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RESUMÃO CTBMF

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ATLS
Foi criado para dar um atendimento sistematizado para pacientes politraumatizados.
Mortes causadas por traumas:
Lesões cerebrais, aorta, coração, causam a morte do paciente minutos ou segundos após o trauma. 
Morte acontece nas primeirras horas depois do trauma, devido a hemorragias ou danos no SNC.
Morte acontece dias ou semanas depois do trauma, septicemia, falência de órgãos.
Avaliação inicial
Fase pré-hospitalar
Manutenção das vias aéreas;
Controle de hemorragia;
Imobilização e transporte.
Fase hospitalar
Onde se tem a estrutura necessária para facilitar a rápida reanimação do paciente. 
Triagem
Classificação do estado de saúde do paciente, para que assim possa ser transportado ao hospital apropriado.
Hospital com capacidade de atendimento não excedida: Preferência dos pacientes com risco eminente de vida.
Hospital co capacidade excedida: Preferência dos pacientes que tem melhores condições de sobrevida.
Exame primário ABCDE
- A (airway)
Avaliar as vias aéreas, procurando possíveis obstruções.
Causas de obstruções:
Sangramento de estruturas orais/faciais
Aspiração de corpos estranhos
Vômito
Posição da Língua
- CHIN LIFT
Único socorrista;
Tracionamento na área de parassinfise ou sínfise, para cima e para frente.
- JAW THRUST
Dois socorristas;
Estabilização bilateral da mandíbula pelos ângulos, tracionando e o segundo socorrista avalia a via aérea.
- Maneiras de garantia da via aérea:
a) Intubação orotraqueal
b) Intubação nasotraqueal
c) Variação submentoniana
d) Variação submandibular
e) Cricotireiodostomia
f) Traqueostomia
- B (breathing)
Avaliação da respiração
Apnéia- 0 mov/min
Lenta- < 10 mov/min
Normal- >12 mov/min
Muito rápido- 20-30 mov/min
Anormalmente rápido > 30 mov/min
- Eupnéico: padrão respiratório normal
- Bradipneico: Padrão respiratório lento
- Taquipneico: Padrão respiratório rápido
Pneumotórax aberto
Deve-se a um defeito da parede torácica, que permite a entrada e a saída de ar da cavidade pleural. Isso causa um equilíbrio entre a pressão intra e extratorácica (atmosférica), causando colabamento do pulmão. A entrada e saída de ar ocorre através da ferida sibilante e deve ser fechada com 3 pontos.
Tórax instável
Ocorre quando se tem fraturas de costelas, geralmente várias fraturas ao longo de uma costela. A porção da parede torácica fratura, se move de forma paradoxalmente durante a respiração, podendo causar hipóxia. O coração e os conteudos mediastináticos se deslocam para o lado sadio, que não tem fratura.
	- Respiração paradoxal;
	-Tratamento: estabilização com ataduras e talas, bloqueio dos nervos intercostais ( reflexo de tosse ) e ventilação.
Pneumotórax por tensão
Ocorre quando o dano funciona como uma válvula de mão única, o ar entra na cavidade pleural na inspiração, mas não sai na expiração, tendo assim um aumento da pressão intrapleural. Com o aumento da pressão, existe o deslocamento da traqueia e estruturas mediastinais para a cavidade pleural oposta. Além disso, a pressão positiva intrapleural comprime a veia cava, levando a um débito cardíaco, hipóxia, acidose e choque. Tratamento: toracotomia.
Hemotórax
Coleção de sangue na cavidade pleural. Geralmente é resultado de danos penetrantes que rompem a vascularização, mas também pode ser causado por danos fechados. Pode ser proveniente de danos pulmonares, porém um hemotoráx volumoso é resultado de danos as artérias mamaria internas ou artérias intercostais que são ramos da aorta. Pode causar choque hipovolêmico. O tratamento consiste na restauração do volume circulante de sangue com transfusão de fluido, controle de via aérea e suporte de ventilação, além da drenagem do sangue acumulado na cavidade pleural.
- C (circulation)
7% do peso do paciente é sangue.
Pulsação (radial, carotídeo ou femural)
Normocárdio (pulsação normal)
Taquicárdio (pulsação acelerada)
Bradicárdio (Pulsação lenta)
Obs.: Débito urinário 0,5 ml/kg/L deve ser observado, se há a diminuição, detecta-se a piora do estado do paciente.
Choque
Insuficiência circulatória aguda
Cardiogênico
Distributivo
Hipovolêmico Hemorrágico
- D (disability)
Déficit neurológico
Resposta motora: O nível de funcionamento do SNC
Resposta Verbal: Capacidade de relacionar informações
Abertura ocular: O nível de funcionamento do tronco cerebral
Escala de coma de Glasgow
	Abertura ocular
	Pontos
	Espontânea 
	4
	Solicitação verbal
	3
	Estímulo doloroso
	2
	Nenhum
	1
	Resposta verbal
	Pontos
	Orientada
	5
	Desorientada
	4
	Palavras inapropriadas
	3
	Ruídos, gemidos
	2
	Nenhuma
	1
	Resposta motora
	Pontos
	Obedece a comandos verbais
	6
	Localiza e tenta remover a dor
	5
	Flexão normal a dor
	4
	Flexão anormal 
	3
	Extensão anormal
	2
	Nenhuma
	1
Pontuação 8 ou menor que 8, o paciente é classificado como em coma.
- E (exposition)
Exposição do paciente ( Essa reavaliação deve ser feita constantemente)
Cabeça/crânio
BMF/pescoço
Abdome
Trato genitourinário
Extremidades
Reanimação
Medidas auxiliares à reavaliação primária e a reanimação
Avaliação secundária
Só deve ser iniciada depois de completar a avaliação primária e quando as medidas indicadas para reanimação tiverem sido adotados e o doente mostrar tendencia a normalização de suas funções vitais. É um exame do traumatizado da cabeça aos pés, isto é, uma história clínica e um exame físico completos, incluindo a reavaliação de todos os sinais vitais. Nessa fase, são providenciadas radiografias específicas, exames laboratoriais e tomografias.
FISSURAS LÁBIO PALATINAS
O que são fissuras lábio palatinas?
É a consequencia de defeitos de fusão de estruturas embrionárias. Tanto o lábio, quanto o palato são formados por estruturas que, nas primeiras semanas de vida estão separadas. Essas estruturas devem se unir para que ocorra a formação da face. Se, no entanto, esta fusão não ocorre, as estruturas permanecem separadas, dando origem às fissuras labiais, palatinas e lábiopalatina.
6ª semana de vida I.U.: Proeminência nasal média se funde às projeções nasais laterais e maxilar para formar a base nasal, narinas e lábio superior. Formação do palato primário.
8ª semana de vida I.U.: Projeções palatinas se elevam e fusionam ao septo para formar o palato secundário.
 Falha em uma das projeções palatinas= Fissura unilateral do palato secundário. Falha em ambas projeções palatinas= Fissura bilateral.
Genética e etiologia
Não é considerada uma doença exclusivamente de origem hereditária, tem origem multifatorial, com número de fatores contribuintes em potencial (exposições químicas, radiação, hipóxia materna, drogas teratogênicas, deficiencias nutricionais e obstrução física.
Ocorrência:
Fissuras de lábio: Mais comum em homens do que em mulheres.
Fissuras labiais do lado esquerdo são mais comuns do que as do lado direito.
Fissuras unilaterais são mais comuns que bilaterais.
Fissuras de palato ocorrem igualmente entre os gêneros
Na maioria dos casos, a fissura unilateral de labio e palato é um defeito congênito isolado não sindrômico, não associado a nenhuma outra anomalia importante. A chance de recorrência da fissura em uma família depende dealguns fatores como:
História familiar
Gravidade
Gênero
Nível de relacionamento so indivíduo afetado e expressividade de uma síndrome.
Já que a maioria das fissuras é esporádica, a chance de uma fampilia ter outra criança fissurada depois de ter uma com fissura labiopalatina unilateral, sem antecedentes familiares da própria fissura, é de aproximadamente 2 a 4%. As probabilidades aumentam se houver histórico familiar positivo ou se a fissura for bilateral.
Classificação de Spina
De acordo com as estruturas do rosto que são afetadas, as fissuras recebem uma classificação. Esta classificação é baseada na localização do forame incisivo.
Fissuras pré-forame incisivo
Fissuras que se restringem ao palato primário, ou seja, envolvem o lábioe/ou rebordo alveolar sem ultrapassar o limite do forame incisivo. Varia desde um pequeno corte no vermelhão do lábio (incompleta), até toda a extensão do palato primário (completa). Podem ser classificadas em unilateral, bilateral ou mediana.
Fissuras transforame incisivo
São fissuras totais, ou seja, envolvem total e simultaneamente o palato primário e o palato secundário. Estende-se desde o lábio até a úvula, atravessando o rebordo alveolar. Podem ser também classificadas em unilateral, bilateral ou mediana.
Fissuras pós-forame incisivo
Envolvem apenas o palato, mantendo o lábio intacto, assim como os dentes. Ocorrem quando as estruturas do palato secundário não fazem a fusão. As consequencias são essencialmente funcionais, no mecanismo velofaríngeo e na trompa auditiva. São consideradas completas quando atingem tanto palato mole, como palato duro, morrendo no forame incisivo.
Fissura submucosa
Malformação que ocorre no palato secundário considerada forma anatômica subclínica. O defeito é nas musculatura do palato mole e/ou no tecido ósseo do palato duro, sendo qua a camada mucosa permanece íntegra. Pode ocorre de forma isolada, associada à fissura de palato primário ou a síndromes.
Fussuras raras de face
A ocorrência dessas fissuras é muito incomum e, por isso mesmo são chamadas de raras. Referem-se àquelas fissuras que ocorrem em bochecha, palpebras, orelha, nariz e ossos do crânio e face como frontal, nasal, etmoide, malar e temporal. Spina não se dedicou a sua classificação minuciosa, o que foi feito por outro pesquisador, Tessier que enumerou cerca de 15 fissuras raras, tendo como referência a órbita. Por serem incomuns, as fissuras raras de face não tem protocolos de tratamento bem definidos, variando caso a caso.
Etapas de reconstrução de deformidades labiopalatais
	Procdimento
	Idade 
	Queiloplastia
	Aproximadamente 3 meses de vida
	Palatoplastia primária
	9 a 18 meses
	Retalho faríngeo ou faringeoplastia
	3 a 5 anos ou mais tarde, dependendo do desenvolvimento da linguagem.
	Reconstrução alveolar/maxilar com enxerto ósseo
	6 a 9 anos dependendo do desenvolvimento dentário.
	Cirurgia ortognática
	14 a 16 anos em meninas e 16 a 18 anos em meninos.
	Rinoplastia
	Após os 5 anos de idade, mas preferencialmente após a maturidade esquelética; após a ortognática, quando possível.
	Queiloplastia secundária
	Em qualquer momento, uma vez que a remodelaçõa inicial e a maturidade cicatricial estejam completas, mas pe melhor que seja realizada após os 5 anos de idade.
LESÕES DE TECIDOS MOLES
As lesões de tecidos moles faciais são comuns em pacientes pediátricos. Esses pacientes apresentam uma rápida reparação tecidual, entretanto, tendem a desenvolver cicatrizes hipertróficas.
Os pacientes imunizados e que receberam uma injeção de reforço nos últimos 10 anos não necessitam de profilaxia contra tétano, se a ferida não estiver sujeita a provocar tétano.
Como se caracterizam as feridas que podem provocar tétano? São feridas com alta contaminação do solo ou de estrume, tecidos desvitalizados ou perfurações profundas.
Se a ferida estiver sujeita a desenvolver tétano e o paciente não tiver recebido uma vacina de reforço no prazo de cinco anos antes da lesão, deve ser dada uma injeção de reforço antitetânica de 0,5 ml de toxoide tetanico. Se o paciente não recebeu nenhum reforço no prazo de 10 anos antes da lesão, deve receber uma injeção de reforço para qualquer ferida. Os paciente que não estão imunizados precisam receber uma injeção de reforço e 250 unidade de imunoglobulina antitetânica, seguidas por um curso completo de imunização.
Sequência de reparação e técnica básica
A partir do tamanho da lesão, do ambiente de execução da reparação e da cooperação do paciente, o Cirurgião define se há a necessidade de fazer o procedimento reparador sob anestesia geral e em centro cirúrgico ou se consegue fazer a nível ambulatorial.
Avaliar se houve lesão do 7º par de nervos cranianos antes de anestesiar.
Anestesiar (dar preferência aos bloqueios)
Debridamento da ferida com soro fisiológico (Água oxigenada é usada no debridamento pós cirúrgico).
Remoção de tecido morto, diminuindo assim a possibilidade de infecção.
Sutura, adesivamento ou grampeamento.
Obs.: Lesões que envolvem limites anatômicos como o vermelhão dos lábios, sobrancelhas e pálpebras, devem ser reaproximadas com bastante precisão, colocando uma sutura no centro da laceração para evitar a criação de tecido excessivo na ponta da laceração. As camadas profundas devem ser fechadas com fios reabsorvíveis 3-0 ou 4-0 e a pele fechada com fio 5-0 ou 6-0.
As suturas devem ser removidas 4 a 6 dias após a colocação, nesse período, se for possível deve-se colocar tiras de adesivo, para dar um maior suporte as margens da ferida. Só após 7 a 10 dias de remoção da sutura é que o colágeno começa a se entrelaçar e a ferida é capaz de tolerar o movimento com pouco risco de ruptura.
Em alguns casos, o fechamento primário tardio é indicado, como pacientes com esxtenso edema facial, hematoma subcutâneo, feridas gravemente contusas com tecidos desvitalizados e feridas causadas por mordeduras de animais (Preconiza-se o fechamento 24 h após a ocorrência do ferimento e o uso de antitetanica e antirrabica, porém em ferimentos causados por mordeduras de animais também há a possibilidade do fechamento imediato, caso o risco de infecção seja maior se deixar a ferida aberta do que o risco de infecção pela saliva do animal presente na ferida = protocolo usado em pacientes com deficiencia mental). 
Tipos de lesões
Abrasões 
Causadas por forças de cisalhamento que removem uma camada superficial da pele.
Tratamento:
Debridamento da ferida com soro fisiológico e recobrimento da ferida abrasiva com pomada antibiótica, para minimizar a dessecação e formação de crostas secundárias na ferida.
Contusões
Causadas por traumas contusos que formam edema e hematoma nos tecidos subcutâneos. 
Tratamento:
Pequenos hematomas= Se resolvem sem tratamento.
Hematomas grandes devem ser drenados para evitar alterações pigmentares
e atrofia subcutânea secundária.
Lacerações
Lesões cortantes, com margens afiadas, contusas, irregulares ou estreladas.
Observar a profundidade de penetração de maneira cuidadosa.
Tratamento:
Debridamento da ferida com soro fisiológico e sutura com o uso da técnica em camadas. Nas feridas leceradas com bordas irregulares, deve-se fazer a excisão conservadora e formar bordas perpendiculares de pele, evitando assim a cicatriz excessiva.
Lesões por avulsão
Perda de segmentos de tecido mole.
Tratamento:
Debridamento da ferida com soro fisiológico, socavar tecido adjacente, fechamento primário/retalhos locais/ técnica de fechamento tardio, exertos, retalhos locais ou transferência de tecido livre.
Mordidas de animais e de seres humanos
Especialmente propensas a complicações infecciosas. Mordidas de cachorros são mais comuns em crianças e o terço médio da face é frequentemente envolvido.
Risco de infecção de ferida causada por mordedura de gatos é duas vezes maior do que o risco de infecção de feridas causadas por mordedura de cães. 
Tratamento:
Grande quantidade de irrigação com soro fisiológico para um debridamento correto, diminuindo as chance de infecção e meticuloso fechamento primário, após o uso de antitetanica e antirrabica e antibioticoterapia (Amoxicilina com clavulanato 10 dias).
Ferimento por arma de fogo na face.
Exigem atenção rigorosa e avaliação das fraturas faciais associadas. O ferimento de entrada e de saída devem ser avaliados, geralmente o de saíde tem uma destruição mais acentuada de tecido e requer um debridamento agudo.
Ferimento de fronte e couro cabeludo
As feridas de couro cabeludo ocasionalmente podem causar uma grande perda de sangue, graças à grande vascularização da área e da falta de elasticidade do couro cabeludo, que impede a contração e o fechamento dos vasos.
A reconstrução da sobrancelha é difícil por intenção secundária eos esforços para reparar as dilacerações por primeira intenção sem distorção são importantes. As sobrancelhas unca devem ser raspadas, já que o crescimento dos pelos na região é imprevisível. O fechamento dessas lacerações deve tentar preservar o máximo de tecido possível. É preciso tomar cuidado para evitar o dano aos folículos pilosos remanescentes. As cicatrizes podem ser removidade de 6 a 12 meses mais tarde com incisões paralelas aos folículos pilosos para evitar a lesão deles.
DIAGNÓSTICO EM CTBMF
O processo diagnóstico começa com a reunião de informações, histórico, achado clínico, exame complementar, etc.
Histórico
Deve ser investigado o histórico do problema que está sendo investigado, históricos médico, odontológicos e social do paciente. Duração da lesão é um aspecto muito importante, pois em lesões antigas com desenvolvimento lento, sugerem lesões benignas e lesões recentes com rápido desenvolvimento sugerem lesões malignas ou potencialmente malignas.
- Sintomas
São sempre importantes para a formulação de um diagnóstico diferencial. A dor e sensibilidade à palpação são sinais claros de inflamação ou processo infeccioso.
Exame clínico
No exame clínico devemos observar os seguintes pontos da lesão:
Local;
Tamanho;
Características
Úlcera 
Edema
Mácula (área plana com alteração de cor)
Pápula
Bolha
Ulcerações podem ser vistas como condições traumáticas, infecciosas ou neoplásicas, enquanto tumorações ou inchaços indicam neoplasias, proliferações reativas, cistos ou aumento de gânglios linfáticos. Um histórico de formação vesicular ou bolhosa pode ser sugestivo de condição viral, distúrbio autoimune bolhoso ou possível doença mucocutânea hereditária.
Morfologia; 
Bordas regulares ou irregulares
Consistência;
Presença de massa pastosa= Lesão cística ou tumor adiposo benigno.
Firme emborrachada= Alterações benignas ou neoplásicas incluindo metástases em um linfonodo.
Dura= Lesão com mineralização.
Limites;
Lesão displásica= Fina/irregular com contorno bem definido.
Neoplasias benignas e cistos=Processo encapsulado e móvel em tecido mole
Lesões malignas= Margens que invadem o tecido do hospedeiro ao redor.
Sintomas;
Distribuição;
Bilateral;
Múltipla;
Pequena;
Dolorosa;
Diagnóstico por imagem
Radiografias;
Sialografia;
Ultrassonografia;
Tomografia computadorizada;
Tomografia de feixe cônico;
Ressonância magnética;
Cintilografia.
Análise de tecido lesionado
Citologia esfoliativa
Técnica não invasiva barata, que usa uma escova para coletar células epiteliais. Não fornece diagnóstico definitivo e não pode ser usada como substituta para biópsia e o exame histopatológico de rotina. A citologia esfoliativa não é indicada para situações clínicas em que é alto o grau de suspeita de malignidade.
Aspiração com agulha fina
Avaliação de lesões subcutâneas ou massas encontradas mais profundamente, este tipo de procedimento é mais usado para determinar a natureza de glândulas salivares ou nódulos no pescoço.
Biópsia incisional
Indicada para grandes lesões > 2 cm. Remoção de amostra ou parte da lesão que será encaminhada para análise histopatológica.
Biópsia excisional 
Lesões benignas com menos de 2 cm de diâmetro. A biópsia excisional não deve ser feita em lesões com suspeita de malignidade, a menos que o clínico também esteja envolvido no tratamento definitivo. Caso contrário, a mucosa superficial poderá estar completamente cicatrizada quando o paciente for encaminhado ao oncologista, ocultando a extensão da lesão original e desnecessariamente prejudicando o plano de tratamento definitivo.
CISTOS E TUMORES ODONTOGÊNICOS
CISTOS
São divididos de acordo com sua origem em:
Desenvolvimento:
Resultante da proliferação de remanescentes epiteliais associados à formação dos dentes. Esse epitélio compreende a lâmina dentária, o órgão do esmalte e a bainha de Hertwig.
c
Cisto dentígero
Associado a um dente não erupcionado ( 3ºs molares, caninos superiores e 2ºs pré-molares inferiores), supranumerários, odontomas e raramente associados a dentes decíduos.
Envolve a coroa de um dente incluso e está unido ao dente na junção cemento-esmalte. Quando pequenos, são assintomáticos, descobertos em exames radiográficos ou para verificar a falha de erupção de um dente. Pode infectar-se e estar associado a tumefação e dor.
10-30 anos, M>F.
Radiolucência unilocular bem definida que circunda a coroa do dente.
Tratamento: Remoção do dente associado, enucleação e curetagem da cavidade cística. Marsupialização pode ser usada em pacientes que tem a possibilidade de fratura patológica.
Prognóstico excelente, com rara possibilidade de recidiva.
Cisto de erupção
Corresponde ao cisto dentígero em terceiros molares. Tumefação mole na mucosa gengival recobrindo a coroa de um dente decíduo ou permanente em erupção. 
<10 ano de idade 
Tratamento: excisão da cobertura do cisto.
Cisto gengival do adulto 
60% a 75% dos casos em CI e PMI
Mais comum em pacientes entre 50-60 anos.
Possui crescimento lento, assintomático, lesões circunscritas menores que 1 cm n gengiva inserida ou na papila interdentária. Superfície lisa, coloração igual da gengival normal ou azulada. 
Tratamento: Excisão cirúrgica e prognóstico excelente	
Cisto gengival do recém nascido
São cistos que contém queratina, são superficiais e encontrados na mucosa alveolar. Se originam do remanescente da lâmina dentária. Aparecem como pequenas pápulas esbranquiçadas geralmente múltiplas, na mucosa de revestimento dos processos alveolares do recém-nascido. São muito comuns, mas como desaparecem espontaneamente por seu rompimento na cavidade oral, raramente são notados ou removidos para biópsia. Não é necessário tratamento pois as lesões involuem espontaneamente.
Cisto lateral periodontal
Incomum, ocorrer ao longo da superfície lateral da raiz de um dente com vitalidade e em geral são pequenos (inferior a 1 cm).
50-70 anos M>F
É uma lesão assintomática, detectado com exame radiográfico. Mais comum nas regiões de incisivo lateral, canino e pré-molar inferior.
Radiograficamente se apresenta como uma área radiotransparente bem circunscrita, localizada lateralmente à raiz do dente com vitalidade. 
Apresenta uma variante botrióide- Aparência policística, semelhante a cachos de uvas e aparência radiográfica multilocular. Para o diagnóstico com precisão é necessário o estudo histopatológico da lesão. 
Tratamento: Enucleação, afetam dentes adjacentes e são raras suas recorrências.
Queratocisto odontogênico (tumor odontogênico queratocístico)
Agressivo comportamento clínico. Diagnóstico e tratamento adequados são importantes por 3 razões: 
É reconhecido como mais agressivo que qualquer outro cisto odontogênico;
Tem o mais alto índice de recorrência entre os outros cistos odontogênico;
Associado à síndrome do carcinoma nevoide basocelular ou síndrome de Gorlin.
10-40 anos; M>F; 60%-80% na mandíbula.
Geralmente tem aspecto radiográfico multilocular, mas pode ser encontrado em aspecto unilocular e ser confundido com cisto dentígero, porem a curetagem da cavidade cística que vai determinar o diagnóstico correto para esses casos.
Tratamento: enucleação em peça única com margem de segurança (já que é muito provável a ocorrência de recidiva), curetagem.
Inflamatórios
Cisto periapical
Associado ao ápice de um dente necrosado. Em geral, possuem crescimento lento e não atinge um tamanho grande. Assintomático, a menos que exista inflamação aguda.
Apresentam-se como radiotransparência arredondada que circunda o ápice do dente. É comum observar reabsorção, pode ocorrer em dentes decíduos.
Tratamento: Endodontia/exodontia cirurgia para lesões maiores que 2 cm de dentes que não podem ser tratados endodonticamente.
Cisto periapical residual
Forma-se no interior do alvéolo, e apresenta-se como uma radiotransparência de forma circular/oval.
Cisto paradentário
Região distal de terceiros molares inferiores semi-inclusos e com história prévia de pericoronarite.
Apresenta-secomo área radiolúcida bem delimitada e localizada lateralmente a um elemento dentário.
TRAUMATISMO FACIAL EM PACIENTES PEDIÁTRICOS
Traumatismo é a principal causa de morte de crianças no mundo. Por isso, a criança vítima de lesões requer uma avaliação muito rápida, cuidados e detalhada e manejo imediato, para que os resultados adequados sejam alcançados. 
Frequentemente a situação é desafiadora em decorrência de diversos problemas, incluindo aqueles relacionados com o transporte, falta de cuidados de emergência específicos para pacientes pediátricos, uma criança ferida ansiosa e não comunicativa, cuidador ou familiares agitados ou ausentes e a urgência das avaliações e intervenções extremamente rápidas.
História
As informações devem ser reunidas rapidamente desde o acontecido até o momento do atendimento, perda de sangue, vômitos, sonolência, intervalos de lucidez e outras informações que confirmem o mecanismo da lesão. 
Obs.: Sempre que houverem suspeitas de lesões não acidentais, investigue, para determinar possíveis abusos.
Avaliação do traumatismo
Pequeno tamanho corporal= Lesões envolvendo outras regiões vizinhas, havendo assim maior possibilidade de lesões múltiplas.
Desproporção entre cabeça, terço médio facial e pescoço pode resultar em comprometimento das via aéreas da criança em posição supina.
*Meia hora de platina= é igual a Hora de ouro do ATLS em adultos. Promover a reanimação da criança vítima de lesões graves. Esse atendimento primário quase sempre vai indicar se a criança sobreviverá.
Aspecto anatômicos e sua relevância clínica em trauma pediátrico 
	Área anatômica
	Relevância clínica
	Área superficial corporal grande, tamanho corporal pequeno.
	Forças de lesão maiores, relacionadas com um corpo pequeno e a mais órgãos.
	Proporção crânio/corpo grande
	Traumatismo craniano e maior tensão cervical.
	Esqueleto elástico
	Menor trauma externo (fraturas) com lesões internas ocultas.
	Pescoço flexível e curto, língua volumosa
	Via respiratória difícil, tubos endotraqueais sem cuff em pacientes muito pequenos.
	Laringe anterior, curta e cefálica, com porção mais estreita na cricoide
	Aumento no risco de intubação do brônquio direito.
	Aumento da resistência periférica e taquicardia reflexa, menor reserva
	Resposta rápida à hipovolemia inicialmente, mas também declínio cardiovascular rápido com perda sanguínea contínua. 
Vias respiratórias
A perda ou obstrução das vias respiratórias é o mecanismo que pode resultar em deterioração rápida ou morte da criança vítima de trauma. A avaliação em etapas e os procedimentos estratificados são os seguintes:
 Eliminar as secreções, corpos estranhos, dentes com mobilidade ou tecidos;
Avaliar a patência e a capacidade de mantê-la;
Ter um limiar baixo para a intubação;
Proteção constante da coluna cervical.
-Boa respiração
É importante avaliar a capacidade de manter não apenas as vias aéreas, mas também a qualidade da respiração da vítima. 
Administrar oxigênio a todos os pacientes inicialmente e então, a qualquer paciente com menos de 93% de saturação de oxigênio arterial no ar ambiente;
Inalação ou tenda de oxigênio para lactentes;
Oxigênio a 100% por máscara de alto fluxo ou mascara sem reinalação, para crianças incapazes de manter a patência;
Monitorar o CO2 corrente final e as trocas (manter <40)
Circulação
É fundamental que a hipovolemia seja identificada, poia as crianças compensam bem, inicialmente, a perda de sangue, por aumento compensatório da Frequência Cardíaca, mas se a hipotensão for manifestada realmente, a criança entra rapidamente em colapso caso não seja revertida.
Observar/alcançar:
O volume total de sangue é de aproximadamente 80ml/kg no paciente pediátrico;
Colocar dois acessos intravenosos, sonda vesical pediátrica;
Na reanimação de fluido inicial, deve-se administrar 20ml/kg de solução isotônica aquecida por 15 a 20 min com reavaliação do status de volume;
Repetir a administração duas vezes, para alcançar a estabilidade do volume, como observado pelo aumento da pressão arterial, retorno dos pulsos, perfusão capilar inferior a 2s e melhora sensitiva;
Obter sangue O negativo ou compatível para transfusão, bolus inicial de 10 a 20 ml/kg;
Adiar os exames adicionais até que o paciente esteja estabilizado.
Incapacidade
Rapidamente procurar e identificar as lesões potencialmente fatais:
Fraturas abertas ou com deformidade significativa;
Procurar movimentos espontâneos dos membros aos estímulos externos;
Qual é a resposta à voz? Repetir frequentemente
Escala de Glasgow para crianças
Apresenta uma modificação para respostas verbais
	Resposta verbal
	Pontuação
	Palavras adequadas, sorriso, se o olhar se fixa ou se acompanha
	5
	Chora, mas pode ser confortado
	4
	Irritabilidade persistente
	3
	Inquieta, agitada, sem propósito
	2
	Nenhuma
	1
 Uma boa alternativa para avaliar de forma rápida a incapacidade, é usar a AVDN. Os escores D e N sugerem Escore da escala de Glasgow inferior a 8
A= alerta
V= resposta a estímulo verbal
D= reposta a estímulos dolorosos
N= não responde
Exposição 
Deve ser feito rapidamente o exame da criança, mas em detalhe, para que se possa identificar outras áreas lesionadas que possam ou não comprometer a reanimação e sobrevivência do paciente pediátrico em questão.
Exame em sala aquecida;
Cobrir e proteger com curativo as feridas abertas, principalmente queimaduras;
Uma pessoa treinada deve estabilizar a coluna cervical durante o exame do pescoço (colar cervical de tamanho correto).
O AMPRE é um método que ajuda a recolher as informações necessárias durante o exame, de forma simples, para que o acompanhante do paciente entenda e responda com clareza às perguntas.
A= alergia
M= medicações
P= História médica passada
R= última refeição
E= Ambiente, eventos
Lesões em região de pescoço
São divididas em zonas:
Zona I: entre clavícula e porção inferior da cricoide
Zona II: entre a porção inferior da cricoide e o ângulo da mandíbula
Zona III: entre o ângulo da mandíbula e a base do crânio
FRATURAS DE MANDÍBULA
A posição, configuração anatômica e proeminência da mandíbula, fazem com que este seja, depois do nariz, um dos osso mais acometidos no trauma facial. A sua localização em relação com as glândulas salivares no soalho da boca e os dentes, predispõem a complicações infecciosas.
Com a perda dos dentes, ocorrem modificações atróficas na porção alveolar, que alteram características estruturais da mandíbula, acontecendo com maior frequência fraturas em áreas desdentadas.
Epidemiologia
Colisões de veículos;
Agressões;
Prática de esportes;
Acidentes industriais ou em local de trabalho.
Anatomia
Osso em forma de U móvel, unida a base do crânio pela ATM e por um complexo aparelho mastigatório neuromuscular. Os seus componentes anatômicos são: sínfise, parassinfise, corpo, angulo, ramo, processo coronoide, côndilo e processo alveolar. Existem regiões de maior resistencia ao trauma e de maior sensibilidade; o corpo é composto de cortical óssea densa, entretanto, na região do ângulo, esta cortical é fina e frágil, especialmente quando se existe um terceiro molar não erupcionado, outros locais com predisposição as fraturas são: o colo do côndilo e a região do forame mentual.
Classificação das fraturas mandibulares
Simples ou fechada
Uma fratura que não produz uma ferida aberta em contato com o ambiente externo, seja através de pele, mucosa ou ligamento periodontal.
Composta ou aberta
Uma fratura na qual uma ferida externa, envolvendo a pele, mucosa ou ligamento periodontal, se comunica com a quebra no osso.
Cominutiva
Uma fratura na qual o osso é estilhaçado ou esmagado.
Galho verde
Uma fratura em que a cortical óssea está quebrada e a outra cortical óssea, dobrada.
Patológica
Uma fratura que ocorre a partir de lesão leve, em razão de doença óssea preexistente.
Múltiplas
Uma variedade na qual existem duas ou mais linhas de fratura no mesmoosso, que não se comunicam uma com a outra.
Impactada
Fratura na qual um fragmento é firmemente levado a outro.
Atrófica
Uma fratura espontânea resultante de atrofia do osso, tal como em mandíbulas edentulas.
Indireta
Uma fratura em um ponto distante do local do ferimento.
Complicada ou complexa
Uma fratura na qual há lesão considerável do tecido mole adjacente, ou partes adjacentes, podendo ser simples ou composta.
Classificação de acordo com as regiões anatômicas afetadas
Medianas
Entre incisivos centrais.
Parassinfisárias
Fraturas que ocorrem dentro da área de sínfise.
Sínfise
Delimitada por linhas verticais distais a dentes caninos.
Corpo
A partir da sínfise distal a uma linha coincidente com o rebordo alveolar do músculo masseter.
Ângulo
Região triangular limitada pela borda anterior do músculo masseter à inserção posterossuperior do masseter.
Ramos
Delimitada pelo aspecto superior do ângulo a duas linhas, formando um ápice na chanfradura sigmoide.
Processo condilar
Área do processo condilar superior à região de ramo.
Processo coronoide
Inclui o processo coronoide da mandíbula superior à região do ramo.
Processo alveolar
Aregião que normalmente contem dentes.
Classificação das fraturas mandibulares quando a presença ou ausencia de dentes em relação à linha de fratura.
Classe I: Os dentes estão presentes em ambos os lados da linha de fratura. (Dentes usados para fixação monomaxilar ou intermaxilar)
Classe II: Os dentes estão presentes em apenas um lado da linha de fratura. (Exige fixação intermaxilar)
Classe III: O paciente é desdentado.(Exigem técnicas protéticas, métodos de redução aberta ou ambos para estabilização.
Classificação das fraturas mandibulares quanto a direção do traço de fratura
Horizontal: favorável ou desfavorável
Vertical: favorável ou desfavorável
As fraturas mandibulares são descritas como favoráveis quando a musculatura tende a trazes um fragmento contra o outro, a reduzindo. E são definidas como desfavoráveis quando os fragmentos tendem a ser separados pela ação muscular.
Quase todas as fraturas do ângulo são horizontalmente desfavoráveis devido a ação dos musculos masseter, pterigoideo medial e temporal, levando a uma tração com deslocamento do segmento proximal à fratura. As fraturas verticalmente desfavoráveis frequentemente envolvem o corpo, sinfise e parssínfise, o seu deslocamento depende da ação do musculo milohioideo.
As reduções fechadas limitam-se ás fraturas favoráeis, embora com técnicas de fixação rígida, podem-se aplicar em ambas as situações.
Diagnóstico
História
A queixa de dor e má oclusão após trauma na região inferior da face sugere fortemente a presença de uma fratura mandibular. Outra sintomatologia pode ser anestesia no lábio inferior e queixo, devido a comprometimento do nervo alveolar inferior no seu trajeto pelo canal mandibular.
Fatores que influenciam no deslocamento dos segmentos fraturados:
Direção e intensidade da força traumática
Local da fratura
Uma fratura do ângulo pode apresentar deslocamento extenso. Entretanto, nas fraturas do ramo, a proteção dos músculos evita grandes deslocamentos.
Direção e angulação do traço de fratura ( favoráveis ou não)
Presença ou ausência de dentes no segmento fraturado.
Exame físico
As fraturas de sínfise, parssínfise e corpo mandibular podem-se acompanhar de hematoma do assoalho de boca ou laceração gengival. Podem-se identificar sinais clínicos como instabilidade e crepitação à palpação, o trismo pode estar presente, embora nçao possa ocorrer em traumas sem fratura. A abertura bucal nos pacientes com fratura mandibular diminui a 35 mm ou menos, o limite inferior da abertura normal é de 40 mm. O côndilo mandibular parece estar bem protegido do trauma direto, devido a sua posição posterior, embora possa ser fraturado indiretamente em 30% das fraturas mandibulares. Associa-se com maior frequencia a fraturas parassinfisarias e do condilo contralateral; um trauma direto na região mandibular anterior deve sempre despertar a suspeita de fratura condilar. Em pacientes com queixa de dor, limitação à movimentação da mandíbula e mordida aberta anterior, deve-se pesquisar fratura do côndilo mandibular, dentre eles:
Evidencia intra ou extra oral de trauma na região sinfisal;
Desconforto localizado ou edema na região periauricular;
Desvio do queixo à abertura da boca para o lado da fratura;
Mordida aberta contra lateral à fratura;
Sangue ou inflamação dos tecidos do conduto auditivo externo;
Dor ou defeito de degrau à palpação local;
Movimento não palpável na área condilar durante a abertura de boca.
Avaliação radiológica
A melhor projeção radiológica é a panorâmica de mandíbula. As projeções planas podem ser usadas para dar informações adicionais ou quando não se dispõe da panorâmica. Tomografia computadorizada raramente é necessária.
Tratamento
Princípios no tratamento das fraturas mandibulares
Redução dos segmentos ósseos na sua posição anatômica;
Produção da relação oclusal original;
Estabelecimento da técnica de fixação que mantenha em posição o segmento ósseo fraturado e à oclusao até que a consolidação ocorra.
Controle da infecção com antibioticoterapia precoce e anti=sépticos orais, até a cicatrização das soluções de continuidade da mucosa oral.
O tempo para correção da fratura pode ser variável dependendo das condições gerais do paciente, existência de outros procedimentos mais urgentes ou edema importante no foco de fratura.
- Redução fechada
Técnica na qual são usados arcos dentários nas arcadas superior e/ou inferior e fixação dentária em oclusão através de fios de aço ou elasticos entre os arcos. 
Indicações: Fraturas favoráveis em adultos, fraturas da região condilar (em geral), fraturas do ramo mandibular, fraturas de sínfise-parassinfise e fraturas em crianças.
Orientações e complicações:
O tempo de fixação intermediária pe de 2-3 semanas em crianças e de 4-6 semanas em adultos. Semanalmente nas crianças e de 2 em duas semanas nos adultos se deve remover a fixação intermediária e promover sessões de fisioterapia para evitar a complicação mais temida que é a anquilose da ATM. Se após a remoção da fixação houver sinais de má oclusão, deve-se usar a fixação intermediária noturna com elásticos por mais algumas semanas.
- Redução aberta
Técnica que envolve uma abordagem transoral e/ou externa com redução e fixação da fratura, usando materiais especiais de osteossíntes como arames, placas e parafusos.
Indicações: Com o aperfeiçoamento da técnica de redução com fixação rígida usando muitas vezes somente incisões intraorais, esta técnica pode hoje ser indicada em várias fraturas anteriomente tratadas comredução fechada. Rtem a vantagem de não necessitar ou necessitar por menos tempo de fixação interdentária e não ocorrer anquilose da ATM. Fraturas do ângulo, corpo, sínfise e parassínfise são indicadas para que esta técnica seja utilizada. Porém as fraturas de condilo nçao tem indicação para serem tratadas com o uso desta técnica.
Conduta expectante:
Pode ser usado também em fraturas deo côndilo sem deslocamento e boa relação oclusal. A dieta instituída deve ser a líquida.
- Fraturas pediátricas
Geralmente opta-se por tratamento mediante redução fechada e fixação intermaxilar por 2 ou 3 semanas. As técnicas rígidas devem ser evitadas devido ao risco de lesar os germes dentários. Em crianças existe risco de anquilose da ATM com consequente deformidade facial pela alteração do crescimento. As coroas dos dentes de leite estão mais perto da gengiva do que as da dentição permanente, o que dificulta a instalação de arame periodontal para fixação interdentária. Assim deve-se usar a dixação transesquelética ao invés de interesquelética.
- Fixação externa
Fraturas com perdas ósseas podem ser tratadas com fixação externa. É uma técnica especialmente útil em fraturas com altura óssea diminuída. O aparelho é mantido até a consolidação dos segmentos fraturados.
Complicações:
Infecção;
Maloclusão;
Anquilosee disfunção na ATM;
Alterações sensoriais do nervo alveolar inferior.
Emergências
Obstrução das vias aéreas;
Deslocamento do côndilo para a fossa média;
Lesão da carótida interna;
Hemorragia.
FRATURAS DE TERÇO MÉDIO 
O esqueleto do terço médio da face consiste de um sistema de duportes horizontais e verticais que se combinam para formar uma estrutura entrelaçada que mantém as dimensões verticais e horizontais, protege as órbitas, seios paranasais, cavidades oral e nasal. Os suportes verticais incluem os processos nasomaxilares, zigomaticomaxilares e pterigomaxilares que se originam nos alvéolos maxilares e se direcionam para a base do crânio. A borda superior das órbitas e o osso espesso da glabela formam a barra frontal, de onde os suportes verticais ficam suspensos. Inferiormente, as estruturas que contribuem para o sistema são as bordas inferiores das órbitas, alvéolos maxilares, palato, processos zigomáticos dos temporais e as asas maiores do esfenoide. O conhecimento deste elemento pe importantíssimo para a realização de uma boa consolidação das fraturas sem deformidades estéticas ou funcionais.
Fisiopatologia
Carga no sistema de suporte
O sistema de suporte em favo de mel, proporciona excelente estabilidade frente a carga para a qual foi desenvolvido, ou seja, as forçças mastigatórias verticais. Enquanto o sistema de suporte vertical resiste à mastigação, o sistema horizontal, mais fraco, deve absorver impactos externos laterais diretos ao terço médio da face. A ruptura de um suporte pode levar a um colapso de toda a estrutura entrelaçada, entretanto, um colapso aleatório por impactos anteriores ou laterais é normalmente prevenido pela força do suporte horizontal, combinado com a sua relação com a base do crânio.
Forças de impacto anteriores
A maxila é muito sensivel para impactos horizontais localizados. Impactos anteriores causam padroes recorrentes de fratura que seguem as 3 linhas de fraqueza no esqueleto facial, descritas por Le Fort em 1901. 
- Le Fort I ou de Guérin
É transversa na maxila, acima do nível dos dentes.
-Le Fort II
Abrange fraturas da maxila, região nasoetmoidal e piramidal.
-Le Fort III
Refere-se a uma disjunção craniofacial óssea ligamentar.
Como as forças de impacto geralmente não são perfeitamente centradas, as fraturas de Le Fort podem ocorrer em combinações imprevisíveis. Mais frequentemente, os padrões são assimpetricos, variando de isoladas e mínimas a fraturas múltiplas e deslocadas.
O desalinhamento da face é evidente clinicamente com retrusão ou rotação maxilar, alongamento da face ou oclusão deficiente. A redução das dimensões verticais mediofaciais é uma ocorrência rara causada por impacto severo que leva a mandíbula superiormente à maxila, causando estilhaçamento das estruturas.
Forças de impacto laterais
As forças de impacto laterais tendem a ser dirigidas ao complexo proeminente na região do zigoma. Estas forças usualmente causam fragmentação dos ossos fracos que se articulam com o zigoma, com duas exceções. O sólido processo zigomático do osso frontal, é geralmente poupado pela separação da sutura zigomaticofrontal e do arco zigomático, sofre uma fratura simples próxima ao ponto médio ou uma fratura dupla com fragmento central. O grau de fragmentação que ocorre nas outras projeções do zigoma depende da velocidade do impacto e mesmo fraturas cominutivas do tipo Le Fort podem ser devidas à transmissão de forças de impacto laterais de alta velocidade.
Forças orbitárias
Dentro da órbita, forças de impacto são transmitidas através do zigoma pelos processos orbitários e esfenoidais às estruturas profundas. O assoalho da órbita quase sempre sofre uma lesão cominutiva da parte concava central e a severidade varia com o poder da força de impacto.
Impacto na parede lateral da órbita deve ser absorvido pelo relativamente fraco suporte esfenotemporal que é formado pelo zigoma, lâmina orbitária da grande asa do esfenoide e porção escamosa do temporal. Se a capacidade deste suporte em aguentar o impacto for excedida, ocorrerá deslocamento pela fratura da parede lateral e lâmina orbitária do esfenoide pode impactar no ápice orbitário ou na fossa média.
A posição do globo ocular é determinada pela integridade das paredes orbitárias e pelos ligamentos que o suspendem. Lesões nas paredes orbitárias e no sistema de ligamentos suspensórios causam deslocamento nos tecidos moles pelas forças de gravidade e retração cicatricial. Esse processo muda o formato dos tecidos moles da órbita de um cone para uma esfera e o globo sofre recuo e depressão, levando a enoftalmia.
Diagnóstico
A palpação dos ossos deve ser feita bimanualmente para comparar com o lado oposto, à procura de dor intensa, creptiação e desníveis ósseos, hipoestesias e mobilidade da maxila. A otorragia pode indicar fratura do osso temporal, às vezes acompanhada de liquorréia.
Fraturas orbitozigomáticas podem apresentar alterações visuais e do globo ocular, lesão do nervo infraorbitário representadas por hipoestesia de regiões genian e lateronasais e assimetria facial.
A constatação de laceração do lábio superior, fratura de dentes maxilares e anestesia da região do nervo alveolar anterosuperior é altamente sugestiva de fratura de Le Fort I.
Le Fort II está associada a fratura da lamina crivos e portanto, há comunicação com a cavidade intracraniana. Pode apresentar também liquorréia, anosmia, lesão de vias lacrimais, telecanto traumático e fratura nasal.
A semiologia de Le Fort II é semelhante a de Le Fort II, exceto que o zigoma está incluso no bloco fraturado à palpação. O terço médio da face se move em bloco único.
Radiologia
A avaliação radiológica baseia-se em radiografias simples e tomografia computadorizada. As incidências radiológicas mais usadas são:
Perfil, com incidência para partes moles para avaliação nasal;
Waters para ossos malares, maxila e septo nasal;
Caldwell para rebordo orbitário superior e seio frontal;
Towne para ramos e côndilos da mandíbula e parede laterais da maxila;
Submento-vértex para avaliação de arcos zigomáticos e simetrias faciais; 
Obliqua e panoramica da mandíbula.
Tomografia computadorizada
Os cortes coronais e axiais podem ser utilizados para demonstrar graficamente as linhas de fratura através do esqueleto facial. A áreas críticas a serem avaliadas pela TC: Suporte vertical, arco zigomático, paredes orbitárias, palato duro e côndilos.
Dentro da ´orbita, a avaliação do assoalho e parede medial, especialmente nas áreas da convexidade posterior e da inclinação do assoalho na parede medial, requer uma TC coronal verdadeira ou uma reconstrução tridimensional Estudos em alta resolução permitem um cálculo relativamente acurado das modificações do volume orbitário relacionados a defeitos na parede orbitária, permitindo avaliar lesões capazes de produzi enoftalmo após a fase aguda do trauma. Logo, deve ser levado em conta que o enoftalmo pode não ser visto imediatamente após as fraturas orbitozigomaticas severas.
Avaliação oftalmológica
O mínimo exame pré-operatório necessário inclui o teste de acuidade visual(subjetivo e objetivo), função pupilar, motilidade ocular, inspeção da câmara anterior para hifema e fundoscopia para rupturas grosseiras. Atenção especial deve ser dada a rotações do globo, que indicam lesões nervosas, musculares ou fratura das paredes orbitárias. Qualquer alteração necessita de uma valiação mais detalhada pelo oftalmologista antes da reconstrução.
Tratamento
O objetivo da correção das fraturas visa a redução anatômica com estabilização dos osso fraturados até sua consolidação e restabelecimento da função, simetria e contorno faciais pré-traumáticos. Em adultos, pode-se aguardar até 7-10 dias para a abordagem, quando a regressão do edema evidencia melhor os parâmetros anatômicos. O uso de esteróides pré-operatórios pode reduzir o edema intraoperatório. Alguns autores advogam o uso de antibiótivo no intra e pós-operatório. Não é mais aceitável conduta expectante sobre possíveis sequelas tardias,como o enfotalmo, nem exploração cirúrgica desnecessária do assoalho da órbita, colocando o paciente em risco de complicações iatrogênicas como retração palpebral ou eversão do globo ocular.
Recosntrução imediata
A reconstrução inicial é normalmente menos difícil e obtém mais sucesso do que a tardia, principalmente devido a retração cicatricial dos tecidos moles faciais se o esqueleto de apoio inferior colapsar. Durante a fase aguda do trauma, os tecidos moles são flexíveis o suficiente para permitir uma restauração do osso com fragmentos locais ou enxertos autógenos.
Vias de acesso extendidas
As vias de acesso extendidas possibilitam uma redução mais acurada dos deslocamentos pelas fraturas. O zigoma e suas projeções pode ser expostos seguramente atravpes de combinações de incisões coronais, sublabiais e subciliares. A dissecção do assoalho da órbita frequentemente deve seguir profundamente à parte côncava para reparar a parte convexa do assoalho. A dissecção profunda, até 5 a 10 mm do ápice da órbita, pode se necessária para retornar os tecidos moles aos seus locais normais e reposicionar enxertos para restauração do formato e volume da órita. Os términos dos suportes verticais podem se reparados através de incisões sublabiais que desnudam a maxila.
O tratamento de fraturas em estruturas que suportam dentes no terço medial da face evoluiu muito da tríade tradicional de redução fechada, fixação mandibulomaxilar e suspensão craniofacial ou circunzigomática. A manipulação fechada da maxila para se obter interdigitação máxima dos dentes antes da fixação deve restaurara posição da maxila no plano horizontal se a mandíbula está corretamente relacionada à base do crânio.
Entretanto, não restabelece a altura mediofacial se os suporte verticais estiverem rompidos. A redução fechada e fixação são tratamentos adequados para fraturas menos complexas com deslocamento mínimo. A fixação coloca a mandíbula em repouso por 4 a 6 semanas, tempo necessário para consolidação da fratura. As fraturas maxilares que apresentam deslocamento, devem ser tratadas por acessos múltiplos que permitem a visualização direta e reconstrução anatômica do sistema de suporte.
Fixação interna estável
A estabilização adequada das fraturas dos suportes verticais pode ser obtida através de múltiplos fios interósseoa se o paciente for mantido em fixação por 4 a 6 semanas. Entretanto, este período prolongado de imobilização da mandíbula pode ser eliminado se forem usados dispositivos rígidos internor, que mantém em posição o complexo dentoalveolar sob o estresse de forças geradas pela mastigação de alimentos muito moles e na deglutição, Fios de suspensão internos não tem utilidade na estabilização das fraturas maxilares e podem levar a encurtamento iatrogênico da altura mediofacial. Reparos ósseoa usados para fixação destes fragemntos são principalmente a mandíbula e o andar superior da face.
Técnicas cirúrgicas
Zigoma
A correção do zigoma deslocado pode ser simplificada pela reconstrução dos dois principais arcos de contorno. A restauração do arco horizontal restabelece as projeções lateral e anterior da bochecha, e a restauração do arco vertical restabelece a altura da proeminenciam malar em relação ao terço médio da face. O zigoma reposicionado pode ser usado como parâmetro para o reparo de fraturas orbitárias associadas. 
Em fraturas sem cominução do arco, a técnica mais usada pe a de Gullies, cuja incisão é feita no escalpo temporal, de 1,5 a 2 cm de comprimento. Disseca-se até o periósteo e segue-se até o arco, que é elevado com instrumento apropriado. Em casos mais graves essa técnica pode ser ampliada para dar uma melhor avaliação da redução através de uma pequena incisão sublabial para visualização direta da parede antral lateral, e pode-se utilizar um fio intraósseo atravpes da linha de fratura para estabilizar o zigoma contra a tração do musculo masseter.
Estes acessos limitados baseiam-se na palpação e visualização externa da posição do zigoma e suas projeções, portanto devem ser adiados por no minimo 7 dias parra regressão do edema. Contudo, o reparo não deve se estender por mais 10 dias, pois o masseter começa a encurtar, tornando a elevação do zigoma mais difícil. A desinserção desse músculo pode ser feita sem prejuízo da função mastigatória ou da mobilidade da mandíbula.
Outras incisões de acesso ao zigoma são infraorbital, subciliar, abaixo da sobrancelha, pálpebra inferior e sublabial; conforme localização e gravidade da lesão pode-se usar vias combinadas. 
Se o arco tem uma fratura simples ou duas fraturas com curvatura, a dissecção pode ser conduzida sobre a proeminência malar por uma incisão subciliar, porém se houver segmento central deslocado, o acesso a t odo o c omprimento do arco horizontal é necessário e uma incisão coronal, hemicoronal ou pré-tragal extendida é necessária além da subciliar. 
A dissecção em direção à borda lateral da órbita e ao arco zigomático devem ser em um plano profundo à camada superficial da fáscia temporal profunda, fazendo com que os ramos frontais e orbitais do nervo facial sejam elevados aut omaticamente com o retalho. 
A fixação do arco é realizada com miniparafusos e placas multiperfuradas. Depois do reparo total do arco, coloca-se a placa na junção zigomaticofrontal; uma terceira placa na borda inferior ou s obre o su porte zigomático maxilar geralmente não é n ecessária pois as outras são suficientes para resistir à tração inferior do masseter. 
A parede lateral do antromaxilar é freqüentemente fraturada cominutivamente. Nestes 	casos, a reconstrução da parede lateral com fios é inadequada para resistir à tração do masseter, devendo-se utilizar uma placa.
Maxila
A restauração das relações pré-trauma da maxila para mandíbula e para a base do crânio requer o restabelecimento das relações em oclusão dos dentes mandibulares e maxilares e estabilização das fraturas mediofaciais. 
São pré-requisitos para a correta redução de fraturas maxilares, o posicionamento correto e a acurada relação entre os zigomas, mandíbula e base do crânio, bem como o alinhamento dos côndilos da mandíbula na fossa glenóide. Portanto, fraturas nesses locais devem primeiramente ser corrigidas e fixadas. A dimensão vertical do terço médio da face é estabilizada pela redução e fixação de qualquer linha de fratura entre o complexo palatoalveolar e a base do crânio. A posição antero-posterior da maxila pode ser obtida pela oclusão dos dentes através de fixação maxilomandibular. As fraturas zigomáticas associadas com as fraturas Le Fort sempre requerem redução aberta e fixação interna do arco zigomático antes da fixação da maxila. 
As fraturas palatais, mais comumente parassagitais, devem ser reduzidas anteriormente, na borda inferior da abertura do seio piriforme e, posteriormente, ocasionando um complexo dentoalveolar sólido a ser relacionado com os dentes mandibulares. Anteriormente, o osso sobre os dentes é adequado para a colocação de placa com parafusos, às vezes sendo necessária a remoção de pequena quantidade de osso da espinha nasal para melhor posicionamento da mesma. 
A porção posterior da fratura palatal pode ser reduzida de modo fechado se o mucoperiósteo estiver intacto. As fraturas palatais expostas por laceração do mucoperiósteo são normalmente amplamente separadas e impossíveis de serem reduzidas sem a utilização de um fio transósseo. Este fio não serve como ponto de fixação rígida mas reduz o intervalo da fratura depois de apertado. Somente após as fraturas palatais e zigomáticas terem sido reparadas o complexo maxilar pode ser fixado superiormente. 
Sugere-se que as fraturas de Le Fort sejam reduzidas no sentid o ínfero-superior. Em Le Fort I as arcadas dentáriasdevem ser fixadas na espinha nasal, rebordo orbitário ou apófise frontal do zigoma, com barras vestibulares posicionadas o mais vertical possível para evitar retrusão da arcada. 
Em Le Fort II deve-se suspender a maxila até a apófise frontal do zigoma, e em LeFort III deve-se restabelecer as relações craniofaciais através do reposicionamento do complexo orbitozigomaticomaxilar em relação com a base d o crânio. Nesta última, se a primeira tentativa não apresentar sucesso, pode-se manter um elástico intermaxilar ou tração externa por 3 a 4 dias, para nova tentativa. A fixação deve começar pelo suporte zigomático maxilar, seguido pelos suportes nasomaxilares. A reconstrução do suporte nasomaxilar pode proporcionar estabilidade vertical suplementar, mas somente se a confluência superior destas estruturas ( o complexo naso-órbito-etmoidal) estiver relativamente intacto. 
Paredes orbitárias 
A cirurgia tem 3 objetivos: restaurar a função rotacional ocular, recolocar a gordura periorbitária na cavidade orbitária e restituir as dimensões da cavidade. 
A reconstrução das paredes orbitárias somente pode ser realizada após a reconstrução do zigoma e dos sistemas de suporte vertical e horizontal; isto inclui a reconstrução anatômica da barra frontal até as extremidades onde o complexo orbitozigomatico está fixado. 
As fraturas do teto da órbita são então reparadas, tendo-se em mente que se deve reposicionar o fragmento ósseo do teto ou enxerto acima do local original, pois a convexidade superior é difícil de ser reproduzida e um teto reconstruído que parece estar em nível correto, está freqüentemente abaixo do ideal, levando a deslocamento inferior do globo. 
A parede lateral da órbita deve ser corretamente posicionada em relação à órbita e asa do esfenóide. Raramente é necessário utilizar-se de enxerto para corrigir um defeito na parede lateral que cause herniação de tecidos moles para as fossas temporal e infratemporal, entretanto, se um trauma de alto impacto produzir cominução e deslocamento da parede lateral, um enxerto 
de crânio é a escolha ideal, pois nestas cirurgias deve-se utilizar uma via lateral que exponha as possíveis lesões óss eas retrobulbares. Um segmento de osso chato plano pode reproduzir o contorno da parede lateral da órbita, sendo fixado ao osso frontal ou zigoma com fios finos de aço. A projeção do zigoma que forma o assoalho normalmente se mantém intacta e deve ser reposicionada em relação ao zigoma estável. Existem 4 vias de acesso para o assoalho orbitário, a saber: conjuntival, subciliar, palpebral inferior (estas dissecadas em plano pré-septal) e pela fossa canina (intra-antral). O assoalho medial (parte da maxila) pode ser reconstruído tomando-se como apoio a 
parede lateral intacta. A reconstrução de um defeito da parte côncava anterior pode ser realizada com um implante aloplástico. A dissecção do assoalho deve expor toda a circunferência do defeito criando um leito de aproximadamente 360 graus para suportar o enxerto. O material mais indicado é a tela de Marlex, pois é facil mente disponível pode ser cortada e colocada em camadas para reforçar a reconstrução. Coágulos e tecido fibroso podem preencher intervalos, fixando o enxerto ao assoalho e evitando sua migração. 
A reconstrução de defeitos mistos das partes côncava (anterior) e convexa (posterior) do assoalho da órbita requer um enxerto com maior rigidez que a oferecida pelo Marlex, porque não há leito residual para estabilizar o implante posterior e medialmente. O material ideal é a tábua externa do crânio, pois pode s er manipula do para adquirir curvatura e sua rigidez dispensa a necessidade de fixação medial e posterior; deve ser fixado com parafusos na projeção do zigoma ou na borda reconstruída da órbita. O enxerto ósseo pode não restaurar a posição correta do globo se o cirurgião hesitar em dissecar de 35 a 40 mm na ór bita para permitir máxima reconstrução da parte convexa posterior. 
A reconstrução dos defeitos que envolvem as partes côncava e convexa e a parede medial da órbita (lâmina papirácea) oferece grande desafio, pois deve restaurar a integridade das paredes e a relação exata da parede medial com o assoalho. A exposição completa da parede medial da órbita é mandatória e é melhor obtida com incisão coronal. O melhor enxerto são dois fragmentos de costela, que podem ser curvados na forma desejada com uso de um encurvador de Tessier ou com múltiplas osteotomias, sem perda da rigidez; o osso craniano não é o ideal nesses casos, mas é uma boa opção. 
Os enxertos devem ser fixados na projeção do zigoma com parafusos e medialmente em qualquer estrutura remanescente. Em fraturas severas da lâmina papirácea, os enxertos devem estender-se até o osso frontal que forma a parte superior da parede medial da órbita. Uma inovação recente é o uso de assoalho pré-fabricado em titânio que funciona como um berço 
para os implantes ósseos. 
Complicações
Complicações iatrogênicas cirúrgicas podem ocorrer por lesão de estruturas ou por erro no reposicionamento das fraturas, levando a assimetria facial. 
1.Lesão palpebral 
2.Distorção labial 
3.Perda visual 
4.Locação do globo e ptose palpebral 
Locação errônea por correção inadequada das paredes orbitárias pode ocorrer. Ptose reflete 
lesão do III nervo craniano ou muscular (elevador superior da pálpebra). 
5.Visibilidade do implante 
Devem ser utilizadas placas de perfil baixo de titânio ou vitalio com parafusos de 1,5 mm pois 
apresentam melhor resultado estético e não necessitam ser retiradas. Deve-se e vitar colocar placas na borda inferior da órbita, pois pode deixar um contorno irregular visível e a sua retirada implica em nova incisão subciliar com maior risco de complicação palpebral. 
6.Má oclusão dentária 
7.Infecção

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