Avaliação Nutricional do Paciente Hospitalizado 2016

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
INSTITUTO DE NUTRIÇÃO JOSUÉ DE CASTRO
DEPARTAMENTO DE NUTRIÇÃO E DIETÉTICA
AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL 
DE PACIENTES HOSPITALIZADOS
Profa. Dra. Glorimar Rosa
e-mail – glorimar@nutricao.ufrj.br
Realização da avaliação nutricional
 Lei no 8234/91 do Ministério do Trabalho →
regulamenta a profissão:
  É da atribuição do nutricionista a realização
da avaliação nutricional → estabelecendo o
diagnóstico nutricional.
Fonte: Rossi, Caruso, Galante (2008)
• Identificar o paciente
• Coletar dados gerais;
• Triagem nutricional;
• Ingestão alimentar x necessidades nutricionais;
• Avaliação do estado Nutricional;
• Prescrição dietética contemplando os seguintes itens:
•via de administração da dieta,
•cálculo das necessidades nutricionais,
•distribuição de macronutrientes energéticos,
•vitaminas e minerais,
•líquidos,
•fibras,
•consistência,
•fracionamento;
•outros elementos pertinentes ao paciente.
• Acompanhar a aceitação da dieta;
• Reavaliar periodicamente o tratamento dietético empregado, por
meio da evolução nutricional.
ETAPAS DA ABORDAGEM DO PACIENTE 
HOSPITALIZADO
Anamnese
Conhecendo o indivíduo que será atendido → anamnese
nutricional:
 Anamnese → grego aná (recordar) e mnesis (memória);
 Entrevista → levantamento detalhado dos antecedentes
fisiológicos, patológicos e socioeconômico-culturais e de
seus familiares;
 Momento de ouvir o indivíduo;
 Estabelecer relação entre o paciente e o nutricionista.
Fonte: Rossi, Caruso, Galante (2008)
Anamnese
O vínculo começa a ser estabelecido quando o 
entrevistador cumprimenta o paciente pelo nome e 
apresenta-se dizendo o seu nome, aperta a sua 
mão e esclarece sua função e importância da 
entrevista
Componentes da anamnese
Identificação 
Queixa Principal 
História da Doença Atual
 Anamnese dirigida
História Patológica Pregressa
História Familiar 
História Psicossocial 
AVD – Atividades de vida diária 
Componentes da Anamnese
IDENTIFICAÇÃO
• Nome
• Idade
• Sexo
• Cor de pele
• Estado civil
• Nacionalidade
• Naturalidade
• Residência
• Profissão
Componentes da Anamnese
• Queixa Principal (QP)
• História da doença atual
– Início
– Sequência temporal
– Qualidade e quantidade do sintoma
– Fatores atenuantes e agravantes
– Sintomas associados
Componentes da Anamnese
• Anamnese Dirigida ou revisão de sistemas
– Massa corporal atual e qualquer mudança recente
– Fadiga
– Febre
– Pele
– Olhos
– Face
– Boca
– Gastrointestinal
– Músculo esquelético
– Neurológico
Componentes da Anamnese
• História Patológica Pregressa
– Doenças anteriores
– Cirurgias
– Hospitalizações anteriores
– Medicações
– Alergias
– Doenças da infância
– História de gravidez e parto
Componentes da Anamnese
• História Familiar – saúde de parentes 
até três gerações.
• História Familial – pessoal que coabitam a 
mesma casa que o paciente, sendo parente 
ou não.
• História fisiológica – condições do 
nascimento, desenvolvimento, puberdade, 
menarca, catamênios e climatério.
• História pessoal – escolaridade, emprego, 
estrutura familiar, hábitos de saúde, lazer e 
atividade sexual.
ESTADO NUTRICIONAL
Conceito
“É a condição de saúde de um indivíduo influenciada
pelo consumo e utilização de nutrientes e identificada
pelo somatório de informações obtidas de estudos
físicos, bioquímicos, clínicos e dietéticos”.
Associação Americana de Saúde Pública
Cabe ao profissional nutricionista realizar a triagem e
avaliação do estado nutricional do paciente, com base em
protocolo pré-estabelecido, de forma a identificar o risco ou a
deficiência Nutricional e também garantir o registro no
prontuário do paciente, datados e assinados pelo profissional
responsável pelo atendimento.
TRIAGEM NUTRICIONAL
Deve-se realizar a triagem nutricional
em pacientes hospitalizados em até 72 horas
da admissão para detecção do risco
nutricional.
TRIAGEM NUTRICIONAL
A mini avaliação nutricional (MAN) foi
desenvolvida especificamente para avaliação
nutricional de idosos.
.
TRIAGEM NUTRICIONAL
A MAN provou ser um indicador prognóstico
significante para morbidade, mortalidade e outros
desfechos adversos em idosos. Baixos escores da
MAN foram associados com maior tempo de
hospitalização, maior frequência de alta para
instituições e mortalidade quase três vezes maior.
Aplica-se o método ASG para diagnosticar e classificar a
desnutrição, com enfoque em questões relacionadas à
desnutrição crônica ou já instalada,.
TRIAGEM NUTRICIONAL
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL GLOBAL SUBJETIVA (ANGS)
Ficha de coleta de dados para avaliação global subjetiva adotada pelo GANEP, adaptada por Detsky e col.(1984)
A. HISTÓRIA 1.Peso
(1) Mudou nos últimos seis meses ( ) sim ( ) não
(1) Continua perdendo atualmente ( ) sim ( ) não
Peso atual ____Kg Peso usual____Kg
Perda de peso (PP) ____% ( ) se > 10% (2)
( ) se < 10% (1)
2. Dieta (1) Mudança da dieta ( ) sim ( ) não
A MUDANÇA FOI PARA:
(1) ( ) dieta hipocalórica
(1) ( ) dieta pastosa hipocalórica
(2) ( ) dieta líquida por mais de 15 dias ou solução de infusão intravenosa por mais de 5 dias
(1) ( ) jejum por mais de 5 dias
(2) ( ) mudança persistente por mais de 30 dias
3. Sintomas gastrointestinais (persistem por mais de duas semanas)
(1) ( ) disfagia e/ou odinofagia
(1) ( ) náuseas
(1) ( ) vômitos
(1) ( ) diarréia
(2) ( ) anorexia, distensão abdominal, dor abdominal
4. Capacidade funcional física (por mais de uma semana)
(1) ( ) abaixo do normal
(2) ( ) acamado
5. Diagnóstico
(1) ( ) baixo estresse
(2) ( ) moderado estresse
(3) ( ) alto estresse
B. EXAME FÍSICO
( 0 ) normal
(+1) leve ou moderadamente depletado
(+2) gravemente depletado
( ) perda de gordura subcutânea (tríceps, tórax)
( ) músculo estriado
( ) edema sacral
( ) ascite
( ) edema no tornozelo
TOTAL DE PONTOS ______________
C. CATEGORIAS DA ANSG
Bem nutrido <17 pontos
Desnutrido moderado 17<22 pontos
Desnutrido grave >22 pontos
Estudos demonstraram que a
ASG pode predizer tempo de
permanência hospitalar em pacientes
com doenças digestivas benignas e
malignas, assim como morbidade em
pacientes em pré-operatório de
cirurgia eletiva.
TRIAGEM NUTRICIONAL
O exame físico, combinado com outros
componentes da avaliação nutricional, oferece uma
perspectiva única da evolução do estado nutricional.
O exame físico pode fornecer evidências das
deficiências nutricionais ou piora funcional, que
podem afetar o estado nutricional.
TRIAGEM NUTRICIONAL
A semiologia nutricional é realizada 
de forma sistêmica e progressiva, da 
cabeça aos pés, com o objetivo de 
determinar as condições nutricionais 
do paciente, conforme se observa. 
A antropometria auxilia na 
obtenção de dados de depleção de 
diferentes tecidos (músculo e 
gordura).
TRIAGEM NUTRICIONAL
• Exame físico que engloba a inspeção,
palpação e ausculta.
• É um momento de identificação de sinais
que podem levar a sintomas não
informados pelo paciente, a semiologia
nutricional é um instrumento obrigatório do
processo de avaliação nutricional.
Semiologia Nutricional
• Sintoma é toda informação subjetiva
descrita pelo paciente. Por outro lado,
um sinal refere-se a toda alteração
objetiva, que afeta algum dos sentidos
do examinador.
Sintomas e sinais
(Vannuchi et al, 1996; Rosa et al, 2008)
Semiologia Nutricional
 Exame físico direcionado 
 Emagrecimento
 Alteração do apetite 
 Aspectos fisionômicos
 Estado de humor
 Alteração dos diversos grupos musculares
 Formasdo abdome
 Evidências de perda de gordura (Cardoso, 2008)
Estado Geral do Paciente
• BOM, REGULAR OU MAU ESTADO
– Estado nutricional
– Condição higiênica
– Fáceis agudo ou crônico
– Mobilidade
(Cardoso, 2008)
Estado mental ou de consciência
• Lúcido
• Sonolento
• Torporoso
• Comatoso
(Cardoso, 2008)
•
– Abertura ocular 
• Espontânea - 4
• Ao chamado - 3
• À dor - 2
• Nenhuma - 1
– Melhor resposta verbal
• Orientado e conversa - 5
• Desorientado e conversa - 4
• Palavras inapropriadas - 3
• Sons incompreensíveis - 2
• Nenhuma - 1
– Melhor resposta motora
• Obedece ao comando - 6
• Localiza a dor - 5
• Flexão-retirada - 4
• Decorticação - 3
• Descerebração - 2
• Nenhuma - 1 (Cardoso, 2008)
Classificação:
Pontuação de 13 a 15 pontos - leve 
Pontuação de 9 a 12 pontos – moderado
Pontuação < 8 pontos – grave 
Escala de coma Glasgow
Classificação da escala de Glaslow:
Pontuação de 13 a 15 pontos - l eve
Pontuação de 9 a 12 pontos – moderado
Pontuação < 8 pontos – grave 
Classificação do Biotipo
• Brevelíneo 
• Normolíneo
• Longelíneo Longelíneo Normolíneo 
Brevelíneo
(Cardoso, 2008)
Fácies agudo
Exausto, cansado, não consegue 
manter olhos abertos por muito tempo. 
Cuidado! Alteração nível de 
consciência (coma), doença neurológica, 
drogas sedativas ou trauma.
(Duarte, 2002)
Fácies crônico
Depressão?? Depressão??
Não administrar antidepressivo em quem precisa 
nutrir, ou renutrir quem precisa de medicamento. 
(Duarte, 2002).
Sequência do exame físico
• Inspenção geral, Sinais vitais, Pele
(dorso superior, anterior e posterior),
cabeça e pescoço, funções mentais e
força.
• Pressão arterial
• Abdome, MMSS
e MMII.
• Musculoesquelético
(Cardoso, 2008)
Inspeção direta: Baseia-se na
visão, audição e olfato;
Inspeção indireta: Usa material
para expor tecidos internos ou
aumentar a visão de uma área
específica.
Inspeção
(Cardoso, 2008)
Palpação
 Sente as pulsações e vibrações;
 Localiza estruturas corporais;
 Avalia tamanho, textura, temperatura, mobilidade 
e sensibilidade; 
 Detecta pulso, rigidez muscular, linfonodos 
aumentados, ressecamento de pele ou cabelo, 
sensibilidade de órgãos ou caroços nas mamas;
 Mede expansão e contração torácicas a cada 
movimento respiratório. (Cardoso, 2008)
Palpação
Não se esqueça de vestir
luvas ao palpar, especialmente
ao palpar mucosas ou outras
áreas onde você poderá entrar
em contato com líquidos
corporais.
(Cardoso, 2008)
Palpação
Aspectos a serem avaliados 
durante a palpação:
 Textura –irregular ou lisa?
 Temperatura – morno, quente 
ou frio ? 
 Umidade –seco, molhado ou 
úmido?
 Movimento –imóvel ou com 
vibração?
 Consistência das estruturas –
sólido ou cheio de líquido?
(Cardoso, 2008)
Orientações para Palpação
 Aqueça as mãos antes de começar;
 Explique o que fará, qual o motivo e
descreva o que o cliente poderá sentir.
 Estimule o paciente a relaxar,
respirando várias vezes.
 Interrompa a palpação imediatamente
se o paciente se queixar de dor.
(Cardoso, 2008)
Técnicas de Palpação
 Palpação leve –pressão com os dedos à 
superfície da pele. Pressione delicadamente a 
pele, comprimindo-a 1 a 2 cm.
.
(Cardoso, 2008)
Técnicas de palpação
Palpação profunda – aumente
a pressão com a ponta dos
dedos, comprimindo a pele
acerca de 3,8cm. Coloque a
outra mão sobre a mão que
palpa, para controlar e orientar
seus movimentos.
(Cardoso, 2008)
Percussão
Bata os dedos ou as mãos de
modo rápido e preciso contra
superfícies corporais para
detectar sensibilidade ou
verificar reflexos.
 Localize as margens dos
órgãos para identificar a
Localize as margens dos
órgãos para identificar a forma
e a posição e determinar se
estão sólidos ou inflados. (Cardoso, 2008)
Percussão
Os sons normais do tórax e abdomem incluem:
Ressonância – som longo, superficial e oco,
ouvido sobre o espaço intercostal acima do tecido
pulmonar sadio.
Timpanismo – som alto, de timbre alto,
semelhante a tambor ouvido sobre bolhas de ar no
estômago ou intestino cheio de gás.
Macicez – som suave, de timbre alto e curta
duração, normalmente ouvido sobre órgãos mais
sólidos, como fígado e coração. (Cardoso, 2008)
Tipos de sons à percussão
Orientações para percussão
 Mantenha as unhas curtas e aqueça as mãos 
antes de começar;
 Peça ao cliente que urine antes de começar; 
 Remova as jóias ou outras peças que possam 
provocar ruídos que interfiram na ausculta;
 Explique ao paciente o exame;
 Compare sons de um lado com o outro lado do 
corpo.
(Cardoso, 2008)
Ausculta
Envolve a audição de
diferentes sons, advindos da
respiração, do coração e do
intestino, com estetoscópio.
A maioria dos sons
auscultados são movimentos de ar
ou líquido, como fluxo de ar nas
vias respiratórias, fluxo turbulento
de sangue ao longo dos vasos e o
movimento de gás ao longo dos
intestinos.
(Cardoso, 2008)
Registro dos achados
Anote com precisão todos os achados 
do exame físico;
 Inclua todas as informações sobre um 
sistema corporal antes de passar para 
outro; 
 Use descrições, como marcos 
anatômicos
 Para anotar os achados use um 
formulário adequado. (Cardoso, 2008)
Regiões e Quadrantes do abdome
Exame físico
• Sinais clínicos → alimentação 
inadequada;
• Método simples e econômico;
• Limitações
→ fatores não nutricionais.
(Vannuchi et al, 1996; Rosa et al, 2008)
ORIENTAÇÕES PARA A 
REALIZAÇÃO DO EXAME FÍSICO
• Verificar se o paciente → isolamento de contato;
• Lavar as mãos;
• Roupas adequadas;
• Apresentar-se ao paciente;
• Explicar procedimentos a serem adotados e sua
finalidade;
• Não fazer comentários sobre as alterações
observadas.
(Cardoso, 2008)
CABELO
 Aparência normal
→ Firme, com brilho e difícil de arrancar.
 Sinais associados à deficiência nutricional
→ perda do brilho natural, seco, fino e esparso;
→ fácil de arrancar (sem dor) e quebradiço;
→ alopecia.
(Vannucchi et al, 1996; Duarte & Castellani, 2002)
Cabelo
• Possível deficiência de nutrientes
→ Kwashiorkor e menos comum, o marasmo.
→ zinco (alopecia).
• Problema não nutricional
→ Lavagem excessiva;
→ Uso de produtos químicos;
→ Seborréia;
→ Quimioterapia.
Como analisar?
(Duarte & Castellani, 2002; Waitzberg, 2006; Duarte, 2007; Rosa et al, 2008)
Olhos
• Aparência normal
→ Brilhantes;
→ Globo ocular claro;
→ Membrana úmida e de coloração rósea;
→ Sem feridas nos epicantos.
(Duarte & Castellani, 2002; Waitzberg, 2006; Duarte, 2007; Rosa et al, 2008)
Olhos
• Sinais associados à deficiência nutricional
→ Conjuntiva pálida;
→ Manchas de Bitot;
→ Xerose;
→ Fissuras nos epicantos;
→ Inflamação conjuntival.
(Rosa et al, 2008)
Olhos
• Possível deficiência de nutrientes
 Conjuntiva pálida → deficiência múltipla de
micronutrientes → anemia;
 Manchas de Bitot, xerose (conjuntival e córnea) e
querotomalácia → ↓ vitamina A;
 Vermelhidão e fissuras nos epicantos → ↓
riboflavina e piridoxina;
 Inflamação conjuntival → ↓ riboflavina e vitamina A.
(Vannucchi et al, 1996; Duarte & Castellani, 2002; Waitzberg, 2006; Duarte, 2007; Rosa et al, 2008)
Olhos
• Problema não nutricional
→ Falta de sono, fumo ou ingestão de bebidas
alcoólicas;
→ Esclerótica amarela.
(Vannucchi et al, 1996; Duarte & Castellani, 2002; Waitzberg, 2006; Duarte, 2007; Rosa et al, 2008)
OlhosProblema não nutricional
 Xantelasma
→ Pequenas bolsas amareladas ao redor dos
olhos;
→ Dislipidemia.
Olhos
• Importante
 Icterícia → luz natural;
 Pessoas negras → parte visível da esclerótica
amarelada;
 Estado de hidratação.
(Duarte & Castellani; Duarte, 2007; Rosa et al, 2008)
Face
• Aparência normal
→ Cor rósea e sem edema;
→ Musculatura temporal e bola gordurosa de
Bichart preservadas.
Sinais associados à deficiência nutricional
→ atrofia da musculatura temporal e da bola
gordurosa de Bichart;
→ seborréia nasolabial;
→ face edemaciada;
→ palidez.
(Duarte & Castellani; Duarte, 2007; Rosa et al, 2008)
Face
Atrofia da musculatura temporal e da bola gordurosa
de Bichart
(Duarte & Castellani; Duarte, 2007; Rosa et al, 2008)
Face
Atrofia temporalAtrofia temporal
Consumo da
Bola Gordurosa 
de Bichart
Olho
encovado
Possível deficiência de nutrientes
 Seborréia nasolabial → ↓ riboflavina;
 Palidez → anemia → deficiência múltipla de
micronutrientes;
 Face edemaciada → kwashiorkor;
 Atrofia da musculatura temperal e da bola gordurosa
de Bichart → desnutrição protéico-calórica.
(Vannucchi et al, 1996; Duarte & Castellani; Duarte, 2007; Rosa et al, 2008)
Face
Importante
Atrofia → musculatura temporal e bola
gordurosa de Bichart → bilateral;
 Constituição própria do paciente.
(Duarte & Castellani, 2002; Duarte, 2007; Rosa et al, 2008)
Face
Importante
 Frio, dor intensa, choque, náuseas e
vômitos;
 Palidez → pessoas negras  regiões
palmoplantares.
Face
coloração
Cavidade oral - lábios
• Aparência normal
→ Lisos, cor rósea, sem edema ou rachaduras.
Sinais associados à deficiência nutricional
→ Estomatite angular (lesões nos cantos da
boca);
→ Queilose (avermelhamento ou edema dos
lábios e boca);
→ Palidez da mucosa labial.
(Vannucchi et al, 1996; Duarte & Castellani, 2002; Waitzberg, 2006; Duarte, 2007; Rosa et al, 2008)
(Rosa et al, 2008)
Queilose Estomatite
Palidez labial
Cavidade oral - lábios
• Possível deficiência
de nutrientes
 Estomatite e queilose →
riboflavina;
 Palidez → anemia →
deficiência múltipla de
micronutrientes.
(Vannucchi et al, 1996; Duarte & Castellani, 2002; Waitzberg, 2006; Duarte, 2007; Rosa et al, 2008)
Cavidade oral - lábios
Importante
 Frio, dor intensa, choque, náuseas e vômitos.
• Aparência normal
→ Vermelhas, sem sangramento e sem edema.
Sinais associados à deficiência nutricional
→ Esponjosas, com sangramento e ulcerações.
Possível deficiência de nutrientes
→ Vitamina C
Problema não nutricional
→ Doença periodontal
(Duarte & Castellani, 2002; Duarte, 2007; Rosa et al, 2008)
Cavidade oral - lábios
• Aparência normal
→ Sem cáries, sem dor e brilhantes.
Sinais associados à deficiência
nutricional
→ Esmalte manchado.
(Vannucchi et al, 1996; Duarte & Castellani, 2002; Waitzberg, 2006; Duarte, 2007; Rosa et al, 2008)
Cavidade oral - dentes
• Possível deficiência de nutrientes
 Esmalte manchado → ↓ flúor.
Problema não nutricional
→ Doença periodontal;
→ Hábitos higiênicos inadequados;
→ ↑ café e tabagismo.
Obs: Cáries → açúcar em excesso.
(Vannucchi et al, 1996; Rosa et al, 2008)
Cavidade oral - dentes
• Importante
→ Verificar ausência de dentição;
→ Uso de prótese.
Cavidade oral - dentes
• Aparência normal
→ Coloração vermelha, lisa (sem cortes e
fissuras) e não edemaciada.
Sinais associados à deficiência nutricional
→ Língua inflamada (glossite);
→ Língua magenta;
→ Atrofia das papilas.
(Vannucchi et al, 1996; Duarte & Castellani, 2002; Waitzberg, 2006; Duarte, 2007; Rosa et al, 2008)
Cavidade oral - língua
Língua com atrofia das 
papilas gustativas e queilite angular
Língua com fissuras
Cavidade oral - língua
• Possível deficiência de nutrientes
 Língua inflamada → niacina;
 Língua edematosa → niacina;
 Língua magenta → riboflavina;
 Atrofia das papilas → folato e cobalamina.
(Vannucchi et al, 1996; Duarte & Castellani, 2002; Waitzberg, 2006; Duarte, 2007; Rosa et al, 2008)
Cavidade oral - língua
Problema não nutricional
Língua saburrosa
→ Falta de escovação;
→ Infecção.
Cavidade oral - língua
• Como investigar?
• Importante
 Icterícia → mucosa sublingual amarelada.
(Duarte, 2007)
Cavidade oral - língua
• Estado de hidratação do paciente
→ Umidade da língua;
→ Produção de saliva;
→ Xerostomia.
Cavidade oral
(Vannucchi et al, 1996; Duarte & Castellani, 2002; Waitzberg, 2006; Duarte, 2007; Rosa et al, 2008)
(Duarte & Castellani, 2002; Duarte, 2007; Rosa et al, 2008)
Atrofia do pescoço
Regiões supra e infraclaviculares e fúrcula 
esternal
Atrofia do pescoço, 
regiões supra e 
infraclaviculares e fúrcula 
esternal
Pescoço
Tórax
Atrofia da musculatura paravertebral
(Duarte & Castellani, 2002; Duarte, 2007; Rosa et al, 2008)
Membros superiores – MMSS
braços
• Atrofia das musculaturas bicipital e tricipital
(Duarte, 2007; Rosa et al, 2008)
• Presença de edema
 ↓ proteínas → ↓ 
albumina;
 Albumina < 2,5 g/dL e 
proteínas totais < 5,0 
g/dL → edema;
 Avaliar função hepática.
Membros superiores – MMSS
braços
(Duarte, 2007; Rosa et al, 2008)
• Edema
→ Como investigar? 
→ Verificar formação de cacifo ou sinal de 
Godet;
→ Gravidade do edema informada por meio de 
cruzes (+ a ++++).
(Duarte, 2007; Rosa et al, 2008)
Membros superiores – MMSS
braços
• Importante
→ Avaliação bilateral;
→ Insuficiência cardíaca e
doença renal.
Membros superiores – MMSS
braços
Características propedêuticas do edema
• Insidioso
• Localizado ou generalizado
• Matinal ou vespertino
• Quente ou frio
• Mole ou duro
• Doloroso ou indolor
• Intensidade
– Menos intenso ++/4+
– Um pouco mais intenso ++/4+
– Intenso +++/4+
– Extremamente intenso ++++/4+
• Textura da pele 
– Liso e brilhante – agudo
– espessa - crônico
(Rosa et al, 2008)
Membros superiores – MMSS
mãos
• Atrofia da musculatura de pinçamento do
polegar
(Duarte, 2007; Rosa et al, 2008)
Atrofia da musculatura interósseos Atrofia das lojas tênares e das
mãos por desnutrição hipotenares
• Palidez na região palmar
→ Anemia;
→ Frio, dor intensa, choque, náuseas e vômitos.
(Duarte, 2007; Rosa et al, 2008)
Membros superiores – MMSS
mãos
Membros superiores – MMSS
mãos
• Retorno venoso das extremidades
 Pontas dos dedos;
 Enchimento capilar;
 Tempo de retorno esperado → no máximo 3 
segundos.
(Duarte, 2007; Rosa et al, 2008)
Membros superiores – MMSS
mãos
• Cianose
→ Pele, mãos e pés;
→ Alteração dos vasos da
circulação, cardiopatia
congênita e pneumopatias
avançadas.
(Duarte, 2007; Rosa et al, 2008)
• Icterícia
→ Acúmulo de pigmentos biliares;
→ Hepatopatias e vesiculopatias;
→ Luz natural.
(Duarte, 2007; Rosa et al, 2008)
Membros superiores – MMSS
mãos
• Importante
→ Consumo elevado de
certos alimentos;
→Medicamentos
(antimaláricos);
→ Esclerótica normal.
(Rosa et al, 2008)
Membros superiores – MMSS
mãos
Unhas das mãos
• Aparência normal
→ firmes e róseas.
Sinais associados à deficiência nutricional
→ Quebradiças;
→ Coiloníquas;
→ Linhas de Beau;
→ Leuconíquia transversal;
→ Onicólise;
→ Paroníquia crônica.
(Duarte, 2007; Rosa et al, 2008)
Possível deficiência de nutrientes
→ Quebradiças = ferro;
→ Coiloníquas = ferro, cobre, zinco e proteínas;
→ Linhas de Beau = zinco;
→ Palidez no leito ungueal = ferro;
→ Leuconíquia transversal = zinco;
→ Linha de Muehrcke = proteínas;
→ Onicólise = ferro e niacina;
→ Paroníquiacrônica = zinco.
(Rosa et al, 2008)
Unhas das mãos
Problema não nutricional
→ Uso de solventes;
→ Manuseio constante da água;
→ Traumatismos;
→ Diabetes mellitus;
→ Micose.
(Vannucchi et al, 1996)
Unhas das mãos
Abdome
• Inspeção
→ Plano = normal;
→ Globoso = obesidade e gravidez;
→ Em avental = obesidade mórbida;
→ Ascítico = acúmulo de líquido ascítico;
→ Escavado = perda de peso significativa,
perda total da reserva calórica.
(Duarte, 2007; Rosa et al, 2008)
(Duarte, 2007; Rosa et al, 2008)
Abdome em 
avental
Abdome distendido
Abdome escavado
Abdome
EXAME DO ABDOME
Abdome ascítico
PESQUISA DE MACICEZ MÓVEL NA ASCITE 
A=PACIENTE EM DECÚBITO DORSAL
B e C= PACIENTE EM DECÚBITO LATERAL
EXAME DO ABDOME
TIPOS DE ABDOME
GlobosoEm aventalGloboso
• Importante
 Nem todo desnutrido apresenta abdome escavado
→ hepatopata.
(Duarte, 2007)
Abdome
Percussão
→ Intensidade e distribuição dos gases no
abdome;
→ Massas sólidas e líquidos (ascite).
Abdome
Peristaltismo
(Rosa et al, 2008)
Palpação superficial 
com as duas mãos
Palpação superficial 
com uma mão sobre 
a outra
Palpação superficial 
com uma das mãos
Abdome
• Palpação
→ Hipersensibilidade abdominal;
→ Resistência muscular de algum órgão;
→ Massas abdominais.
• Redução da massa corporal → umbigo em
chapéu.
(Duarte, 2007)
Abdome
Técnica de exame do abdome
 Boa iluminação;
 Paciente tranquilo e relaxado;
 Exposição total do abdome;
 Paciente não esteja com a bexiga cheia;
 Braços estendidos ao longo do corpo;
 Indicação pelo paciente de regiões dolorosas ou
sensíveis;
 Atentar para sinais de desconforto na expressão
do paciente;
 Mãos “aquecidas” e unhas cortadas.
(Rosa et al, 2008)
Membros inferiores – MMII
pernas
Atrofia da musculatura das coxas
→ porção interna → formação do “vale”;
→ fraqueza nas pernas.
(Duarte, 2007)
Atrofia da musculatura das
panturrilhas
(Duarte, 2007)
Membros inferiores – MMII
pernas
Edema
→ Cacifo ou sinal de Godet;
→ 4 pontos, começar pelos tornozelos;
→ Gravidade do edema informada por meio de
cruzes (+ a ++++).
(Duarte, 2007; Rosa et al, 2008)
Membros inferiores – MMII
pernas
 Importante
→ Avaliação bilateral;
→ Insuficiência cardíaca e doença renal.
(Rosa et al, 2008)
Membros inferiores – MMII
pernas
Cacifo ou sinal de Godet
(Duarte, 2007; Rosa et al, 2008)
Membros inferiores – MMII
pernas
• Palidez na região plantar
→ Anemia;
→ Frio, dor intensa, choque, náuseas e vômitos.
 Retorno venoso nas extremidades
 Cianose e icterícia
 Aspectos das unhas.
(Duarte, 2007; Rosa et al, 2008)
Membros inferiores - MMII
pés
Pele
• Hidratação
→ examinar o turgor da pele;
→ ressecamento da pele;
→ integridade da pele  descamações e
aspereza.
Deficiência de ácidos graxos essenciais
(Duarte, 2007; Rosa et al, 2008)
• Palidez → frio, choque, náuseas e
vômitos
• Cianose
• Icterícia → luz natural;
• Carotenemia.
(Duarte, 2007; Rosa et al, 2008)
Icterícia
Pele
• Petéquias
→ distúrbios plaquetários;
→ deficiência de vitaminas C e K.
(Rosa et al, 2008)
Pele
Nível de consciência
• Paciente colaborativo
(lúcido e orientado no
tempo e no espaço);
• Data de nascimento,
idade, dia da semana,
nome completo, etc.
(Rosa et al, 2008)
Expressão facial
(Duarte & Castellani, 2002)
Sistema nervoso
• Investigar
→ confusão mental;
→ depressão;
→ fraqueza motora;
→ formigamento das mãos e dos
pés (parestesia).
(Vannucchi et al, 1996)
• Possível deficiência de nutrientes
→ Kwashiorkor;
→ ácido nicotínico;
→ tiamina;
→ piridoxina;
→ cobalamina.
(Vannucchi et al, 1996)
Sistema nervoso
Disfagia
Odinofagia
Pirose
Refluxo gastroesofágico
Flatulência
Hematêmese
Melena
Enterorragia
Constipação e diarréia
(Rosa et al, 2008)
Sistema digestório
Distúrbios do apetite
• ANOREXIA
• HIPOREXIA
• SITIOLOGIA
• HIPEROREXIA 
• POLIFAGIA
• ACOPIA 
• PAROREXIA
ÁREA 
CORPORAL
MANIFESTAÇÃO CLÍNICA CARÊNCIA
Cabelo
Perda de brilho, seco e sem brilho, fácil de arrancar,
fino e esparso, quebradiços e despigmentado
Proteínas e zinco
Face Seborréia nasolabial e edema de face Vitamina B2, ferro e
proteínas
Olhos Conjuntiva pálida, xerose conjuntival, palpebrite
angular
Ferro, vitamina A,
vitamina B2 e vitB6.
Lábios Estomatite angular e queilose Vitamina B2
Língua Glossite, língua magenta, atrofia e hipertrofia de
papilas
Vitamina B2, Vitamina 
B3, Vitamina B9 e 
Vitamina B12Gengivas Esponjosas e sangrando Vitamina C
Pele
Xerose, Hiperqueratose folicular
Petéquias e Equimoses
Vitamina A
Vitaminas C e K
Unhas Coloníquia e quebradiças Ferro
TecSubcutâneo Edema ,Gordura abaixo do normal Proteínas,Calorias
S.Gastrointesti
nal
Hepato-esplenomegalia Proteínas
Sistema 
Nervoso
Alterações psicomotoras,
Depressão, perda sensitiva, fraqueza motora
Perda da contração do punho e tornozelo
Formigamento das mãos e pés
Proteínas
Vitaminas B6 e B12
Vitamina B1
TABELA 1: SINAIS CLÍNICOS DE MÁ-NUTRIÇÃO
CONSUMO MUSCULAR
Supraclavicular Fúrcula esternal
Infraclavicular
Retração intercostal e subcostais graves
Atrofia das musculaturas
paravertebrais
AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
É a ciência que estuda as medidas de tamanho, peso e proporções 
do corpo humano (Pollock e Wilmore, 1993)
 Procedimentos simples e seguros;
 Equipamentos de baixo custo, portáteis e
duráveis;
 Técnicas padronizadas - dados precisos e
acurados;
 Análises do estágio da desnutrição e mudanças
do EN
 Determina limites e valores de risco da
desnutrição.
VANTAGENS
Obesidade Normal Desnutrição Leve ou 
moderada
Desnutrição 
Grave
Percentil
>90
Percentil 
50
Percentil entre 5 e 15 Percentil < 5
AVALIAÇÃO DOS PARÂMETROS ANTROPOMÉ 
TRICOS SEGUNDO A DISTRIBUIÇÃO EM PER-
CENTIS
AFERIÇÃO DO PESO CORPORAL
Usual – relatado pelo paciente, nos casos de impossibilidade de 
medir o peso atual.
Ajustado – é o peso ideal corrigido para a determinação da 
necessidade energética e de nutrientes quando a adequação do 
peso for inferior a 95% ou superior a 115%, de acordo com a 
seguinte fórmula: 
Peso ajustado = (peso ideal – peso atual) x 0,25 + peso atual
Ideal ou teórico – obtido a partir de fórmulas e tabelas, como 
podemos observar a seguir.
PESO OU MASSA CORPORAL
Cálculo do peso teórico Segundo o Índice de Massa Corporal (IMC)
PI = IMC médio x estatura2
VALORES MÉDIOS DO IMC SEGUNDO O GÊNERO
IMC (Kg/m2) SEXO
Masculino Feminino
Médio 22,0 20,8
Faixa de 
normalidade
20,1 – 25,0 18,7 – 23,8
Obeso 30,0 28,6
MÉTODOS PARA DETERMINAÇÃO 
DO PESO TEÓRICO OU IDEAL
MÉTODOS PARA DETERMINAÇÃO 
DO PESO TEÓRICO OU IDEAL
BIOTIPO SEXO
MASCULINO FEMININO
Brevilíneo Estatura – 100 (estatura – 100) – 5%
Normolíneo (estatura – 100) – 5% (estatura – 100) – 10%
Longelíneo (estatura – 100) – 10% (estatura – 100) – 15%
CÁLCULO DO PESO IDEAL DE ACORDO COM O BIOTIPO 
ESTIMATIVA DO PESO CORPORAL 
DE AMPUTADOS
PESO ESTIMADO CORRIGIDO PARA AMPUTAÇÃO
Membro amputado Proporção de peso (%)
Mão 0,8
Antebraço 2,3
Braço até o ombro 6,6
Pé 1,7
Perna abaixo do joelho 7,0
Perna acima do joelho 11,0
Perna inteira 18,6
Adaptado de Winkler & Lysen (1993) e Pronsky (1997)
MENSURAÇÃO DA ESTATURA
Classificação IMC(kg/m²)
Magreza Grau 3 < 16
Magreza Grau 2 16,0 – 16,9
MagrezaGrau 1 17,0 – 18,4
Eutrofia 18,5 – 24,9
Pré-Obeso 25,0 – 29,9
Obesidade Grau 1 30,0 – 34,5
Obesidade Grau 2 35,0 – 39,9
Obesidade Grau 3 40,0 ou mais
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL 
SEGUNDO O IMC
IMC (Kg/m2) Classificação
< 22 Magreza
22-27 Eutrofia
>27 Excesso de peso
Fonte:American Academy of Family Physicians50.
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DE 
IDOSOS SEGUNDO O IMC
Peso estimado = 1,92 (CB) + 1,44 (CP) + 0,25(PCSE) – 39,97
Onde: CP = circunferência da panturrilha 
PCSE = prega cutânea sub-escapular
CB = circunferência braquial
Ou:
Sexo masculino = [(0,98 x CP) + (1,16 x AJ) + (1,73 x CB) + (0,37 x PSCE) –
81,69]
Sexo feminino = [(1,27x CP) + (0,87 x CB) + (0,4 x PCSE) – 62,35]
Onde: CP=circunferência da panturrilha
AJ=altura do joelho
CB=circunferência do braço
PCSE=prega cutânea subescapular
Chumlea (1985)
ESTIMATIVA DO PESO 
CORPORAL
% perda de peso = peso usual – peso atual
peso usual
PERCENTUAL DE PERDA DE 
PESO
CLASSIFICAÇÃO DA PERDA DE PESO CORPORAL
Intervalo
de tempo
Perda significativa 
de peso (%)
Perda Grave de 
peso (%)
1semana 1-2 >2
1 mês 5 >5
3 meses 7,5 >7,5
6 meses 10 >10
ESTIMATIVA DE PESO CORPORAL 
EM PACIENTES COM EDEMA
Edema Localização Excesso de peso hídrico(Kg)
+ tornozelo 1
++ joelho 3 a 4 
+++ base da coxa 5 a 6 
++++ anasarca 10 a 12
Martins, C. et al (2000)
Peso Estimado = 1,92 (CB) + 1,44 (CP) + 0,25 (PSCE) – 39,97
ESTIMATIVA DE PESO CORPORAL
ESTIMATIVA DA ESTATURA A PARTIR
DA ALTURA DO JOELHO
Onde:
I = idade (anos)
AJ = altura do joelho
Chumlea et al (1985)
Sexo Masculino Sexo feminino
64,19 – (0,04 x I) + (2,02 x AJ) 84,88 – (0,24 x I) + (1,83 x AJ)
• Equação para estimar a estatura a partir da altura do joelho 
extraída de americanos brancos e negros de 60 a 80 anos. 
(Chumlea, 1992)
Raça branca sexo masculino  (2,08 x AJ) + 59,01
sexo feminino  (1,91 x AJ) – (0,17 x I) + 75
Raça negra sexo masculino  (1,37 x AJ) + 95,79
sexo feminino  (1,96 x AJ) + 58,72
“ ARM SPAN” - Envergadura
Consiste na distância entre os dedos mais longos de cada
mão excluindo as unhas. Estima mais a estatura do adulto jovem 
do que no idoso, que está reduzida.
ESTIMATIVA DA ESTATURA 
EM PACIENTES ACAMADOS
ESTIMATIVA DA ESTATURA
ESTIMATIVA DA ESTATURA
ADIPOMETRO
•Localizar o ponto a ser mensurado, 
e se for o caso, marcá-lo com caneta 
ou lápis dermográfico.
•Com os dedos indicador e polegar 
em forma de pinça, apreender a 
maior quantidade possível de tecido, 
excetuando-se a musculatura.
•O compasso deverá ser colocado 
perpendicularmente à dobra, 
aproximadamente a 1 cm dos dedos, 
solta-se a haste e realiza-se a leitura 
em no máximo 2 segundos, a fim de 
evitar a acomodação do tecido 
adiposo.
•Todas as medidas são realizadas em 
qualquer lado do corpo.
DOBRAS CUTÂNEAS
- Exige intenso treinamento
- Existe variação na consistência do tecido
adiposo, elasticidade da pele e proporção de
gordura interna e externa
- Representatividade dos locais de aferição
- Limitado na perda de peso recente e extremos
de adiposidade
LIMITAÇÕES DO USO DAS 
DOBRAS CUTÂNEAS
PONTO MÉDIO ENTRE O ACRÔMIO 
E OLÉCRANO
MENSURAÇÃO DAS DOBRAS 
CUTÂNEAS TRICIPTAL E BICIPTAL
MENSURAÇÃO DA DOBRA 
CUTÂNEA ABDOMINAL
MENSURAÇÃO DA DOBRA SUPRA-ILÍACA
MENSURAÇÃO DA DOBRA 
CUTÂNEA SUB-ESCAPULAR
MENSURAÇÃO DAS CIRCUNFERÊNCIAS 
OU PERIMETROS CORPORAIS
CMB = CB – ( x DCT)
CIRCUNFERÊNCIA MUSCULAR BRAQUIAL (CMB)
É a medida de avaliação do compartimento proteico somático;
Sua mensuração pode ser realizada diretamente através de raios X ou
tomografia computadorizada; ou indiretamente através da associação entre a
DCT e a CB, empregando a seguinte fórmula:
Onde:  = 3,14 CB expressa em cm
DCT expressa em mm
CÁLCULO DA CIRCUNFERÊNCIA 
MUSCULAR BRAQUIAL
AMBc (cm2) = [CB (cm) -  x PCT (mm) : 10]2 - 10
4 
AMBc (cm2) = [CB (cm) -  x PCT (mm) : 10]2 - 6,5
4 
AGB (cm2) = CMB (cm) x [PCT (mm) : 10]2 -  x [PCT (mm) : 10]2
2 4
ÁREA MUSCULAR DO BRAÇO CORRIGIDA (AMBc)
Avalia a reserva de tecido muscular corrigindo a área óssea, 
sendo obtida de acordo com o gênero, da seguinte maneira:
Sexo masculino:
Sexo 
feminino:
ÁREA DE GORDURA DO BRAÇO (AGB)
Perímetro do pescoço
Mensurado com o paciente em pé, com a cabeça posicionada
no plano horizontal de Frankfurt, circundando o pescoço com fita
métrica inelástica abaixo da proeminência laríngea e aplicada
perpendicular ao longo do eixo do pescoço (Ben Noun et al. 2001).
MENSURAÇÃO DA CIRCUNFERÊNCIA DA 
PANTURRILHA
MENSURAÇÃO DAS CIRCUNFERÊNCIAS 
OU PERÍMETROS CORPORAIS
Risco de complicações metabólicas
associadas à obesidade
Elevado Muito elevado
Sexo
masculino
> 94 cm > 102 cm
Sexo
feminino
> 80 > 88 cm
CIRCUNFERÊNCIA DA CINTURA DE 
ACORDO COM O GÊNERO EM 
CAUCASIANOS
RAZÃO CINTURA-QUADRIL
AVALIAÇÃO DA DISTRIBUIÇÃO DA 
GORDURA CORPORAL
Inquéritos 
dietéticos
VANTAGENS E DESVANTAGENS DOS INQUÉRITOS ALIMENTARES RETROSPECTIVOS:
VANTAGENS DESVANTAGENS
Recordatório 24 horas
Fácil e rápido de ser aplicado Depende da memória, pode ocorrer sub ou
superestimação
Baixo custo Requer treinamento do investigador para evitar
indução
Pode ser aplicado em grupos de
baixa escolaridade
O consumo prévio pode ser atípico e bebidas e lanches
podem ser omitidos
Pode estimar o valor energético
total da dieta e a ingestão de
macronutrientes
Não fornece dados quantitativos precisos sobre a
ingestão de nutrientes.
Freqüência Alimentar
Pode ser auto-administrado Não é possível saber sobre a hora ou circunstância em
que o alimento foi consumido
Baixo custo e rápido Listas compiladas para a população geral podem não
ser úteis para grupos com diferentes padrões
alimentares.
Pode descrever padrões de
ingestão alimentar
A análise fica difícil sem o uso de computadores e
programas especiais
Pode ser utilizado para estudar a
associação de alimentos ou
nutrientes específicos com alguma
doença
Pode ocorrer subestimação, visto que nem todos os
alimentos consumidos pelo indivíduo podem constar
na lista
VANTAGENS E DESVANTAGENS DO REGISTRO ALIMENTAR
VANTAGENS DESVANTAGENS
Registro Alimentar Estimado
Não depende da memória Pode interferir no padrão alimentar
Proporciona maior acurácia e precisão
quantitativa
Requer tempo
Identifica tipos de alimentos e preparações
consumidos e horários das refeições
Exige que o indivíduo saiba ler e
escrever, sendo a subestimação
comum
Exige alto nível de motivação e
colaboração
Registro Alimentar Pesado
Aumenta a acurácia do tamanho das porções e
do consumo de nutrientes
Pode restringir a escolha dos
alimentos
Exige tempo e apresenta custo
elevado
O consumo pode ser alterado nos
dias de registro
É de difícil aceitabilidade na prática
clínica
RECORDATÓRIO DE 24 HORAS
AVALIAÇÃO SEMI-QUANTITATIVA DA INGESTÃO DE ALIMENTOS
Alimentos Quantidade
Medida
caseira
100% 
tudo
75%
quase
tudo
50%
metade
25%
quase
nada
0%
nada
Desjejum
Colação
Almoço
Lanche
Jantar
Ceia
Grupo de
alimentos
Observa
ções
Quantid
ade/vez
Nunca Diá
ria
Sema
nal
Mens
al
Quant.
(ml/g)
1. Leite e
derivados
Leite
Iogurte
Queijo
2. Carnes,
ovos e
embutidos
Carne
bovina
Frango
Peixe
Fígado
Linguiça
Ovo
3.
Leguminos
as
Feijão preto
Lentilha
Soja
Ervilha seca
QUESTIONÁRIO DE FREQUÊNCIA DE CONSUMO
REFEIÇÕES REALIZADAS: Desjejum ColaçãoAlmoço Lanche Jantar Ceia
REGISTRO ALIMENTAR
Nome - Dia da semana -
Refeição
Alimento Quantidade
(medida caseira)
Quant.
(g/ml)
Glicídi
os
(g)
Proteín
as
(g)
Lipídio
s
(g)
Desjejum
Colação
Almoço
Lanche
Jantar
Classificação do sobrepeso e da
obesidade quanto a gordura corporal (%)
Classificação Homens Mulheres
Gordura essencial 1 - 5% 3 - 8%
Maioria dos atletas 5 - 13% 12 - 22%
Saúde ótima 12 - 18% 16 - 25%
Sobrepeso 18 - 30% 25 - 35%
Obesidade > 30% > 35%
(Adaptado de Foss e Keteyian, 2000)
Compartimentos Métodos
Massa adiposa  Pesagem hidrostática 
 Tomografia computadorizada
Absortometria de raio X de dupla energia
 Dobras cutâneas 
 Circunferências corporais 
MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DA 
COMPOSIÇÃO CORPORAL
(Bartrina, 2004)
Tomografia computadorizada
(Monteiro e Filho, 2002; Mc Ardle et al., 1998; Déspres, 1991; 
Rossner et al., 1990; Lukaski, 1987)
Tomografia computadorizada
(Mc Ardle et al., 1999)
 Para mulheres: 
% gordura = (0,11077 x média circ. abdominal 1 e 2) –
(0,17666 x estatura) + (0,l4354 x peso) + 51,03301 
 Para homens: 
% gordura = (0,31457 x média circ. abdominal 1 e 2) –
(0,10969 x peso corporal) + 10,8336
Weltman et al. (1987 e 1988)
Estimativa do percentual de 
gordura corporal
Método simples e não invasivo
 Rápido, não causa desconforto
 Resulta em medida precisa e válida
(Mc Ardle et al.,1999; Vaché et al., 1998; Valtueña et al, 1995; 
Lukaski et al., 1985)
VANTAGENS DA BIOEMPEDÂNCIA
 Variação na hidratação corporal
 Variação na temperatura ambiental
Alto custo, comparado as PC
 Limitado na fase inicial da dieta para perda de
peso, na obesidade
(Mc Ardle et al.,1999; Vaché et al., 1998; Valtueña et al, 1995; Lukaski et 
al., 1985)
LIMITAÇÕES DA BIOEMPEDÂNCIA
Tanita modelo TBF 
310
Omron modelo HBF 
300
(Monteiro e Filho, 2002)
APARELHOS DE BIOEMPEDÂNCIA
BIOIMPEDÂNCIA
Exemplo de parecer nutricional
Componentes do Parecer 
nutricional
Discussão dos dados que refletem os diferentes 
compartimentos corporais, tais como:
• Compartimento adiposo 
• Compartimento protéico somático 
 Discutir as alterações observadas ao exame físico.
 Discutir os exames laboratoriais alterados, 
considerando sua as associações com o diagnóstico 
clínico e estado nutricional do paciente.
 Diagnóstico nutricional (OMS, 1998)
 Conduta dietética (energia, distribuição de 
macronutrientes energéticos, consistência, fracionamento)
Exercício