Fisioterapia na Saúde da Mulher

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FISIOTERAPIA NA SAÚDE DA 
MULHER – Aula 3 
Renata Campos Velasque 
CAUSAS DA INCONTINENCIA URINÁRIA 
 
•CISTOCELE 
CAUSAS DA INCONTINENCIA URINÁRIA 
 
•PROLAPSO UTERINO 
CAUSAS DA INCONTINENCIA URINÁRIA 
 
•IMPACTAÇÃO FECAL 
AVALIAÇÃO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA 
 
1. Anamnese 
2. Diário Miccional 
3. Exame físico 
4. Urinálise 
5. Avaliação do resíduo pós miccional (doenças neurológicas e diabetes) 
6. Ultrassonografia das vias urinárias 
7. Estudo Urodinâmico 
 
 
DIAGNOSTICO 
Há quanto tempo? / Que quantidade (nº pensos/dia, fraldas, ...)? 
Em que circunstâncias? 
Esforço: tosse, riso, corrida...; frequentemente agravamento ao longo do tempo, 
sendo necessários cada vez menores esforços para que ocorram perdas; 
tipicamente não acompanhadas de vontade de urinar. 
 
 
 
 
DIAGNOSTICO 
 
Por imperiosidade: perdas acompanhadas de vontade urgente de urinar; com 
alguma frequência “tudo ou nada” – esvazia completamente a bexiga após um 
episódio de urgência não controlada; por vezes em situações típicas – “síndroma 
da chave na porta”, água a correr, ... 
Não esquecer, no entanto, que podem existir: Incontinências MISTAS (com 
ambos os componentes) Episódios de imperiosidade desencadeados pelo 
esforço 
 
 
 
O diagnóstico da IUE é fundamentalmente clínico. Além da anamnese 
detalhada, que inclui um diário miccional (registro da hora, volume 
urinado e dos episódios de perda), procura-se também demonstrar 
objetivamente a perda urinária através do teste de Bonney. 
 
 
 
 O teste de Bonney consiste na elevação do colo vesical pelo 
examinador introduzindo os dedos indicador e médio na vagina da 
paciente. O teste é considerado positivo quando a elevação do colo 
vesical durante o esforço impede a perda urinária percebida 
anteriormente. Nos casos cuja história não é típica e naqueles em que 
houve insucesso cirúrgico, podemos lançar mão de métodos auxiliares 
 
•Pacientes com imperiosidade miccional, urge-incontinência, enurese 
noturna ou que foram submetidas a tratamento cirúrgico prévio devem 
ter sua avaliação complementada com estudo urodinâmico. 
 
•A importância do estudo urodinâmico nestas pacientes está em orientar 
o diagnóstico, auxiliar na escolha da forma de tratamento e fornecer 
informações complementares para o seguimento pós-cirúrgico . 
 
•Existe ainda uma associação com métodos de imagem - A observação 
da abertura e mobilidade do colo vesical utilizando a fluoroscopia ou o 
ultra-som durante as medidas pressóricas constitui o estudo 
videourodinâmico, que permite a obtenção de informações adicionais e é 
de importância nos casos complexos, principalmente em serviços 
universitários de referência 
 
TRATAMENTOMEDICAMENTOSO 
 
O emprego da desmopressina, de diuréticos, de alfa-bloqueadores e a terapia 
de reposição hormonal nas mulheres são as opções farmacológicas mais 
utilizadas. 
 
 
O uso de hormônios na terapêutica da incontinência urinária na pós-
menopausa fundamenta-se em dados embriológicos e na fisiologia do trato 
genito – urinário. Como se sabe, a genitália feminina e o trato urinário 
desenvolvem-se a partir de um precursor embriológico comum, o seio 
urogenital. Portanto, pode-se pressupor que o trato urinário baixo, assim como 
o genital, sejam sensíveis à ação hormonal . 
Sabe-se que os vasos periuretrais são responsáveis por 33% da pressão de 
fechamento uretral, e que a mucosa uretral desempenha importante papel na 
continência urinária, pela coaptação da uretra 
•TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 
 
•TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 
 
Bloqueadores muscarínicos 
Eficácia - 60 a 70% urgeincontinência 
 - 30 a 50% placebo 
 
Efeitos: 
Boca seca 20 a 25% 
Olhos secos 
Turvação visual 
Constipação 
Hipotensão postural 
Taquicardia 
Sonolência 
Déficits cognitivos 
 
 
 
 
O tratamento cirúrgico da Incontinência urinária de esforço baseia-se 
na correção da hipermobilidade do colo vesical quando houver 
alteração anatômica do soalho pélvico, ou no aumento da resistência 
uretral quando houver lesão esfincteriana intrínseca da uretra. Pode 
haver também a associação de ambos, exigindo o uso de técnicas 
para a correção conjunta dos dois componentes da incontinência 
 
 
Correção da hipermobilidade do colo vesical - O objetivo é 
manter o colo vesical em posição intra-abdominal, seja através 
de sua suspensão ou através do reforço do soalho pélvico . 
Podemos distinguir três abordagens diferentes: 
• Via vaginal - A correção de distopias através da via vaginal 
pela cirurgia de Kelly-Kennedy é largamente difundida e 
baseia-se na plicatura do tecido parauretral, com índices de 
sucesso progressivamente menores durante o seguimento. 
Atualmente admite-se que o suporte do soalho pélvico torna-se 
novamente inadequado em médio prazo após a utilização 
desta técnica 
c 
• Via suprapúbica - Representada por duas técnicas. 
 Na técnica de Marshall-Marchetti-Krantz - realiza-se a sutura do tecido periuretral e 
da bexiga ao periósteo do púbis. O sucesso referido é da ordem de 85% durante 
seguimento prolongado, admitindo-se como principais inconvenientes a possibilidade 
de angulação e a conseqüente obstrução uretral, e, mais raramente, o 
comprometimento do mecanismo esfincteriano pelas suturas periuretrais e a osteíte 
do púbis. 
 A outra técnica é representado pela Colpossuspensão a Burch - que se baseia na 
realização de suturas envolvendo a fáscia perivaginal e a parede vaginal distante da 
uretra, as quais são ancoradas no ligamento de Cooper. Dessa forma, as 
complicações potenciais descritas com a técnica anterior seriam evitadas. De 
maneira geral, os índices de sucesso obtidos são semelhantes 
• Via combinada sob controle endoscópico - Baseia-se na confecção de 
suturas de apoio envolvendo seja a parede vaginal ou os tecidos periuretrais, 
seguidas de ancoragem em nível da aponeurose do músculo reto abdominal, 
utilizando-se agulhas especiais para a tração dos fios. Assim, obtêm-se o 
alongamento da uretra e a suspensão do colo vesical, que é mantido fixo 
durante o esforço abdominal. O controle endoscópico permite a identificação de 
perfurações vesicais inadvertidas, além da avaliação da tração ideal sobre o colo 
vesical 
 
Representantes dessa modalidade de correção são as técnicas de Stamey, Raz 
e Gittes. Todas têm em comum a ancoragem da suspensão na parede vaginal 
sujeita a lacerações na dependência de alterações tróficas hormônio-
dependentes ou secundárias a cirurgias anteriores. Apesar de satisfatórios no 
início, os resultados se mostraram desapontadores no seguimento com prazos 
entre cinco e sete anos, com índices de cura por volta de 50% 
 
Correção da insuficiência esfincteriana - O objetivo é 
aumentar a resistência uretral, o que pode ser obtido através 
de injeções periuretrais ou de “slings” 
 
• Injeções periuretrais - Podem ser utilizadas no tratamento 
da incontinência urinária de esforço esfincteriana sem 
hipermobilidade do colo vesical associada. O objetivo do 
tratamento é a injeção de substâncias biocompatíveis entre a 
submucosa uretral e o envelope muscular da uretra a fim de 
produzir coaptação uretral. As substâncias mais utilizadas 
para esse fim são a pasta de teflon, o colágeno bovino 
purificado e estabilizado, a lipoinjeção autóloga e, mais 
recentemente, os balões periuretrais 
• “Slings” - Os “slings” pubovaginais foram descritos há muito tempo como 
alternativa para o aumento da resistência uretral. A tensão, propositadamente 
colocada ao nível da uretra, foi responsávelpela alta incidência de retenção 
urinária pós-operatória. Recentemente, a utilização de retalhos mais longos de 
aponeurose, bem como a utilização de materiais sintéticos ou absorvíveis, permitiu 
a abordagem combinada por via abdominal e vaginal, simplificando o procedimento 
e melhorando os resultados . 
Com essa técnica, obtêm-se uma alça pubovaginal ou “sling” que dará apoio 
posterior e coaptará a mucosa uretral quando da sua descida fisiológica durante o 
esforço. É importante não tracionar a alça para evitar retenção urinária no pós-
operatório devido à compressão da junção uretrovesical, melhorando assim os 
resultados obtidos 
•TRATAMENTO CIRURGICO - SLING 
 
TRATAMENTO CONSERVADOR COMPORTAMENTAL E FISIOTERÁPICO 
 
A reabilitação fisioterápica tem importante potencial no tratamento, 
objetivando, fortalecer os músculos do assoalho pélvico, prevenindo o 
surgimento de futura incontinência, ou mesmo, de prolapso uterino; 
cistocele (queda da bexiga); uretrocele (queda de uretra); retrocele (queda 
de reto) e enterocele (descida da vagina fazendo-a cair, inchar ou ficar 
saliente). A fisioterapia também como objetivo, reeducar a bexiga; intervir 
no pré e pós-operatório intensificando os resultados cirúrgicos obtidos e 
melhorar a qualidade psicológica, inclusive sua auto-estima, e a qualidade 
de vida desses pacientes. A fisioterapia atua através de: 
 
-TREINAMENTO VESICAL 
 
 Funciona em diversos casos de urge-incontinência e de 
incontinência reflexa, ou seja, aquela que ocorre subitamente 
“sem sensação prévia ou aviso”. Por exemplo, vamos 
considerar o caso de uma paciente cujo diário miccional 
mostrava períodos de continência de até duas horas, após o 
que ocorria urgência miccional de forte intensidade. A 
paciente foi orientada a urinar a cada duas horas, 
independentemente do desejo miccional. Após uma semana 
sem perder urina, a paciente foi orientada a aumentar 
progressivamente o intervalo entre as micções em meia 
hora.. 
- EXERCÍCIOS DA MUSCULATURA PÉLVICA: A cinesioterapia utiliza exercícios 
para fortalecimento dos músculos perineais e abdominais, baseada no preceito de 
que os movimentos voluntários repetidos do músculo estriado proporcionam aumento 
da força muscular, melhorando o tônus do esfíncter periuretral. Os exercícios 
perineais, também conhecidos como Exercícios de Kegel, são úteis tanto para o 
tratamento da Incontinência Urinária quanto para a urge-incontinência. 
-PESSÁRIOS VAGINAIS: Os mais modernos são feitos de silicone na 
forma de uma pulseira com duas elevações. Como na maioria dos casos 
de incontinência urinária a bexiga se encontra prolapsada, a introdução 
do pessário na vagina eleva a bexiga e a uretra para a posição normal, 
simulando o efeito de uma cirurgia corretiva. Admite-se que após a 
adaptação a esse tratamento, 80% das pacientes permaneçam secas ou 
com melhora da incontinência. 
 
 
-- USO DE CONES VAGINAIS: O fortalecimento dos músculos do 
assoalho pélvico através da reeducação perineal tem-se revelado 
apropriada numa série de mulheres com incontinência urinária, 
constituindo a base da terapêutica conservadora. O uso de cones 
vaginais permite taxas de sucesso objetivas comparáveis aos exercícios 
de Kegel standart 
-BIOFEEDBACK: Este método pode ser utilizado para tratar tanto a 
incontinência de esforço quanto a urgência miccional . A maioria dos 
equipamentos existentes possui um sensor eletrônico que é introduzido 
na vagina para registrar a atividade dos músculos pélvicos, e eletrodos 
colados na parede abdominal para monitorar sua atividade e informar se 
a musculatura está relaxada 
 
-Assim, quando a paciente contrair corretamente a musculatura perineal 
haverá uma representação auditiva ou visual (por exemplo, acender de 
luzes) informando se os músculos corretos estão se contraindo e também 
a intensidade das contrações . Os resultados aparecem depois de cinco 
semanas, com exercícios realizados uma ou duas vezes por semana . 
Em alguns países existem modelos mais simples e portáteis que podem 
completar o tratamento em nível domiciliar 
-OBTURADORES URETRAIS: Têm por objetivo ocluir mecanicamente a 
uretra. Existem vários modelos no mercado e outros estão em fase de 
testes. Esse tipo de paliação está indicado para os casos de 
incontinência urinária mais grave, como nas pacientes que utilizam 
fraldas ou forros e que não desejam ou não podem ser submetidas ao 
tratamento cirúrgico. O dispositivo é descartável e não deve ser 
reutilizado, implicando a troca por um novo obturador a cada micção 
 
-- ADESIVOS URETRAIS: De maneira semelhante aos obturadores, os 
adesivos uretrais ocluem a uretra ao nível do meato. A oclusão pode ser 
obtida tanto por adesivos especiais que aderem à mucosa periuretral 
quanto por dispositivos plásticos que com o auxílio de um gel apropriado 
criam vácuo e selam a uretra distalmente 
-ELETROESTIMULAÇÃO: A terapêutica conservadora é realizada 
através de técnicas que visam o fortalecimento da musculatura do 
assoalho pélvico, pois a disfunção muscular representa importante fator 
etiopatogênico da incontinência urinária de esforço . 
-O nervo pudendo é um nervo eferente tanto para o assoalho pélvico 
como para o esfíncter estriado peri-uretral. Sua lesão pode ocasionar 
insuficiência dos elementos de sustentação, bem como o relaxamento da 
musculatura peri-uretral, comprometendo a integridade do assoalho 
pélvico e determinando, assim, o desencadeamento da incontinência 
urinária. 
-Considerando a etiologia neuromuscular da incontinência urinária de 
esforço, vários tratamentos foram propostos com o intuito de restabelecer 
a função muscular e nervosa, sendo a eletroestimulação uma dessas 
alternativas terapêuticas 
Descrita primeiramente por Caldwell em 1963, a 
eletroestimulação do assoalho pélvico para tratamento da 
incontinência urinária de esforço apresenta resultados 
conflitantes. Os índices de cura variam de 30% a 50%, 
ocorrendo melhora dos sintomas em 6% a 90% das 
pacientes. A utilização de distintos critérios na avaliação 
diagnóstica da incontinência urinária de esforço, nos 
parâmetros definidos para a eletroestimulação e nos 
métodos empregados para a análise dos resultados são 
responsáveis pela diversidade dos resultados obtidos na 
literatura 
 
 
Estudos que avaliam os efeitos da eletroestimulação do 
assoalho pélvico no tratamento da incontinência urinária de 
esforço caracterizam-se, muitas vezes, por análises 
subjetivas e que desconsideram as distintas etiologias da 
perda urinária. Mesmo com o avanço nos métodos 
propedêuticos e o surgimento de estudos clínicos 
controlados, permanece acentuada discrepância com 
relação à padronização do tempo de tratamento, dos 
parâmetros definidos para a eletroestimulação e dos 
métodos utilizados na análise dos resultados 
Os parâmetros da eletroestimulação ainda não estão 
completamente padronizados mas recomenda-se a 
utilização do máximo estímulo intermitente tolerado sem 
dor (mínimo de 15 mA), com razão temporal 
estímulo/descanso mínima de 1:2, uso de probes via 
vaginal/anal, em sessões de 15 a 30 minutos, de 1 a 3 
vezes por semana. 
As freqüências de 50 a 100 Hz são sugeridas para a 
Incontinência de esforço e de 10 a 20 Hz, para os casos de 
instabilidade do detrusor e Urge-incontinência, e ainda de 
20 a 50 Hz, para Incontinência Mista, 
 
 
Os efeitos colaterais descritos com a utilização da 
eletroestimulação transvaginal do assoalho pélvico são raros, 
destacando-se: dor, irritação vaginal e infecção urinária. A 
utilização da eletroestimulação por curtosperíodos diminui o 
surgimento de tais efeitos para níveis inferiores a 14%. 
 
As contra-indicações são: gravidez, infecções vaginais, 
diminuição da percepção sensorial da vagina, infecção 
urinária, arritmia cardíaca e menstruação