resumão de bioquímica PARA PRIMEIRA PROVA 1

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Padronização e controle de qualidade no laboratório clínico
	
	A qualidade em análises clínicas envolve: padronização dos procedimentos; garantia e controle de qualidade. Garantir qualidade nos resultados dos exames para que sejam de real utilidade para se fazer corretamente: o diagnóstico, prognóstico, acompanhamento da terapia...
• o método de escolha deve possuir como características: precisão, exatidão, sensibilidade e especificidade.
• o método que preenche os requisitos de precisão e exatidão método de confiança ou seguro.
Exames no laboratório clínico
	As fontes de variações nos exames laboratoriais podem ser biológicas (inerentes ao indivíduo, pois refletem respostas metabólicas) ou analíticas.
Processos pré-analíticos: compreende tudo que precede o ensaio laboratorial (pedido de exame, preparo do paciente, coleta, cuidados com a amostra...). *60 a 70% dos erros laboratoriais ocorrem nesta etapa.
Processos analíticos: compreende a realização do ensaio laboratorial até a geração do resultado. 
*20 a 30% dos erros laboratoriais ocorrem nesta etapa.
Processos pós-analíticos: inicia-se após a liberação técnica do resultado e termina com a liberação do laudo; envolve: análise crítica dos resultados obtidos, liberação do laudo, interpretação do resultado. *10% dos erros laboratoriais.
	Erros de identificação, tubo incorreto, volume insuficiente, hemólise, falhas de transporte e conservação, são critérios para rejeição de uma amostra. Caso o paciente também não tenha seguido as recomendações, não proceder à coleta.
	CONTROLE DE QUALIDADE (CQ): é toda ação sistemática necessária para dar confiança aos serviços do laboratório a fim de atender as necessidades do paciente. Os laboratórios devem assegurar a qualidade, para que os clínicos possam utilizá-los como ferramentas de auxilio no diagnóstico seguro.
	Controle interno: tem por finalidade garantir a reprodutibilidade, verificar a calibração dos sistemas analíticos e indicar o momento de se promover ações corretivas quando surgir uma não conformidade. Os resultados do controle são plotados em um gráfico controle e comparados com o limite de aceitação de erro (LAE).
	Controle externo: consiste na comparação da exatidão dos exames de um laboratório com a de outros participantes. Visa padronizar os resultados de laboratórios diferentes através da comparação interlaboratorial de análises de alíquotas do mesmo material.
	♥ SISTEMA DE CONTROLE DE LEVEY-JENNINGS: semanalmente o gráfico de controle deve ser examinado para detectar se está havendo tendência, desvio, perda de precisão...
Confecção do gráfico: marcar o valor médio do gráfico na linha central; marcar acima e abaixo da média os limites de controle estabelecidos (1, 2s) para identificar e mostrar tendências dos resultados encontrados. Em papel milimetrado, confeccionar o cartão de controle lançando no eixo Y as concentrações e no eixo X os dias do mês. Quando os resultados do controle estiverem “dentro dos LAE” (média 2s), o resultado do exame é liberado. Quando os resultados do controle estiverem “fora dos LAE”, não liberar o resultado do exame. Inspecionar o método para tentar descobrir a causa do problema. Resolvido o problema, repetir os testes. 
Tendência: obtenção de 6 ou mais resultados com valores consecutivos aumentados ou diminuídos; pode ser causada por padrão ou reagente deteriorado, aparelho com defeito...
Desvio: Quando 6 ou mais resultados do controle estiverem de um só lado da média e guardando entre si pequenas variações. Podem causar Desvio: Variação na concentração do padrão; mudança na sensibilidade de um ou mais reagentes.
Perda de exatidão: Ocorrência de desvio em que os pontos estão próximos de um dos LAE. Geralmente, a perda da exatidão se deve à calibração incorreta (padrão, fator ou curva). São causas da Perda de Exatidão: Erro sistemático, concentração do controle diferente da anterior, sensibilidade de reagente diferente da anterior, TºC diferente da recomendada, tempo diferente do indicado para repouso ou incubação, comprimento de onda diferente do recomendado. 
Perda de precisão: Ocorrência da maioria dos pontos próximos dos LAE e poucos ao redor da média. Geralmente, a perda da precisão se deve ao mau desempenho do analista. Causas de Perda da Precisão: pipetagem inexata, falta de homogeneização, aparelhos operando incorretamente, material sujo, pequena sensibilidade do método analítico, TºC incorreta. 
♥ MULTIREGRAS DE WESTGUARD: apesar de ser muito semelhante ao gráfico de levey-jennings, o uso das multiregras, proporcionam uma interpretação mais estruturada, uma melhor detecção de erros nos ensaios...
Regra 12s: um único resultado excede a média +/-2s; é uma regra de alerta, deve-se procurar o erro ao acaso, mas não se rejeita os resultados, é um aviso de possíveis falhas. É possível liberar o resultado. 
		 	
Regra 13s: um resultado do controle excede a média +/-3s; é uma regra de rejeição dos resultados, deve-se procurar o erro ao acaso... 
				
				
Regra 22s: dois resultados consecutivos excedem a média +/-2s; é uma regra de rejeição, deve-se repetir a bateria e procurar um erro sistemático. 
				
Regra 41s: quatro resultados consecutivos do controle excedem a média +/- 1s; é uma regra de rejeição dos resultados; procurar um erro sistemático.
				
Regra R4s: um resultado do controle excede a média +2s e o seguinte a média -2s; é uma regra de rejeição dos resultados, deve-se repetir a bateria e buscar um erro ao acaso.
Regra 7Xm: esta regra é violada quando os valores do controle estão do mesmo lado da média em 7 dias consecutivos, não sendo necessário que os limites de 2s ou 3s sejam ultrapassados.É indicadora da ocorrência de um erro sistemático.
				
Regra 7T: esta regra é violada quando os valores do controle em 7 dias consecutivos mostram uma tendência crescente ou decrescente, não sendo necessário que os limites de 2s ou 3s sejam ultrapassados. É indicadora de erro sistemático. 
				
				
ERROS NO LABORATÓRIO:
Erros ao acaso: São devidos a variações nas manipulações. São indeterminados, levam à perda da precisão e não podem ser corrigidos por não serem identificados. Geralmente, estão associados à imprecisão e é avaliado pelo desvio padrão. 
Erros sistemáticos: São de ocorrência regular e aproximadamente constantes quanto à quantidade levando à perda da exatidão. Geralmente, estão associados à inexatidão e são avaliados pelo bias.
Padrão primário: substância química pura utilizada para ensaiar uma solução de concentração desconhecida, ou para preparar uma solução de concentração conhecida; deve ter como características: ser uma substância estável de composição definida; que possa ser dessecada, (105 – 110 ºC) sem alterar sua composição; possuir equivalente-grama elevado para que os erros de pesagem tenham efeitos relativamente pequenos, permitir a investigação das impurezas por teste qualitativo ou outros métodos de elevada sensibilidade. 
Padrão secundário: também chamado de soro controle, são substâncias cujas concentrações são determinadas por métodos químicos e suas propriedades são semelhantes ao desconhecido.
Avaliação da precisão e da exatidão: CV.2 < LAE% ou CV < 5%; EM < ½ LAE%
Cartão normal: distribuição uniforme; pontos próximos da média; a metade em cada lado da média, sendo 2/3 entre a média +/-1s; 1 resultado em 20 pode estar fora do LAE.
LAE% = 
¼ variação do intervalo 
normal
.
100
 Média dos valores normais
Prováveis causas da perda de precisão: 
pipetagem
 inexata do padrão; agitação imprópria dos tubos; material sujo, método pouco sensível; controle incorreto da temperatura; falha na operação dos aparelhos.
EM= 
Prováveis causas da perda de exatidão: troca de padrão; valor incorreto de padrão; reagentes mal preparados; alteração no tempo de reação; modificações nos reagentes (impurezas, deterioração...); erro nas diluições; evaporação do soro controle 
Prováveis causas da tendência positiva: defeito no espectrofotômetro;diluição ou deterioração do padrão; contaminação dos reagentes, evaporação do soro controle
. No caso de tendência negativa: padrões muito concentrados; contaminação dos reagentes.
CONCEITOS:
• Exatidão: Propriedade do método analítico de fornecer resultados do analito próximos de seu valor real na amostra. A IFCC conceitua a exatidão como sendo a concordância entre a melhor estimativa de uma quantidade e o seu valor verdadeiro. A exatidão não é um valor numérico. A exatidão é a habilidade que o procedimento analítico tem para fornecer o valor verdadeiro do analito. 
• Inexatidão: Também denominada de bias, é diferença numérica entre a média de um conjunto de medidas e o valor verdadeiro.
• Precisão: Propriedade do método analítico de fornecer reprodutivos (próximos em si) do analito quando originados de uma série de análises repetidas em uma amostra controle.
ISO: Precisão é a dispersão entre os resultados obtidos pela aplicação de um procedimento experimental várias vezes, sob condições descritas.
IFCC – Precisão é a concordância entre medidas repetidas. Ela não possui um valor numérico.
Em termos práticos, a precisão reflete a capacidade de um procedimento analítico em repetir o mesmo valor quando ele é executado várias e várias vezes simultaneamente ou não. 
• Imprecisão: O termo “Imprecisão” é muitas vezes usado para descrever a discordância entre valores provenientes de repetições. 
A IFCC define a “imprecisão” como o “desvio padrão (s) ou o coeficiente de variação (CV)” dos valores de um conjunto de medidas repetidas, calculados conforme equações próprias para “s e CV”. 
Carboidratos em bioquímica clínica
Desordens no metabolismo da glicose
Hiperglicemia - Diabetes Mellitus
Principais ações da insulina nos tecidos
Tecido adiposo
: 
↑
entrada de GLU na célula, 
↑
síntese de AG, bloqueia a lipólise.
Músculo: 
↑entrada de GLU e 
glicólise
, ↑síntese de glicogênio, ↑síntese protéica, bloqueia proteólise.
Fígado: ↑
[ 
] de enzimas da 
glicólise
, ↑ síntese de glicogênio, ↑síntese protéica e de AG, ↓
gliconeogênese
 e 
glicogenólise
.É uma doença metabólica complexa resultante de defeitos na secreção e/ou na ação de insulina, caracterizada por hiperglicemia podendo levar o indivíduo a ter complicações agudas e cônicas.
DM tipo I: caracteriza-se por uma destruição das células β-pancreáticas (auto-imune ou idiopática), acarretando na deficiência de insulina (indivíduos hiperglicêmicos e insulinodependentes).
DM Ia: decorre da destruição auto-imune seletiva das células β-pancreáticas. O grau de destruição celular é variável, de início rápido e intenso em crianças e adolescentes; ou é de instalação lenta, em adultos. Fatores desencadeantes: Vírus Coxsackie e da rubéola; toxinas (pesticidas, nitratos); reduzido número de infecções - Teoria da Higiene; deficiência na suplementação de vitamina D; dieta.
Diabetes autoimune latente do adulto (LADA): não requer insulinoterapia no início do diagnóstico, apresenta auto Ac contra cels β com progressão rápida para insulino dependência. Autoimunidade e a resistência a insulina coexiste em grau variado neste indivíduos. Esta doença partilha características do DM1 e DM2
DM tipo II: resistência a insulina ou defeitos na sua secreção(insulinopenia relativa), normalmente encontramos hiperglicemia e hiperinsulinemia.
O DM 2 é uma desordem metabólica de etiologia múltipla, caracterizada por hiperglicemia crônica, com distúrbios no metabolismo dos carboidratos, gorduras e proteínas. Fatores de risco: obesidade, idade, sedentarismo, raça, localização geográfica, história familiar...
Diabetes gestacional: A gestação é um estado diabetogênico devido à secreção de hormônios contra-insulínicos (GH, ACTH, progesterona). Na gestação normal, as adaptações são suficientes para manter a glicemia, utilizando fontes alternativas de energia (cetonas e AG livres) e reservando a glicose para o feto. Quando estes mecanismos compensatórios falham, prevalecendo a ação dos hormônios contra-insulínicos, desenvolve-se diabetes gestacional com suas complicações (pré-eclampsia, hipoglicemia, óbito perinatal, macrossonia...).
Complicações agudas da DM: Características das 2 formas de descompensação metabólica.
Os ex
ames laboratoriais 
são os mesmos indicados para CAD,
 porém, o quadro é não 
cetótico
, devido à presença de quantidades suficientes de insulina para bloquear a 
cetogênese
 hepática.
A falta de GLU
 no interior das células
, 
leva
 o organismo a quebrar AG, as cetonas são um produto desse metabolismo, por elas apresentarem caráter ácido, isso leva a acidose, a hiperventilação é uma resposta na tentativa de controlar o equilíbrio ácido-base.	
CAD é uma complicação típica do DM I, esse conjunto de distúrbios metabólicos se desenvolve em uma situação de deficiência insulínica grave ou absoluta, comumente associada a condições estressantes. O aumento da atividade cetogênica é um componente fisiopatológico marcante em tal situação. O estado hiperglicêmico hiperosmolar é uma complicação aguda característica do DM II, com deficiência insulínica relativa e que se caracteriza pela hiperglicemia, hiperosmolaridade e desidratação. 
Complicações crônicas da DM: aparecem nos tecidos insulino independentes. Essas complicações envolvem com maior incidência o sistema vascular, contudo elas também acontecem no sistema nervoso, pele e olhos (geração de produtos de glicação; ativação da rota do polióis – Ciclo do Sorbitol; ativação da proteína quinase C, stress oxidativo).
Principais sintomas da DM: poliúria, cansaço, polidipsia, perda de peso, perda de visão, câimbras e coceira em várias partes do corpo.
Critérios para o diagnóstico de DM: presença de sintomas e alguns outros desencadeantes (idade, obesidade, infecções recorrentes, hipertensão...) 
Para grávidas
GTT oral: o teste de tolerância a glicose é indicado nos casos em que a glicemia de jejum ou pós-prandial estão no limiar e o paciente apresenta sintomas; para pacientes pré-diabéticos; quando há caso de diabetes gestacional prévia; em indivíduos com glicemia normal que apresentem pelo menos 2 fatores de risco; pessoas com mais de 45 anos...
Medir a glicemia de jejum do paciente, dar uma sobrecarga de glicose (75g adultos, 1,75g/kg crianças e 100g gestantes) e dosar a glicemia 2hrs depois. Pacientes normais “metabolizarão” todo o açúcar, os pré-diabéticos (intolerantes a glicose), metabolizarão apenas parte da sobrecarga e os diabéticos não conseguem usar o açúcar.
É diagnóstico de Diabetes gestacional a presença de 2 ou mais
 
valores iguais ou acima dos limites.Grávidas a serem pesquisadas: as que têm antecedentes genéticos; antecedentes obstétricos (mortes perinatais de causa desconhecida; macrossomia ou má formação fetal); ganho excessivo de peso durante a gravidez; glicemia de jejum > 85 mg/dL (ou 90mg/dl).
Controle do paciente diabético: glicemia de jejum e glicemia pós-prandial; hemoglobina glicada; frutosamina; perfil glicêmico; microalbuminúria (exame capaz de detectar quantidades muito pequenas de albumina na urina; considerado uma marcador precoce de lesão glomerular).
Hipoglicemia
A hipoglicemia é a redução da glicemia ou sua utilização tecidual, que resulta em sintomas aparentes (ativação do SNA e disfunção do SNC). É uma condição médica aguda caracterizada glicemia em jejum < 50mg/dL para adultos e < 40mg/dL para recém-nascidos.
Diagnóstico de Hipoglicemia (Tríade de 
Whipple
): Hipoglicemia; Presença de sintomas; Alívio dos sintomas com a administração de glicose 
Desordens no metabolismo da Frutose
Frutosúria essencial (deficiência de frutoquinase); deficiência de frutose-1,6-difosfatase; intolerância hereditária a frutose (deficiência de frutose-1-fosfato aldolase).
Desordens no metabolismo da galactose
Galactosemia tipo I (deficiência de galactose-1-P-uridiltransferase); galactosemia tipo 2 (galactoquinase); galactosemia tipo 3 (UDP-Gal-epimerase).
Proteínas de interesse na clínica
Classificação das proteínas plasmáticasquanto a sua função: transportadoras, reativas de fase aguda, proteínas do complemento e imunoglobulinas.
Haptoglobina, 
ceruloplasmina
, 
α
2 
macroglobulina
C4, 
transferrina
, 
hemopexina
, C3, 
β
 lipoproteína, 
β
2 macroglobulina...
IgG
, 
IgM
, 
IgA
, PCR
α
1 antitripsina
α
1 lipoproteína
α
1 
fetoproteína
glicoprotéina
 
α
1
 ácida 
γ
β
A
FRAÇÕES VAL. REFERÊNCIAS (g/dL)
Albumina 3,5 
a
 5,5
Alfa a
1 
 0,2 a
 0,4
Alfa a
2
 
 0,4 a
 0,7
Beta 
 0,7 a
 1,0
Gama 
 0,8 a
 1,6
Proteínas totais
 6,0 a 
8,0
Proteínas transportadoras – proteínas negativas de fase aguda
Pré-albumina: transporte de hormônios tireoidianos, forma complexo com a proteína ligante de retinol para transportar vit A. Aumenta na doença de Hodgkins, diminui em casos inflamação e malignidade, cirrose hepática, doenças com perda de proteínas pelo TGI ou rim.
Proteína ligante de retinol: complexada com a pré-albumina transporta vit A. Diminui em casos de desnutrição e doença hepática e aumenta nas doenças renais crônicas (proteinúria tubular) e nefropatia diabética (função proximal tubular prejudicada).
Albumina: Transportadora de várias substâncias, manutenção da pressão coloidosmótica, reserva de aas... A albumina tem carga -, a membrana do glomérulo também, o que impede a filtração glomerular da albumina. Na síndrome nefrótica, esta propriedade ↓, e perde-se grande quantidade de albumina.
Hipoalbuminemia: é freqüente e decorrente de vários mecanismos: ↓ da síntese por lesões hepáticas; má nutrição e/ou ↑ do catabolismo, perda excessiva (síndrome nefrótica); entre outras situações (disfunção tireoidiana, úlcera péptica...)
Analbunemia: na síndrome da ausência congênita de albumina (rara), os pacientes podem apresentar edema, ocorrendo um mecanismo compensatório (↑ Ig no plasma).
Hiperalbuminemia: é rara, na maioria dos casos indica desidratação ou hiperinfusão com albumina; não está associada com nenhum quadro patológico.
Transferrina: é a β-globulina mais abundante; seu nível plasmático é regulado pela presença de Fe. ↓ em casos de doenças hepáticas, enteropatias, síndrome nefrótica e desnutrição. Apresenta-se diminuída mesmo nos casos de doenças agudas ou crônicas graves, que podem cursar com deficiência de ferro sérico. Aumenta nos casos de anemia.
Hemopexina: tem a finalidade de conservar o Fe, mediante a fixação da porção heme circulante livre ou frouxamente fixado. ↓ nos casos de anemia hemolítica, hemorragias internas e aumenta em casos de injeção intravenosa de Heme.
Proteínas reativas de fase aguda
Glicoproteína ácida: se liga e inativa um grande nº de compostos básicos e lipofílicos, também se liga e reduz a biodisponibilidade de muitas drogas; regula a resposta imune. ↓ nos casos de desnutrição, lesões hepáticas e patologias com perda protéica (renal e intestinais) e terapia com estrógenos; ↑ nos casos de processos infecciosos e inflamatórios agudos, gravidez, IAM, neoplasias, queimaduras, doenças auto-imune.
Anti-tripsina : inativa as proteases (tripsina, plasmina, renina, calicreína, possivelmente trombina, proteases leucocitárias - elastase e colagenase). A deficiência está associada ao enfisema pulmonar e à cirrose hepática. ↓ durante a síndrome nefrótica, desnutrição, enteropatias, síndrome do sofrimento respiratório neonatal e na deficiência congênita; e ↑nos casos de doenças inflamatórias agudas e crônicas, neoplasias, após traumas ou cirurgias, terapia com estrogênios e gravidez.
Ceruloplasmina: responsável pelo transporte do cobre plasmático. A função fisiológica primária da Cp envolve a reação redox, atuando como ferroxidase, sendo importante na regulação do estado iônico do ferro, este passo permite a incorporação do Fe a transferrina. ↓ nos casos de insuficiência de Cu dietário, inabilidade de liberar Cu do epitélio gastrointestinal para circulação (doença de Menke), incapacidade de incorporar o cobre a Cp (doença de Wilson), síndrome nefrótica, gastroenteropatias, doenças hepáticas e desnutrição. ↑ nos casos de carcinomas, leucemias, traumas, obstrução biliar, gravidez, intoxicação por cobre e terapia com estrogênios.
Metabolismo do Cu: a dieta normal contém de 2 a 5 mg de Cu por dia, sendo necessário apenas 0,9 mg - o excedente é eliminado; o Cu, absorvido no intestino, é transportado ao fígado ligado à albumina, sendo removido pelos hepatócitos, que o liga à apotioneína para formar a Cu-metalotioneína ou o incorpora à ceruloplasmina. Os dois últimos passos estão alterados na Doença de Wilson. A doença caractriza-se pelo acúmulo de Cu em diversos órgãos (encéfalo, olhos) e níveis baixos de ceruloplasmina, são detctadas alterações na estrutura hepática (esteatose, hepatite, cirrose)
- macroglobulina: É provavelmente a mais importante inibidora das vias do complemento, da coagulação e da reação fibrinolítica, também modula as reações imunológicas e inflamatórias ao se ligar a citocinas reduzindo a produção hepática mediada por estas na resposta de fase aguda. A macroglobulina é uma das poucas proteínas que são afetadas pelo sexo, seus níveis são muito mais elevados em mulheres que em homens. Diminui na pancreatite, carcinoma prostático, insuficiência hepática, e aumenta na síndrome nefrótica e na terapia com estrogênio.
Haptoglobina: liga-se à Hb livre, liberada pela destruição intravascular das hemácias, conservando o Fe corpóreo e prevenindo a possível nefrotoxicidade causada pela hemoglobina durante a filtração glomerular. Diminui nas situações em que há ↑da Hb livre pela hemólise aumentada, coagulação intravascular disseminada, reabsorção de grandes hematomas, hepatopatias graves, queimaduras, síndrome nefrótica, gravidez... e aumenta nos processos inflamatórios, necrose ou malignidade, podem aumentar de forma o compensar a perda de outras proteínas, ou com o uso de corticóides.
Anti-trombina: é o principal inibidor circulante da coagulação. ↓secundariamente a doenças hepática ou renal e uso de contraceptivos, e ↑nos processos inflamatórios agudos e crônicos.
Fibrinogênio: Fator I da coagulação, sua mobilidade ocorre entre a faixa α e β, a avaliação da taxa de fibrinogênio tem papel importante no diagnóstico diferencial das coagulopatias adquiridas, na coagulação intravascular disseminada, na fibrinólise primária e secundária, na disfibrinogenemia e na afibrinogenemia. 
Diminuição: Congênita: Afibrinogenemia (rara, se deve a um gene recessivo mutante);
Adquirida: Diminuição da produção hepática; aumento de consumo, com conversão excessiva de fibrinogênio em fibrina (coagulação intravascular disseminada), nos casos de fibrinólise primária e secundária (uso de agentes fibrinolíticos) e complicações da gravidez (aborto, descolamento de placenta, morte fetal...). Aumento:nos processos inflamatórios e infecciosos agudos, traumas, neoplasias, pós-operatório, síndrome nefrótica, uso de anticoncepcionais orais e gravidez.
Plasminogênio: é o precursor da plasmina, liga-se à fibrina e ao ativador de plasminogênio tecidual (tPA). A plasmina quebra a fibrina polimerizada em múltiplos locais e libera os produtos de degradação.
Proteína C reativa: Atua na defesa não específica do hospedeiro contra bactérias, parasitas e complexos imunes e a ativação da via clássica do complemento. Os níveis sorológicos da PCR atingem o pico em 2 ou 3 dias após o estímulo agudo. Uma vez alcançado o controle do estímulo da inflamação, seus níveis decrescem pela metade em 24h, na prática a PCR tornou-se um importante parâmetro para a medição da resposta de fase aguda, é um marcador da inflamação.
Complemento: As proteínas do complemento existem no soro normal e possuem a capacidade de se fixar, de maneira inespecífica, com diversos complexos Ag-Ac.
Imunoglobulinas: encontram-se diminuídas por falhas deprodução, deficiência de Ig seletiva (essas são causas primárias e mais raras); deficiência de síntese ( leucemias, linfomas), perdas protéicas renais e intestinais, hiperconsumo tissular. O aumento se dá nas gamopatias mono e policlonais.
Proteínas do líquor: O exame de proteínas no LCR é usado principalmente para detectar um aumento da permeabilidade da BHE ou aumento da produção intratecal de Igs.
Proteínas na urina: Em indivíduos normais, uma pequena quantidade de proteína é filtrada pelo glomérulo, sendo a maior parte reabsorvida por via tubular e eliminada em pequenas quantidades. São considerados normais valores de até 250 mg/24h. O aumento da quantidade de proteínas na urina é indicador inicial de patologia renal. Normalmente, a proteinúria observada em indivíduos normais resulta de três mecanismos: filtração glomerular, secreção tubular e não reabsorção tubular.
Caracterizado por diminuição da fração albumina e aumento das frações 
α
 1 e 2.
Isso ocorre, pois as interleucinas liberadas durante o processo inflamatório levam a rápida produção de 
proteínas reativas de fase aguda, e dentre essas, 
várias migram na fração 
α
. 
Aumento de 
γ
globulina
:
A fração de gama globulina inc
lui a maioria das 
Ig
s
. Aumento destas é
 chamado de 
gamopatias
 e são divididas em
:
 
Gamopatias
 policlonais
 
possuem base larga 
no gráfico e representam ↑ na quantidade de 
Ig
s
 produzidos por dif
erentes populações de 
Ly
 B
. Isso é resultado de estimulações antigênicas crônicas associadas a vários agentes infecciosos, hepati
te e doenças 
imuno
 mediadas
,
 linfoma e leucemia...
Gamopatias
 monoclonais
 
possuem base fina 
no gráfico e representam ↑ na quantidade de 
Ig
s
 produzidos por um mesmo tipo de 
Ly
 B. Ocorre 
em 
mieloma
 múltiplos,
 lin
foma e leucemia 
linfocítica
..
.
Aparece em várias condições onde aumenta a prod
ução de anticorpos
;
Desordens inflamatórias crônicas, doenças do fígado e doenças infecciosas.
As
 
Igs
 podem estar aumentadas de forma não específica, em uma grande variedade de infecções e também em doenças auto-imunes; como este aumento provém de várias linhagens celulares, diz-se que a resposta e policlonal
Aumento da concentração de 
α-
globulina
:
 não é específico e é de importância diagnóstica limitada. A causa mais comum é inflamação aguda.
 Aumento de lipoproteínas e α
2 macroglobulinas ocorrem na síndrome nefrótica e podem
 aumentar a concentração de α
 globulinas.
Mieloma
 múltiplo = tumor de medula óssea
Dados clínicos e laboratoriais
: 
Lesão óssea (dor, fratura, 
↓
 força); edema, hemorragias; Insuficiência renal
; 
Infecções repetidas; Perda de peso
;
 
Proteinúria
 N ou 
↑
 
(proteínas de 
Bence
 Jones)
; 
Cálcio 
↑
 
, ALP normal; Ácido Úrico 
↑;
 
Trombocitopenia, anemia e 
leucopenia
.
Dados 
clínicos
 e 
laboratoriais
 
Dor
 
nas
 
costas
 
 
Edema
 
generalizado
 
 
Hipertensão
 arterial
Proteinúria
 
↑↑
 
 
 Dep. 
Crea
 
↓
 
Ácido
 
Úrico
 
 
↑
 Uréia 
 
↑
 
Colesterol
 
 
↑
 
Hematúria
 
Dados clínicos e laboratoriais: 
Edema; Hipertensão arterial; Ascite; 
Proteinúria
 normal
,
 AST 
↑
; ALT
↑
; GGT
↑
; Bilirrubina
↑
 
 
A deficiência está associada ao e
n
fisema pulmonar e à cirrose hepática. 
Dados clínicos e laboratoriais: 
Falta de ar; Tosse e chiado; Radiografia e Tomografia do tórax;
 
Espirometria 
Dados clínicos e laboratoriais:
 
fraqueza; Infecções; Ferro sérico 
↓
; 
Hb
 
↓ 
Lipídios em bioquímica clínica
Cada lipoptrotéina é constituída de quantidades variáveis de TGC, colesterol, fosfolipídios e proteínas. E dependendo da densidade recebem um nome (HDL, LDL, IDL, VLDL, quilomícron); a concentração de cada uma delas depende do estado metabólico do indivíduo.Lipídios + apoproteínas = lipoproteínas
Lipoproteína A: relacionada com aterogênese, marcador bioquímico da doença cardíaca, estruturalmente semelhande a LDL (é reconhecida pelos receptores da LDL, porém, não exerce os efeitos regulatórios na síntese endógena do colesterol).
Quilomícron: transporte de lipídios de origem exógena, só aparecem após as refeições.
VLDL: rica em TGC endógeno, transporta 1 colesterol para cada 5 TGC; quando perde TGC e ganha ésteres de colesterol IDL.
LDL: rica em colesterol, tem como destino o fígado e tecidos periféricos, onde libera o colesterol para as necessidades estruturais e metabólicas das células (processo responsável pela regulação da síntese endógena de colesterol).
HDL: alto conteúdo de proteínas e fosfolipídios, percorrem os tecidos periféricos recolhendo o colesterol não esterificado, e o colesterol liberado da VLDL e do quilomícron.
Deslipidemias
Primárias: causas genéticas (as vezes com alguma influência ambiental);
Hiperlipidemias: aumento de uma ou mais classes de lipoproteínas, dividem-se em 5 grupos:
Tipo I – síndrome de hiperquilomicronemia familiar grave
Geralmente se manifesta na infância; caracteriza-se pelo acúmulo de quilomícrons; acomete pacientes não obesos; evolui com infiltração e degeneração gordurosa do fígado; usualmente diagnosticada devido a episódios recorrentes de dor abdominal e pancreatite aguda, céls. espumosas são encontradas no fígado, baço e MO; é comum infarto esplênico com dor abdominal. Doença autossômica recessiva; deficiencia de LPL extra-hepática (enzima que converte o quilomícron em quilomícron remanescente), deficiência de ApoC–II ( a enzima hidrolisa com atividade baixa).Diagnóstico: soro turvo a leitoso (depois do teste de geladeira – teste de lactescência – forma uma camada cremosa na superfície), TGC ↑↑, LDL e VLDL normais, HDL ↓. Na deficiência de ApoC-II os sintomas são mais severos e se expressam mais tarde, sem xantomas e lipidemia retiniana, menos frequente que a deficiência de LPL (lipoproteína lipase).
Tipo II – hipercolesterolemia familiar; tipo IIa: LDL e tipo IIb: LDL e VLDL
Excesso de LDL desde o nascimento, presença de doenças cardíacas precoce, doença rara, presença de xantomas nos tendões, palpebras, joelhos e cotovelos; é causada por falta ou ausência de receptores nas céls (defeito na síntese ou transporte do receptor para superfície); interação defeituosa LDL-receptor; ↑HMGCoA redutase; ausência de enzimas para degrdar LDL. Diagnóstico: soro límpido, quilomícrons ausentes, colesterol total↑ e TGC normal.
A tipo IIb acomete 0,5% da população, geralmente indivíduos não obesos, DAC mais tardias e xantomas raros, causada pela hiperprodução de VLDL e apoB-100, associada a ↓LPL; o aumento de VLDL leva ao ↑LDL (se o catabolismo desta também esta prejudicado, ambas ↑). Diagnóstico: soro turvo sem quilimícrom, colesterol tot. 240-500mg/dL (LDL↑ e HDL↓), TGC↑. 
Tipo III- hipercolesterolemia + hipertrigliceridemia por IDL (disbetalipoproteinemia familiar)
Requer presença de fatores ambientais (obesidade, hipotireoidismo, diabetes, ↓ estradiol; estão presentes xantomas tubero-eruptivos, tendinosos e estrias palmares e plantares xantomatosas, arterosclerose grave e precoce. É uma desordem causada por um defeito genético na remoção de quilomícrons e VLDL remanescentes, os indivíduos são homozigotos para uma forma mutante de ApoE que não se liga eficientemente aos receptores hepáticos, ocorre o acúmulo dos remanescentes, ficando no plasma lipoproteínas ricas em colesterol e quantidades apreciáveis de TGC. Diagnóstico: soro turvo, as vezes pode conter quilomícrons, colesterol total 300-600mg/dL e TGC 300-600mg/dL. 
Tipo IV – hiperlipemia endógena (hipertrigliceridemia familiar)
Forma comum, geralmente em obesos, doença autossômica dominante, sem sintomatologia, o fígado produz muita VLDL, sendo a hiperlipemia induzida por carboidratos, todas as condições que aumentam a síntese de TGC agravam a condição (DM, alcoolismo, uso de estrógeno), níveis muitoelevados de VLDL saturam o sistema metabólica (LPL) dificultando o clearence de quilomícrons; o quadro clínico depende da gravidade e inclui xantomas, lipemia retiniana, resistência a insulina, hiperglicemia, hiperurecemia. Diagnóstico: soro turvo, sem quilomícrons, colesterol total abaixo de 200mg/dL, TGC 300-1000mg/dL, GTT alterado, ácido úrico↑ (gota).
Pré-beta lipoproteinemia com quilomicronemia: acomete indivíduos mais velhos e com intolerância a glicose, dor abdominal, lipemia retiniana, hepatoesplenomegalia e xantomas eruptivos, são as suas características. 
Tipo V – hiperlipemia mista (endógena ou exógena)
Doença autossômica dominante; etiologia desconhecida; aumento da síntese de VLDL; falha ou alteração no metabolismo de VLDL que também interfere no catabolismo de quilomícrons. Diagnóstico: soro turvo com quilomícrons, colesterol total 160-400mg/dL, TGC↑↑.
O tipo V secundário é mais frequente: DM I, síndrome nefrótica, hiperlipemia induzida por álcool.
Hipolipidemias: 
Hipobetalipoproteinemia familiar: hereditária de caráter autossômico dominante; LDL ↓, diminuição da síntese de ApoB-100 e ApoB-48; diminuição das mortes por IAM; LDL e VLDL↓ e HDL normal. 
Abetalipoproteinemia familiar: ausência total de LDL e baixas taxas de colesterol no plasma; defeito na expressão do gene de ApoB, anormalidade na síntese e secreção de todas lipoproteínas que contem ApoB, ausência de quilomícrons e VLDL, nos heterozigotos não há anormalidades clínicas ou metabólicas, só ↓LDL. Carcteriza-se por esteatorréia, retardo físico e mental.
Hipoalfalipoproteinemia: base molecular desconhecida, desordem causada por lipídios plasmáticos normais e HDL ↓, embora clinicamente normais, os portadores apresentam alta incidência de doenças cardíacas.
Doença de Tangier: aumento de ésteres de colesterol, associada a ausência de HDL no plasma, doença relativamente benigna desde que o acúmulo de colesterol não afete nenhuma função do órgão. HDL↓ e TGC ↑.
Secundárias: causadas por outras doenças ou uso de medicamentos; ocorrem como consequência de patologias diversas (hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia ou ambas); as mais comuns são as hipertrigliceridemias (DM, obesidade, sedentarismo, hipotireoidismo, alcoolismo...).
DM: a falta de insulina ↑lipólise, ↓ atividade da LPL, ocorrendo aumento do colesterol e do TGC.
Alcoolismo: ↑de lipoproteínas ricas em TGC (VLDL), ↓atividade da LPL, ↑liberação de AG livre.
Icterícia obstrutiva: ↑colesterol, uma vez que a via de eliminação (bile) está bloqueada.
Síndrome nefrótica: a hipoalbuminemia vai aumentando e o fígado produz mais ApoC-III que inibe a LPL, levando ao ↑ de VLDL ( consequentemente de LDL), ↓ HDL (perda pela urina), ↓ transporte de colesterol para o fígado.
Equação de 
Friedewald
: LDL = COLESTEROL TOTAL – (HDL + VLDL); sendo VLDL = 
TGC
 ,
 essa equação falha se houverem 
quilomícrons
 na amostra
 
 
 5
 Hipotireoidismo: os hormônios tireoidianos estão envolvidos no catabolismo do colesterol e na atividade da LPL.
Eletrólitos em bioquímica clínica
Eletrólitos são íons carregados positiva ou negativamente que estão em solução em todos os líquidos corporais. Possuem a função de manter a pressão osmótica e a distribuição de água nos vários compartimentos do corpo, manter o pH, regular as atividades do coração e dos músculos, participam nas reações de oxi-redução, participam como co-fator em reações enzimáticas.
Sódio: principal cátion do LEC; a [ ] plasmática depende primariamente da ingestão e da excreção de água e, em menor extensão da capacidade renal para excretar Na quando a ingestão for excessiva ou conservá-lo quando a ingestão for baixa.
A quantidade de água é controlada por: ingesta em resposta a sede,e a excreção é regulada pela secreção de ADH (aumenta a retenção de água, tornando a urina mais concentrada) em resposta ao volume sanguíneo (hipovolemia) e a osmolalidade sanguínea.
A regulação do sódio plasmático é feita pelo mecanismo renal (quase todo Na é reabsorvido), pelo sistema renina-angiotensina-aldosterona (aldosterona retem Na e espolia K, é secretada sempre que há diminuição da pressão glomerular,como ocorre nos casos de hipovolemia, ICC, uremia pré-renal), pelo peptídeo natriurético atrial (NAP – liberado em casos de hipervolemia, estimula a extcreta de sódio e diminui a secreção de aldosterona).
As desordens no metabolismo de sódio, se dão por perda excessiva, ganho ou rentenção de Na ou de água, e se dividem em:
Hiponatremia dilucional – por retenção de água: 
pode ser:
1a. 
não edematosa:
 sódio normal e água
↑
, ocorre na SIADH 
(síndrome de secreção inadequada)
 
1b. 
edematosa:
 sódio
 
e água
↑.
 
Ocorre em casos de hipovolemia 
(queimaduras, traumas, ICC, vômito, diarréia) hipoalbuminemia
 
(síndrome nefrótica, problemas hepáticos).
Hiponatremia deplecional
 – por depleção de Na
2a. 
aumento da perda:
 
diuréticos, deficiência de aldosterona 
(doença d
e Addison), acidose tubular, nefropatia perdedora de sal;
 
perdas gastrintest
inais:diarréia, vômito, fístula; 
perdas cutâneas:
 queimaduras, traumas. 
2b. 
diminuição da ingestãoHiponatremia (Na < 135mmol/L): não fornece informação sobre o volume do LEC.
Hipernatremia (Na > 145mmol/L): existem 3 possibilidades
Nos casos de acidose metabólica, administra-se bicarbonato de sódio.
Potássio: principal cátion intracelular, os fatores que regulam sua secreção tubular distal são: ingesta de Na e K, velocidade do fluxo de água no TCD, níveis de aldosterona, equilíbro ácido-base (quando o H entra na célula o K sai para o LEC).
Hipocalemia (K < 3,5mmol/L): 
Acidose metabólica – acidose tubular renal
Necrose tubular renal
Excesso de 
aldosterona
, cortisol e diuréticos
Hipercalemia (K >5,5mmol/L): causada por alterações na redistribuição corporal do K ( acidose – K sai da célula, deficiência de insulina – não há estímulo para o K entrar na célula, hemólise – K sai da célula...); retenção de K (IRA, IRC, hipoaldosteronismo – doença de addison), existem quadros de pseudhipercalemia, como na hemólise...
Magnésio e cloro: o Mg atua no transporte transmembrana de K e Ca, portanto alterações em sua concentração, alteram os demais; dentre as causas de hipermagnesemia ingestão excessiva, cetoacidose diabética, IRA. Com relação ao Cl, a consideração a ser feita é que alguns pacientes podem apresentar hipo ou hipercloremia, a importância de dosá-lo no suor, é para dignóstico de fibrose cística (desordem generalizada das gl. Exócrinas comprometendo a eliminação de secreção de vários órgãos – os eletrólitos se elevam anormalmente no suor).
Cálcio: cátion mais abundante do organismo; exerce diversas funções; no sangue é encontrado 50% na forma livre, 40% ligado a proteínas (daí a importância de dosar a albumina, para descartar a possibilidade de hipocalcemia), 10% na forma complexada com ânions.
Fosfato: segundo mineral mais abundante no organismo, possui várias funções estruturais.
Controle hormonal do metabolismo de cálcio e fosfato
PTH: controla a concentração de Ca livre no LEC, estimula a reabsorção óssea (requer vit. D), ↑reabsorção renal de Ca e Mg, inibe a reabsorção de fosfato, estimula a hidroxilação renal da 25(OH)vitD, inibe a reabsorção renal de Na, K, água e bicarbonato, estimula a ALP óssea – promove a formação óssea.
1,25-dihidroxivitaminaD: estimula a absorção intestinal de Ca e fosfato, estimula reabsorção óssea de fosfato e Ca (requer PTH), ↑ reabsorção de Ca no TCD, estimula a ALP óssea.
Calcitonina: ↓reabsorção óssea de Ca e fosfato, ↓reabsorção renal de Ca, fosfato, Na, K, Mg.
Hipercalcemia: possui duas causas principais
Hiperparatireoidismo primário: os principais sintomas são letargia, irritabilidade e depressão; problemas gastrintestinais como anorexia, dor abdominal, náusea, vômito, constipação; problemas renais como poliúria, cálculo;sede, arritmia cardíaca (↑ Ca → vasocontrição → ↑PA) e dor óssea; dentre os achados laboratoriais temos hipercalcemia, ↑PTH, hipofosfatemia, hipercalciúria, hiperfosfatúria, ↑AMPc urinário, acidose metabólica. As principais complicações envolvem osteoporose e osteopenia, nefrolitíase, nefrocalcinose, úlceras pépticas (↑secreção de gastrina), pancreatite e problemas no SNC.
Tumores malignos: metastáse óssea, produção de fatores que estimulam reabsorção óssea, produção de uma proteína semelhante ao PTH (PTHrP). Os achados laboratoriais são hipercalcemia, PTH normal ou ↓, fosfato normal, ↑ ou ↓.
Hipocalcemia: causado por hipoparatireoidismo (idiopático, após cirurgia no pescoço, por deficiência de Mg), pseudohipoparatireoidismo, IRC, distúrbios no metabolismo de vit. D. os sintomas são formigamento, tetania, alterações mentais e cardiovasculares. O diagnóstico envolve dosagem de albumina, magnésio e fosfato.
Exposição deficiente ao sol; deficiências de 
ingesta
; má absorção; raquitismo; doença hepática...
Cálcio urinário: reflete a absorção intestinal, a reabsorção óssea, a filtração e a reabsorção tubular renal. É utilizado no acompanhamento de terapias de reposição e na avaliação do metabolismo de cálcio nas doenças ósseas, nefrolitíases, doenças da paratireóide...
Hipercalciúria: pode ser de diferentes tipos
Hipercalciúria com hipercalcemia → hipercalciúria reabsortiva: ocorre no hiperparatireoidismo, marcada por Ca normal ou ↑; fosfato↓; PTH↑, fosfato urinário↑↑, paratireóide não responde a sobrecarga de PTH.
Hipercalciúria com normocalcemia: hipercalciúria idiopática, absortiva ou intestinal; renal; fosfatúrica ou hiperalciúria com excesso de vit D.
Hipercalciúria intestinal: Ca e fosfato normais, PTH normal ou ↓.
Hipercalciúria renal: Ca e fosfato normal; PTH↑; paratireóide responde a sobrecarga de Ca.
Assim como existe o GTT, existe um exame de sobrecarga oral de cálcio (prova de PAK).
Hipofosfatemia: transporte de fosfato para o LIC (glicose, insulina, alcalose), perda renal de fosfato (hipoparatireoidismo, hipofosfatemia familial, síndrome de Fanconi), distúrbios do TGI. 
Hiperfosfatemia: diminuição da excreção renal de fosfato, aumento na ingestão, aumento de fosfato no LEC. As manifestações clínicas envolvem formação de complexos insolúveis de fosfato de cálcio (calcificação de tecidos moles→insuficiência renal, parada cardíaca...).
Doença óssea com normocalcemia e normofosfatemia: osteoporose (doença metabólica óssea sistêmica, caracterizada por diminuição da massa óssea e deterioração de microarquitetura óssea).
Função renal
Insuficiência renal aguda (IRA): geralmente é acompanhada de oligúria ou anúria; se associa a diversos graus de proteinúria, hematúria com a presença de cilindros hemáticos e outros. Os níveis séricos de N uréico e de creatinina aumentam rapidamente e se instala uma acidose metabólica. Pode ser pré-renal (perfusão renal diminuída), pós-renal (obstrução do ureter ou bexiga) ou renal (lesão do néfron). As causas são glomerulonefrite aguda, lesão e obstrução aguda dos túbulos.
Glomerunefrite aguda (síndrome nefrítica):↓FG (retém Na e água→edema); ↑uréia e creatinina; causa uma alteração no capilar glomerular, levando a proteinúria, hematúria e cilindrúria.
GNA pós-estreptocócica: ocorre de 1 a 3 semanas após uma infecção de garganta, a urina fica escura (cor de chá), há inchaço e diminuição do volume urinário.
Dilucional edematosa
Rim não produz 
eritropoitina
Insuficiência renal crônica (IRC): resulta da perda progressiva da função renal; as manifestações sintomáticas decorrem da alterção dos mecanismos reguladores, defeitos de biossíntese e produção excessiva de certas substâncias. As causas são hipertensão, DM, obstrução, cálculos e tumores, rins policísticos, nefrites, lupus, rejeição de transplantes...
Hiponatremia
 
dilucional
 edematosa 
Nefrolitíase: tem alta frequência recidiva, com maior predisposição a complicação; a produção de cálculos, tem vários fatores predisponentes (alterações metabólicas, anatômicas, epidemiologia, genética, anormalidades urinárias...).
Síndrome urêmica: caracterizada por sinais físicos, anormalidades laboratoriais que resulta na falha em manter adequadamente as funções de excreção, regulação e endócrinas. Os sinais incluem fraqueza progressiva, fadiga, perda de apetite seguida de náuseas e vômito, desgaste muscular, tremor, demência, acidose, pode levar ao coma e a morte.
Avaliação da função renal: feita através de substâncias nitrogenadas não protéicas – uréia, creatinina e ácido úrico.
Ácido úrico: produto do catabolismo das bases púricas; no pH fisiológico encontrea-se na forma de íons soluveís, em pH <5,5 a maioria cristaliza-se (no exame, alcaliniza-se a urina para não precipitar).
Hiperuricemia: gota, ↑da renovação dos ácidos nucléicos, doenças renais, DM, inanição.
Hipouricemia: doença hepática severa, deficiência de xantina oxidase, defeito na reabsorção.
Uréia: o nível sérico de uréia é afetado pela função renal, conteúdo protéico da dieta e catabolismo protéico, estado de hidratação; serve como indíce predicativo da IR e no estabelecimento de diagnóstico diferencial entre as várias causas da IR.
Hipouremia: dentre causas patológicas tem-se ↓da ingesta de proteínas, doença hepática, desordens no ciclo da uréia; e causas fisiológicas são gravidez, hiperhidratação.
Hiperuremia: causas pré-renais: dieta rica em proteína, ↑do catabolismo protéico, desidratação, ICC; causas renais: IRA e IRC; causas pós-renais: obstrução do fluxo renal.
Creatinina: produto da desidratação não enzimática da creatina muscular, é removida quase inteiramente e em velocidade quase constante por filtração glomerular, sendo um excelente medidor da função renal, porém os níveis de creatinina muitas vezes não ultrapassam os limites até que 50-70% da função renal esteja comprometida. (dependente do índice de massa muscular da pessoa) 
Hipercreatinemia: causas pré-renais: ICC, choque, depleção de sais e uréia; causa renal: IRA e IRC, causa pós-renal: obstrução do fluxo urinário.
A creatina plasmática é excelente para avaliar a função renal, mas seus indíces demoram a elevar-se, a uréia plasmática, embora eleve-se mais rapidamente, tem muitos interferentes.
Provas da função renal
Valores diminuídos indicam enfermidades agudas ou crônicas dos glomérulos, lesão tubular
Depuração da creatinina: 
U .
 
V
 .
 
1,73
 P SDepuração: volume plasmático mínimo onde uma determinada quantidade de substância é completamente eliminada pela urina por unidade de tempo.
Provas da função tubular: a composição final da urina decorre, fundamentalmente da ação seletiva dos túbulos renais, uma vez que a filtração glomerular é um processo não seletivo.
Cistatina C: é uma proteína não glicosilada de baixo PM produzida por todas as células nucleadas, filtrada livremente pelo glomérulo, não é secretada pelos túbulos ou eliminada via rotas extra-renais, quase completamente absorvida e catabolizada pelas céls. tubulares renais proximais, não é influenciada por reação de fase aguda, por fatores analíticos endógenos. Marcador ideal para o monitoramento da taxa de filtração glomerular em crianças e adultos.
Enzimologia clínica
Determinação da atividade enzimática, constitui um importante meio para compreensão e controle de inúmeras patologias. As enzimas são indispensáveis no diagnóstico e no controle da evolução de doenças cardíacas, hepáticas e pancreáticas.
Muitas enzimas possuem isoenzimas, que são quimica e biologicamente muito semelhantes, diferindo em pequenos aspectos, a quantificação dessas isoenzimas são úteis no diagnóstico diferencial. A lactato desidrogenase (LD) possui 5 isoenzimas, no fígado predomina , no coração ; A creatino-quinase (CK) possui 3 isoformas a BB predomina no cérebro, a MM no músculo esquelético e a MB no coração.
Perfil enzimático: cada órgão possui seu perfil enzimático próprio, com isso é possível estabelecera origem, extensão, taxa de progressão, tipo de lesão e o estágio do processo patológico.
Extensão da lesão: quando leve apenas as enzimas citoplasmáticas são liberadas, quando a lesão é grave, até as enzimas mitocondriais são liberadas.
Estágio da lesão: se o processo é agudo, há aumento de atividade das enzimas de vida curta, quando crônico, aumenta a atividade das enzimas de vida longa.
Enzimas nas hepatopatias: por ser um órgão volumoso e com diversas funções metabólicas, o fígado possui um perfil enzimático bem variado.
Hepatites: “inflamação” do fígado, causada por agentes infecciosos, parasitas, álcool, agentes tóxicos, fármacos e doenças das vias biliares.
Enzimas de interesse: enzimas celulares: AST, ALT, GLDH e LD; ligadas a membrana (indicadoras de colestase): ALP e γ-GT; avaliadoras da função hepática: CHE e fatores da coagulação; ainda são úteis no diagnóstico de hepatopatias, dosagem de bilirrubina, eletroforese de proteínas...
Fase ictérica da hepatite: na fase mais ictérica podemos distinguir 2 formas clínicas da hepatite, uma com predominânciade colestase (enzimas colestáticas indicam modificações de fluxo biliar), ou com predominância de lesão parenquimatose (enzimas parenquimatosas indicam lesões hepatocelulares).
Hepatite viral aguda: por vírus A (período de incubação curto, comum em crianças, transmissão direta); por vírus B (período de incubação mais longo, frequente em adultos, contaminação através de secreções); por vírus C, E e Δ (contaminação através de sangue contaminado). Possuem um período pré-ectérico (dura 5 dias, com febre, dores abdominais e vômito, já se encontram níveis elevados de enzimas) e um ictérico (dura em média 4 semanas, pode ter icterícia, alteração no metabolismo de bilirrubinas). O aumento das transaminases é brusco e geralmente precede a icterícia.
Quociente de ritis (AST/ALT): inferior a 0,7 indica hepatite viral aguda e persistente, hepatite tóxica, figado levemente gorduroso, icterícia obstrutiva recente, hepatopatia recente; aproximadamente 0,7 indica hepatite viral colestática, hepatite crônica agressiva, icterícia obstrutiva prolongada; acima de 0,7 indica hepatite viral fulminate, tóxica, crônica agressiva, cirrose; muito acima de 0,7 indica cirrose descompensada, carcinoma hepatocelular, metastáse...
Lesões ligeiras ALT↑, lesões mais graves das céls hepáticas AST>ALT e nítido ↑GLDH; se houver colestase ↑ALP e γ-GT depois de umas 2 semanas de problemas hepáticos e ↓CHE e albumina.
Hepatopatias por álcool: infiltração gordurosa do fígado; ↑GGT, ALP e LAP.
Hepatopatias por fármacos: existem as drogas hepatotóxicas direta e as indiretas; os fármacos podem apresentar quadros clínicos variáveis: colestase, hepatite viral, lesões tumorais...
Hepatite crônica: as alterações da atividade enzimática serão menores que na hepatite aguda; possui diversas causas (hepatite aguda, alcoolismo crônico...); existem 2 tipos: a persistente (lesão ligeira do hepatócito, ↑moderado de AST, ALT, γ-GT; ALP, LAP, CHE, GLDH quase sempre normais; o prognóstico é bom e evolui para cura); e a progressiva ( a moderadamente ativa tem perfil enzimático semelhante a HC persistente, só a γ-GT está nitidamente elevada; nas lesões mais graves ↑↑ GLDH, ALP e LAP, ↓CHE e albumina, hiperbilirrubinemia).
Cirrose hepática:processo de fibrose (necrose) hepática; quando uma hepatite crônica evolui para cirrose. O quociente de Ritis fica acima de 1; em geral os valores das atividades enzimáticas são muita mais baixos na cirrose (morte celular→esgotamento da enzima). A cirrose pode ser alcoólica (AST e ALT↑↑; γ-GT↑ mas pode estar normal em estágios tardios, GLDH não↑ significativamente; ALP e LAP quase normais, CHE↓); ou pós-hepatite (AST e ALT↑↑, ALP, LAP e GLDH ligeiro↑, CHE e albumina↓, γ-GT ↑ menos que na cirrose alcoólica).
Tumor hepático: ↑ gradual de AST e ALT (sendo AST > ALT), ↑↑↑ALP,γ-GT, LDH, ↓CHE.
Doenças das vias biliares: causada por colelitíase, tumores das vias biliares, da cabeça do pâncreas, compressão do colédoco.
Diagnóstico enzimático do IAM: tríade clássica para confirmação diagnóstica: dor no peito, alteração do ECG e elevação das enzimas cardioespecíficas.
Marcadores da lesão do miocárdio: atividade da CK (isoforma MB), atividade da AST, LD, CK-MB massa, troponina T, troponina I, mioglobina, controles sucessivos do ECG.
CK total: marcador precoce para indicar lesões, atinge valores máx em 12-18h e regressa aos valores normais em 3-4 dias; a desvantagem é que a CK está tanto no quanto no músculo.
CK-MB: marcador mais específico para detectar lesões , maior sansibilidde, elevação da atividade da CK-MB (= ou > que 6% da CKtot) é o indicador mais específico, começa elevar 4h depois da dor, pico em 12-24h retornando em 3 dias. O método tradicional detrmina a atividade da enzima, através do consumo de substrato, o método massa utiliza Ac monoclonais, permitindo avaliar a [ ] da enzima.
LDH: atividade aumenta de 12-18h depois da dor, máx 48-72h, normaliza em 6-10 dias, no indivíduo normal >>>>, no IAM />1→um dos índices mais sensíveis da lesão cardíaca (essas alterações podem preceder as alterações dos ECG); a proporção / indica o local da lesão no .
AST: aumenta de 6-8h após a dor, pico 18-24h, retornando em 4-5 dias, 2ª enzima que se altera, porém não é específica do , e vem sendo abandonada.
Testes não enzimáticos do IAM
Mioglobina: lesões celulares durante o IAM liberam mioglobina na circulação, teste bastante sensível, pois níveis elevados são detectados em 1-2h; porém não é específica (se normalizar com 3-6h, as chances de IAM são descartadas).
Troponina: os tipos são distinguidos imunologicamente através de Ac monoclonais. Troponina T (cTnT): útil no diagnóstico do IAM, pico em 12h, normaliza em 7 dias,não específica para o miocárdio. Troponina I (cTcI): níveis séricos começam a se elevar 4-6h após o início da sintomatologia, pico em 12h, permanece elvado por 7 dias, sensibilidade absoluta para detectar IAM, menos sensível que a mioglobina. (também é útil no diagnóstico de ICC).
Proteína C reativa: detecção de baixo nível de inflamação, que pode estar evidente anos antes da sintomatologia de DAC.
P-selectina: análise da função plaquetária, auxilia avaliar pacientes com tendência a trombose.
Glicogênio-fosforilase-BB: marcador que é indicativo de isquemia miocárdica e que ocorre antes da necrose, a liberação desta isoenzima está ligada ao processo de glicogenólise que ocorre no miocárdio após o IAM.
Diagnóstico enzimático das pancreopatias
O pâncreas forma as enzimas amilase, lipase e as proteases inativas.
Pancreatite aguda: distúrbio inflamatório agudo do pâncreas associado a edema, intumescência e quantidade variada de auto-digestão, necrose do parênquima pancreático e em alguns casos hemorragias; o aumento da atividade enzimática é fugaz. Os sintomas são dores abdominais, náuseas vômitos...idosos e obesos com colelitíase ou alcoólotras são o grupo de risco; causada por infecções, traumatismos abdominais...
Amilase aumenta 2-12h de ínicio da dor, máx 12-72h, retorna ao normal 3-4 dias, amilase urinária frequantemente↑ , persistindo por períodos maiores. (caxumba causa hiperamilasemia). Não há relação direta entre a duração ou o aumento das enzimas séricas e a gravidade da pancreatite. 
Lipase: pode ser dosada no plasma, soro ou liquído ascítico, usada exclusivamente no diagnóstico de pancreatites; a atividade aumenta em 4-8h, pico em 24h, volta ao normal em 8-14 dias, no caso da pancreatite crônica, nos últimos estágios, há ↓ dos valores da lipase (destruição das céls. Acinares). 
Função hepática
Testes de função hepática: tem por finalidade detectar anormalidades da função hepática, documentar anoralidades, determinar o tipo e o local da lesão, facilitar o prognóstico e o acompanhamento do paciente com enfermidade hepática.
Testes bioquímicos de rotina: AST, ALT, albumina, bilirrubina (direta e indireta), ALP, γ-GT.
A bilirrubina é um pigmento biliar proveniente do metabolismo 
do heme
.
Bilirrubina indireta:bilirrubina livre não conjugada, ligada a albumina, em trânsito do SER para o fígado, é insolúvel em água, só reage com o 
diazo
 reagente na presença de álcool, não aparece na urina.
Bilirrubina direta:
 solúvel em água
, reage
 diretamente com o 
diazo
 reagente, é capaz de aparecer na urina quando está aumentada.Metabolismo da bilirrubina
Icterícia: caracterizada pelo aumento da coloração amarela no paciente, que resulta da deposição de bilirrubina na pele. A hiperbilirrubinemia ocorre em 3 situações: quando a capacidade de excreção é excedida pela produção (hemólise); quando o fígado lesado não consegue excretar a bilirrubia, ou por obstrução dos canais excretores; elas se classificam em icterícia causada pelo aumento predominante de bilirrubina não conjugada (pré-hepática ou hepática) e icterícia causada pelo aumento predominate de bilirrubina direta (hepática ou pós-hepática).
Icterícia hemolítica: ↑ bilirrubina indireta, causa pré-hepática (hemólise = excesso de produção), no diagnóstico laboratorial o urobilinogênio nas fezes e na urina está ↑.
Icterícia hepática: defeito na captação de bilirrubina: Síndrome de Gilbert: defeito genético do transporte de bilirrubina do sangue para o fígado; existe a captação mas ela é menor e se conjuga menos, ↑ bilirrubina indireta; as hipóteses para isso são diminuição na síntese de proteínas transportadoras (y e z), deficiência da UDPGT, o diagnóstico traz urobilinogênio nas fezes e urina normal ou ↓. Incapacidade de conjugação: Síndrome de Crigler-Najjar: deficiência congênita não hemolítica, ausência total (tipo I) ou parcial (tipo II) de UDPGT; Síndrome de Lucey Driscoll: forma familial causada pela presença de um inibidor da conjugação da bilirrubina circulante.
A icterícia neonatal é resultante de uma hemólise acelerada associada a um sistema hepático imaturo.
Icterícia hepatocelular: lesão no parênquima hepático; grande parte da bilirrubina é conjugada, mas devido a lesão hepática, ela é regurgitada para o sangue; na fase mais ectérica a bilirrubina aparece na urina, e as fezes ficam mais claras (urobilinogênio fecal ↓).
Icterícia hepatocanalicular: também chamada de colangiolítica – colestase intra-hepática; defeito do transporte de bilirrubina da fígado para o intestino; aumenta bilirrubina conjugada, forma menos urobilinogênio, há também ↑ do colesterol (xantomas, má absorção da vitaminas K,A,D,e E e acúmulo de sais biliares) Pode ser adquirida (hepatite viral) ou congênita (Síndrome de Dubin-Johnson: ↑ bilirrubina conjugada, ↓ urobilinogênio).
Icterícia pós-hepática: resultado da obstrução do ducto colédoco ou do ducto hepático por carcinoma da cabeça do pâncreas ou da Papila de Varter, colelitíase, pancreatites. No diagnóstico encontramos urobilinogênio ↓, bilirrubina na urina.
Hormônios em bioquímica clínica
Hormônios são mensageiros químicos produzidos por céls especializadas (glândulas endócrinas). São secretados diretamente na corrente sanguínea para serem transportados a um destino distante, o tecido efetor, onde exercerá suas funções. Eles variam bastante quanto a composição, transporte e metabolismo, sendo agrupados em: hormônios esteróides, polipeptídicos, derivados de aminoácidos e derivados de ácidos graxos.
Hormônios lipossolúveis são transportados por proteínas, e é a fração livre que representa a porção ativa, e executa a regulação das quantidades do hormônio. As proteínas transportadoras são globulina ligadora de cortisol, globulina transportadora de 3 esteróides sexuais, albumina, globulina fixadora de tiroxina, pré-albumina fixadora de tiroxina. As vezes a concentração anormal de um hormônio se dá por alterações na concetração das proteínas, não indicando problemas com a porção livre (ativa) do hormônio.
A secreção e liberação de hormônios é um processo dinâmico e contínuo, variável em resposta a estímulos endógenos e exógenos, e segue dois mecanismos de controle, um hormonal (por meio dos feedbacks) e um não hormonal (por estímulos exógenos).
Alça ultracurta
Hipofunção primária: defeito na gl. alvo; hipofunção secundária: defeito na hipófise; hipofunção terciária: defeito no hipotálamo. Uma única dosagem de hormônios não tem valor clínico, devido as variações da quantidade circulante, lança-se mão dos testes dinâmicos, para melhores resultados.
Hormônios adrenocorticotróficos: produzidos pelas adrenais, o córtex secreta cortisol (influencia o metabolismo de CH, lipídios e proteínas), aldosterona (controla retenção de Na) e andrógenos sexuais, e a medula secreta as catecolaminas.
Hiperplasia adrenocortical congênita: resultado de um defeito enzimático hereditário da via de síntese de corticosteróides; as adrenais não conseguem secretar cortisol e os distúrbios eletrolíticos resultantes podem envolver hiponatremia e hipercalemia (se a biossíntese de aldosterona também estiver afetada). Cortisol↓, ACTH↑, andrógenos↑.
Síndrome de Cushing: produção excessiva de ACTH com hiperplasia da adrenal (↑cortisol); características: face em lua cheia, redistribuição central de gordura com deposição supraclavicular, ocasionalmente hirsutismo, hipertensão, distúrbios menstruais, osteoporose, intolerância a glicose, hipernatremia, hipocalemia, perda do padrão de secreção do cortisol.
TESTE DE SUPRESSÃO PELA DEXAMETASONA
Exame
 realizado quando há su
speita de doença da adrenal,
 pode diferenciar doenças da adrenal (resposta alterada ao
 
ACTH) de distúrbios pituitári
os (produção alterada de ACTH). A
 
secreção de ACTH pela hipófise
 é regulada pelos níveis plasmáticos de cortisol. O ACTH estimula o córtex da adrenal a produzir cortisol. À medida que os níveis 
plasmáticos de cortisol
↑
, a secreção de ACTH
↓
. A 
dexametasona
 é um 
esteróide
 sintético similar ao cortisol, e suprime a secre
ção de ACTH em pessoas normais.Doença de Addison: resulta da destruição ou disfunção da adrenal; pode ocorrer fadiga, fraqueza, perda de peso, distúrbio gastrintestinal e hipoglicemia pós-prandial, ↑ACTH, hiperpigmentação da pele e mucosas, depleção de Na e retenção de K, hipercalcemia e uréia↑.
Hormônio do crescimento
Insuficiência de GH: É uma causa rara de crescimento físico prejudicada (nanismo).
Gigantismo: doença rara e deve-se freqüentemente a um tumor na hipófise (↑GH).
Acromegalia: secreção tardia aumentada de GH, após fusão da epífases, a causa mais provável é um adenoma da hipófise, caracteriza-se por traços faciais grosseiros, espessamento da pele, visceromegalia... GH elevado no soro, a glicose não suprime a secreção de GH (intolerantes a glicose).
Prolactina: a hiperprolactinemia é comum, e pode causar infertilidade.
Hormônios tireoidianos: ativam a biossíntese de proteínas, regulam a calorigênese e a temperatra corporal, romovem crescimento e maturação doSNC, reguladores do metabolismo de CH e gorduras... A secreção da tireoide é controlada principalmente pelo TSH.
Hipotireoidismo: resulta da falta ou ação diminuída de e , fraqueza muscular, intolerância ao frio, pele escamosa, fria, seca e grossa, rouquidão, demência...é causada por destruição auto-imune, tratamento de hipertireoidismo com iodo radioativo, deficiênia de TSH, defeitos congênitos. No hipotireodismo primário tem-se TSH↑ e ↓; no secundário TSH e ↓.
TESTE DO TRH
O hormônio liberador da 
tireotropina
 (TRH) é utilizado como teste de estímulo devido a sua capac
idade de provocar a liberação de 
TSH
. O
 teste do TRH pode ser 
útil no diagnóstico do 
hipotiroidismo
 
e para distinguir o 
hipertiroidismo
 com secreção inapropriada de TSH, tumores
 
hipofisários
 secretores de TSH e variante 
hipofisária
 da síndrome da resi
stência ao hormônio tireoidiano
. Em indivíduos normais, a resposta é mais elevada em mulheres que em homens e tende a declinar com a idade. Outros possíveis fatores interferentes na resposta do TSH ao TRH incluem: níveis elevados de hormônios 
tiroidianos
, administração de compostos iodados, insuficiência 
adrenocortical
 ou síndrome de
 
Cushing
...Hipertireoidismo:aumento na síntese e secreção de e , gera perda de peso e aumento do apetite, intolerãncia ao calor, taquicardia, exoftalmia entre outros sinais. No diagnóstico tem-se ↑ e TSH indetectável, secreção ↑de ACTH e gonadotrofinas. Geralmente o hipertireoidismo ocorre nas doenças de Basedow (hiperplasia da glândula, tem origem auto-imune), Plummer (hiperplasia de determina região da tireoide), tireotoxicose (ingesta excessiva de e ).