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Resumo p2_esther botelho 2012.1

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Resumão P2 de Pediatria
Alimentação no primeiro ano de vida
! Evitar oferecer alimentos precocemente porque isto afeta a manutenção do aleitamento materno (e nem sempre os alimentos vão suprir a necessidade nutricional das crianças, tornando-os mais vulneráveis à desnutrição)
Até seis meses: apenas leite materno (sem água, chás ou outros alimentos)
A partir dos seis meses: introduzir gradualmente outros alimentos complementares (alimentos de desmame) na dieta do lactente como cereais, tubérculos, carnes, leguminosas, frutas e legumes. 3x ao dia se mamar, 5x se desmamada (2 papas de sal/1 de fruta; 2 papas de sal/1 de fruta/2 de leite)
- A alimentação deve seguir a vontade da criança, sem rigidez de horário
- A alimentação complementar deve ser pastosa no início, porém espessa e ir aumentando a consistência até chegar à alimentação da família
- Oferecer diferentes alimentos a cada dia, estimulando consumo de frutas, verduras e legumes
- Usar sal com moderação, evitar doces, café, açúcar, refrigerantes, balas, salgadinhos (todas as coisas boas q gostamos e sabemos que faz mal)
- Cuidado sempre com a higiene no preparo dos alimentos
- No primeiro ano de vida não usar mel (predispõe a diarreias e pode causar botulismo)
- Estimular a alimentação das crianças convalescentes.
- Em caso de não aceitação ao alimento (neofobia alimentar), deve-se insistir. Em média, a criança precisa ser exposta de 8 a 10 vezes para aceita-lo.
- Evitar o leite de vaca a todo custo antes dos 6 meses pelo risco de alergia, anemia por deficiência de ferro e sobrecarga da função renal
	Faixa Etária
	Tipo de Alimento
	Até 6º mês
	Leite materno
	6º mês
	Leite materno, papa de frutas
	6º ao 7º mês
	Primeira papa salgada, ovo, suco de frutas
	7º ao 8º mês
	Segunda papa salgada
	9º ao 11º
	Gradativamente passar para a comida da família
	12º mês
	Comida da família
Tabela 1: Alimentos necessários em cada refeição salgada
	Grupo 1
	Uma fonte proteica: carne magra de frango ou boi, miúdos, gema de ovo, fígado, peixe (pode ser introduzido mais tarde).
	Grupo 2
	Uma fonte de cereal: arroz ou milho
	Grupo 3
	2 a 3 tipos de verduras, legumes ou tubérculos: quiabo, beterraba, couve-flor, brócolis, couve, repolho, abóbora, abobrinha, batata, chuchu, banana-da-terra, batata-doce, aipim, inhame e outros, a depender da área.
	Grupo 4
	Uma fonte de leguminosa: feijão, soja, lentilha, grão de bico, feijão verde, ervilha.
	Grupo 5
	Óleo: milho, canola, girassol ou azeite doce.
Fórmulas infantis: Usam o leite de vaca como base e modificam-se as concentrações dos componentes. Até o sexto deve se usar uma fórmula de partida e após isso uma fórmula de seguimento. Para as crianças com fórmulas modificadas, pode se seguir o mesmo preconizado para aquelas em aleitamento materno exclusivo.
Características gerais das fórmulas: contém menos gordura animal saturada e mais óleos vegetais, sendo acrescidos ácidos graxos essenciais (linoleico e alfa-linolenico). Contém lactose pura ou em associação com malto-dextrinas, não precisando de adição de açúcar. Tem proteínas com desnaturação proteica (facilitando digestão e absorção) além de melhor relação proteína do soro/caseína. Modificações do teor de minerais para ficar mais próxima da do leite materno. Inclui vitaminas e microminerais.
Indicações de uso: (1) substituição, quando mãe não quer ou não pode amamentar, (2) suplementação, quando a mãe não pode oferecer o seio sempre que a criança necessita ou (3) complementação, quando a produção de leite é insuficiente.
Cuidados: ferver bem a água, esterilizar as mamadeiras, observar a temperatura do leite, segurar a criança no colo com a cabeça apoiada no braço e a mamadeira inclinada, esta deve ter um furo de tamanho adequado para permitir o gotejamento do leite porém com certo esforço de sucção por parte do bebê, colocar a criança em posição vertical após a mamada para permitir a eructação sem sacudir a criança. Evitar a mamadeira noturna por estar relacionada com a formação de cáries e maior chance de refluxo.
Uso do leite NAN (retirado de resumos antigos)
	1º ao 5º dia: inicia com 10 ml e aumenta 10 ml a cada dia 3/3h
	6º ao 10º dia: 50 ml 3/3h
	11º ao 30º dia: 90-100 ml 3/3h
	Depois do primeiro mês: 2 primeiros dígitos do peso (em gramas) X K (constante)
		K = 2,5 se alimentação de 3/3h
		K = 3 se alimentação de 4/4h
Exemplo: Uma criança de 8 Kg precisa tomar o leite NAN de 3/3h. Quanto dar por vez? Que medida usar?
8kg = 800g
80 x 2,5 = 200 ml 3/3h
Como é uma medida de leite NAN para 50 ml de água, usa se 4 medidas do leite para os 200ml.
Diarréia, desidratação e Terapia de Reidratação Oral
Diarréia é a perda excessiva de água e eletrólitos nas fezes resultando em aumento do volume e frequência das evacuações e/ou diminuição na consistência das fezes, de forma diferente do padrão habitual.
Pode ser classificada em:
Diarreia aguda: dura até 14 dias, considerada autolimitada e por isso preocupa-se com a hidratação do paciente evitando um distúrbio hidroeletrolítico e choque.
Diarreia persistente: dura mais que 14 dias e leva a instabilidade hidroeletrolítica e a um comprometimento do estado geral, principalmente em lactentes.
Diarreia crônica: Duração >30 dias ou 3 episódios de diarreia no período de 60 dias. È preciso investigação adequada, incluindo exames complementares e opiniões de especialistas.
Disenteria: eliminação de fezes sanguinolentas e com muco associadas a tenesmo e urgência para defecar. Costuma indicar infecção do cólon (diarreia baixa)
Etiologia:
<2 anos: Rotavírus (+inverno, vomito com febre seguida de diarreia volumosa e liquida), Calicivírus (verão e inverno, clínica de intoxicação alimentar com náuseas e vômitos), adenovírus entérico (verão, diarreia prolongada), Escherichia coli enterotoxigênica (relacionada a má higiene)
1-4 anos: shiguella, salmonela, E. coli, Giardia lamblia, Campylobacter
Fatores de risco para diarreias agudas incluem:
Menores que cinco anos (principalmente lactentes 0-2 anos)
Crianças de família de baixa renda
Periferia dos centros urbanos
Moradores de áreas sem saneamento básico
Moradias insalubres
Pacientes desnutridos: nos quais a diarreia assume quadro mais grave. O procedimento de hidratação possui algumas restrições importantes pelo fato de ter metabolismo alterado.
Imunossuprimidos: pacientes com HIV/AIDS devem ter alguns cuidados imediatos como hidratação vigorosa, observação constante e avaliação da cara viral.
ANAMNESE: 
Tempo de evolução, frequência e volume, presença de sg nas fezes, febre, sintomas respiratórios no início do quadro, hiperemia perianal, história alimentar
EXAME FÍSICO:
Sinais clínicos de desidratação:
Sinais de depleção de líquido ou hipovolemia taquicardia, falta de saliva e lacrimejamento, amplitude do pulso diminuída, fontanela deprimida, sinal da prega lentificaa olhos encovados
Sinais de desidratação hipertônica irritabilidade, secura das mucosas, pele seca e quente, febre alta, convulsões, choque tardio e muita sede
Sinais de desidratação hipotônica causada por perda de sódio e não de água! Hipotermia, mucosas não tão secas quanto na hipertônica, tende mais para sonolência. Em desnutridos é mais comum e é acompanhada de bradicardia, potássio intracelular e extracelular baixos, sódio extracelular baixo e alto no meio intracelular.
Sinais Clínicos de diarreia do tipo osmótica (vide tabela abaixo) Fezes muito líquidas, cólicas, distenção abdominal, produção de gases, diarreia explosiva, hiperemia perianal, com odor semelhante a vinagre. Caracteristica de alergias alimentares , do efeito osmótico do excesso de glicose e intolerância a lactose.
Sinais clínicos de diarreia do tipo secretória (vide tabela abaixo) Caracteristico de diarreias bacterianas, variando sua clinica com o agente patologico (Podemos incluir: febre, vômitos, tenesmo, flatulência, dor/distensão abdominal, tosse, coriza, anorexia, assaduras, fezes explosivas, disúria,podendo haver eliminações durante o sono e dejeções pós-alimentares. com odor semelhante a agua sanitária)
Outros sinais:
Taqui ou hiperpneia (pode levar a acidose metabólica e lesão miocárdica)
Febre (infecção ou pela desidratação)
Sonolência, coma ou convulsão (sinal de hiponatremia ou hipoglicemia)
AVALIAÇÃO DO ESTADO DE HIDRATAÇÃO
- Estado geral é importante principalmente na avaliação de pacientes graves, avaliar responsividade e estado de consciência
- Sede e capacidade de beber, quantidade de saliva e boca seca
- Olhos encovados
- Fontanelas deprimidas
- Formação de pregas cutâneas, no sentido longitudinal no abdome e observa-se o tempo de retorno ao normal. Demora nesse processo indica alteração do turgor da pele
- Enchimento capilar (normal entre 2 e 3 segundos)
- Pulso (rápido e fino na desidratação, tornando-se lento ou até imperceptível na evolução grave do quadro)
Plano A: soro caseiro (mantém hidratação, mas não reidrata criança desidratada), chás (cuidado com o açúcar), sucos e alimentação adequada; orientar a família sobre a evolução da doença, suas complicações e como identificar sinais de agravamento da desidratação.
	Até 12 meses: ¼ copo de soro (50-100ml)
	> 12 meses: ½ copo de soro (100-200ml)
	Adolescente: quantidade que desejar
Preparação do soro caseiro: lavar bem as mãos antes de começar; usar água limpa, filtrada ou fervida em um copo (200 ml); acrescentar uma medida pequena e rasa de sal (aproximadamente 1 pitada); Acrescentar duas medidas grandes e rasas de açúcar (aproximadamente 1 punhado); mexer bem e dar à criança em colheradas.
OBS: é importante avaliar a escolaridade da família. Se baixa, é mais interessante orientar o uso da colher de medida própria para soro caseiro, minimizando erros na dosagem dos componentes.
Plano B: Reidratação oral com a SRO (Soro de reidratação oral recomendado pela OMS/UNICEF). A quantidade depende da sede da criança, mas em geral são 50 a 100 ml/Kg de SRO entre 4-6h de início. A quantidade aproximada em ml de SRO a ser oferecida nas próximas quatro horas é calculada multiplicando-se o peso da criança por 75. (mais informações no próximo tópico)
OBS: o paciente em amamentação deve manter o aleitamento. Caso a dieta inclua outros alimentos além do leite, mantém se o leite e o soro apenas. Caso já tenha havido o desmame, mantém só o soro, sem ingestão de outros alimentos. 
	Assim que sumirem os sintomas da desidratação, a criança que ingere outros alimentos pode voltar a se alimentar. Depois da primeira evacuação, dar mais uma dose de soro.
Plano C (criança com desidratação grave): hidratação venosa; Indicada quando (1) a criança está gravemente desidratada, (2) a criança não ganha/perde peso após 2h de hidratação NG, (3) alteração do estado de consciência e incapacidade de ingerir líquidos, (4) quando há vômitos persistentes após o uso de sonda NG e (5) em caso de íleo paralítico (distensão abdominal e ausência de ruídos hidroaéreos).
OBSERVAÇÕES IMPORTANTES:
	- Os sinais de desidratação podem ser mascarados pelos sinais de desnutrição, então nesses pacientes deve se ter atenção redobrada
	- FC é o melhor parâmetro para avaliar diferenciar desidratação de desnutrição
	- Fontanela deprimida, sinal da prega e olhos encovados podem estar presentes mesmo na ausência de desnutrição
	- Na anamnese, uma das perguntas mais importantes é sobre a consistência das fezes porque crianças que tem aleitamento exclusivo costuma ter evacuações mais numerosas e pastosas fisiologicamente
	- Criança que amamenta exclusivamente por muito tempo e então passa a ingerir outros alimentos (às vezes mesmo de forma gradual) pode ficar um longo período sem evacuar (8 a 10 dias) pela modificação da flora abdominal (normal desde que não haja distensão abdominal e dor).
	- Débito urinário é um dos principais fatores de avaliação da desidratação em crianças. Normal de 1 a 3 ml/kg/h
	- As diarreias em crianças se não tratadas podem levar a ingestão de líquidos (criança perde a vontade e até a capacidade de ingerir, em casos graves), síndrome de má absorção, aumento da exsudação proteica, choque e morte.
	- Lembrar que HIPOTENSÃO É SINAL TARDIO DE CHOQUE em crianças.
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
Mais barata e mais acessível que a gastroélise e a hidratação venosa; É segura, menos dolorosa, mais eficaz, de fácil aplicação e de menor custo, favorecendo ainda a alimentação precoce
Componentes: eletrólitos (sódio e potássio) corrigem a volemia e as alterações eletrolíticas, a glicose favorece a absorção dos eletrólitos e o citrato (mais estável) e o bicarbonato previnem a acidose metabólica
Contra indicada: quadro neurológico severo (alteração da consciência, diminuição da responsividade, coma), intolerância à glicose, patologias obstrutivas como íleo paralítico, sinais de irritação peritoneal, vômitos persistentes, infecções graves e choque.
! Evitar uso de medicação durante a TRO (no máx um analgésico)
Como repor?
Suspender a dieta durante TRO (aleitamento mantém)
Fórmula 75 a 100ml/kg entre 4h e 6h (colher, seringa, conta gotas) (sempre se repõe o dobro do que se supõe de perda)
Fracionar a dose a cada 15’ ou 20’
Reavaliar o paciente a cada hora (peso como parâmetro clínico, se possível usando também debito urinário e densidade urinária)
Dados passados na aula:
100 ml/Kg entre 4h e 6h OU 20 a 30 ml/Kg entre 4h e 6h
De acordo com a gravidade da diarreia:
	Diarreia leve: criança perde de 3-5% do peso
	Diarreia moderada: perda de 6-10% do peso
	Diarreia grave: >10% do peso
Exemplo: Criança (7Kg) chega ao PS com queixas de diarreia. Nega presença de sangue nas fezes, mas estas se apresentam com muco. Reclama de sede e pede água. Não apresenta olhos encovados e nem sinal da prega persistente. Você decide iniciar a TRO uma vez que a criança possui fatores de risco para complicações da diarreia (emagrecida, baixa renda/escolaridade da família, etc). Quanto repor?
Usa se como base a gravidade da diarreia. Supondo uma diarreia leve, a criança perdeu no máximo 5% do peso, ou seja:
7000g X 0,05: 350 
Como devemos repor o dobro do que supomos para a perda, deveremos repor 700ml.
Esse volume deve ser reposto em 4h de 15 em 15 minutos. Então:
700ml/4h = 175 ml em 1h
175ml/4 = 43,75 ml a cada 15min
Normas de Assistência e Controle das Infecções Respiratórias Agudas
Para o melhor atendimento aos casos que podem levar à insuficiência respiratória aguda (IRA), os órgãos de saúde preveem que a abordagem correta deve incluir desde à prevenção (orientação familiar, incremento da vacinação no 1º ano de vida), diagnóstico precoce e tratamento racional) até a conduta, incluindo a avaliação (analisar fatores de risco) e a classificação (grave e não grave com base na faixa etária, separar os <2 anos).
Fatores de risco:
Febre ou hipotermia: importantes em menores de 2 meses e desnutridos graves;
Palidez cutânea;
Desnutrição grave;
Edema generalizado;
Desidratação;
Impossibilidade de beber ou sugar;
Convulsão ou estado pós-convulsivo;
Alternância entre agitação e prostração acentuadas;
Estridor em repouso;
Crises de apnéia;
Cianose;
Insuficiência respiratória (falta de ar extrema).
Para classificar, deve se proceder à anamnese e ao exame físico, identificando os sinais característicos então separar em:
	<2 meses com tosse ou dificuldade de respirar (sintomas sugestivos de gravidade)
	De 2 meses a 4 anos com tosse ou dificuldade de respirar (sintomas sugestivos de gravidade
	Outros problemas respiratórios
Anamnese investigar tosse, dificuldade para respirar, chiado, coriza, dor de ouvido ou de garganta (evolução média de 7 dias)
Exame físico incursões respiratórias (contar 2x), retração torácica, estridor, sibilos, gemidos em <2 meses, apneia/hipopneia, cianose, exantema do sarampo, distensão abdominal, temperatura
Criança <2 meses com tosse ou dificuldade de respirar risco de morte por infecções bacterianas graves; Sinais inespecíficos
	- Nesse grupo, a tiragemdeve ser subcostal e acentuada para indicar pneumonia
	- FR mantida > 60irpm
	- Nessa faixa etária, qualquer pneumonia é considerada grave!!!
Criança de 2 meses a 4 anos com tosse ou dificuldade de respirar avaliar se é pneumonia e se é grave. Um sinal de pneumonia grave é a TIRAGEM SUBCOSTAL OU INTERCOSTAL, podendo haver cianose, gemido ou batimentos da asa do nariz. Caso não haja tiragem ou FR, deve se pensar em outros problemas respiratórios.
E qual a conduta em cada caso?
	Criança <2 meses com tosse ou dificuldade de respirar
	Criança de 2 meses a 4 anos com tosse ou dificuldade de respirar
	Hospitalização urgente
Manter criança aquecida
Dar a 1ª dose do atb: penicilina procaína e gentamicina
Oxigenoterapia
Manter aleitamento materno se sucção for possível; TRO em caso de diarreia
Se não há sinais de pneumonia orientar a mãe sobre o tto em casa e sobre a identificação dos sinais de gravidade (dispneia, disfagia, piora do estado geral)
	Pneumonia Grave
	
	Hospitalização urgente
Aplicar a 1ª dose do antibiótico (penicilina procaína ou SMX-TMP, amoxilina, ampicilina e penicilina benzatina)
Tratar a febre e a sibilância
Iniciar a oxigenoterapia
	
	Pneumonia Não Grave
	
	Tratamento em domicílio
Antibioticoterapia (se determinar etiologia bacteriana, ou haver forte suspeita) e orientação da família sobre como usar
Tratar a febre
Orientar retorno em 48h ou antes se quadro piorar
	E se não for pneumonia?
	Tratar a febre e a sibilância
Tratar outras infecções do TRS
Orientar a família sobre tratamento domiciliar
Se tosse há 30 dias, encaminhe para avaliação 
OBS: em caso de alergia à penicilina, a alternativa é a eritromicina ou o sulfametoxazol-trimetoprim (SMX-TMP), este último não usado para <2 meses ou aqueles com icterícia.
Outros problemas respiratórios:
	- Dor de ouvido: irritabilidade, dificuldade de sugar, choro frequente, levando a mão à orelha, interrupção da mamada com choro; No caso da otite há saída de pus pelo conduto auditivo e na otoscopia o tímpano esta vermelho, imóvel e opaco. Tratar com SMX-TMP, amoxilina ou ampicilina por 10-14 dias. 
	- Dor de garganta: dificuldade de engolir. Maioria dos casos é viral e o tto é sintomático com analgésicos, gargarejo com água morna e sal de cozinha ou bicarbonato de sódio para crianças maiores. Crianças >2 anos com febre alta, gânglios palpáveis e dolorosos podem ter faringoamigdalite estreptococóccica, podendo haver pus nas amigdalas. TTO: penicilina benzatina (>5 anos) ou amoxilina.
	- Estridor: Inflamação de laringe geralmente acompanhada de tosse rouca, voz anasalada, intensa salivação e aspecto toxêmico. Na etiologia bacteriana a febre é alta e há tosse com secreção purulenta. Se for leve, desaparecendo quando a criança dorme, pode ser tratado em casa com sintomáticos e inalação de vapor quente. Deve se orientar a família sobre sinais de gravidade.
	- Sibilância: obstrução do fluxo (asma, bronquiolite, pneumonia). Deve se adm broncodilatador inalatório (nebulização com Salbutamol ou Fenoterol; 1 gota para 3kg/dose diluída em 5ml de soro fisiológico; dose máx 7-8 gotas); TTO domiciliar nos períodos intercriticos. Observar a criança por meia hora antes de tomar decisão final. Se não puder fazer nebulização, faz adrenalina subcutânea.
	Critérios de melhora: respiração mais fácil, diminuição da sibilancia e da FR e diminuição/desaparecimento da retração intercostal.
		Se critério de gravidade Internação
		Se não melhora ou se piora após tto Internação
		Melhora tto domiciliar (Salbitamol ou Aminofilina)
Instruções para os familiares
Esther Botelho – Medicina 2012.1
esther_bss@hotmail.com
Sobre sinais de gravidade:
- Respiração mais difícil
- Respiração mais rápida
- Impossibilidade de ingerir líquidos
- Piora do estado geral
Sobre o sono e o repouso: Orientar
- Umidificar ambientes nas regiões secas, com água ou toalha molhada estendida
- Fazer vaporização somente com água, nos casos de tosse seca ou estridor
- Evitar atividade física excessiva
- Evitar cigarros e poluentes perto da criança
Sobre a alimentação e hidratação:
- Durante as doenças, é natural que a criança perca o apetite
- Manter a alimentação normal em pequenas quantidades e intervalos menores
- Durante o período da doença infecciosa e após esse período, a criança necessita de mais alimentos
- Ao fornecer alimentos, manter a criança semi-sentada para evitar a aspiração
- Oferecer líquidos para prevenir a desidratação e ajudar a baixar a temperatura. Fazer TRO em caso de desidratação.
Sobre eliminação de secreções:
- Não usar sedativo ou xarope para a tosse, pois ela é importante para a eliminação de secreção (catarro). Os xaropes podem causar enjôo, vômito, irritação brônquica com produção excessiva de secreção e agitação da criança
- Fazer tapotagem quando indicado, da seguinte forma: colocar a criança deitada no colo, pôr as mãos em concha e fazer vibrar as costas da criança. Não fazer tapotagem após as refeições.
Ensinar a preparar uma solução salina em casa e orientar para lavar cada narina, para fluidificar a secreção nasal.
Sobre a higiene:
- A higiene deve ser feita diariamente em todas as partes do corpo
Sobre a febre:
- Usar antitérmicos somente quando a temperatura for maior que 38 graus ou nos casos de história de convulsão febril.
- Em crianças com febre, usar AAS ou Acetaminofen, dar banho morno ou usar compressa úmida.
Sobre a doença em tratamento:
- Esclarecer sobre o tempo médio de duração das doenças e da duração dos sinais. A febre geralmente ocorre após 3 ou 4 dias de evolução da doença, mesmo com o uso de medicamentos.
- Esclarecer sobre dar os medicamentos nas quantidades certas e tempo indicado.
- Orientar sobre o retorno numa data determinada ou se os sintomas piorarem (vômitos persistentes, recusa de alimentação, agitação ou prostração acentuadas, FR muito aumentada, persistência de febre acima de 39 graus, gemido, dificuldade para respirar.
Sobre as medidas preventivas das IRAs:
- Esclarecer sobre as imunizações obrigatórias no primeiro ano de vida.
- Evitar que a criança fique próximo a poluição, fumaças, etc.
- Esclarecer que o aleitamento é uma importante medida de prevenção.
Sobre o aquecimento:
- É importante manter as crianças, sobretudo lactentes pequenos, aquecidos. O contato com o corpo da mãe ajuda. Se a criança ficar molhada ou suar, pode apresentar queda de temperatura corporal, que é prejudicial para a recuperação.
Violência Contra a Criança e o Adolescente
O que investigar no exame físico:
- Equimoses e contusões (lesões mais comuns)
- Traumatismo craniano (criança chega inconsciente)
	- Shaken syndrome: <6 meses com fontanela abaulada, perímetro cefálico superior a P90; alteração da consciência, convulsões e até coma; Padrão respiratório anormal, hemorragia retiniana (ruptura de veias retinianas), hemorragia subaracnóidea, hematomas subdurais crônicos bilaterais, edema cerebral, fraturas múltiplas de costelas, pneumotórax.
	- hematoma subgaleal
	- hematoma epidural
	- equimose periorbitária
	- fratura craniana
- Traumatismo abdominal (fígado, baço ou duodeno)
- Queimaduras e escaldaduras (em forma de luva ou meia, pode ser violência ou negligencia)
- Fraturas
	- predomina nos lactentes e crianças menores
	- em alça de balde e em ângulo nas epífises dos ossos longos (patognomônicas)
	- Metafisária de ossos longos e arcos costais posteriores altamente sugestiva
	- diáfise de ossos longos não são específicas
	- fraturas múltiplas sempre suspeitar!!!
- Intoxicações (sedativos, hipnóticos, álcool)
- Mordida (avaliar se é de adulto ou criança pela distancia entre os caninos)
- Síndrome de Münchausen por procuração: pai ou a mãe tem distúrbio psiquiátrico e tem prazer em ver a criança sendo submetida a procedimentos e exames, então burla os exames, colocando, por exemplo, sangue ou açúcar no xixi da criança que vai para avaliação laboratorial. 
	- Variante de maustratos físicos;
	- Simulação de sinais patológicos, na criança, produzidos pelos pais; 
	- Produção de sinais patológicos, na criança; 
	- Pais (*mãe) em geral da área da saúde;
	- Sangue colocado nas fezes, urina ou vômitos da criança;
	- Amostras obtidas quando mãe/pai presentes na internação;
	- Criança em bom estado geral.
Prevenção Primária programa de assistência ao pre natal, pai na sala de parto, mãe acompanhando RN e crianças em internações, educação fundamental
Prevenção Secundária identificar famílias de risco ou dependência química dos pais, orientação educacional nas consultas
Prevenção Terciária evitar a recorrência no hospital, propostas alternativas não punitivas para a família
Semiologia do Trato Urinário
Bibliografia:
Paiva, Márcia RSAQ. Alimentação no 1º ano de vida. Disponível em http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/2872/alimentacao_no_1%C2%BA_ano_de_vida.htm Acesso em 18/11/2014
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. DEPARTAMENTO CIENTÍFICO DE NUTROLOGIA. Manual de orientação para alimentação do lactente, do pré-escolar, do escolar, do adolescente e na escola. Sociedade Brasileira de Pediatria, 2006. Disponível em https://www.sbp.com.br/img/manuais/manual_alim_dc_nutrologia.pdf
Medcurso 2010 Pediatria – Volumes 6
Arruda, André LM. Reidratação oral em pediatria. Slides de aula. HUAP/UFF
Resumos consultados:
Resumo Pediatria P2 – Vanessa Colares – HUGG/UNIRIO
Pediatria Completa – MedResumos – Arlindo Ugulino Netto
Terapia de Reidratação oral – Aline Masiero Fernandes – HUGG/UNIRIO 2007.2
Alimentação no primeiro ano de vida – Aline Masiero Fernandes – HUGG/UNIRIO 2007.2
Manual de Controle e Assistência das IRAS – Aline Masiero Fernandes – HUGG/UNIRIO 2007.2

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