A PSIQUIATRIA TRANSCULTURAL ATRAVÉS DAS CULTURAS

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A PSIQUIATRIA TRANSCULTURAL ATRAVÉS DAS CULTURAS
A psiquiatria transcultural é o estudo e comparação da doença mental nas diferentes culturas. Esse estudo há dois distintos investigadores que desenvolveram analise para tentar entender melhor o tema. Os psiquiatras com formação ocidental tentam compreender síndromes e transtornos psicológicos no mundo não-ocidental à luz das categorias ocidentais das doenças mentais. Os antropólogos baseiam estudos focando na normalidade e anormalidade nas diferentes culturas. São estudos diferentes, porém ambos têm uma grande preocupação comum com os problemas clínicos:
Diagnóstico e tratamento da doença mental, quando médico e paciente possuem background sociais diferentes;
O efeito da emigração, urbanização e de outras formas de mudanças social sobre a saúde mental.
De modo geral a principal relação entre cultura e doença mental seria:
Definir normalidade e anormalidade entre a sociedade;
Ter meios onde posso ser reconhecida a doença mental, explicada e tratada pelas pessoas;
Influencia a apresentação clínica, e distribuição das doenças;
Pode tomar parte das etiologias de determinadas doenças.
Normalidade versus Anormalidade
Essas definições baseiam-se nas crenças compartilhadas em um grupo cultural sobre o que constitui de modo apropriado para que um indivíduo conduza sua vida entre a sociedade. Essas crenças que determina quais são os comportamentos normais e anormais que as pessoas tem diante as pessoas. O conceito normal não é apenas o comportamento do indivíduo, mas também envolve fatores como o modo de vestir, atitudes, cortes de cabelo, tom de voz e vocabulário que são levados em conta para disser se o indivíduo é apropriado no contexto e relacionamento entre a sociedade.
A definição de normalidade depende da variedade de normais e cultura de uma sociedade, para ser considerada adequada à diferentes faixas etárias, gêneros e profissão. Atitudes diferentes, podem ser interpretadas de modo geral, como bizarras ou até mesmo ameaçadores, por razão que a sociedade tem comportamentos diante a códigos em determinadas a ocasiões, e o anormal pode ser revertido temporariamente, em norma. Os antropólogos definem essas ocasiões ou esses códigos como “inversões simbólicas”, definidas por Babcockl como qualquer ato manifestado que inverta, contradiga, anule valores, culturas ou normais.
Ocasiões especiais, tais como, Carnaval, Dias das Bruxas e festivais, o comportamento anormal do público é controladas por normas que estabelecem o contexto em que podem ocorrer. A um nível individual, as manifestações de comportamento consideradas anormais para os padrões diários devem ser analisados à luz do background da cultura em que aparecem (especialmente nas não-ocidentais). Os indivíduos envolvidos em conflitos interpessoais ou acometidos de sentimento de infelicidade, culpa ou raiva podem expressar suas aflições numa linguagem padronizada de sofrimento. Contudo, vale ressaltar que pessoas em muitas partes do mundo admitem livremente serem possuídas por forças sobrenaturais, terem sonhos ou alucinações que lhes transmitem mensagens importantes. Na maior parte dos casos, esses fenômenos não são considerados patognmônicos de doenças mentais, um exemplo é a crença espiritual muito difundida, que seria quando a possessão espiritual seja causadora de doenças mentais ou físicas. Segundo Lewis, as pessoas só estarão em estado possuídas quando acreditarem nisso e quando o seu estado for endossado pelos outros membros da sociedade. Isso não significa que a possessão seja normal, ao contrário, constitui de modo específico de uma determinada cultura de apresentar e explicar uma série de desordens físicas e psicológicas sob determinadas circunstâncias.
O fenômeno da possessão, é uma forma anormal de comportamento, que está em conformidade com valores culturais e cuja manifestações é controlada rigidamente por normas culturais.
Outra forma de comportamento anormal controlado é a glossolalia, fala de idiomas desconhecidos, que seria invenção de um poder sobrenatural no indivíduo que “controla os órgãos da fala, através do Espírito Santo”. Seguindo esse exemplo, podemos dizer que há um aspecto de comportamento anormal, de formas controladas a descontroladas de anormalidades. Segundo Foster e Andersom, “não á culturas em que o homem e mulheres ignorem um comportamento irregular, perturbado, ameaçador ou bizarro no meio em que vivem, qual seja o contexto cultural em que ele ocorra.
Os comportamentos anormais do extremo “controlado” do espectro frequentemente superpõem-se a práticas religiosas e cosmológicas. Exemplos disso são glossolalia, o uso de alucinógenos e de maconha em rituais religiosos, algumas formas de possessão por espírito e os ritos de cura dos shaman. 
Comparação dos transtornos psicológicos
Nas análises dos conceitos de anormalidade, a atenção maior recai sobre o comportamento social anormal, em detrimento dos transtornos orgânicos ou dos estado emocionais. Para os antropólogos, as dimensões sociais e culturais da doença mental constituem um objeto principal de seus estudos. Isto ocorre porque os fatores culturais influenciam a apresentação clínica e o reconhecimento de grande parte dessas desordens até mesmo daquelas com bases orgânicas. O diagnóstico de uma doença mental quando realizado através de um estado psicológico pode ser difícil se o conteúdo do delírio é comum a outros membros da sociedade. A realização desse diagnóstico estaria também vinculada a maneira como o comportamento dessa pessoa é percebido por sua própria sociedade. 
Abordagem biológica
Este estudo considera o diagnóstico psiquiátrico ocidental aplicáveis num sentido universal à humanidade, uma vez que possuem um fundamento biológico. Para Kiev, os transtornos delimitados culturalmente em categorias diagnósticas do modelo ocidental. Assim, susto e encantamentos são exemplos de “ansiedade”; o shinkeishitsu japonês é uma “neurose obsessivo-compulsivo, o mau-olhado e a morte do voodoo são exemplos de “estado fóbicos”, e a possessão espiritual.
 A abordagem biológica assemelha-se à interpretação das enfermidades como entidades universais e tem sido criticada por dar primazia ao sistema ocidental de nomenclatura e diagnóstico. Além disso, as categorias ocidentais de doença mental são delimitadas culturalmente. Abordagem biológica pode desempenhar papéis sociais diferentes em sociedades distintas. Para melhor compreender um episódio de uma mesma doença em outra cultura, é necessário conhecer um pouco do contexto social, cultural, político e econômico em que ela ocorre. 
A abordagem da rotulação social
Essa perspectivas, desenvolvidas por sociólogos, considere a doença mental como um “mito”, um fato essencialmente social e não biológico, que pode ocorrer associado ou não a componentes biológicos. A doença mental não aparece e nunca existiu ate que seja assim rotulada.
A definição de doença mental é, portanto, específica de cada cultura. O processo de rotulação envolve um primeiro estágio no qual o comportamento desviante menor de um indivíduo é classificado como doença mental. Uma vez rotulado, o indivíduo deve submeter-se a uma série de sinais culturais que determinam como ele deve desempenhar seu papel de doente, isto é “ele aprende como ser doente para que a sociedade o reconheça como tal”. Essa abordagem do rótulo social ignora as psicoses mais extremas, que são, aparentemente, universais em termos de distribuição.
Abordagem combinada
Essa abordagem utiliza elementos da perspectiva biológica e da rotulação social e é aquela com o qual concorda a maioria dos antropólogos médicos. Sustenta que há certas universalidades no que se refere ao comportamento anormal, particularmente os transtornos extremos de conduta, raciocínio ou afeto. No entanto, o meio de cultura estabelece padrões para as apresentações clínicas. Consequentemente, um observador ocidental encontra dificuldade para avaliar e quantificar os significados de doença para a vítima, família e comunidade.
Influência culturaissobre o diagnóstico psiquiátrico
Os transtornos psicológicos devem ser diagnosticados. Uma série de estudos realizados nos últimos anos indicou algumas dificuldades na padronização dos diagnósticos psiquiátricos entre psiquiatras que atuam em países diferentes. Verificou-se variação nos critérios clínicos utilizados para o diagnóstico da esquizofrenia, por exemplo, entre especialistas ingleses e americanos, e em psiquiatras de outras nacionalidades que trabalham na Inglaterra ou nos Estados Unidos. 
O diagnóstico das enfermidades médicas, frequentemente há pouca evidência de disfunções tipicamente biológicas. No caso de haver uma evidência biológica, é difícil relacionar a sintomas clínicos específicos. A maior parte dos diagnósticos psiquiátricos baseia-se na avaliação médica subjetiva da aparência, discurso e comportamento do paciente, bem como de seu desempenho em determinados testes psicométricos padronizados.
Contudo, segundo Kendell, a maneira como os psiquiatras aprendem a fazer o diagnóstico pode, na verdade, resultar em prováveis diferenças diagnósticas entre um e outro. Com isso, estudante de psiquiatria aprendem a fornecer diagnósticos, geralmente através de exemplos dados pelos professores. Kendeell, ressalta também que entre a personalidade e a experiência do psiquiatra, a duração da entrevista que resultará no diagnóstico e os vários métodos utilizados para coletar dados e tomar decisões. 
Outro fator que salienta o elemento subjetivo no diagnóstico psiquiátrico é a natureza difusa e mutável das categorias diagnósticas propriamente ditas. Contudo, há divergência entre o psiquiatras no que se refere à adoção da abordagem histórica ou da ênfase no estado mental do indivíduo, indicado através do comportamento ou insignt manifestados na entrevista clínica. 
As considerações políticas e morais também influenciam na escolha do diagnóstico. Em alguns casos, os psiquiatras são requisitados para decidir se determinado tipo de comportamento social desviante é doente ou mau. No mundo ocidental, esta conduta é comum no sistema judiciário, bem como, em casos de homossexualismo, alcoolismo, evasão da escola ou obesidade. Os psiquiatras que tomam essas decisões são, geralmente, influenciados por pressões sociais ou políticas, pela opinião dos colegas, e por seus próprios ponto de vista morais.
Há uma série de fatores que podem afetar a padronização dos conceitos de diagnósticos psiquiátricos entre culturas diferentes. Estes incluem a ausência de dados fisiológicos brutos e a imprecisão das categorias diagnósticas, a variedade disponível de modelos explanatórios, aspecto subjetivo no diagnóstico, além da influência das pressões sociais, culturais e políticas no processo do diagnóstico.
Relato de caso: Diferenças em diagnósticos psiquiátricos no Reino Unido e nos EUA
Cooper et al examinaram algumas causas das variações consideráveis na frequência de diversos diagnósticos realizados em hospitais psiquiátricos britânicos e americanos. Segundo o registro, os índices de admissão por “psicose maníaco-depressiva” diferem entre hospitais dos dois países. No Reino Unido, admissão por essa condição é dez vezes mais que nos hospitais nos Estados Unidos.
As equipes médicas desses hospitais diagnosticaram esquizofrenia com maior frequência e transtornos afetivos com menor frequência do que os psiquiatras do projeto. Embora a equipe do projeto tenha encontrado diferenças na incidência de vários transtornos entre as duas cidades, tais diferenças foram menos significativas do que sugeriram os diagnósticos dos hospitais. Porém o estudo não revela como as diferentes culturais entre os dois grupos de psiquiatras afetaram suas condutas no diagnóstico.
Relato de caso: Diferenças em diagnósticos psiquiátricos no Reino Unido e nos EUA 2
Katz et al examinaram o processo de diagnóstico psiquiátrico mais detalhadamente entre psiquiatras ingleses e americanos. Seu objetivo era descobrir se as divergências entre os diagnósticos eram “uma função das diferenças em suas percepções reais do paciente ou simplesmente uma questão de designação distinta dos mesmos sintomas e comportamentos”
Foram encontrados de um modo geral, menor número de aspectos patológicos, menos evidência de sintomas diagnósticos-chave, como retardamento e apatia, e sintomas “ansiedade autopunitiva”. Com isso, os psiquiatras diagnosticaram um menor número de paciente esquizofrênicos. 
Relato de caso: Diferenças em diagnósticos psiquiátricos no Reino Unido e nos EUA 3
Copeland et al estudaram diferenças de conduta diagnóstica entre 200 psiquiatras ingleses, todos com prática de no mínimo quatro anos com dedicação exclusiva, e com qualificação profissional semelhante. Houve um índice razoável de concordância nos diagnósticos. 
A pesquisa demostrou que as diferenças nas condutas estão associadas às diferenças nos treinamentos psiquiátricos de pós-graduação e às diferenças de idade.
Padrões culturais de transtornos psicológicos 
Cada cultura transmite aos seus membros formas padronizadas de adoecer, de modelar seu sofrimento na forma de uma entidade doença identificável, de explicar suas causas, de receber tratamento para a mesma. Como ocorre nas doenças físicas, as culturas determinam a linguagem de sofrimento através da qual o sofrimento psicológico é comunicado a outras pessoas. Essa linguagem inclui as várias definições culturais específicas de anormalidades. Quando se trata da expressão verbal do sofrimento emocional, incluindo a de alucinações e delírios, a linguagem incluindo símbolos, imagens e emas do meio cultural do paciente. 
Cada cultura fornece um repertório de símbolos e imagens sobre os quais as doenças mentais são articuladas. Quando o doente mental pertence a uma minoria cultural ou étnica, ele utilizará, frequentemente, símbolos da cultura dominante ara articular seus sofrimentos psicológicos e, assim, obter ajuda.
Relato de caso: BEATRICE JACKSON
Littlewood descreve o caso de Beatrice Jackson, 34 anos, filha de um pastor, viúva, morava com o filho e, Londres. Se sentia culpada por ter se separado do pai. E com a morte do pai, esse sentimento aumentou mais ainda. Ela começou a ter dores em toda a parte do corpo, e seu surto psicótico piorou quando seu filho teve problemas com a polícia. Foi submetida ao hospital psiquiátrico falando coisas incoerentes. Ela queria ser atendida apenas por pessoas brancas.
Beatrice dividia o seu mundo em brancos (puro) e negros. Havia internalizado o simbolismo dominante tanto da Jamaica quanto na Inglaterra. De acordo com Littlewood, a cada fase de problemas na vida de Beatrice, ela tentava se adaptar e dar sentido a realidade externa em termos do simbolismo negro e branco nela internalizado.
Somatização
Um problema frequentemente encontrado na realização de diagnóstico psiquiátricos transculturalmente é o da somatização, a padronização cultural dos distúrbios psicológicos numa linguagem de sofrimento constituída principalmente por sintomas e sinais físicos.
A somatização é particularmente um aspecto da apresentação clínica da depressão. Os pacientes deprimidos frequentemente queixam-se de uma variedade de sintomas físicos mutantes e difusos. Em alguns grupos e culturas, a somatização representa uma forma culturalmente específicas de lidar com essas sensações, contribuindo para “reduzir ou bloquear completamente a introspecção e a manifestação direta”.
Transtornos psicológicos delimitados culturalmente
Os transtornos delimitados culturalmente constituem um grupo de doenças populares, cada uma exclusiva e peculiar de determinada cultura ou área geográfica. Eles são identificados pelos membros dos grupos culturais através de um conjunto específico de sintomas, sinais ou mudanças de conduta, ao que estes reagem segundo um padrão preestabelecido. 
Existe um padrão cultural mais difuso que determina a linguagem de sofrimento utilizada para expressar determinados tipos de transtornos psicológicos em cada sociedade. O susto é um exemplo bem conhecido e amplamente divulgado como transtornopsicológico delimitado culturalmente. Transtornos delimitados culturalmente só podem ser compreendidos se observarmos o contexto em que aparecem. Os profissionais da saúde devem dedicar-se à ação e defesa social, enfatizando os problemas sociais e as condições materiais que dão origem aos ataques de nervos.
Tratamento cultural dos transtornos psicológicos
De modo geral, as consultas caracterizam-se pela privacidade e sigilo, envolvendo um paciente e um terapeuta em cada vez. No caso de determinadas formas de psicanálise, o paciente pode ter que assimilar esta visão de mundo e adquirir uma compreensão dos conceitos, símbolos e vocabulários característicos.
O objetivo do tratamento no mundo não ocidental é resolver os conflitos causadores de suas doenças, restabelecendo a coesão do grupo, reintegrar o paciente à sociedade normal. Ao contrario no mundo ocidental, que transtornos psicológicos são muitas vezes considerados úteis na comunidade.
Há poucos estudos conclusivos sobre os benefício terapêutico da cura cultural para transtornos psicológicos. Para Kleinman, a cura cultural é eficaz para episódios de neurose e somatização, e seu valor residia no tratamento da doença e não na cura da enfermidade.
A antropologia e a terapia familiar
Antropologia é o estudo dos grupos humanos, e não do indivíduo. Em todas as sociedades humanas, o grupo social primário é a família. A composição do grupo família varia muito entre as culturas, e também seu papel nas vidas de seus membros. 
Nos últimos anos, antropólogos, médicos, terapeutas familiares e alguns psiquiatras vêm orientando seus estudos e experiências para interesses comuns. 
Uma maneira interessante de observar a família é compreendê-la como uma pequena sociedade ou tribo, com organização e cultura próprias. De várias maneiras o que pode ser chamado de cultura familiar é muito similar à grande sociedade, embora possua também determinados aspectos próprios e distintos.
A cultura familiar pode ser tanto protecionista quanto patogênico à saúde, dependendo do contexto. A família pode ser vista também como um “sistema” no qual o padrão das inter-relações exerce importantes influências sobre o estado de saúde e de doença. A relação da cultura com a dinâmica é complexa e, até certo ponto, controversa.
Os fatores externos podem atuar de modo a fragilizar a cultura tradicional e a coesão das família de tal forma que a cultura não apresenta mais explicação viável para grande parte dos surtos patológicos acorridos na vida.
Emigração e doença mental
Os estudos realizados em vários países indicam que os imigrantes frequentemente apresentam um índice mais alto de doença mental do que a população nativa e as populações que residem em seus países de origem.
Esses dados é comprovado pelas altas incidências de admissão em hospitais para doentes mentais, igualmente mais elevadas no que se refere ao alcoolismo, dependência química e tentativas de suicídios. As razões desse dados são complexas. De acordo com Littlewood e Lipsedge, “aparentemente não existem causas simples para diferentes índices de doenças mentais aplicáveis a todos os grupos”.
Alguns fatores são podem auxiliar para esses transtornos como por exemplo, estresse, perda de status social e profissional, etc. os estudos sobre essas doenças com esse grupo de pessoas são de difícil interpretação, a não ser que se controlem fatores como idade, status profissional. Sem esses controles não há como demostrar que haja relação de emigração e as incidências com doenças mentais.
O diagnóstico psiquiátrico transcultural
Esse capitulo ilustrou algumas complexidades na realização de diagnósticos psiquiátricos transculturais. Mostrando principalmente os problemas na conceituação de normalidades e anormalidades entre membros de outras culturas. E também os médicos, que podem supervalorizar a cultura como explicação para que o comportamento dos pacientes e ignorar qualquer psicopatologia subjacente.