Anti-inflamatórios não esteroidais (AINES)

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ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO ESTEROIDAIS (AINES) 
 
INTRODUÇÃO 
 A inflamação é um processo que envolve mediadores plasmáticos e celulares, 
portanto, é importante conhecer o processo inflamatório antes de prescrever algum anti-
inflamatório. 
 Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINES) são fármacos que inibem a 
ciclooxigenase (COX), diminuindo a produção de prostaglandinas, prostaciclinas e 
tromboxanos. É fundamental saber qual o mecanismo de ação dos medicamentos, sua 
especificidade pela enzima, propriedades farmacocinéticas, ligação a proteínas plasmáticas e 
saber se o paciente está em tratamento com outro medicamento devido a doenças 
sistêmicas. Existem três tipos de COX: COX-1, COX-2 e COX-3. Dentre os AINES, são 
encontrados inibidores seletivos para o tipo 1, para o tipo 2 e os inibidores não seletivos; 
isso é possível por conta da especificidade do fármaco a enzima. 
 O ácido acetilsalicílico (AAS), ou aspirina, é um dos mais antigos anti-inflamatórios 
não esteroidais; ele tem seletividade para inibir COX-1. Outros agentes farmacológicos são 
específicos para a inibição de COX-2, como o celecoxibe e o rofecoxibe, pois precisam de 
menor concentração para inibir a enzima; o meloxicam e a nimesulida também inibe mais 
COX-2 do que COX-1. O piroxicam é outro AINE que apresenta concentrações fracas e é 
considerado inespecífico para a enzima. O paracetamol, embora não tenha ação anti-
inflamatória é considerado um AINE, é mais utilizado como analgésico e inibe a COX-3. 
 Sobre as características farmacocinéticas, a meia-vida dos fármacos diferem umas 
das outras, como é observado no diclofenaco (1-2 horas), ibuprofeno (2 horas), naproxeno 
(14 horas), piroxicam (50 horas) e AAS (baixas concentrações: 3 horas; altas concentrações: 
13-30 horas). Desse modo, o piroxicam pode ser administrado uma vez ao dia, enquanto o 
ibuprofeno e diclofenaco são administrados de 3 a 4 vezes ao dia. 
 É importante considerar a ligação a proteínas plasmáticas devido às interações 
medicamentosas que podem ocorrer pelo tratamento com outros fármacos. O diclofenaco 
se liga 99% e o AAS 90 % em baixas concentrações e 50% em altas concentrações. 
 As características principais de um AINE são: atividade antiinflamatória, analgésica, 
efeito antitérmico e antiplaquetário. Nem todos apresentam essas características, mas todos 
precisam inibir a COX. 
 Os AINES tradicionais diferem dos inibidores seletivos de COX-2 porque só eles 
reduzem o metabolismo de tromboxano na urina, inibem plaquetas, aumentam o tempo de 
sangramento e induzem a toxicidade gastrointestinal. Ambos têm atividade anti-
inflamatória, analgésica e antipirética, aumentam a pressão sanguínea e reduzem o 
metabolismo de prostaciclina na urina. Devido a toxicidade gastrintestinal, os profissionais 
autorizados a prescrever medicamentos sentiam-se incomodados em indicar um anti-
inflamatório para o paciente, desse modo, a indústria farmacêutica desenvolver os coxibes, 
pois estes não induzem problemas gastrintestinais. 
 
ASPIRINA 
 O ácido acetilsalicílico começou a ser utilizado a muito tempo como analgésico, 
antitérmico e anti-inflamatório na forma de uma planta chamada salgueiro, que aliviava dor 
e febre. Com o tempo encontraram a salicila como composto ativo que dava os efeitos, até 
que Felix Hoffman descobre o ácido salicílico a partir da salicila. Posteriormente houve a 
acetilação do ácido salicílico e foi lançada no mercado a aspirina. 
 A aspirina é metabolizada por esterases, capazes de hidrolisar a aspirina e liberar no 
organismo o ácido acético e o salicilato. O salicilato é uma importante substância que 
quando está em excesso na corrente sanguínea pode causar uma doença chamada salicismo, 
caracterizado por alterações fisiológicas como zumbido, hiperventilação central, febre, 
desidratação, acidose metabólica, colapso vasomotor, coma e insuficiência renal e 
respiratória. 
 A aspirina faz uma ligação irreversível ao se ligar em três pontos da enzima, inibindo-
a. Normalmente, o perfil do paciente que utiliza este medicamento é de alguém que teve 
infarto do miocárdio, ou alguma doença que forma trombos constantemente; o ácido 
acetilsalicílico tem ação antitrombótica, pois ao inibir a COX inibe também a formação de 
tromboxanos, importante na agregação plaquetária. É necessária uma atenção especial, 
visto que o paciente pode ter hemorragia intensa; para realizar o tratamento, nesse caso, o 
dentista deve verificar o nível de plaqueta, medir o tempo de sangramento e também ligar 
para o médico do paciente e solicitar a suspensão do medicamento por um período de 5 a 7 
dias. 
 Em linhas gerais, a aspirina é específica para COX-1, tem efeito antipirético, anti-
inflamatório, analgésico, antiplaquetário e causa desconforto gástrico. Os problemas 
gastrintestinais ocorrem devido a inibição de COX-1, que é uma enzima constitutiva 
responsável por produzir substâncias que tem funções fisiológicas no organismo, como a 
prostaglandina E2, responsável por proteger a mucosa gástrica. Outros efeitos incluem 
sangramento gástrico oculto e hemorragia aguda. Quando o paciente se queixar de dor no 
estômago, pode-se utilizar um protetor gástrico, como a ranitidina (antagonista de receptor 
H2 que estimula a produção de ácido gástrico na célula parietal do estômago) ou o 
omeprazol (que atua na bomba de prótons inibindo a troca de cloro por hidrogênio). 
 Além dos efeitos colaterais no estômago, o paciente pode apresentar 
nefrotoxicidade; com a inibição da COX-1 constitutiva, a quantidade de ácido aracdônico 
disponível será degradada em maior parte pela 5-lipoxigenase, produzindo leucotrienos. Nos 
pulmões, os leucotrienos causam broncoconstrição, aumento do muco e hiperatividade. 
 Desse modo, a aspirina é contraindicada para pacientes asmáticos, pacientes com 
problemas renais, diabéticos (aumenta os níveis de glicose), pacientes com gota (ocorre 
aumento de urato), pacientes em hipocoagulação. O paciente hemofílico pode usar ácido 
acetilsalicílico somente se a hemofilia estiver controlada ou se ele fizer uso do fator de 
coagulação que está em falta. 
 Nas infecções virais não se deve utilizar ácido acetilsalicílico, pois o paciente pode 
desenvolver a síndrome de Reye, decorrente da presença de um vírus que afeta o SNC e a 
aspirina pode criar um ambiente favorável ao vírus para causar mais danos ao SNC. Quando 
o paciente estiver com dengue não deve ser indicado o uso de aspirina e paracetamol. O 
paracetamol sobrecarrega o fígado de uma maneira exacerbada, e a dengue acomete o 
fígado. Assim, o medicamento mais apropriado é a dipirona. 
 Sobre as interações medicamentosas, pode interagir antiácidos (reduzem a 
velocidade de absorção da aspirina), probenecida (diminuem a eliminação de urato). Na 
presença da bilirrubina, fenitoína, naproxeno, sulfametazina, tiopental e a tri-iodotironina, o 
salicilato aumenta a meia vida na concentração plasmática, causando toxicidade do efeito 
terapêutico; na presença de anticoagulantes orais, como a heparina ou varfarina, causa 
hemorragia. A aspirina e o sulindaco são os únicos anti-inflamatórios que podem ser 
administrados para paciente que estão em tratamento com lítio. 
 
 
 
DICLOFENACO 
 O diclofenaco é um fármaco com atividade analgésica, anti-inflamatória e 
antipirética; inibe COX-2, juntamente com o meloxicam e a nimesulida, mas precisam de 
uma concentração maior do que o coxibes (que são específicos para a inibição de COX-2). Ele 
apresenta maior potência porque inibe localmente a concentração de ácido aracdônico nos 
leucócitos que saem dos vasos para os tecidos, ricos em mediadores inflamatórios. 
 Embora tenha meia-vida de 1-2 horas, a concentração plasmática é maiorporque ele 
se deposita no líquido sinovial e é liberado lentamente, logo, é muito utilizado para a dor 
muscular. O diclofenaco é absorvido por via oral, sofre metabolismo de primeira passagem, 
e se liga 99% às proteínas plasmáticas. 
 Comercialmente é vendido como cataflan e o voltaren. A dose recomendada dos dois 
medicamentos é de 100 a 200 mg por dia. Ambos são semelhantes em seus efeitos, a 
diferença é que um diclofenaco de sódio e o outro é de potássio. 
 O diclofenaco é utilizado para a artrite reumatoide, dor muscular aguda, tendinite, 
dor pós-operatória e dismenorreia primária. Os efeitos tóxicos são: sangramento, úlceras 
gástricas e reações alérgicas. No caso de uma resposta alérgica ao anestésico durante o 
atendimento, pode ser administrado um anti-histamínico. 
 
PIROXICAM 
 O piroxicam é um inibidor não específico da COX, age localmente, inibe a mediação 
de leucócitos, inibe produção de radicais de oxigênio, inibe a função leucocitária e tem meia-
vida alta de aproximadamente 50 horas, sendo utilizado uma vez ao dia. Sua indicação é 
para pacientes com gota, dor pós-operatória, e desordens músculo esqueléticas. 
 Como ele é um fármaco não específico, pode causar reações gastrointestinais, 
principalmente se paciente já apresenta úlceras e gastrite, pois este quadro pode ser 
potenciado. O piroxicam pode interagir com o lítio, reduzindo a excreção renal. Trabalhos 
realizados mostram sua eficácia como analgésico e na redução do edema. 
 
IBUPROFENO 
 O ibuprofeno é um AINE inespecífico, tem efeito analgésico e ação antitérmica, sendo 
utilizado para controlar a febre em crianças substituindo a dipirona ou paracetamol e 
contraindicado para indivíduos asmáticos. A irritação e sangramento gástrico são menos 
frequente do que a aspirina, porque a inibição de PGE2 é menos específica do que a aspirina 
promove. 
 Comparando o ibuprofeno com alguns coxibes, na primeira e segunda hora após o 
tratamento, tanto o inibidor específico de COX-2 quanto o inespecífico tem o mesmo efeito 
analgésico; no entanto, depois desse tempo o efeito do ibuprofeno diminui, enquanto os 
coxibes mantém o efeito analgésico e anti-inflamatório. 
 
NAPROXENO 
 O naproxeno tem meia vida de 12 horas e sua absorção pode ser acelerada com a 
associação ao bicarbonato de sódio ou reduzida pelo óxido de magnésio ou hidróxido de 
alumínio. Logo, o paciente que chega ao consultório fazendo uso desses medicamentos 
provavelmente está com acidez no estômago. 
 No caso da dor decorrente de uma disfunção temporomandibular, o naproxeno pode 
ser muito mais potente como analgésico do que o celecoxibe. É importante lembrar que o 
processo inflamatório varia de acordo com as condições do paciente, podendo ou não ter o 
efeito desejado. Existe um grupo amplo para a escolha do melhor AINE, portanto, o 
tratamento deve ser adequado a condição do paciente. 
 
ÁCIDO MEFENÂMICO 
 O ácido mefenâmico tem ação analgésica, antipirética e anti-inflamatória, porém, ele 
não inibe somente a COX, mas também inibe fosfolipase A2. Quando a fosfolipase A2 é 
inibida, todos os derivados do ácido aracdônico também são. 
 O pico plasmático é de 2-4 horas após a administração oral, tem um efeito analgésico 
periférico e central, pois no SNC há liberação de prostaglandina e os antitérmicos vão inibi-
las, impedindo que ela estimule os centros hipotalâmicos que aumentam a temperatura 
corporal. 
 
INIBIDORES SELETIVOS DE COX-2 
 Em 1999 os coxibes começaram a ser comercializados, no entanto, hoje em dia 
muitos dos medicamentos iniciais já não são comercializados; alguns eram utilizados para 
crise de gota, inflamação na coluna e nas articulações, osteoartriste, cólicas menstruais, 
dores agudas, tendinite e artrite reumatoide, mas os efeitos adversos aumentaram os riscos 
de infarto, derrame, reações dermatológicas, hepatite, hemorragias, insuficiência renal e 
hepática. Atualmente, está disponível para o uso o celecoxibe. 
 Os agentes inibidores tem especificidade pela COX-2 e tem um radical sulfona ou 
sulfonamida que se liga no terceiro ponto da enzima. Os coxibes foram lançados para tentar 
diminuir a toxicidade gástrica que os AINES tradicionais induzia, porém, eles começaram a 
induzir toxicidade cardíaca. 
 Os coxibes inibem prostaciclina, mas não inibem tromboxanos. O excesso de 
tromboxanos induz a agregação plaquetária, e não há produção de prostaciclina para 
diminuir a formação dos trombos. A prescrição pode ser cogitada no caso de ser pontual, 
por exemplo, o paciente chega ao consultório para uma extração traumática de terceiro 
molar impactado, sabe-se que a dor vai ser alta, então pode-se prescrever um coxibe 
durante três ou quatro dias. A literatura indica que todos os pacientes que morreram por 
uso do rofecoxibe faziam uso crônico do medicamento. Nesse caso, também pode-se optar 
pela nimesulida e meloxicam. O celecoxibe só pode ser vendido com receita médica comum. 
 É importante ter precaução com o uso do AINE. Deve-se conhecer o paciente, saber 
se ele tem doenças sistêmicas, se faz uso crônico de medicamentos e avaliar as interações 
com esses fármacos, e a partir daí escolhe-se o medicamento. Primeiro de tudo, a coisa mais 
importante é você conhecer o seu paciente. 
 Por determinação da ANVISA, os coxibes devem ser prescritos no receituário comum 
e as bulas devem alertar sobre o risco de infarto no miocárdio. 
 Alguns inibidores específicos de COX-2 são metabolizados pelo fígado pelo citocromo 
P450, portanto, pode haver interação com a varfarina (anticoagulante), pois ela sequestra o 
complexo de enzimas e aumenta a biodisponibilidade do AINE, causando efeitos tóxicos. 
 
CASO CLÍNICO 
Chega um paciente para atendimento no consultório, queixando-se de dor intensa no 
dente 48. Durante a anamnese, o paciente relata que está em tratamento com aspirina 
devido a um infarto do miocárdio que teve recentemente. Qual deve ser a sua conduta 
neste caso? Primeiramente, precisamos avaliar se os níveis de plaquetas estão controlados e 
como está o tempo de sangramento; para isso solicitamos um hemograma completo e 
medição do tempo de sangramento. Se tudo estiver ok, pode-se realizar o tratamento 
atentando-se para o caso de hemorragias locais. Se não estiver controlado, posso ligar para 
o médico do paciente, explicar o caso e solicitar a suspensão do medicamento por um 
período de 5 a 7 dias, até que sejam formadas novas plaquetas; essa comunicação deve ser 
realizada visto que não temos autonomia para interromper o tratamento em andamento do 
paciente, visto que se ele tiver qualquer problema durante o procedimento dentário a 
responsabilidade é do dentista. 
 
Paciente chega ao consultório fazendo uso do óxido de magnésio e necessita de um 
procedimento cirúrgico. Pode-se utilizar o naproxeno? Não, pois sua absorção estará 
reduzida pelo óxido de magnésio. 
 
FÁRMACOS CITADOS 
Ácido mefenâmico: AINE que inibe COX e FOSFOLIPASE A2 
Antiácidos: interagem com a Aspirina 
Aspirina: AINE seletivo para COX-1 e um dos únicos que pode ser associado ao lítio 
Bicarbonato de sódio: acelera a absorção do naproxeno 
Celecoxibe: AINE seletivo para COX-2 
Diclofenaco: AINE de ação local e que se deposita no líquido sinovial e é liberado lentamente 
Dipirona: analgésico e indicação para casos de dengue 
Heparina e Varfarina: anticoagulante que interage com Aspirina causando hemorragia 
Ibuprofeno: AINE com menos efeito gastrintestinal e antitérmico indicado para crianças 
Lítio: estabilizador de humor 
Meloxicam: AINE que pode ser utilizado para inibir COX-2 
Naproxeno: AINE que pode ser indicado para DTM 
Nimesulida: AINE que pode ser utilizado para inibir COX-2 
Omeprazol: protetorgástrico utilizado para minimizar irritação gástrica 
Óxido de magnésio: indicado para acidez no estômago 
Paracetamol: utilizado como AINE e analgésico 
Piroxicam: AINE com meia-vida de 50 horas 
Probenecida: utilizado no tratamento de gota 
Ranitidina: antagonista de H2 que estimula a produção de ácido gástrico 
Rofecoxibe: AINE seletivo para COX-2 
Sulindaco: indicado para quem utiliza estabilizador de humor