toxina botulínica  e  a periodontia
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toxina botulínica e a periodontia


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Braz J Periodontol - September 2017 - volume 27 - issue 03
An ofcial publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN-0103-9393
O USO DA TOXINA BOTULÍNIC A NA CORREÇÃO DO
SORRISO GENGIVAL- REVISÃO DE LITERATURA
Use of the botulinum toxin in correction of the gingival smile - Literature review
Mara Bispo de Matos1, Laís Sara Egas Muniz Bar reto Valle2, Alzira Ribeiro Mota3, Rober ta Catapano Naves4
1 Cirurgiã Dentista. Consultório Privado.
2 Especialista em Implantodontia. Mestranda da Universidade Estadual Paulista “Júlio Mesquita Filho” (UNESP-FOA).
3 Mestre em Engenharia Ambiental Urbana.
4 Mestre em Clínica Odontológica. Especialista em Periodontia. Docente da UNIRB.
Recebimento: 09/12/16 - Correção: 02/03/17 - Aceite: 29/05/17
RESUMO
A toxina botulínica inicialmente era utilizada apenas para tratamentos terapêuticos, depois de alguns estudos sua
aplicação passou a ser também utilizada para tratamentos estéticos. Esta substância é produzida pela bactéria
Clostridium
botulinum
, responsável pelo botulismo, doença que provoca intoxicação por alimentos mal conser vados. Utilizada na
medicina para tratar inicialmente patologias, hoje seu uso passa a ser também estético na odontologia. Alguns pacientes
se queixam do sorriso gengival causado por uma exposição excessiva da gengiva e buscam tratamentos mais rápidos e
com menor morbidade, neste caso a toxina botulínica é muito eficaz para a correção do sor riso gengival diagnosticado
por uma hiper função muscular. Quando causado por excesso ver tical maxilar, extr usão ou er upção passiva alterada
dos dentes ântero-superiores, o sorriso gengival pode ser tratado com a cir urgia or tognática, tratamento or todôntico,
miectomia, reposicionamento labial e/ou gengivoplastia. O uso desta substância na odontologia, pode ser mais uma
opção para amenizar ou corrigir o sor riso gengival por hiper função muscular ou associar a outros tipos de tratamentos.
Desta forma, o objetivo deste trabalho é fazer uma revisão literária sobre o uso da toxina botulínica na cor reção do
sorriso gengival e descrever seu protocolo de uso.
UNITERMOS:
Toxinas botulínicas, Neurotoxina, Clostridium botulinum. R Periodontia 2017; 27: 29-36.
INTRODUÇÃO
A busca pela estética vem criando novos caminhos para
os tratamentos odontológicos. A complexidade de algumas
cir urgias, muitas vezes leva o paciente a desistir de planos de
tratamentos que envolvem procedimentos mais invasivos.
Desta forma o uso toxina botulínica (BTX) vem se ampliando
na odontologia e alcançando resultados positivos (Oliveira
et
al.,
2011). A toxina botulínica é uma substância sintetizada
pela bactéria
Clostridium botulinum
, sendo um potente
inibidor neuromuscular que produz bloqueio da liberação de
acetilcolina, que no sistema ner voso periférico somático é
responsável pela contração muscular. Sua primeira aplicação
clínica foi realizada por Scott (1977), e desde então tem
aumentado seu uso na medicina para tratamento de várias
doenças, síndromes e desordem muscular, além de ser muito
utilizada para tratamentos estéticos faciais.
Na odontologia, a toxina botulínica se mostra eficiente
em diversos tratamentos na área de atuação do cir urgião-
dentista, como forma de tratamento para cefaleia tensional,
disfunção temporomandibular (DTM), dor orofacial,
br uxismo, sorriso gengival, quielite angular, hiper trofia de
masseter, para auxiliar cir urgias periodontais e de implantes e
também na sialorréia. Porém,é na estética que seu uso vem
aumentando, onde as características faciais e musculares
variam de paciente para paciente, sendo necessário um
diagnóstico específico do conjunto lábio, dente, exposição
gengival para a correta indicação da toxina botulínica (Sevilha
et al.,
2011). A exposição da gengiva no sorriso pode levar
a insatisfação em alguns pacientes e nem sempre a opção
cirúrgica é aceita. Procedimentos cirúrgicos demandam
tempo e risco, os quais podem causar receios; medos e até
a desistência do procedimento. Logo o objetivo do presente
trabalho é fazer uma revisão de literatura sobre o uso da
toxina botulínica na correção do sor riso gengival e descrever
seu protocolo de uso.
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REVISÃO DE LITERATURA
A TOXINA BOTULÍNIC A E SEU MEC ANISMO DE
AÇÃO
No século XVII na Europa, muitas mortes foram causadas
pelo Botulismo, doença provocada pela ingestão da
Clostridium botulinum,
presente em comida contaminada.
A história da toxina botulínica iniciou-se com a descober ta
de um
físico alemão, Justinius Kerner
,
no
ano de 1822, que
referenciou a designação “envenenamento por salsicha,” a
qual foi dada ao fato da “salsicha” ter sido a causadora desta
intoxicação. Justinius Kerner
concluiu que seria um “veneno” a
causa da doença, especulando mais tarde, o uso terapêutico
para esta toxina. Em 1871, o termo “botulus” foi usado para
nomear esta doença, e com o aumento dos casos desta
intoxicação, a “Dole Food Company, inc.”, desenvolveu novas
tecnologias para enlatar os alimentos, que possibilitassem
uma conser vação e manuseamento seguro para a saúde
(Carr uthers A & Car ruthers, 2001; Silva, 2013). Em 1981,
Scott realizou um estudo descrevendo uma experiência com
a toxina botulínica tipo A (BTX-A), apresentando as suas
características, preparação, e os resultados em macacos e
seres humanos com injeção em músculos extraoculares,
como modalidade terapêutica (Scott, 1981). A BTX passou a
ser mais conhecida por sua utilização na medicina estética
para a diminuição de sinais de envelhecimento, porém a
sua principal utilização diz respeito ao uso em propriedades
terapêuticas. A sua utilização em procedimentos cosméticos
foi aprovada pela ANVISA no Brasil, em 2000 e nos EUA, pela
Food and Drug Administration (FDA), em 2002 (Carr uthers
& Carr uthers, 2001). Ela é uma proteína decorrente de uma
bactéria anaeróbica Gram positiva, que quando injetada no
músculo, age nas terminações ner vosas, bloqueando os canais
de cálcio, diminuindo a liberação de acetilcolina e ocasionando
o relaxamento ou paralisia do músculo alvo temporariamente.
A restauração fisiológica normal da BTX ocor re gradualmente
após dois a três meses, a reversão da paralisia local ocorre por
dois mecanismos: pelo brotamento neural, onde se tem a
formação de brotos axonais, reiner vação e for mação de novas
placas terminais menores com a reiner vação muscular e pela
regeneração das proteínas de acoplamento das vesículas de
acetilcolina cuja função geralmente é restabelecida entre um
e quatro meses (Colhado
et al.,
2009).
As propriedades de paralisia da BTX- A , levaram à sua
utilização em seres humanos no tratamento de estrabismo
e distonias faciais, tais como o blefaroespasmo. Existem
oito tipos de BTX mas apenas a BTX-A , é utilizada na prática
terapêutica (Scott, 1981). De acordo com Maio & Rzanyt
(2007), a neurotoxina possui alta afinidade pelas sinapses
colinérgicas que ocasiona um bloqueio na liberação de
acetilcolina dos terminais ner vosos celulares, sem alterar a
síntese de acetilcolina, quando aplica-se a injeção muscular
de BTX-A em dose e localização apropriada, provoca-se uma
atividade química neurosensorial, diminuindo a contratura
muscular sem resultar em paralisia completa.
Seu efeito resulta a par tir de três etapas: a primeira é a
interiorização onde após a injeção a cadeia pesada liga-se
a receptores das membranas colinérgicas pré-sinápticas; a
segunda surge a redução e translocação da parte dissulfídica
que é quebrada por um processo ainda desconhecido e a
par te terminal da cadeia promove a penetração e transposição
da cadeia leve através da membrana celular; e a terceira a
toxina liga-se aos neurônios pré-sináptico na primeira hora
de ação de forma específica e ir reversível. A paralisia muscular
começa após vinte e quatro horas, completando totalmente
em duas semanas. A atividade muscular pode retornar de 4
a 6 meses ou até 1 ano através do surgimento de axônios
motores marginais (Dutra
et al.,
2014).
Existe hoje no mercado, algumas marcas da BTX-A com
diferentes formas de aplicação no que se refere à dose a ser
aplicada. A aplicação da BTX-A tem vantagens, no que diz
respeito ao tempo de recuperação, permitindo aos pacientes
uma recuperação mais rápida e com menor morbidade. O
paciente deve ser orientado antes do tratamento para evitar
ingestão de álcool nas 48 horas anteriores ao tratamento,
evitar medicamentos que contenham aspirina de uma a
duas semanas antes do tratamento e em casos de doenças
neurológicas, uso de antibióticos aminoglicosídeos, alergia
à albumina humana, durante a gravidez, o tratamento não
deverá ser realizado (Silva, 2013). Até o momento da sua
utilização deve permanecer ar mazenada a uma temperatura
abaixo de 5°C. Utiliza-se materiais como: agulha de calibre 25
para realização da reconstituição da BTX, toalhetes com álcool,
gaze, agulha de calibre 30-32 para a aplicação, seringa igual à
utilizada para o teste da insulina, gelo para ser vir de anestesia.
Esse protocolo refere-se a marca Botox®. O paciente deverá
estar posicionado e os músculos previamente marcados antes
da dose ser diluída em aproximadamente 1 a 2ml de cloreto
de sódio a 0,9%, para que o resultado seja mais eficaz (Sevilha
et al.,
2011). Existe dois tipos de BTX para uso por meio de
aplicação, a BTX-A , e a toxina botulínica tipo B (BTX-B). Cada
uma necessita de diferentes doses de aplicação e um vasto
conhecimento anatômico da zona a aplicar. A BTX- A é usada
há mais de duas décadas tendo uma diversidade imensa
de aplicações, ela encontra-se disponível em duas formas,
BOTOX® (Allergan Inc., Ir vine, C A) e Dyspor t® (Ispen Limited,
Berkshire, England)”, ambas na sua forma liofilizada e sujeitas
a uma reconstituição com soro fisiológico antes de serem
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utilizadas. A BTX- B, está disponível na marca MYOBLOC®
(Ellan pharmaceuticals, San Diego, C A). No entanto, mais
usada é a BTX- A , sendo a mais conhecida e usada a marca
(figura 1) BOTOX ® (Vieira
et al.,
2016).
hioide, até o limite do ponto násio e anteriormente ao trágus,
sua atuação também abrange a epiderme e a der me que
constitui a face onde o cir urgião dentista sempre atuou com
procedimentos de abscessos, incisões, remoções de lesões e
suturas extra orais. Considerando ainda que a especialidade
odontológica de acupuntura da resolução CFO -160/2015 que
atua também na pele, em tecidos subcutâneos e músculos,
a resolução CFO -176/2016 de 6 de setembro de 2016,
revoga as resoluções CFO -112/2011, 145/2014 e 146/2014,
constatando que o cir urgião dentista é autorizado a fazer
o uso do tratamento com aplicação da BTX e também de
preenchedores faciais para fins terapêuticos funcionais e
estéticos, sem que extrapole sua área de atuação anatômica,
porém para casos de procedimentos não cirúrgicos de
harmonização facial inclui-se também o terço superior da
face. Conselho Federal de Odontologia, (2016).
A TOXINA BOTULÍNIC A NA CORREÇÃO DO
SORRISO GENGIVAL
Para que haja um sor riso harmônico o lábio superior
deve posicionar-se ao nível da margem gengival dos incisivos
centrais superiores. Sabe-se que em alguns casos uma
quantidade de gengiva exposta é esteticamente aceitável
e, em muitos casos, confere uma aparência mais jovem. A
idade e o sexo, também, influenciam na altura do sorriso.
(Seixas
et al.,
2011; Dutra
et al.,
2011). Existem evidências
de que as mulheres apresentam sorrisos mais altos do que
os homens e que a exposição dentogengival diminui com a
idade. Entende-se que, durante a posição de repouso dos
lábios, a quantidade de exposição dos incisivos superiores é
de aproximadamente 2 a 4,5mm nas mulheres e de 1 a 3mm
nos homens (Seixas
et al.,
2011; Dutra
et al.,
2011). O zênite
gengival é o ponto mais apical do contorno gengival, e nos
dentes superiores, está localizado distalmente com o eixo
dental. No sorriso ideal, o contor no da margem gengival deve
ser paralelo a cur vatura incisal e a cur vatura do lábio inferior.
Na arcada superior, o nível gengival deve ser assimétrico
principalmente nos incisivos centrais. Para a escolha das
diferentes opções de tratamento do sorriso gengival deve-se
levar em consideração alguns critérios e parâmetros como
exposição dental em repouso; exposição dental durante o
sorriso; posição da borda incisal em relação ao lábio inferior;
testes fonéticos, tamanho e proporção dental; preser vação
ou reestabelecimento da guia anterior; forma e comprimento
radicular e supor te periodontal (Fradeani, 2006). Existem várias
técnicas para reduzir a quantidade de gengiva exposta, alguns
fatores devem ser considerados antes do correto diagnóstico
e antes da escolha da técnica de correção do sor riso gengival.
Dentre desses fatores podemos citar: localização da margem
Esta proteína é altamente imunogênica, levando a
formação de anticorpos, se houver a administração de altas
doses ou a utilização frequente da droga, o efeito diminui
ao longo do tempo. Em muitos casos a mudança para
outro subtipo de toxina, pode ser necessário. A toxina tipo B
apesar de ser menos usada, se comparado ao tipo A , é mais
imunogênica por que para obter um resultado melhor exige
doses maiores, o que acarreta maior carga de proteínas e
consequente maior potencial imunogênico (Coalho
et al.,
2009). As normas técnicas de aplicação recomendadas são: o
profissional deve ser; utilizar sempre soro fisiológico 0,9% sem
conser vantes para diluição; evitar a agitação do conteúdo do
frasco durante a manipulação; respeitar as doses máximas e
respeitar um inter valo mínimo de 3 meses entre as aplicações
de BTX-A para evitar a imunização (Vieira
et al.,
2016). A lei nº
5.081 de 24/08/1966, compete ao cir urgião dentista a prática
de todos procedimentos relacionados à odontologia, que
incluem prescrever e aplicar especialidades farmacêuticas de
uso interno e exter no, indicados na odontologia. O código
de ética odontológica, no ar tigo 9º, afirma que é dever
fundamental do cir urgião dentista manter-se atualizado aos
conhecimentos profissionais, científicos, culturais e técnicos
para aprimorar seu desempenho no exercício profissional. A
principal referência sobre a área de atuação clínico cirúrgica
anatômica do cir urgião dentista é superiormente ao osso
Figura 1 - Botox® - Fonte: Vieira (2016)
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