica mais adequada, mas também no diagnóstico diferencial de pólipos e espessamentos endometriais, principalmente em hemorragias perimenopausais. 
TRATAMENTO
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Anti-Inflamatórios Não Esteroides (AINES)
O emprego dessa classe de medicamentos para o tratamento de pacientes com leiomioma do útero visa o alívio da dor pélvica e a redução do fluxo menstrual.
PROGESTÁGENOS
Essa classe de medicamentos é utilizada como primeira linha para o tratamento de pacientes com leiomioma do útero com a finalidade da redução dos distúrbios menstruais.
DANAZOL
O Danazol é efetivo por inibir o eixo hipotálamo-hipofisiário, contudo, os efeitos colaterais por sua ação androgênica tornam essa opção pouco viável.
ANÁLOGOS DO GnRH
Os análogos do GnRH são aplicados com a finalidade de redução do volume e dos sintomas causados pelo leiomioma do útero, levando a um estado temporário de hipoestrogenismo em mulheres na menacme.
MODULADORES SELETIVOS DOS RECEPTORES DE ESTRGÊNIO (SERMS)
Essa classe de drogas age seletivamente nos receptores de estrogênio e tem sido utilizada principalmente no tratamento hormonioterápico do CA de mama. Essa medicação é utilizada em associação com os análogos do GnRH para diminuição dos efeitos colaterais do tratamento do leiomioma.
ANTI-PROGESTÁGENOS
O mifepritone tem se mostrado útil na redução do volume dos leiomiomas do útero( aproximadamente 50% em um período de 3 meses), porém esta medicação não está disponível no mercado brasileiro.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL- indicada na falha do tratamento clínico associado com sangramento uterino anormal, com prole constituída ou sem desejo de engravidar. 
Úteros de volume maior ou igual a 300 cm3 e pacientes com cirúrgias pélvicas anteriores.
HISTERECTOMIA SUB-TOTAL ABDOMINAL- indicada na falha do tratamento clínico associado com sangramento uterino anormal, com prole constituída ou sem desejo de engravidar. 
Reservada a situações de dificuldade técnica intra-operatória.
HISTERECTOMIA VAGINAL SEM PROLAPSO-- indicada na falha do tratamento clínico associado com sangramento uterino anormal, com prole constituída ou sem desejo de engravidar. 
Úteros de volume menor ou igual a 300 cm3 e ausência de DIP, endometriose ou cirurgias pélvicas.
HISTERECTOMIA LAPAROSCÓPICA- indicada para falha de tratamento clínico ou cirúrgico( ablação endometrial, miomectomia) em pacientes com sangramento anormal com ou sem dor, sem o desejo de engravidar.
Úteros de volume até 500 cm3.
MIOMECTOMIA -A miomectomia é a cirurgia realizada para retirar o mioma (fibroma) do útero.
EMBOLIZAÇÃO DAS ARTÉRIAS UTERINAS- A possibilidade do tratamento sem necessidade de cirurgia abre novas perspectivas na terapêutica dos leiomiomas.
A embolização das artérias uterinas(EAU) é considerada método de escolha para controle de hemorragias pélvicas de etiologia variada, incluindo trauma pélvico, neoplasia de bexiga e ginecológicas, fistulas arteriovenosas e hemorragias puerperais. 
Vários autores apresentaramsucesso no controle clínico em 85%-90% dos casos utilizando a EAU como opção de tratamento para o leiomioma uterino.
Referência: Bozzini,N. Leiomioma Uterino-FEBRASGO-Manual de Orientação- São Paulo: Ponto,2004 Pags: 11-16, 29-41, 70-78, 80-100. Disponível em : http://www.itarget.com.br/newclients/sggo.com.br/2008/extra/download/LEIOMIOMA-UTERINO acessado em 24/09/14 às 18:30.
 Métodos contraceptivos
Métodos Comportamentais
Os métodos de abstenção periódica pressupõem o conhecimento do período fértil, época em que são evitadas as relações sexuais. A forma de se reconhecer o período fértil deu origem as métodos da tabelinha ou Ogino-Knaus, do muco cervival ou de Billins, da curva térmica, e também o sintotérmico.
Métodos de Barreira
Constituem na utilização de aparelhos que impedem a ascensão do espermatozoide no trato genital feminino. Tais aparelhos podem ser utilizados pelo homem ou pela mulher e agem como obstáculos mecânicos. São eles: preservativo masculino, preservativo feminino, espermicidas, diafragma e dispositivos intrauterinos(DIU).
Anticoncepção hormonal
A anticoncepção hormonal é a utilização de drogas, classificadas como hormônios, em dose e modo adequadas para impedir a ocorrência de uma gravidez não desejada ou não programada, sem qualquer restrição às relações sexuais.
A anticoncepção hormonal pode ser desenvolvida de diversas formas: 
Contraceptivos orais combinados monofásicos:
Contraceptivos orais combinados bifásicos
Contraceptivos orais trifásicos
Contraceptivos orais só com progestágenos
Injetável- combinados, mensais:
Só de progestágeno, trimestral;
Implantes
Anéis vaginais
DIU com progestágeno
Adesivos cutâneos
Métodos definitivos( cirúrgicos)
Laqueadura tubária na mulher 
Vasectomia no homem
Referência: Editorial- Manual de anticoncepção da FEBRASGO Disponível em: http://febrasgo.luancomunicacao.net/wp-content/uploads/2013/05/Femina-v37n9_Editorial.pdf acessado em 24/09/14 às 20:15.