Caso clínico - Erisipela

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
CAMPUS UNIVERSITÁRIO PROFESSOR ANTÔNIO GARCIA FILHO
HABILIDADES E ATITUDES EM SAÚDE II
THAMIRES DE SOUZA SANTOS
THIAGO DE JESUS SANTOS
ESTUDO CLÍNICO:
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM 
AO PACIENTE PORTADOR DE ERISIPELA
Lagarto-SE
2018
THAMIRES DE SOUZA SANTOS
THIAGO DE JESUS SANTOS
ESTUDO CLÍNICO:
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM 
AO PACIENTE PORTADOR DE ERISIPELA
Trabalho apresentado ao Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de Sergipe / Campus Lagarto, como requisito da disciplina Habilidades e Atitudes em Saúde II, sob a orientação do Prof. Me. Damião da Conceição Araújo e da Prof. Esp. Jessica Almeida Rodrigues. 
Lagarto-SE
2018
 INTRODUÇÃO 
O estudo de caso pode ser definido como uma exploração de um sistema delimitado ou de um caso, obtido por meio de uma detalhada coleta de dados, envolvendo múltiplas fontes de informações. É um estudo aprofundado de uma unidade, grupo ou indivíduo, em sua complexidade e em seu dinamismo próprio, fornecendo informações relevantes para a tomada de decisão1. 
O estudo de caso é um dos mais antigos métodos utilizados no ensino de enfermagem e pode ser utilizado em educação continuada. Florence Nightingale já utilizava com seus alunos uma variação deste método de ensino, com a exigência de que os alunos levassem um caderno para registrar os casos excepcionalmente interessantes, sobre os quais seriam interrogados mais tarde para avaliar o que tinham aprendido1.
Com a evolução da profissão, o estudo, o ensino e a organização do cuidado de enfermagem tornaram-se focos de atenção do enfermeiro. Nesse contexto, surgem os estudos de caso, que reflete o interesse da profissão em organizar o seu trabalho, baseando o estabelecimento de suas ações na análise da história do paciente1.
Podemos classificar os estudos de casos em dois tipos: os estudos de casos formais utilizados por pesquisadores para descrever, analisar e entender determinados fenômenos e os estudos de casos informais apropriados para a prática clínica, quando se deseja analisar ou descrever uma situação particular, identificar problemas em determinados campos, observar mudanças e explorar as causas2. 
O estudo realizado no Hospital Regional de Lagarto apresentará uma Sistematização da Assistência de Enfermagem com base na Teoria “ambientalista”, de Florence Nightingale que foi desenvolvida na segunda metade do século XIX, na Inglaterra, apresenta como foco principal o meio ambiente, interpretado como todas as condições e influências externas que afetam a vida e o desenvolvimento de um organismo, capazes de prevenir, suprimir ou contribuir para a doença e a morte3.
A doença é considerada, nessa teoria, um processo restaurador da saúde, e a função da enfermeira é equilibrar o meio ambiente, com o intuito de conservar a energia vital do paciente a fim de recuperar-se da doença, priorizando o fornecimento de um ambiente estimulador do desenvolvimento da saúde para o paciente, Nightingale acreditava que fornece um ambiente adequado era o diferencial na recuperação dos doentes, e é este preceito que fundamenta a Teoria Ambientalista. Assim, a teórica tornou-se conhecida pelos seus atos que trouxeram resultados inovadores ao tratamento de doentes3. 
Em seus escritos, Nightingale aborda o provimento de fatores para a manutenção de um ambiente favorável no sentido de facilitar o processo de cura e o viver saudável, tais como: ventilação, limpeza, iluminação, calor, ruídos, odores e a alimentação, de modo que o processo de reparação, instituído pela natureza, não seja impedido3.
Nessa perspectiva, o foco do cuidado de enfermagem é a higiene ambiental, contudo a ambiência é apenas um dos dispositivos para o desenvolvimento de uma assistência humanizada, Nightingale enumera as tarefas que o enfermeiro deve realizar para assistir os indivíduos enfermos, e a grande maioria delas sãos relevantes até hoje3. 
Para a elaboração da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), serão utilizadas a classificação diagnóstica da NANDA-I (North American Nursing Diagnoses Association), classificação das intervenções de enfermagem NIC (Nursing Intervention Classification), classificação dos resultados de enfermagem NOC (Nursing Outcome Classification)4.
Os diagnósticos de enfermagem são A Taxonomia II da NANDA-I está organizada em 13 domínios, 47 classes e 201 diagnósticos de enfermagem. Sua estrutura multiaxial é composta por 7 eixos que direcionam o processo diagnóstico, cada eixo corresponde a uma dimensão da resposta humana que é levada em consideração no processo diagnóstico. A construção do enunciado de um diagnóstico é estabelecida a partir da combinação de valores dos eixos 1, 2 e 3 e, quando necessária maior clareza, acrescenta-se valores dos demais eixos5. 
Na NIC uma intervenção é considerada um tratamento realizado pela Enfermagem, sendo que uma intervenção é formada por várias atividades. A estrutura taxonômica da NIC é constituída por três níveis: o primeiro considerado o mais abstrato é representado por sete domínios (fisiológico básico; fisiológico complexo; comportamento; segurança; família; sistema de saúde e comunidade); o segundo nível é representado por 30 classes, organizadas dentro dos domínios; e o terceiro nível é constituído por 542 intervenções de enfermagem, agrupadas de acordo com as classes e domínios. As intervenções de enfermagem da NIC são constituídas por título e definição que não podem ser alterados por representarem a linguagem padronizada, e uma lista de atividades que descrevem as ações profissionais ao executar a intervenção de enfermagem, as quais podem ser modificadas proporcionando a individualização do cuidado6.
A NOC foi desenvolvida com o propósito de conceitualizar, rotular, definir e classificar os resultados e indicadores sensíveis aos cuidados de enfermagem. Uma das motivações para seu desenvolvimento foi a existência da NANDA, que resultou na ideia da criação de outras duas classificações, uma de intervenções e outra de resultados de enfermagem, que poderiam ser utilizadas de forma interligada. Na NOC os resultados estão organizados em sete domínios e trinta e duas classes7.
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
 
Conhecer a erisipela e seus tipos, correlacionando a sintomatologia apresentada pelo paciente em estudo. 
2.2 Objetivos Específicos
Identificar o tipo de erisipela presente no paciente;
 Analisar as comorbidades dos afetados, os fatores de risco locais e gerais;
Compreender os principais fatores de risco que acometem pacientes com erisipela; 
 Diferenciar erisipela de celulite. 
3. IDENTIFICAÇÃO:
Paciente do caso clínico: E.C.P 
Data De Nascimento: 20/07/1961
Idade: 56 anos
Sexo: Masculino 
Estado Civil: Casado
Naturalidade: Itabaiana/SE
Nacionalidade: Brasileiro 
Procedência: Boquim/SE
Etnia: Branco 
Religião: Católico 
Escolaridade: Sem escolaridade 
Profissão: Agricultor 
Ocupação: Lavrador 
Data de Admissão Hospitalar: 01/03/2018
Instituição de Internamento: Hospital Universitário De Lagarto 
Unidade de Internamento: Unidade Hospitalar
Leito: L1
Diagnóstico Clínico: Erisipela 
4. MOTIVO DO INTERNAMENTO/QUEIXA PRINCIPAL:
Relato do paciente: “porque sentia muitas dores na minha perna esquerda, procurei atendimento em outros lugares, mais eu não tive melhoras, então vim para cá. ” 
5. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
Paciente relata que desde o último mês (fevereiro), começou a sentir uma coceira na pele, mas que de forma leve e em apenas alguns momentos durante o dia, contudo com o passar dos dias, essa coceira começou a aumentar e já estava atrapalhando em suas atividades de vida diária, notou que sua perna começou a ficar muito vermelha e um pequena lesão se formou, depois disse procurou o serviço de saúde, mas ninguém disse o que ele tinha, no dia 01-03-2018 deu entrada no hospital regional de Lagarto, com forte dores no corpo e sua feridana perna ainda maior. Desde então o paciente encontra-se no leito sem se locomover e com uma lesão extensa no membro inferior esquerdo. 
6. HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA:
O paciente alega não apresentar alergias a drogas, afirma estar com vacinação em dia, que teve dengue na infância. 
7. HISTÓRIA FAMILIAR:
Mãe foi portadora de hipertensão arterial sistêmica. 
8. HISTORIA PESSOAL E SOCIAL:
Relata que gosta de beber, mas só aos fins de semana para poder “esquecer os problemas”, nunca frequentou a escola e que desde pequeno está em contato com a roça, que é o seu principal meio de sobrevivência, nunca praticou qualquer atividade física e que também quase nunca fazia qualquer tipo de exame preventivo, ia na unidade básica de saúde apenas para tomar as vacinas ou quando era obrigado pela esposa. 
9. DIAGNÓSTICO CLÍNICO:
Paciente com diagnóstico de erisipela, celulite em saco escrotal, hipertensão arterial sistêmica e sepse em foco cutâneo.
10. REVISÃO DE LITERATURA DA PATOLOGIA APRESENTADA PELO PACIENTE: 
Erisipela é um processo infeccioso cutâneo, podendo atingir a gordura do tecido celular subcutâneo, causada por uma bactéria (Estreptococo) que se propaga pelos vasos linfáticos, sendo mais comum nos diabéticos, obesos e nos portadores de deficiência da circulação venosa dos membros2. Já a celulite é um problema comum, causado pela propagação de infecções bacterianas inflamação da pele, com vermelhidão, dor e linfangite, vale ressaltar que até 40% das pessoas afetadas têm doença sistêmica.3
São entidades clínicas diferentes por definição, porém os critérios clínicos e bacteriológicos utilizados na diferenciação não são significantes, sendo proposto que ambas as doenças sejam consideradas uma só.4 A erisipela é uma celulite superficial com intenso comprometimento do plexo linfático subjacente e se caracteriza por placas eritematosas acompanhadas de dor e edema. Apresenta, ainda, bordos elevados e enduração que confere à pele aspecto de casca de laranja, conforme observação de Tanaka.5
Essas lesões expandem-se perifericamente, tornam-se quentes e com limite demarcado, dois ou três dias depois do aparecimento dos sintomas gerais, que incluem um período prodômico, em que há brusca elevação da temperatura até 39ºC ou 40ºC, calafrios, náuseas e intenso mal-estar. Entre os fatores de risco locais destacam-se: dermatoses preexistentes, traumas, feridas operatórias e alterações vasculares, como insuficiência venosa e linfedema, já os fatores de risco gerais, como diabetes mellitus, etilismo, corticoterapia, quimioterapia e neoplasias, produzem leucopenia e comprometimento da imunidade celular, prejudicando a quimiotaxia e fagocitose dos polimorfonucleares e facilitando a ocorrência de infecções da pele4. 
A erisipela é uma patologia frequente na prática clínica, com uma incidência estimada de 10 a 100 casos por 100.000 habitantes/ano. Algumas publicações sugerem um aumento de incidência nas últimas décadas. O sexo feminino é o mais atingido e afeta sobretudo os adultos entre os 40 e 60 anos6. 
Na literatura, sobretudo a anglo-saxónica, é frequente o uso indiscriminado dos termos erisipela e celulite para classificar diferentes processos inflamatórios que afetam a pele. Classicamente o primeiro sugere uma localização mais superficial e uma etiologia exclusivamente infecciosa (bacteriana). O segundo aponta para a localização no tecido celular subcutâneo e é utilizado para classificar diversas situações inflamatórias dos tecidos moles, independentemente da sua etiologia: desde a inestética “celulite”, às celulites infecciosas (erisipela, fasceíte necrosante, celulite estreptocócica perianal), às celulites assépticas (celulite eosinofílica de Wells, celulite dissecante do couro cabeludo) e a entidades ambíguas como a celulite de estase venosa e/ou linfática5.
Embora as duas condições, erisipela e celulite, quando típicas, possam ser distinguíveis, há uma variabilidade do envolvimento tecidual, que torna a diferenciação nem sempre tão clara. Ambas as condições apresentam manifestações de sinais locais de inflamação (eritema, edema, calor e dor) e, na maioria das instâncias, febre e leucocitose, sendo linfangite e/ou linfadenite também frequentes7.
Na erisipela, a área afetada apresenta borda nítida, que avança com a progressão da infecção. Vesículas, bolhas, erosões, úlceras, abscessos e necrose podem sobrepor-se à placa eritematoedematosa. Adenite stélite da região comprometida acompanha o quadro e a linfangite pode estar presente. Os membros inferiores são locais mais acometidos em adultos, seguidos dos membros superiores e da face8. A porta de entrada com solução de continuidade decorrente de dermatoses subjacentes, traumatismos e infecção de mucosa, pode não ser evidenciada. Tinha interdigital, ferimentos, picadas de insetos, uso de drogas injetáveis, feridas cirúrgicas, queimaduras, laceração, entre outros, são as portas de entrada mais comuns da erisipela/celulite9.
Os primeiros sintomas podem ser aqueles comuns a qualquer infecção: calafrios, febre alta, astenia, cefaleia, mal-estar, náuseas e vômitos. As alterações da pele podem se apresentar rapidamente e variam desde uma simples vermelhidão, dor e inchaço até a formação de bolhas e feridas por necrose (morte das células) da pele. A localização mais frequente é nos membros inferiores, na região acima dos tornozelos, mas pode ocorrer em outras regiões como face e tronco. No início, a pele se apresenta lisa, brilhosa, vermelha e quente. Com a progressão da infecção, o inchaço aumenta, surgem as bolhas com conteúdo amarelado ou cor de chocolate e, por fim, a necrose da pele. É comum o paciente queixar-se de “íngua” (aumento dos gânglios linfáticos na virilha)8.
O diagnóstico de uma erisipela é geralmente fácil e essencialmente clínico. Os parâmetros clínicos e analíticos: Febre ≥ 38º C, arrepios, mal-estar placa eritematosa, edematosa, dolorosa e de limites bem definidos, ausência de necrose, adenopatia e/ou linfangite, estado geral conservado, leucocitose com neutrofilia, hemoculturas positivas.
Dentre as medidas de prevenção, destaca-se a redução de peso, o tratamento adequado das patologias cardiovasculares que condicionam linfedema crónico (insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência venosa crónica, etc.) e a identificação e tratamento adequado de soluções de continuidade na pele constituem as medidas6.
O tratamento consta de várias medidas realizadas como, uso de antibióticos específicos para eliminar a bactéria causadora ,redução do inchaço, fazendo repouso absoluto com as pernas elevadas, principalmente na fase inicia, fechamento da porta de entrada da bactéria, tratando as lesões de pele e as frieiras, limpeza adequada da pele, eliminando o ambiente propício para o crescimento das bactérias, e uso de medicação de apoio, como anti-inflamatórios, antifebris, analgésicos e outras que atuam na circulação linfática e venosa8.
11. TRATAMENTO
11.1 Prescrições médicas 
	DATA
	MEDICAMENTO
	DOSE E DOSAGEM
	VIA
	HORÁRIO
	20 E
21/03/2018
	
Amicacina
	
100ml
	
EV
	
24/24h
	20 E
21/03/2018
	
Fluconazol
	
200mg
	
EV
	
12/12h
	20 E
21/03/2018
	
Tramal
	
100mg
	
EV
	
8/8h
	20 E
21/03/2018
	
Dipirona
	
1 ampola de 2ml/8ml
	
EV
	
SOS
	20 E
21/03/2018
	
Losartana
	
50mg
	
VO
	
Pela manhã
	20 E 21/03/2018
	
ASS
	
100mg
	
VO
	
Após o almoço
Tabela 1: prescrições médicas
11.2 Informações sobre medicamentos
Amicacina
 Medicamento com nome genérico Amicacina, nome comercial Amicilon. Tem como forma de apresentação: Ampolas com 2ml (100mg,250mg ou 500mg) de solução injetável. Pode ser administrada pelas vias intravenosa e intramuscular. Pertencente ao grupo farmacológico dos Antibiótico (aminoglicosídio)10.
 Farmacocinética: Apresenta ação Inibidora da síntese proteica em organismos Gram-negativos. Desintegra a membrana celular bacteriana, causando a morte do organismo. A absorção é rápida e completa por via muscular os aminos glicosídeosapresentam-se na forma policatiônica, altamente polar e pouco lipossolúvel, sendo, por isso, muito pouco absorvidos ao nível do trato gastrointestinal (TGI). Efetivamente, a extensão de absorção é inferior a 1% após administração oral e retal da amicacina. Estes fármacos não são inativados no intestino e são eliminados extensivamente nas fezes. A absorção pelo TGI pode aumentar em caso de doença gastrointestinal (úlcera, doença inflamatória intestinal). Da mesma forma, pode ocorrer intoxicação quando aplicados topicamente em grandes feridas ou úlceras cutâneas. A instilação destes fármacos em cavidades corporais com superfícies serosas também pode resultar numa rápida absorção e toxicidade inesperada refletindo-se num bloqueio neuromuscular. Por oposição à administração entérica, a administração intramuscular (IM) permite uma absorção rápida e praticamente completa da amicacina, obtendo-se concentrações plasmáticas máximas 30 a 90 minutos após a dose, concentrações essas que se assemelham àquelas observadas 30 minutos após o término de uma infusão intravenosa (IV) de uma dose igual durante um período de 30 minutos.Em virtude da sua natureza polar, os aminoglicosídeos confinam-se especialmente ao espaço extracelular, incluindo os líquidos ascítico, peritoneal, pleural, sinovial e abcessos. Pela mesma razão, penetram nas células em grau muito diminuto, apresentando concentrações nos tecidos e secreções extremamente baixas. Devido a estas características e à baixa ligação às proteínas plasmáticas (aproximadamente 10%), a amicacina apresenta um volume de distribuição semelhante ao volume extracelular. Porém, apesar da baixa capacidade de se acumularem nos tecidos, elevadas concentrações de amicacina surgem no córtex renal (10 a 50 vezes superiores às verificadas no plasma) e na perilinfa e endolinfa do ouvido interno, desenvolvendo nefrotoxicidade e ototoxicidade frequentemente observadas nos doentes administrados com aminoglicosídeos.Os aminoglicosídeos, incluindo a amicacina, difundem-se com dificuldade através da membrana hemato-encefálica de modo que as concentrações alcançadas no líquido cefalorraquidiano são inferiores a 10% das concentrações plasmáticas podendo este valor aproximar-se dos 20% na presença de meningite. A amicacina quando administrada por via parentérica praticamente não sofre metabolismo sendo excretada quase totalmente por filtração glomerular, atingindo concentrações de 50 a 200 µg/ml na urina. Aproximadamente 50-60% da dose administrada por via parentérica é excretada na sua forma inalterada durante as primeiras 24h, o que significa que está dependente quase por completo, da função renal. Por isso, em indivíduos com insuficiência renal aguda ou crônica estes valores podem ser menores e por conseguinte o tempo de semivida aumenta significativamente. A fim de se evitar acumulação tecidular do antibiótico, torna-se essencial reduzir a dose administrada, seja por fracionamento de dose seja por aumento do intervalo entre cada administração. O tempo de semivida em doentes com função renal normalmente varia entre 2-3h, podendo aumentar 20-40 vezes nos insuficientes renais. Uma vez filtrado, o fármaco liga-se a receptores fosfolipídicos nas células do túbulo proximal, verificando-se alguma reabsorção tubular por endocitose, justificando, assim, as elevadas concentrações observadas no córtex renal conforme referido na secção anterior. A depuração renal dos aminoglicosídeos corresponde a cerca de 66% da depuração simultânea da creatinina o que sugere assim a existência de alguma reabsorção tubular do fármaco. O perfil de eliminação pode ser descrito de acordo com um modelo mono, bi e tricompartimental. Em geral, depois de uma fase rápida de distribuição, há uma fase mais lenta de eliminação por filtração glomerular que se prolonga numa última fase ainda mais lenta, que representa a libertação do fármaco dos depósitos apresentando valores de 187,7 + 62,5 horas para a amicacina. Por conseguinte, os aminoglicosídeos podem ser detectados na urina ao fim de 10 a 20 dias após ter sido interrompida a sua administração11.
Farmacodinâmica: A amicacina é classificada como inibidora da síntese proteica ao nível do ribossoma, o que implica o seu transporte ativo para dentro da célula bacteriana já que a sua polaridade não permite que seja por difusão passiva. Esta incorporação no citoplasma bacteriano exige, primeiramente, a passagem através de porinas pela parede bacteriana para o espaço periplasmático e, posteriormente, a passagem transmembranar para o interior da célula. Esta segunda etapa está acoplada ao fluxo eletrônico da cadeia respiratória que é dependente de oxigénio, explicando a fraca atividade destes antibióticos sobre microrganismos anaeróbios. Dada a elevada polaridade dos aminoglicosídeos, a difusão através da membrana celular é difícil e, por isso, os aminoglicosídeos ligam-se a lipolissacarídeos externos, difundindo-se, em pequenas quantidades, para dentro da bactéria. Uma vez no citoplasma, a amicacina ligase a uma proteína da subunidade ribossomal 30S conduzindo a um erro de transcrição do RNA mensageiro (RNAm) com interrupção prematura da síntese proteica e/ou incorporação de aminoácidos incorretos que resultam na produção de proteínas anormais e/ou não funcionais12.
Tem indicações no tratamento de infecções por Pseudomonas aeruginosa,E.coli,Proteus,Klebisiella,Serratia,Enterobacter,Acinetobacter,Providencia,Citrobacter e Staphylococcus. Sendo que em Adultos e crianças será de 15 mg/kg/dia, 8/8h ou 12/12h. As principais reações adversas são alterações em diversos sistema do organismo tais como otorrinolaringológicas: diminuição da audição; Urinárias: nefrotoxicidade, oligúria, proteinúria, diminuição da creatinina; SNC: cefaleia, tontura, letargia, bloqueio neuromuscular. Outros: choque anafilático, necrose hepática13.
Cuidados de enfermagem: 
A medicação deve ser administrada, exatamente conforme recomendado, o tratamento não deve ser interrompido, sem o conhecimento do médico, ainda que o paciente alcance melhora.
Durante a terapia monitorar: a função renal; o balanço hídrico; os níveis de creatinina; sinais de superinfecção, perda de audição ou tontura 
A resposta terapêutica geralmente pode ser observada dentro de 3-5 dias, após o início do tratamento, mas, diante da falta de resposta, comunicar o médico e realizar testes de cultura para sensibilidade.
O paciente deverá receber hidratação adequada, durante a terapia10.
Fluconazol
Medicamento com nome genérico Fluconazol, nome comercial Candizol. Tem como forma de apresentação Cápsulas de 50mg,100mg ou 150mg. Cápsulas gelatinosas de 150mg. Frascos de 50ml ou 100mL (2mg/ml) de solução para a infusão intravenosa. Bolsas plásticas com 50ml ou 100mL (2mg/ml) de solução para infusão intravenosa. Pertencente ao grupo farmacológico dos Antimicóticos. Principais vias de administração oral e intravenosa. Apresenta ação inibidora da síntese fúngica de esteróides, um componente necessário da parede celular. Efeitos terapêuticos: ação fungistática contra micro-organismos suscetíveis; também pode ter ação fungicida em concentrações mais altas; possui espectro contra Cryptococcus neoformans e Candida spp13.
Farmacocinética
Bem absorvida (VO); início da ação rápida (IV); concentração plasmática máxima:1-2h (VO); logo após a infusão (IV); duração do efeito:24h(VO ou IV); eliminação: urina (>80%;inalterada); meia vida: 30h(maior no prejuízo renal)10.
Farmacodinâmica
O fluconazol, um agente antifúngicos triazólicos, é um inibidor potente e específico da síntese fúngica de esteroides. Foram relatados casos de superinfecção por outras espécies de Candida que não C. albicans, as quais muitas vezes não são suscetíveis ao fluconazol (por exemplo, Candida krusei). Esses casos podem requerer terapia antifúngica alternativa. O fluconazol é altamente específico para as enzimas dependentes do citocromo fúngico P450.Tem indicações no tratamento de Candidíase na orofaringe. VO ou IV (adultos): inicialmente 200mg, em seguida,100mg/dia,durante pelo menos, 2 semanas. Candidíase no esôfago. VO ou IV (adulto): inicialmente 200mg, em seguida 100mg/dia, durante, pelo menos,2-3 semanas, após a melhora dos sintomas (até 400mg/dia). Candidíase sistêmica grave. VO ou IV (adultos): 50-400mg/dia. Meningite criptocócica. VO ou IV (adultos): tratamento 400mg/dia, até a obtenção de uma resposta clínica favorável; em seguida, 200-400mg/dia, durante, pelo menos,10-12 semanas (recomenda-se retornar tão logo possível para a VO); terapia supressiva-200mg/dia. Profilaxia da candidíase em pacientes submetidos a transplante da medula óssea. VO ou IV (adultos) 400mg/dia; quando é esperada neutropenia severa, a terapia deve ter início vários dias antes do procedimento e continuar, durante 7 dias, após CAN>1000/mm3. Tratamento de dose única da candidíase vaginal. VO (adultos):150mg, como dose única. As principais reações adversas são alterações em diversos sistema do organismo tais como maior incidência em portadores de HIV. Dermatológicas: distúrbios esfoliativos (incluindo síndrome de Stevens-Johnson). GI: desconforto abdominal, diarreia, náusea, vômito. Hepática: hepatotoxidade. SNC: cefaleia12. 
Cuidados de enfermagem:
Durante a terapias prolongadas, monitorar periodicamente a função hepática (embora raras, as reações adversas podem ser graves); e avaliar as reações adversas (os pacientes infectados por HIV são mais suscetíveis) e, na presença de rash (moderado, monitorar, mas, se as lesões progredirem comunicar ao médico.
Informar ao paciente as reações adversas mais frequentes relacionadas ao uso da medicação e na ocorrência de qualquer uma, principalmente as incomuns ou intoleráveis, o médico deverá ser consultado. Os pacientes infectados por HIV são mais suscetíveis as ocorrências de reações adversas10.
Recomenda-se ao paciente que evite o uso de qualquer outra droga ou medicação, sem o conhecimento do médico, durante a terapia10. 
Acetilsalicílico
Medicamento com nome genérico AAS, nome comercial Aspirina. Tem como forma de apresentação comprimidos de 100mg,325mg ou 500mg. O mecanismo de ação antitrombótica do ácido acetilsalicílico é o resultado da inibição da ciclooxigenase, que, ao nível das plaquetas, inibe a síntese da tromboxana A, com a consequente diminuição da capacidade de agregação plaquetária.Uso VO nível sanguineo:25-40min; eliminação:15-20min10.
Farmacodinâmica: O ácido acetilsalicílico pertence ao grupo dos fármacos anti-inflamatórios não-esteroides, com propriedade analgésica, antipirética e anti-inflamatória. Seu mecanismo de ação baseia-se na inibição irreversível da enzima ciclooxigenase, envolvida na síntese das prostaglandinas. O ácido acetilsalicílico, em doses orais de 0,3 a 1,0 g, é usado para o alívio da dor e de quadros febris, tais como resfriados e gripes, para controle da temperatura e alívio das dores musculares e das articulações. Também é usado nos distúrbios inflamatórios agudos e crônicos, tais como artrite reumatoide, osteoartrite e espondilite anquilosante. O ácido acetilsalicílico também inibe a agregação plaquetária, bloqueando a síntese do tromboxano A2 nas plaquetas. Por esta razão, é usado em várias indicações relativas ao sistema vascular, geralmente em doses diárias de 75 a 300 mg. Tem indicações na angina pectoris instável, profilaxia do IAM e após cirurgia arterial. VO (adultos):100-300mg/dia. IAM.VO (adultos):100-160mg/dia. Acidente vascular cerebral isquêmico (AVCI). VO (adultos):30-300mg/dia. Trombose dos vasos coronarianos. VO (adultos):100mg-1,2g/dia. Trombose venosa e embolia pulmonar.VO(adultos):1-1,5mg/dia. Tem como contraindicação pessoas com hipersensibilidade. Úlceras ou sangramentos no GI. Crianças ou adolescentes com varicela. Usar cuidadosamente nos casos de disfunção renal, hipoprotrombinemia, deficiência de vitamina K e em pacientes asmáticos. O mesmo tem como reações adversas dermatológicas rash, GI: náusea, vômito, desconforto GI, sangramento oculto, disfunção hepática, perda de audição entre outras10.
Cuidados de enfermagem
Instruir o paciente a tomar a medicação conforme recomendado e não interromper o tratamento sem o conhecimento do médico;
Informar ao paciente as reações adversas mais frequentes;
A medicação não deve ser usada durante a gestação. No caso de suspeita de gravidez o médico deve ser comunicado imediatamente10.
Dipirona
Medicamento com nome genérico Anador, nome comercial Dipirona. Tem como forma de apresentação comprimidos de 320mg e 500mg.Frascos com 10mL ,15ml ou 20ml (500mg/ml) de solução oral (gotas). Frasco com 100 mL (50mg/ml) de solução oral + medida graduada (2,5ml,5ml,7,5 e 10ml). Supositório com 300mg (infantil) e 1g (adulto). Ampolas de 1mL ,2mL ou 5mL (500mg/ml) de solução injetável. Grupo farmacológico dos antipiréticos. É indicado como antitérmico e analgésico, inclusive em convulsões febris em crianças e até em caso de doenças malignas, quando a febre não puder ser controlada por nenhum outro meio. Contraindicado para pacientes com hipersensibilidade aos derivados de pirazolônicos. Glaucoma de ângulo fechado, nefrites crônicas, asmas e infecções respiratórias10.
Farmacocinética: Absorção é rápida e totalmente pelo GI, em relação a distribuição tanto a droga quanto seus metabólicos ligam-se fracamente às proteínas plasmáticas e difundem-se rápida e uniformemente nos tecidos, é eliminado pela urina com eliminação total dos metabólitos e tendo como meia-vida 7h. Após administração oral, a dipirona é completamente hidrolisada em sua porção ativa, 4-Netilaminoantipirina (MAA). A biodisponibilidade absoluta da MAA é de aproximadamente 90%, sendo um pouco maior após administração oral quando comparada à administração intravenosa. A farmacocinética da MAA não se altera em qualquer extensão quando a dipirona é administrada concomitantemente a alimentos13.
Farmacodinâmica: A dipirona é uma pró-droga cuja metabolização gera a formação de vários metabólitos entre os quais há 2 com propriedades analgésicas: 4-metil-aminoantipirna (4-MAA) e o 4-amino-antipirina (4-AA). Como a inibição da ciclo-oxigenase (COX-1, COX-2 ou ambas) não é suficiente para explicar este efeito antinociceptivo, outros mecanismos alternativos foram propostos, tais como: inibição de síntese de prostaglandinas preferencialmente no sistema nervoso central, uma possível variante de COX-1 do sistema nervoso central seria o alvo específico e, mais recentemente, a proposta de que a dipirona inibiria uma outra forma da ciclo-oxigenase, a COX-313.
Cuidados de enfermagem
Não deve ser administrada em crianças menores de 3 meses de idade ou menos de 5kg de peso corporal, nem durante a gestação e lactação;
Não administrar o medicamento em pacientes com Distúrbios renais e urinários, pois pode ocorrer piora aguda da função renal e em alguns casos oligúria, anúria ou proteinúr.
 Em caso de pacientes diabéticos não devem receber a forma solução oral porque contém açúcar10. 
Tramal 
 	Medicamento com nome genérico Tramadol, nome comercial Tramal. Tem como forma de apresentação Cápsula de liberação prolongada de 50mg ou 100mg; ampolas com 1ml ou 2ml de solução injetável; frascos com 1ml de solução oral; comprimidos de 50mg ou 100mg; supositórios de 100mg.No uso oral, as gotas podem ser diluídas em água açucarada. Adultos (50 a 100mg, a cada 4 e 6 hr. Dose máxima de 400mg/dia ou 300mg em pacientes com idade superior a 75 anos. Crianças e adolescentes até 16 anos (eficácia e segurança não foram estabelecidas). Pode ser administrada por via oral e injetável. Pertencente ao grupo farmacológico Analgésico entorpecente. Apresenta rápida e completa absorção: o pico médio de concentração sérica (Cmax) é atingido após 45 minutos, e a biodisponibilidade é quase 100%. Em humanos cerca de 90% de tramadol é absorvido após administração oral (Tramal cápsulas). A meia-vida de absorção é 0,38 ± 0,18 h. Uma comparação das áreas sob as curvas de concentração sérica de tramadol (AUC) após administração oral e i.v. mostra uma biodisponibilidade de 68 ± 13% para Tramal cápsulas. Comparado com outros analgésicosopioides a biodisponibilidade absoluta de Tramal cápsulas é extremamente alta. Picos de concentração sérica são atingidos após 2 horas da administração de Tramal cápsulas. Após administração de Tramal Retard comprimidos de liberação prolongada de 100 mg o pico de concentração plasmática Cmax = 141 ± 40 ng/mL é atingido após 4,9 h13.
Farmacodinâmica: O tramadol é um analgésico opioide de ação central. É um agonista puro não-seletivo dos receptores opioides μ (mi), δ (delta) e κ (kappa), com uma afinidade maior pelo receptor μ(mi). Outros mecanismos que contribuem para o efeito analgésico de tramadol são a inibição da recaptação neuronal de noradrenalina e o aumento da liberação de serotonina. O tramadol tem um efeito antitussígeno. Em contraste com a morfina, as doses analgésicas de tramadol em uma ampla faixa não apresentam efeito depressor sobre o sistema respiratório. Também, a motilidade gastrintestinal é menos afetada. Os efeitos no sistema cardiovascular tendem a ser leves. Tem indicações no tratamento da dor moderada à grave13.
Pacientes com hipersensibilidade ao princípio ativo, possibilidade de reatividade com opioides, dependência química, intoxicação por álcool, hipnóticos, diminuição grave da função renal ou hepática. As principais reações adversas são:
 CV: vasodilatação, vermelhidão;
 Dermatológicas: prurido, sudorese; 
GU: retenção urinária;
GI: prisão de ventre, diarreia, má digestão, vômito, náusea;
SNC: dor de cabeça, insônia, sonolência, tontura ou vertigem, fraqueza;
Outras: suores e queda da pressão arterial13.
Cuidados de enfermagem:
Avaliar a relação de risco e benefício nos casos de arritmia cardíaca, comprometimento da capacidade de manter a pressão sanguínea por diminuição do volume de sangue ou uso de função renal ou hepática;
 Antes da administração avaliar cuidadosamente a dose, a concentração e a via de administração, para evitar reações fatais devido a erros na administração da medicação
Administrar lentamente para evitar reações adversas10. 
.
 
12. EXAMES
12.1. Laboratoriais
Dia 17/03/2018 
	COMPONENTES
	VALORES ENCONTRAOS
	VALORES NORMAIS
	
	
	
	Hemoglobina
	7.0 g/dl
	12 a 16 g/ dl
	Hematócrito
	20.8 %
	38 a 50 %
HEMOGRAMA
Tabela 1: Hemograma
	COMPONENTES
	VALORES ENCONTRAOS
	VALORES NORMAIS
	Ureia 
	11 mg/dl
	10 a 45 mg/ dl
	Creatinina 
	3,2 mg/dl
	0,7 a 1,3 mg/ dl
	Potássio
	3.7 m mol/l
	3,5 a 5,5 m mol/l
	Sódio 
	130 m mol/l
	135 a 145 m mol/l
SORO
Tabela 2: Soro 
Dia 20/03/2018 
	COMPONENTES
	VALORES ENCONTRAOS
	VALORES NORMAIS
	Eritrócitos
	2,6 milh/mm³
	3,9 A 5,3 milh/mm³
	Hemoglobina
	6.8 g/dl
	12 a 16 g/dl
	Hematócrito
	20.3 %
	36 a 48%
	Plaquetas
	247.000/ mm3
	
HEMOGRAMA
Tabela 3: Hemograma
	COMPONENTES
	VALORES ENCONTRAOS
	VALORES NORMAIS
	Ureia 
	111 mg/dl
	10 a 45 mg/ dl
	Creatinina 
	3,50 mg/dl
	0,7 a 1,3 mg/ dl
	Potássio
	3.9 m mol/l
	3,5 a 5,5 m mol/l
	Sódio 
	129 m mol/l
	135 a 145 m mol/l
SORO
Tabela 4: Soro 
Explicação dos valores anormais encontrados.
Os baixos níveos de hemoglobinas e eritrócitos não podem ser ignorados e são motivo de preocupação, visto que essas informações indicam presença de uma possível anemia, pois os valores dos eritrócitos e hemoglobina diminuídos prejudicam o transporte de oxigênio para os tecidos. Outra característica que é sugestiva ao quadro supracitado são os hematócritos também diminuídos. 
O resultado de apenas uma dosagem de creatinina deve ser interpretado com cuidado, e não deve ser utilizado como único paramento para avaliação da função renal. Os níveis de creatinina avaliados nos exames laboratoriais da paciente em questão sofreram variações entre 3,2 a 3,50 mg/dl, estando elevados quando comparados com os normais, uma das causas prováveis para o aumento da creatinina pode se o uso de aminoglicosídeos, outra teoria é um possível quadro de insuficiência renal, visto que quando os rins do paciente começam a funcionar de forma inadequada e a sua capacidade de filtrar o sangue fica afetada, as concentrações de ureia e creatinina no sangue tendem a ser elevar, como é o caso do paciente. Quanto mais alta for a creatinina sanguínea, mais grave é a insuficiência renal.
Em relação a quantidade de sódio, que é o principal cátion extracelular, mantém a pressão osmótica do líquido extracelular e ajuda na função neuromuscular, foi encontrado um pouco abaixo do normal, pode ser indicativo de uso excessivo de diuréticos, porém nenhum foi encontrado em suas medicações, ou insuficiência suprerrenal.26
12.2. Radiológicos e de imagem: 
Paciente não apresentava exames radiológicos ou de imagens. 
13. EXAME FÍSICO: 
Ao exame físico: cabeça e pescoço: normocefálica, simétrica e arredondada, couro cabeludo sem presença de sujidades, face simétrica, , mucosa nasal úmida, rosada, sem desvios ou lesões no septo, identificação correta de cheiros em ambas as narinas; à palpação dos seios paranasais ausência de pontos doloridos; mucosa oral rosada, úmida e regular, sem lesões ou inflamação, gengivas rosadas e úmidas, arcada dentaria incompleta, língua rosada ligeiramente áspera e palatos rosados, acuidade auditiva preservada, linfonodos não palpáveis, pulso carotídeo palpável bilateralmente, traqueia reta na linha média. Pele e Fâneros: turgor alterado, acianótica, anictérica, edema em MMII (++/++++) e curativo oclusivo em membro inferior esquerdo. Abdome: abdômen globoso, sem dor a palpação, + de ruídos hidroaéreos hiperativos e som timpânico na percussão, diurese e evacuação presentes. Cardíaco: BNF2T com presença de sopro em foco mitral. Neurológico: pupilas isocóricas e fotorreagentes, movimentos oculares bilateralmente iguais, acuidade visual e auditiva preservados, reflexo de naúsea presente, identificação correta de cheiros em ambas as narinas. SSVV: PA = 120 X 70 mmHg, FC = 71 bpm, FR = 22 rpm, Tax = 36,9◦C
14. EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM: 
1º evolução: 20/03/2018 às 8:00 horas 
E.C.P. 56 anos, encontra-se no leito acamado em decúbito dorsal, fowller 45º, orientado em tempo e espaço, glasgow 10/15 e acompanhado de familiar. + de acesso venoso central em jugular direita, em uso de cateter vesical de demora, desprezado 500 ml de urina com presença de hematúria e curativo oclusivo em MIE. T: 36,9 °C, PA:120x70 mmHg, FR: 22 rpm, FC: 71 bpm, AC: BNF2T com presença de sopro em foco mitral, AP: murmúrio vesicular hipoativos presentes e preservados. Ao exame físico: Pele desidratada e descamativa; cabeça normocefálica, simétrica e arredondada; narinas permeáveis, mucosa nasal úmida, rosada, sem desvios ou lesões no septo, identificação correta de cheiros em ambas as narinas; à palpação dos seios paranasais ausência de pontos doloridos; mucosa oral rosada, úmida e regular, sem lesões ou inflamação, gengivas rosadas e úmidas, arcada dentaria incompleta, língua rosada ligeiramente áspera, palatos rosados; pupilas isocóricas e fotorreagentes, movimentos oculares bilateralmente iguais, ausência de nistagmo; acuidade visual e auditiva preservados, reflexo de naúsea presente; sorriso simétrico, franzido e rugas da testa simétricas, inflação igual das bochechas, movimentos temporomandibular uniforme e sem dor; pulso carotídeo palpável bilateralmente, traqueia reta na linha média, linfonodos não palpáveis em área supraclavicular, tórax em barril e abdômen globoso, sem dor a palpação, + de ruídos hidroaéreos hiperativos e som timpânico na percussão, respiração abdominal e com uso de músculos acessórios ruídos hidroaéreos hiperativos, ausência de frêmitos na região anteroposterior do tórax, murmúrios vesiculares em ambos hemitorax; unhas ligeiramente curva, turgor da pele diminuído, descamação nos braços e pés com presença de edema (++/++++) em MMII. 
2º evolução: 21/03/2018 às 8:00 horas 
Paciente acordado, em repouso no leito com acompanhante. Dieta via oral, hipocorado, acianótico, com queixa de dor 4/10 em região de MI esquerdo. Informa padrão regular de sono. Presençade cateter venoso central em jugular direita a infusão contínua de SF 0,9% (para manter acesso). Cateter é para hemodiálise, sendo tipo lúmen. Em uso de fralda, presença de sonda vesical de demora com débito de urinário de cor escura. Presença de evacuação. Região sacral com presença de UPP, descontinuidade de pele. MMII: MI esquerdo com curativo extenso, com presença de exsudato, odor e sujidade (externa). Realizado curativo em região sacral: LPPI limpo com SF 0,9%, ocluído com AGE, gaze e micropore, região inguinal, LPPI com tecido fibrina, irregular, limpo com SF 0,9% aplicado AGE com gaze, MI esquerdo: lesão extensa, com diferentes tipos de tecidos: fibrinoso, textura de mármore, de difícil classificação, aspecto necrosado da lesão foram aplicados colagenase e em áreas de granulação aplicado AGE, ocluído com gaze estéril mais gaze algodoada, envolto com atadura.
15. DIAGNÓSTICOS E INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM:
Diagnóstico de enfermagem: Integridade da pele prejudicada relacionado a fator mecânico evidenciado por lesão em membro inferior esquerdo14. 
Resultado esperado: Apresentará cicatrização progressiva da lesão durante período de internamento. 
Domínio 11. Segurança/Proteção. Classe 2: Lesão Física. NANDA 2015-2017. Pág. 392
Intervenções de enfermagem.
	
Data
	
Prescrição de Enfermagem
	
Horário
	
Executor
	20-03-18
21-03-18
	Realizar troca de curativos com medicação tópica adequada.
	1 vez ao dia
	
Enfermeiro
	20-03-18
21-03-18
	Observar sinais e sintomas de infecção.
	03 vezes ao dia
08 hs – 13hs – 20hs
	
T.E
Enfermeiro
	20-03-18
21-03-18
	Realizar mudança de decúbito de 2/2 horas.
	
8 – 10 – 12 – 14 – 16 – 18 – 20 – 22 – 24 – 02 – 04 – 06.
	
T.E
Enfermeiro
	20-03-18
21-03-18
	Realizar hidratação da pele com óleos ou hidratante de 2/2 horas.
	8 – 10 – 12 – 14 – 16 – 18 – 20 – 22 – 24 – 02 – 04 – 06.
	
T.E
Diagnóstico de enfermagem: Déficit no autocuidado para banho relacionado a imobilidade no leiro evidenciado por capacidade prejudicada de acessar o banheiro14.
Resultado esperado: Apresentará limpeza corporal em até uma hora. 
Domínio 4. Atividade/Repouso Classe 5. Autocuidado NANDA 2015-2017. Pág. 247
Intervenções de enfermagem
	
Data
	
Prescrição de Enfermagem
	
Horário
	
Executor
	20-03-18
21-03-18
	Realizar banho no leito.
	1 vez ao dia
08 horas 
	T.E
Enfermeiro
	20-03-18
21-03-18
	 Auxiliar limpeza oral.
	1 vez ao dia
08 horas
	
T.E
Enfermeiro
	20-03-18
21-03-18
	Realizar e anotar troca de fraldas.
	
Atenção
	
T.E
Enfermeiro
	20-03-18
21-03-18
	Hidratar região perianal com Hipoglós após troca de fraldas
	Atenção
	
T.E
Enfermeiro
Diagnóstico de enfermagem: Padrão respiratório ineficaz relacionado a fadiga evidenciado por uso da musculatura acessória para respirar14.
Resultado esperado: Apresentará padrão respiratório melhorado em até uma hora. 
Domínio 4. Atividade/Repouso Classe 4. Respostas Cardiovasculares/Pulmonares 00032. NANDA 2015-2017. Pág. 234
Intervenções de enfermagem.
	
Data
	
Prescrição de Enfermagem
	
Horário
	
Executor
	20-03-18
21-03-18
	Elevar e manter Fowler 45° 
	Atenção
	T.E
Enfermeiro
	20-03-18
21-03-18
	Monitorar frequência, ritmo, profundidade e esforços na respiração.
	03 vezes ao dia
08 hs – 13hs – 20hs
	
T.E
	20-03-18
21-03-18
	Auscultar os sons respiratórios, observando as áreas de ventilação diminuída/ausente e a presença de ruídos adventícios;
	
03 vezes ao dia
08 hs – 13hs – 20hs
	
T.E
Enfermeiro
	20-03-18
21-03-18
	Monitorar a ocorrência de dispneia e eventos que melhorem ou piorem;
	Atenção 
	
T.E
Enfermeiro
Diagnósticos de enfermagem: Mobilidade no leito prejudicada relacionada a prejuízos neuromuscular caracterizado pela capacidade prejudicada para virar-se de um lado para o outro14. 
Resultado esperado: A paciente deverá melhorar as limitações do movimento durante o tratamento.
Domínio 4. Atividade/Repouso. Classe 2. Atividade/Exercício. NANDA 2015-2017. Pág.209
Intervenções de Enfermagem.
	
Data
	
Prescrição de Enfermagem
	
Horário
	
Executor
	20-03-18
21-03-18
	
Acionar o serviço da fisioterapia para trabalhar exercício das articulações e musculatura evitando atrofia dos membros.
	
Atenção
	
Enfermeiro
	20-03-18
21-03-18
	Realizar banho no leito 1 vez ao dia
	8h
	T.E
	20-03-18
21-03-18
	Proporcionar conforto com a utilização de coxins em proeminências ósseas.
	
Atenção
	
T.E
	20-03-18
21-03-18
	Promover segurança da paciente (manter as grades elevadas)
	
Atenção
	
T.E
 
16. PLANO DE ALTA: 
Para que o paciente possa garantir a sua recuperação domiciliar e impedir possíveis agravos do seu problema de saúde é importante que a alta hospitalar seja bem planejada e sistematizada, para garantir um esclarecimento maior tanto para o paciente como seu familiar.
A erisipela é um problema de saúde que necessita de um cuidado e atenção maior, por isso o paciente deverá utilizar os medicamentos corretos e manter o ambiente livre de sujidade para evitar possíveis contaminações no local afetado pela erisipela.
Com relação aos problemas apresentados pelo paciente: diabetes e hipertensão, devem ser bem esclarecidos quanto a importância das medicações prescritas para o seu controle e o cuidado que o mesmo deve ter com a alimentação, utilizando uma dieta hipossódica e hipoglicemica. O cuidador também deverá ser orientado quanto a alimentação adequada. 
17. CONCLUSÃO: 
Tendo como base as várias literaturas que foram utilizadas para compor esse trabalho, vale ressaltar que a erisipela acarreta vários problemas não só na vida dos pacientes acometidos pela patologia, mas também na da família, levando o enfermeiro a se estenda para além da doença e ter uma visão mais holística do paciente. 
Durante o período de acompanhamento, foi possível entender como a erisipela se propaga pelos vasos linfáticos e o impacto que ela traz na circulação venosa, principalmente dos membros inferiores e consequentemente, outras partes do corpo, causando alteração severas, muitas vezes irreversíveis. Tais alterações como capacidade de mobilizar-se, sentir, e de autocuidado, foram observadas durante as avaliações. 
 Durante as assistências ao paciente, foram elaborados alguns diagnósticos como: Integridade da pele prejudicada; Déficit no autocuidado para banho; Padrão respiratório ineficaz e Mobilidade no leito prejudicada, com o intuito de Sistematizar a Assistência de Enfermagem (SAE).
Contudo, mesmo com toda assistência prestada ao paciente não só pela equipe de enfermagem, mas por toda à equipe multidisciplinar, o mesmo veio a óbito, tendo como causa definida: “insuficiência respiratória aguda decorrente de conteúdo gástrico hemorrágico”, infelizmente os docentes responsáveis pelo estudo em questão, mesmo com ajuda da literatura não conseguiram correlacionarem a causa de morte explicita na declaração de óbito do paciente em questão com o diagnóstico clínico do mesmo.
18. CONSIDERAÇÕES FINAIS: 
Durante a realização do caso, assumimos o desafio de buscar o envolvimento de profissionais de diversas áreas, porém todos participando direta ou indiretamente do cuidado ao paciente. 
Teve-se como proposito desse trabalho realizar um estudo o mais detalhado possível durante três dias alternados ou intercalados para nos possibilitar uma visão melhor da clínica que o paciente apresenta e com isso poder relacionar com o os sinais e sintomas e tratamento, infelizmente durante a trajetória o paciente em questão evoluiu para óbito, Porém, para nós acadêmicos, a elaboração deste trabalho nos proporcionou tal experiência, a qual foi de suma importância para o desenvolvimento de nossas habilidades e conhecimentos adquiridos, trazendo consequências positivas não somente para nosso futuro profissional, mas também para termos uma visão mais holística e mais empática do outro.
Foram muitas dificuldades durante a realização deste trabalho, contudo fomos em busca desuperá-las e com isso nossa inexperiência, paciente ter falecido antes das três visitas, dificuldade para localizar o portuário do mesmo no 3° dia de visita, porém todas foram superadas. 
19. REFERÊNCIAS: 
1. Medeiros ABA, Enders BC, Lira ALBC. Teoria Ambientalista de Florence Nightingale: Uma Análise Crítica. Escola Anna Nery Revista de Enfermagem; 2015 Jul 19(3): 518-523.
2. Alcantara C, Alcantara S. Cicatrização de lesões causadas por erisipela em um paciente diabético. ESCS. 2009 Fev 20; vol 21(2): 173-17.
3. Morris D, Cellulitis and erysipelas, Revista de rede de enfermagem do Nordeste; 2008 Dez 17; 5: 2-8.
4. Okajima O, Freitas P. Estudo clínico de 35 pacientes com diagnóstico de erisipela internados no Hospital Central da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Escola Anna Nery Revista de Enfermagem; 2010 maio 10; 79: 295-303.
5. Bernardes A, Augusto A, Cardoso T. Experiência clínica na avaliação de 284 casos de erisipela. Revista de rede de enfermagem do Nordeste; 2009 Jul 13; 8: 606-608.
6. Caetano M, Amorim I. Erisipela. Acta Med Port 2015 Fev 22; 18: 385-394.
7. Souza S, Infecções de tecidos moles: Erisipela. Celulite. Síndromes infecciosas mediadas por toxinas. Medicina (Ribeirao Preto. Online); 2012 jan 10; 7: 02-06.
8. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Erisipela. 2012 Fev 12; 01.
9. Medeiros ABA, Enders BC, Lira ALBC. Teoria Ambientalista de Florence Nightingale: Uma Análise Crítica. Escola Anna Nery Revista de Enfermagem; 2015 Jul 19(3): 518-523.
10. AME.Dicionário de administração de medicamentos de enfermagem.10º Edição.São Paulo:Med in:2017.
11. Oliveira SCXL.Estudo da monitorização farmacocinética da Amicacina no tratamento de infecções nosocomiais por Acinetobacter baumannii.2015;12(3):1-68.
12. Júnior ISSO.Princípios da farmacologia básica em ciências biológicas e da saúde.2º Edição.São Paulo:Rideel;2012.
13. Jacomini LCL.Interação medicamentosa e Guia de medicamentos genéricos.Reimpressão. Rio de Janeiro:Guanabara;2014.
14. Brunner LS, Suddarth, DS, Lippincott, WW. Exames complementares. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011.
15. NANDA. Diagnótico de Enfermagem da NANDA: Definições e Classificações. 2015 – 2017. Porto Alegre: Aetmed; 2015.