Crescimento e Desenvolvimento Craniofacial

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INTRODUÇÃO
	Quando falamos em Motricidade Oral, estamos nos referindo aos movimentos sinérgicos que executamos utilizando todos os órgãos da cavidade oral. Estes órgãos são: lábios, língua, dentes, bochechas, mandíbula, palato duro e mole (abrange toda a área do "céu-da-boca"), freios labiais e freio lingual.
 O Sistema Estomatognático é o responsável por executar determinadas funções, que são: mastigação, deglutição, sucção, fonação e articulação, e, finalmente, respiração. Exceto a respiração, as outras funções são exclusivas do sistema estomatognático, já que esta pertence a um sistema isolado (respiratório).
 Deglutição é um mecanismo coordenado de ações musculares, em que todos estes músculos relacionados com a cavidade oral entram em jogo. Neste mecanismo deve ocorrer uma sinergia destas ações musculares: toque de língua na papila palatina (localizada atrás dos dentes incisivos superiores), oclusão dentária (fechamento da mordida "ideal"), sucção da língua contra o palato, não participação ativa dos músculos ao redor da boca e mastigação com os molares. Se ocorrer uma quebra na coordenação destas ações, podem suceder vários tipos de anomalias ou disfunções.
 Um indivíduo respira bem e alimenta-se corretamente (no que se refere aos movimentos dos órgãos da cavidade oral), conseqüentemente ele fala bem. Se todas as funções se desenvolvem dentro de seus padrões corretos, influenciam beneficamente na definição das formas e contornos das arcadas dentárias, na mímica expressiva e na articulação das palavras (fala).
 Fonoaudiólogo será o profissional responsável pela eliminação de hábitos negativos e a modificação de padrões incorretos. Isto ocorrerá através de uma exercitação intensiva variada sistemática, metódica, consciente, progressiva, paciente, amena e individual para cada cliente.
 Ortodontista será o profissional responsável por procurar o diagnóstico e correção da anomalia para a indicação de uma determinada terapia.
Fisiologia do Sistema Estomatognático
 Fisiologia deriva de dois vocábulos gregos: ((((( (natureza) e ((((( (conhecimento). Refere-se então, ao estudo da natureza. Como natural, entende-se tudo aquilo que ocorre espontaneamente, sem haver causa aparente, ou que não seja provocado por meios fictícios. Contudo, reservou-se o termo Fisiologia para ser aplicado ao concernente com os fenômenos naturais de origem biológica, reservando–se o de Física, para aqueles não-biológicos.
 Freqüentemente observa-se que se define a Fisiologia como o estudo da função (().Trata-se de uma simplificação, mas não carente de veracidade. De fato, pode-se detectar as seguintes definições de Fisiologia:
- Ciência que estuda a vida e as funções orgânicas (Larousse).
- Ciência das funções normais dos organismos vivos e dos seus componentes, células, tecidos e órgãos (Collier’s).
- Ciência que estuda as funções do organismo vivo e suas partes. (Enciclopédia Britânica).
 Sendo assim, o sistema estomatognático identifica um conjunto de estruturas bucais que desenvolvem funções comuns, tendo como característica constante à participação da mandíbula, daí o nome de gnática, do grego ((((((, gnatos = mandíbula. Como todo sistema, tem características que lhe são próprias, mas depende do funcionamento, ou está intimamente ligado à função, de outros sistemas como o nervoso, o circulatório, o endócrino, e todos em geral, porque não constitui uma unidade separada do resto do organismo, mas se integra estritamente a ele. Tanto nos estados de saúde como nos de enfermidade, o sistema estomatognático pode influir sobre o funcionamento de outros sistemas como o digestivo, respiratório, metabólico-endócrino etc.
 Douglas (1998) divide as funções estomatognáticas em dois grupos: as de adaptação (beijo, sorriso, mordida, bocejo etc.) e as clássicas, que são aquelas ligadas à alimentação ou à respiração (mastigação, sucção, fonoarticulação, deglutição e respiração).
 Este sistema mostra-nos claramente, a razão do trabalho conjunto entre a odontologia e a fonoaudiologia, pois, segundo Douglas (19998), dele fazem parte dois grupos distintos: as estruturas estáticas ou passivas e as estruturas dinâmicas ou ativas, que, equilibradas e controladas pelo sistema nervoso central, serão responsáveis pelo funcionamento harmônico da face.
TABELA I
Funções motoras do sistema estomatognático
	Funções Dinâmicas:
Clássicas
	
Adaptativas
	Mastigação
	Bocejo; Beijo, Mordida
	Sucção
	Fácies (mímica)
	Deglutição
	Vocalização; Cuspidura;
	Fono-articulação (fala-canto)
	Sopro; Riso-sorriso, Uivo;
	Respiração bucal
	Funções anti-aborais
	
	(Vômito, ânsias)
	
	 (Regurgitação)
	
	(eructação)
	
	Ranger de dentes
Estruturas Constituintes
Diferentes tecidos e órgãos fazem parte deste sistema, como músculos, e o aporte neurovascular correspondente. Classifica-se habitualmente em dois grandes grupos:
Estruturas estáticas ou passivas
 São os constituintes do esqueleto ósseo, como a própria mandíbula, maxila relacionados entre si por articulações, como ATM – articulação-têmporo-mandibular-dupla bilateral móvel, além de outras menores da coluna vertebral.
 Os dentes participam pela superfície oclusal e o ligamento periodontal (Tendões, ligamentos...). Estes constituintes não gastam energia para realizar sua função estomatognática específica.
2. Estruturas dinâmicas ou ativas
 Refere-se a formações que, para executar sua função estomatognática, precisam gastar energia, são representadas pelos arcos osteodentários, maxila e mandíbula, relacionados entre si pela articulação temporomandibular - ATM. Ainda fazem parte dessas estruturas outros ossos cranianos e o osso hióide. 
 
TABELA II
Estruturas Constituintes do sistema estomatognático
	Estruturas Estáticas ou Passivas
	Estruturas Dinâmicas ou Ativas
	Elementos
Ossos –Mandíbula, hióides
 Maxilar superior(base-craniana)
 Coluna cervical
ATM – articulações vertebrais cervicais
Dentes – área oclusal; periodonto
Mucosa Oral
Tendões; ligamentos.
	Elementos
Nervos – motores e sensitivos
Músculos
Os músculos podem classificar-se em vários grupos como se observa na tabela III.
TABELA III
Músculos estomatognáticos
	Músculos mastigatórios
	 Músculos supra e infra-hioideos
	Músculos da mímica facial
	Músculos linguais – intrínsecos e extrínsecos
	Músculos palatinos
	Músculos faríngeos – intrínsecos e extrínsecos
	Músculos laríngeos – intrínsecos e extrínsecos
	Músculos cervicais
Crescimento e Desenvolvimento Craniofacial
O estudo do crescimento e desenvolvimento da base do crânio torna-se fundamental, pois se relaciona interamente com os estudos do crescimento e desenvolvimento da face, segundo Ford.
O crescimento do neurocrânio ocorre com o crescimento expansivo da massa encefálica, que é regulado genotipicamente, quase sem influencia do meio externo.
Gans & Gorniak (1978) relataram que o crescimento ósseo é afetado pelas forças impostas sobre ele, desde a ontogênese até a maturidade. Esses autores enfatizam que as forças são induzidas, direta ou indiretamente, pelos músculos do corpo. Dessa maneira, quanto ao seu desenvolvimento, os sistemas muscular e esqueletal estão intimamente ligados.
A face necessita, além dos estímulos genéticos, de estímulos externos para o seu desenvolvimento. Estes estímulos são oferecidos, naturalmente, pelas funções: respiração, sucção (amamentação), mastigação e deglutição.
O crescimento crânio-facial acontece através de características genéticas de cada indivíduo. Os fatores que podem atuar sobre este crescimento são: hereditariedade, desnutrição, doenças, raça, hábitos, fatores sócio-econômicos e clima.
Os ossos desenvolvem-se por fatores internos (ossos empurram outros ossos), externos (respiração) e musculares. Osmúsculos são os maiores responsáveis pelo crescimento, eles fazem tração sobre os ossos, provocando crescimento ou desgaste (aposição e reaposição).
Marchesan (1993) o crescimento do crânio é lento e muda até a terceira década de vida. No recém-nascido, o pescoço e a cabeça ocupam 50% do tamanho total do corpo, 25% no primeiro ano de vida e 18% na adolescência.
Início do Crescimento e Desenvolvimento Crânio- Facial
Na quarta semana após a concepção, segmentam-se a futura face e a região do pescoço. Formam-se cinco arcos branquiais, que se apresentam como longos tubos arredondados. As regiões faciais: média e inferior se desenvolvem, em parte, dos dois primeiros, chamados arcos mandibular e hióideo. O terceiro também contribui para a base da língua. A maioria da face adulta se desenvolve a partir do primeiro e segundo arcos braquiais e dos tecidos que circundam o prosencéfalo. 
A formação da cabeça e do pescoço, segundo Moore (1990), é grandemente contribuída pelo aparelho branquial. Ele consiste em arcos branquiais, bolsas faríngeas, fendas branquiais e membranas branquiais. 
Durante a 4ª semana de vida intra-uterina, a região cefálica de um embrião humano lembra um pouco um embrião de peixe num mesmo estágio. Isso explica o termo, do grego branchia, significando “guelras”. Após o período embrionário essas estruturas ancestrais reorganizam e adapta-se às novas funções.
Os arcos branquiais começam a se desenvolver no início da 4ª semana como células da crista neural que migram para a região da futura cabeça e pescoço. O 1º arco branquial, o primórdio da mandíbula, aparece como uma leve elevação da superfície lateral da faringe em formação. No final da 4ª semana já são visíveis no plano externo, quatro pares de arcos branquiais. O 5º e o 6º arco branquial não podem ser vistos na superfície do embrião. Os arcos branquiais estão separados uns dos outros pelas fendas branquiais.
O 1º arco branquial dá origem à mandíbula, maxila, osso zigomático, martelo, bigorna e cartilagem de Meckel. Sua estrutura muscular originará os músculos da mastigação (o masseter, o temporal, os pterigóideos lateral e medial, miloióide, ventre anterior do digástrico, tensor do tímpano e tensor do palato). É inervado pelo trigêmeo (V par do nervo craniano).
O 2º arco branquial origina o estribo, processo estilóide do osso temporal, corno menor e porção superior do osso hióide. Sua estrutura muscular originará os músculos da expressão facial (frontal, orbicular dos olhos, auricular, bucinador, orbicular dos lábios e platisma), estapédio, estilohióide e ventre posterior do digástrico. É inervado pelo facial (VII par do nervo craniano).
O 3º arco branquial completa o hióide e é inervado pelo nervo glossofaríngeo (IX par). Sua estrutura muscular originará o músculo estilofaríngico.
O 4º e 6º arco branquial funde-se para formar as cartilagens laríngeas, exceto a epiglote que é desenvolvida a partir de um derivado do 3º e do 4º arcos branquiais. Suas estruturas musculares originarão os músculos cricotiróide, elevador do palato, constrictores da faringe e músculos intrínsecos da laringe. São inervados pelo nervo vago (X par do nervo craniano).
O 5º arco branquial pode estar ausente e, quando presente, geralmente não contém estrutura cartilaginosa. No final da 4ª semana surge uma elevação no soalho da faringe, denominada brotamento lingual mediano ou tubérculo ímpar. Em seguida se desenvolvem dois brotamentos linguais distais que irão se fundir entre si e com o brotamento lingual mediano, compondo os dois terços anteriores da língua (parte oral). O terço posterior é formado pela cúpula (união das porções ventromediais do 2º arco branquial) e a grande eminência hipobranquial (porções ventromediais do 3º e 4º arcos branquiais). A língua é inervada na mucosa dos dois terços anteriores pelo nervo trigêmeo (V par), nos botões gustativos pelo nervo facial (VII par), nas papilas circunveladas e no terço posterior pelo nervo glossofaríngeo (IX par).
O nervo hipoglosso (XII par) inerva quase toda a musculatura lingual, exceto o músculo palatoglosso que é inervado pelo nervo vago (X par). O palato forma-se a partir do palato primário e palato secundário. O palato primário desenvolve-se no final da 5ª semana e aloja os dentes incisivos da maxila. Ele dá origem à parte anterior do forame incisivo. O palato secundário é o primórdio das partes dura e mole do palato e se estende na direção posterior a partir do forame incisivo. Até o 3º mês de gestação, os palatos duro e mole fazem total isolamento das cavidades oral e nasal. No final da 6ª semana começam a se formar os lábios e as gengivas.
Na sexta semana, a face superior aparece plana e larga, com as fossas nasais localizadas nos cantos laterais da face. Lateralmente a essa região estão os processos maxilares, que aparecem em forma de cunha ou triangulares, localizadas nas partes laterais superiores da cavidade bucal. Também na sexta semana, o arco mandibular aparece largo e plano, e abrange a borda inferior da cavidade bucal. 
Durante a 7ª semana de vida intra-uterina os processos laterais do palato alojam-se e movem-se para uma posição horizontal superior à língua. Eles aproximam e fundem na linha média. Também se fundem com o palato primário e o septo nasal. Essa fusão se inicia anteriormente durante a 9ª semana e se completa posteriormente, na região da úvula, por volta da 12ª semana.
Na 8ª semana, os centros ósseos localizados bilateralmente no palato anterior dão origem à pré-maxila e à maxila, que podem surgir em comum, mas logo se desenvolvem medialmente em uma forma independente. O osso pré-maxilar sustenta os incisivos superiores, enquanto o osso maxilar sustenta os caninos e molares. Posteriormente, as laminas horizontais do osso palatino crescem medialmente a partir de simples centros de ossificação bilateral. Por volta da 14ª semana, o palato ósseo está bem estabelecido, com uma sutura na linha média, que se estende entre o osso pré-maxilar, maxilar e palatino. Também aparece uma sutura bilateral entre as faces palatinas da pré-maxila e da maxila.
A parte inferior da face é sustentada por uma barra em forma de vara, conhecida como cartilagem de Meckel, que se estende das proximidades da linha média do arco mandibular, posteriormente, até a cápsula ótica. A mandíbula óssea se desenvolve lateralmente a cartilagem de Meckel como uma barra fina, plana e retangular, exceto em uma região próxima a sua extremidade anterior, onde a cartilagem se ossifica e se une a mandíbula. Uma vez que o corpo da mandíbula está ligado a cartilagem de Meckel, ela pode funcionar e ser levada para frente, no crescimento, até a regressão desta cartilagem, em cuja época o côndilo torna-se funcional. O côndilo surge no inicio e é envolvido pelo osso em desenvolvimento da parte posterior da mandíbula. 
À medida que a mandíbula óssea continua a crescer durante o período pré-natal, o tecido conjuntivo fibroso e o que é conhecido como cartilagem sinfisial unem as duas metades da mandíbula, e servem como um local de crescimento até o primeiro ano após o nascimento, quando já está calcificado. Ao nascimento, o ângulo da mandíbula tem cerca de 130 graus em relação ao côndilo, quase uma linha reta com o corpo, enquanto o grande processo coronóide se projeta acima da cabeça do côndilo.
Desenvolvimento Ósseo
O crescimento ósseo, ao contrário dos mecanismos de crescimento da maioria dos tecidos moles, envolve um processo de aposição na superfície, direto e cumulativo.
A formação de um novo tecido ósseo, entretanto, deve ser acompanhada por um processo adicional de remoção por reabsorção. A combinação de adições ósseas, em um lado da lamina cortical, e reabsorção, no outro lado, produz um movimento de crescimento real, que proporciona as dimensões progressivamente incrementadas de todo o osso. 
O crescimento ósseo, no entanto, não envolve apenas aposição externa juntamente com reabsorção interna, como comumente se acredita, mas requer também uma remodelaçãocomplexa para manter a configuração de todo o osso, enquanto simultaneamente aumenta em tamanho. A remodelação produz um movimento continuo e em seqüência, e um aumento de todas as partes regionais, de forma que todo o osso mantém uma configuração proporcional durante os contínuos aumentos de crescimento diferencial.
Dois modos básicos de movimento ocorrem durante o crescimento: deslizamento e deslocamento. A aposição e a reabsorção diretas do tecido ósseo e as características combinações de ambas, que ocorrem nos diferentes ossos do crânio, produzem um movimento de crescimento na superfície de aposição, denominado deslizamento. O deslizamento ocorre em quase todas as áreas de um osso em crescimento. O deslocamento, por outro lado, é o movimento de todo o osso com uma unidade. Resulta da tração ou pressão pelos diferentes ossos e seus tecidos moles, separando-os à medida que continuam aumentando. O processo global do aumento craniofacial é um conjunto de deslizamento e deslocamento, que podem complementar-se (moverem-se na mesma direção) ou ocorrer em direções opostas.
As superfícies orientadas para a direção real do crescimento recebem aposição de osso novo, enquanto aquelas que se afastam do curso de crescimento geralmente sofrem reabsorção. Por conseguinte, a borda posterior do ramo sofre aposição, enquanto a borda anterior sofre reabsorção. 
Todas as demais superfícies de cada osso em particular, demonstram padrões localizados, característicos de adição e remoção, de acordo com as específicas direções de crescimento envolvidas em cada região do osso. Estes locais de crescimento facial representam áreas nas quais as adições de crescimento diferencial produzem grandes movimentos, associados com um aumento contínuo. São eles: o côndilo mandibular e a borda posterior do ramo, a tuberosidade lingual, a tuberosidade maxilar, o processo alveolar, as suturas, o septo nasal e as superfícies interna e externa de cada osso dentro do complexo facial.
Crescimento da Mandíbula e do Maxilar Superior
A mandíbula consta de três partes principais: o corpo, o processo alveolar e os ramos. O crescimento real da mandíbula, entretanto, ocorre em uma enorme variedade de direções regionais. Geralmente, há uma tendência predominante de crescimento para cima e para trás, porém ocorre um deslocamento simultâneo de toda a mandíbula em uma direção oposta, isto é, para diante e para baixo, independentemente das muitas e variadas direções de crescimento regional.
A prolongação mandibular processa-se pelo princípio em V. Esse crescimento e essa modelação prolongam-se aproximadamente até os 20 anos de idade. 
O rebordo posterior do ramo mandibular é uma grande área de crescimento. O côndilo encontra-se em direção oblíqua para cima e para trás e o ângulo do crescimento é variável, dependendo se o fator de crescimento individual for vertical ou horizontal.
Segundo Enlow (1984), o crescimento do restante do ramo acompanha o crescimento do côndilo.
O côndilo mandibular é um ponto de crescimento importante. A velocidade e direção do crescimento condílico estão sujeitas a influencias biomecânicas intrínsecas e extrínsecas.
Os movimentos de crescimento da mandíbula, em geral, são complementados pelas mudanças correspondentes, mutuamente inter-relacionadas, que ocorrem na maxila. 
A maxila cresce em uma complexa variedade de direções regionais, porém seu trajeto predominante de aumento é para trás e para cima. O deslocamento ocorre de uma maneira oposta, para frente e para baixo. O trajeto do aumento maxilar para trás e produzido por aposições progressivas na superfície, na parte posterior da tuberosidade maxilar, aumentando as dimensões horizontais do arco alveolar por uma elongação em seus extremos livres. Á medida que isto acontece, ocorre simultaneamente a recolocação das outras partes da maxila.
Segundo Moss (1961), as matrizes bucofaciais orientam o crescimento maxilar superior e das estruturas faciais para baixo, para frente e para os lados.
Segundo Enlow (1984), os movimentos verticais dos dentes têm um papel destacado no desenvolvimento maxilar e mandibular.
A face externa do arco maxilar é de reabsorção e a parte interna é de depósito. O arco não aumenta em largura e o palato se torna mais largo, o que apóia o princípio em V.
A posição da maxila em relação ao soalho craniano está associada com o crescimento dos vários processos horizontais e verticais dos ossos maxilares, frontais, zigomáticos e temporais. As várias regiões faciais, inclusive o nariz, a pré-maxila, a tuberosidade posterior, a fronte, os malares e as órbitas são “levados separadamente”, à medida que seus contornos se expandem em várias direções.
Sabemos que as diferentes características do desenvolvimento craniofaciais, incluindo aqui a arcada dentária, deve-se: a fatores hereditários, sexo, tipo de nutrição, hábitos de sucções prolongadas como a chupeta, mamadeira, dedo além da respiração que iremos abordar mais adiante.