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Anatomia do Sistema Reprodutor Anatomia M3 Caso 58.2 Prolapso uterino 1. Diferencie pelve maior ou falsa de pelve menor ou verdadeira. A pelve é subdividida em pelve maior e pelve menor. A pelve maior é circundada pela parte superior do cíngulo do membro inferior (localizada entre as asas do ilíaco). A pelve maior é ocupada pelas vísceras abdominais inferiores. A pelve menor é circundada pela parte inferior do cíngulo do membro inferior (espaço entre ísquio e púbis), que forma a estrutura óssea dos compartimentos da cavidade pélvica e do períneo no tronco, separados pelo diafragma da pelve, uma estrutura musculofascial. A pelve é dividida em maior e menor pela abertura superior da pelve. 2. Compare anatomicamente a pelve masculina com a pelve feminina. Diferencie os principais tipos de pelve existentes na espécie humana ( ginecoide, androide, antropoide e platipeloide). A pelve masculina e feminina possuem diferenças que ocorrem devido ao fato de que a pelve mulher é preparada para gestar, diferente do homem. Pelve óssea Masculina Feminina Estrutura geral Compacta e pesada Delgada e leve Pelve maior Profunda Rasa Pelve menor Estreita e profunda, afunilada Larga e rasa, cilíndrica Abertura superior da pelve Em forma de coração, estreita Oval e arredondada; larga Abertura inferior da pelve Comparativamente pequena Comparativamente grande Arco púbico e ângulo subpúbico Estreito (< 70º) Largos (> 80º) A classificação das pelves de acordo com a abertura superior é: 1. Androide: Tem a abertura superior em formato de coração; 2. Antropoide: Tem a abertura superior oval (presente em macacos); 3. Ginecoide: Tem a abertura superior achatada (muito encontrada em mulheres) 4. Platipelóide: Possui a abertura superior achatada (o diâmetro ântero- posterior é curto, e o transverso é longo). 5. A paciente certamente apresenta algum grau de disfunção do diafragma pélvico. Defina diafragma pélvico, citando a respectiva composição e sua principal função. O assoalho pélvico é formado pelo diafragma da pelve, que tem forma de tigela ou funil, formado pelos músculos ísquiococcígeo e levantador do ânus e pelas fáscias que recobrem as faces superior e inferior desses músculos. O músculo levantador do ânus se divide em três porções: puborretal, puboccocígeo e ileococcígeo. A função do diafragma pélvico é sustentação das vísceras abdominopélvicas e resistir aos aumentos de pressão intra-abdominal. 6. As imagens desse caso clínico revelam importante distopia uterina. Cite os tipos de prolapsos genitais existentes, explicando como partos vaginais sucessivos podem predispor a tais distopias. Durante o parto, o assoalho pélvico sustenta a cabeça fetal enquanto o colo do útero está se dilatando para permitir a saída do feto. O períneo, o músculo levantador do ânus e a fáscia da pelve podem ser lesados durante o parto, o músculo puboccocígeo, a parte principal e mais medial do músculo levantador do ânus, se rompe com maior frequência. Isso retiraria a sustentação do assoalho pélvico, Consequentemente, pode haver prolapso das vísceras pélvicas havendo formação de uma cistocele, retocele e enterocele, protrusões herniárias de parte da bexiga, do reto e intestino delgado. Forame obturado Redondo Oval Acetábulo Grande Pequeno Incisura isquiática maior Estreita; V invertido Quase 90º 7. Qual a denominação do orifício visualizado nas imagens, localizado na estrutura do prolapso? Óstio uterino externo Caso 57.1 Doença de Fournier 1. O paciente apresentou grave comprometimento infeccioso do períneo. Defina períneo mencionando seus limites anatômicos. O períneo refere-se tanto a uma área superficial externa quanto a um “compartimento” superficial do corpo. O períneo é limitado pela abertura inferior da pelve e é separado da cavidade pélvica pelo diafragma da pelve. Quando os membros inferiores estão abduzidos, é uma área em forma de losango que se estende do monte do púbis anteriormente, das faces mediais das coxas lateralmente, e das pregas glúteas e da extremidade superior da fenda interglútea posteriormente. As estruturas osteofibrosas que marcam os limites do períneo são: 1. Sínfise púbica, anteriormente. 2. Ramos inferiores do púbis e ramos isquiáticos, ântero- lateralmente. 3. Túberes isquiáticos lateralmente 4. Ligamentos sacrotuberais, póstero-lateralmente. 5. Parte inferior do sacro e cóccix, posteriormente. 6. Pelas imagens percebemos que o desbridamento cirúrgico foi realizado na região do trígono urogenital. Conceitue trígono urogenital e trígono anal, citando o conteúdo dessas regiões. Uma linha transversa que une as extremidades anteriores dos túberes isquiáticos divide o períneo, em forma de losango, em dois triângulos. O trígono anal situa-se posterior a essa linha. O canal anal e seu orifício, o ânus, constituem as principais características superficiais e profundas do triângulo, situado no centro e circundado pelo corpo adiposo ísquio anal, seu conteúdo é o esfíncter anal externo e as fossas ísquioanais. O trígono urogenital (UG) situa-se anterior a essa linha. Ao contrário do trígono anal aberto, o trígono UG é “fechado” por uma fina lâmina de fáscia profunda e resistente, a membrana do períneo, que se estendem entre os dois lados do arco púbico, cobrindo a parte anterior da abertura inferior da pelve. A membrana do períneo ocupa a abertura anterior do diafragma da pelve (o hiato urogenital), mas é perfurada pela uretra em ambos os sexos e pela vagina na mulher. A membrana e os ramos isquiopúbicos aos quais se fixa fornecem uma base para os corpos eréteis dos órgãos genitais externos, o pênis e escroto no homem e a vulva nas mulheres, que são características superficiais do triângulo. 7. Defina corpo perineal (centro do períneo) e mencione sua importância. O ponto médio da linha que une os túberes isquiáticos é o ponto central do períneo. Essa é a localização do corpo do períneo, que é uma massa irregular, com tamanho e consistências variáveis, e que contém fibras colágenas e elásticas e músculos esquelético e liso. O corpo do períneo situa-se profundamente à pele, com relativamente pouco tecido subcutâneo sobrejacente, posterior ao vestíbulo ou bulbo do pênis e anteriormente ao ânus e canal anal. O corpo do períneo é o local de convergência e entrelaçamento de fibras de vários músculos. É uma estrutura especialmente importante em mulheres porque é a sustentação final das vísceras pélvicas, unindo músculos que se estendem através da abertura inferior da pelve, como feixes cruzados sustentando o diafragma da pelve sobrejacente. 8. O desbridamento é feito considerando os planos perineais e suas fáscias. Descreva as fáscias perineais citando os principais epônimos relacionados e explique de que modo essas delimitam os espaços do períneo. Espaço profundo Espaço superficial Camada superficial do períneo 9. Cite os músculos do espaço perineal superficial e do espaço perineal profundo, mencionando as respectivas origens, inserções e funções. O espaço superficial do períneo é um espaço virtual entre o estrato membranáceo da tela subcutânea e a membrana do períneo, limitado lateralmente pelos ramos isquiopúbicos. Em homens, o espaço superficial do períneo contém: 1. Raiz (bulbo e ramos do pênis) e músculos associados (isquiocavernoso e bulboesponjoso). 2. Porção proximal (bulbar) da parte esponjosa da uretra. 3. Músculos transversos superficiais do períneo. 4. Ramos perineais profundos dos vasos pudendos internos e nervospudendos Músculos perineais do homem Músculo Origem Inserção Ação Isquiocavernoso Face interna do ramo isquiopúbico e túber isquiático Face inferior e medial do ramo do pênis e na membrana do períneo medial ao ramo Mantém a ereção do pênis comprimindo as veias de saída e impelindo o sangue da raiz do pênis para o corpo do pênis Bulboesponjoso Rafe mediana na face ventral do bulbo do pênis; corpo do períneo. Membrana do períneo, face dorsal dos corpos esponjoso e cavernoso e fáscia do bulbo do pênis. Sustenta e fixa o corpo do períneo, assoalho pélvico; comprime o bulbo do pênis para expelir as últimas gotas de urina, sêmen; auxilia a ereção. M. Transverso superficial do períneo Corpo do períneo Sustenta e fixa o corpo do períneo, assoalho pélvico para sustentar as vísceras abdominopélvicas e resistir ao aumento da pressão intra- abdominal. Em mulheres, o espaço superficial do períneo contém: 1. Clitóris e músculos associados (isquiocavernoso) 2. Bulbos do vestíbulo e músculo adjacente (bulboesponjoso) 3. Glândulas vestibulares maiores 4. Músculo transverso superficial do períneo 5. Vasos e nervos Músculos perineais na mulher Músculo Origem Inserção Ação Isquiocavernoso Face interna do ramo isquiopúbico e túber isquiático Face inferior e medial do ramo do clitóris e na membrana do períneo medial ao ramo Mantém a ereção do clitóris comprimindo as veias de saída e impelindo o sangue da raiz do clitóris para o corpo do clitóris Bulboesponjoso Corpo do períneo Arco púbico e na fáscia dos corpos cavernosos do clitóris Sustenta e fixa o corpo do períneo, assoalho pélvico; “esfíncter” da vagina; ajuda na ereção do clitóris; comprime a glândula vestibular maior M. transverso superficial do períneo Corpo do períneo Sustenta e fixa o corpo do períneo, assoalho pélvico para sustentar as vísceras abdominopélvicas e resistir ao aumento da pressão intra-abdominal. O espaço profundo do períneo é limitado inferiormente pela membrana do períneo, superiormente pela fáscia inferior do diafragma da pelve e lateralmente pela fáscia obturatória. Em ambos os sexos, o espaço profundo do períneo contém: 1. Parte da uretra, centralmente; 2. A parte inferior do músculo esfíncter externo da uretra, acima do centro da membrana do períneo, circundando a uretra. 3. Extensões anteriores dos corpos adiposos isquioanais. Em homens, o espaço profundo do períneo contém: 1. Parte intermédia da uretra, a parte mais estreita da uretra masculina. 2. Músculos transversos profundos do períneo, imediatamente superior à membrana do períneo; 3. Glândulas bulbouretrais, incrustadas na musculatura profunda do períneo; 4. Estruturas neurovasculares dorsais do pênis. Em mulheres, o espaço profundo do períneo contém: 1. Parte proximal da uretra; 2. Uma massa de m. liso no lugar dos músculos transversos profundos do períneo na margem posterior da membrana do períneo, associada ao corpo do períneo. 3. Neurovascularização dorsal do clitóris. Músculo Inserção Ação M. transverso profundo do períneo Corpo do períneo Sustenta e fixa o corpo do períneo, assoalho pélvico para sustentar as vísceras abdominopélvicas e resistir ao aumento da pressão intra-abdominal. M. esfíncter externo da uretra Circunda a uretra superior a membrana do períneo Comprime a uretra para manter a continência urinária. 4. Defina diafragma urogenital. A união do músculo esfíncter externo da uretra com o músculo transverso profundo do períneo é chamado diafragma urogenital. Caso 60.4 Câncer de pênis 1. Para compreensão do estadiamento do câncer peniano é fundamental o conhecimento dos componentes do órgão, Cite a composição básica peniana (corpo e raiz) e explique a função de cada componente. O pênis é um órgão masculino da cópula e, conduzindo a uretra, oferece a saída comum para a urina e o sêmen . O pênis consiste em raiz, corpo e glande. A raiz do pênis, a parte fixa,é formada pelos ramos, bulbo e músculos isquiocavernoso e bulboesponjoso .A raiz do pênis está localizada no espaço superficial do períneo, entre a membrana do períneo superiormente e a fáscia do períneo inferiormente. Os ramos e o bulbo do pênis consistem em massa de tecido erétil. A parte posterior aumentada do bulbo do pênis é perfurada superiormente pela uretra, continuando a partir de sua parte membranácea. O corpo do pênis é a parte pendular livre suspensa as sínfise púbica. Exceto por algumas fibras do músculo bulboesponjoso perto da raiz do pênis e do músculo bulboesponjoso perto da raiz do pênis e do músculo isquiocavernoso que circundam os ramos, o corpo do pênis não tem músculo. 2. Observa-se nítido comprometimento da glande, pela lesão neoplásica, no paciente. Defina glande, coroa da glande e colo da glande (sulco balanoprepucial). Qual a diferença entre a inervação da glande e das demais regiões do pênis? O pênis é formado por pele fina ,tecido conjuntivo, vasos sanguíneos e linfáticos, fáscias ,corpos cavernosos e corpo esponjoso. Na parte distal, o corpo esponjoso se expande para formar a glande do pênis cônica, ou cabeça do pênis. A margem da glande projeta-se além das extremidades dos corpos cavernosos para formar a coroa da glande. A coroa pende sobre uma constituição sulcada oblíqua, o colo da glande, que separa a glande do corpo do pênis. A abertura em fenda da parte esponjosa da uretra, o óstio externo da uretra, está perto da extremidade do pênis. A inervação sensitiva e simpática é garantida principalmente pelo nervo dorsal do pênis,um ramo terminal do nervo pudendo ,que tem origem no canal do pudendo e segue anteriormente até o espaço profundo do períneo. Depois, segue para o dorso do pênis, onde passa lateralmente a artéria dorsal. Inerva a pele e a glande do penis. O pênis é suprido por diversas terminações nervosas sensitivas, sobretudo a glande do pênis. O ramo do nervo ilioinguinal suprem a pele na raiz do pênis.Os nervos cavernosos, que conduzem fibras parassimpáticas em separado do plexo prostático, inervam as artérias helicinas do tecido erétil. Na parte distal, o corpo esponjoso se expande para formar a glande do pênis cônica, ou cabeça do pênis. A margem da glande projeta-se além das extremidades dos corpos cavernosos para formar a coroa da glande. A coroa pende sobre uma constrição sulcada oblíqua, o colo da glande, que separa a glande do corpo do pênis. A glande é ricamente suprida por diversas terminações nervosas sensitivas. C) Descreva a vascularização arterial e venosa do pênis, diferenciando os vasos relacionados com a ereção dos vasos responsáveis pela oxigenação/aporte de nutrientes tissular. O Pênis é irrigado principalmente por ramos das artérias pudenda interna. - Artérias dorsais do pênis: Seguem de cada lado da veia dorsal profunda no sulco dorsal entre os corpos cavernosos ,irrigando o tecido fibroso ao redor dos corpos cavernosos ,corpo esponjoso, parte esponjosa da uretra e do pênis. - Artérias profundas do pênis: Perfuram os ramos na parte proximal e seguem distalmente perto do centro dos corpos cavernosos, irrigando o tecido erétil nessas estruturas. - Artérias do bulbo do pênis: Irrigam a maior parte posterior do corpo do esponjoso e a uretra em seu interior, além da glândula bulbouretral. As artérias profundas do pênis são os principais vasos que irrigam os espaços cavernosos dotecido erétil dos corpos cavernosos e,portanto, participam da ereção do pênis. Elas emitem vários ramos que se abrem diretamente para espaços cavernosos. Quando o pênis está flácido ,essas artérias encontram-se espiraladas, restringindo o fluxo sanguíneo ,são denominas artérias helicinas do pênis. 1. Drenagem venosa: O sangue dos espaços cavernosos é drenado por um plexo venoso que se une à veia dorsal profunda do pênis na fáscia profunda .Essa veia passa entre as lâminas do ligamento suspensor do pênis,inferiormente ao ligamento púbico e anteriormente à membrana do períneo, para entrar na pelve, onde drena para o plexo prostático. O sangue da pele e da tela subcutânea do pênis drena para as veias dorsais superficiais que drenam para a veia pudenda externa superficial. Parte do sangue também segue para a veia pudenda interna. Relacionado a ereção: Artérias profundas dois que seus ramos vão originar as artérias helicinas. Veia dorsal profunda- Drena o sangue para os corpos cavernosos. Está ligada ao fenômeno de ereção e detumescência Relacionado a nutrição geral do órgão: Artéria dorsal-Vascularização geral do órgão(nutrição e trocas gasosas). Dorsais superficiais e laterais do pênis. 1. Explique a inervação peniana, diferenciando a inervação destinada a sensibilidade geral da inervação relacionada a ereção. Os nervos derivam dos segmentos S2,S3 e S4. A inervação sensitiva e simpática é garantida principalmente pelo nervo dorsal do pênis, um ramo terminal do nervo pudendo ,que tem origem no canal do pudendo e segue anteriormente até o espaço profundo do períneo. Depois, segue para o dorso do pênis, onde passa lateralmente a artéria dorsal. Inerva a pele e a glande do pênis. O pênis é suprido por diversas terminações nervosas sensitivas, sobretudo a glande do pênis. O ramo do nervo ilioinguinal suprem a pele na raiz do pênis. Os nervos cavernosos, que conduzem fibras parassimpáticas em separado do plexo prostático, inervam as artérias helicinas do tecido erétil. Nervo cavernoso – Ereção (parassimpático) Nervo dorsal do pênis - Sensibilidade geral 2. Nas cirurgias penianas o conhecimento das fáscias do órgão é fundamental. Descreva as fáscias e os ligamentos penianos, correlacionando os vasos e nervos às camadas fasciais. A pele do pênis é fina,com pigmentação escura em relação à pele adjacente, e unida a túnica albugínea por tecido conjuntivo frouxo.No colo da glande,a pele e a fascia do pênis são prolongadas como uma dupla camada de pele,o prepúcio do pênis,que em homens não circundados cobrem a glande.O frênulo do prepúcio é uma prega mediana que vai da camada profunda do prepúcio até a face uretral da glande do pênis. - Ligamento suspensor do pênis é uma condensação da fáscia profunda que se origina na face anterior da sínfise púbica.O ligamento segue inferiormente e divide-se para formar a alça que está fixada a fáscia profunda do pênis na junção de sua raiz e corpo.As fibras do ligamento suspensor do pênis fixa os corpos eréteis do pênis à sínfise púbica. - Ligamento fundiforme do pênis é uma massa ou condensação irregular de colágeno e fibras elásticas do tecido subcutâneo que desce na linha mediana a partir da linha Alba superior à sínfise púbica. O ligamento divide-se para circundar o pênis e depois se une me funde inferiormente a túnica dartos, formando o septo do escroto. 3. Considerando a anatomia das fáscias penianas, explique como um hematoma peniano pode alastrar-se para as regiões torácicas, abdominal, escrotal e raiz da coxa. Fratura do pênis é o rompimento da túnica albugínea dos corpos cavernosos. O hematoma pode se alastrar para o escroto, região do períneo,coxa,abdome e clavícula.Isso ocorre através da comunicação que existe entre as fáscias.A fáscia superficial do pênis se continua no escroto com a túnica Dartos que se continua no períneo ,com a fáscia de colles na coxa, com a fáscia lata que se continua no tórax com Scarpa que é fáscia do tórax superficial. Uma única fascia começa na clavícula e termina na coxa até o períneo, só muda o nome. Logo,se eu tiver a ruptura da túnica albugínea(fáscia profunda do pênis)mas não rasquei a fáscia superficial então o sangue vai dissecar o espaço entre a fáscia superficial e a profunda.Porém a fáscia superficial se continua por todas as outras então o sangue passa entre a fáscia superficial e profunda e acaba dissecando outras áreas do corpo.Se as albugínea romper e a peniana profunda(só existe no pênis) não romper o sangue não se espalha para o resto do corpo. Mas se a albugínea romper, a peniana profunda romper, mas a superficial Ligamento fundiforme Ligamento suspensor do pênis ficar preservada o sangue vai se acumular entre a profunda e a superficial. Porém a superficial se continua e o hematoma vai se espalhando para o escroto, períneo, coxa abdome até a região da clavícula. INTEGRADA 4. Descreva a drenagem linfática peniana, explicando o motivo da linfadenectomia no paciente. A linfa da pele de todas as partes do períneo,inclusive a pele sem pelos inferior á linha pectinada do anorreto drena para os linfonodos inguinais superficiais. A drenagem linfática das partes membranácea e proximal da uretra e dos corpos cavernosos segue para os linfonodos ilíacos internos,enquanto a maioria dos vasos da parte esponjosa da uretra,distal, e da glande do pênis segue para os linfonodos inguinais profundos. 5. Explique sucintamente o mecanismo de ereção e detumescência peniana. Quando o homem é estimulado eroticamente, as anastomoses arteriovenosas, pelas quais o sangue normalmente é capaz de passar ao largo dos espaços virtuais”vazios” ou seios dos corpos cavernosos,se fecham. O músculo liso nas trabéculas fibrosas e nas artérias helicinas espiraladas relaxa(é inibido) por estimulação parassimpática.(através dos nervos cavernosos do plexo nervoso prostático).Desse modo,as artérias helicinas tornam-se retas,aumentando suas luzes e permitindo a entrada de sangue e a dilatação dos espaços cavernosos nos corpos do pênis.Os músculos bulboesponjoso e isquiocavernoso comprimem as veias que saem dos corpos cavernoso,impedindo o retorno de sangue venoso. Logo, os corpos cavernosos e corpo esponjoso são ingurgitados por sangue com pressão quase arterial,causando turgor(aumento e rigidez) dos corpos eréteis e ereção. Durante a ejaculação,o sêmen é levado à parte prostática da uretra através dos ductos ejaculatórios em conseqüência peristalse dos ductos deferentes e glândulas seminais. O líquido prostático é adicionado ao líquido seminal quando o músculo liso da próstata é adicionado ao liquido seminal quando o músculo liso na próstata se contrai. A emissão é uma resposta simpática.Após a ejaculação,o pênis retorna gradualmente a um estado de flacidez(remissão),ocasionado pela estimulação simpática, que causa constrição do músculo liso e das artérias helicinas espiraladas. 6. Conceitue prepúcio, frênulo do prepúcio, glândulas prepuciais (de Tyson) e esmegma. No colo da glande, a pele e a fáscia do pênis são prolongadas como uma dupla camada de pele, o prepúcio, que em homens não-circuncisados cobre a glande em extensão variável. O frênulo do prepúcio é uma prega mediana que vai da camada profunda do prepúcio até a face uretral da glande. As glândulas prepuciais situam´-se na coroa da glande e libera uma secreção, o esmegma, que protege a glande contra o atrito do prepúcio. Caso 59.3 Hipertrofia clitoriana 1. Conceitue vulva mencionando a respectiva importância e defina os componentes anatômicos vulvares. Os órgãos genitaisexternos femininos incluem o monte do púbis e os lábios maiores (cercando a rima do pudendo), os lábios menores (cercando o vestíbulo), o clitóris, os bulbos do vestíbulo e as glândulas vestibulares maiores e menores. Os termos sinônimos vulva e pudendo incluem todas essas partes. A vulva serve: 1. Como tecido sensitivo e erétil para excitação e relação sexual. 2. Para orientar o fluxo da urina 3. Para evitar a entrada de material estranho no trato urogenital. 4. Defina rima do pudendo (fenda pudenda), comissura anterior e comissura posterior da vulva. Os lábios maiores são pregas cutâneas proeminentes que proporcionam proteção indireta para os óstios da uretra e da vagina. Os lábios maiores situam-se nas laterais de uma depressão central (uma fenda estreita quando as coxas são aduzidas), a rima do pudendo, no interior da qual estão os lábios menores e o vestíbulo. Os lábios são mais grossos anteriormente, onde se unem para formar a comissura anterior. Posteriormente em mulheres nulíparas fundem-se para formar uma crista, a comissura posterior, que está situada sobre o corpo do períneo e é o limite posterior da vulva. 5. Observa-se hipertrofia clitoriana importante nessa criança. Cite as divisões anatômicas e os elementos formadores do clitóris. Comente a importância clitoriana. O clitóris é um órgão erétil localizado no ponto de encontro dos lábios menores anteriormente. O clitóris consiste em uma raiz e um corpo, formados por dois ramos, dois corpos cavernosos e a glande do clitóris, que é coberta por um prepúcio. Ao contrário do pênis, o clitóris não tem relação funcional com a uretra ou a micção. Funciona apenas como órgão de excitação sexual. O clitóris é altamente sensível e aumenta à estimulação tátil. 6. Para a correção cirúrgica da hipertrofia clitoridiana o prepúcio do clitóris é manipulado pelo cirurgião. Diferencie frênulo dos pequenos lábios de frênulo do clitóris e conceitue prepúcio de clitóris. Os lábios menores são pregas arredondas de pele sem pêlos e sem gordura. São circundados na rima do pudendo e circundam imediatamente o vestíbulo, para o qual se abrem os óstios externos da uretra e da vagina. Anteriormente, os lábios menores formam duas lâminas. As lâminas mediais de cada lado se unem como o frênulo do clitóris. As lâminas laterais unem-se anteriormente (ou frequentemente anterior e inferiormente, assim superpondo-se e encobrindo) à glande do clitóris, formando o prepúcio do clitóris. Em mulheres jovens, principalmente virgens, os lábios menores estão unidos posteriormente por uma pequena prega transversal, o frênulo dos lábios do pudendo. 7. Cite a localização e a importância das glândulas vestibulares maiores (de Bartholin) e menores. As glândulas vestibulares maiores estão localizadas de cada lado do vestíbulo, póstero-lateralmente ao óstio da vagina e inferiormente a membrana do períneo. Essas glândulas secretam muco para o vestíbulo durante a excitação sexual. As glândulas vestibulares menores estão de cada lado do vestíbulo se abrem entre o óstio da uretra e da vagina, essas glândulas secretam muco para o vestíbulo o que umedece os lábios e o vestíbulo. 8. Descreva e comente a função dos bulbos vestibulares. Os bulbos do vestíbulo são massas pares de tecido erétil alongado, os bulbos situam-se ao longo das laterais do óstio da vagina, superior ou profundamente aos lábios menores, imediatamente abaixo da membrana do períneo. São cobertos inferiormente e lateralmente pelos músculos bulboesponjosos. 9. Defina hímen e mencione os tipos existentes. É uma prega anular fina de mucosa, que circunda a luz imediatamente dentro do óstio da vagina. O hímen não tem função fisiológica estabelecida. É considerado um vestígio do desenvolvimento, mas sua condição frequentemente oferece evidências em casos de abusos de criança e estupro. Após a ruptura do hímen permanecem remanescentes, as carúnculas himenais que são visíveis. 10. Descreva as vascularizações arterial, venosa e linfática da vulva. O suprimento arterial abundante da vulva provém das artérias pudendas externas e internas. A artéria pudenda interna irriga a maior parte da pele, a genitália externa e os músculos do períneo. As artérias labiais são ramos da artéria pudenda interna, assim como as do clitóris. As veias labiais são tributárias das veias pudendas externas e veia acompanhantes da artéria pudenda interna. O ingurgitamento venoso durante a fase de excitação da resposta sexual causa aumento de tamanho e consistência do clitóris e do bulbo do vestíbulo. A vulva contém uma rica rede de vasos linfáticos que segue lateralmente até os linfonodos inguinais superficiais. A glande do clitóris e a parte anterior dos lábios menores também podem drenar para linfonodos inguinais profundos ou diretamente para os linfonodos ilíacos internos. 11. Descreva a inervação vulvar. A face anterior da vulva é suprida por derivados do plexo lombar: os nervos labiais anteriores, derivados do nervo ilioinguinal e o ramo genital do nervo genitofemoral. A face posterior da vulva é suprida por derivados do plexo sacral: o ramo perineal do nervo cutâneo femoral posterior lateralmente e o nervo pudendo centralmente. O nervo pudendo é o nervo primário do períneo. Seus nervos labiais posteriores suprem os lábios; ramos profundos e musculares do nervo perineal suprem o óstio da vagina e os músculos superficiais do períneo; e o nervo dorsal do clitóris supre os músculos profundos do períneo e a sensibilidade do clitóris. 12. Defina canal pudendo (de Alcock) e mencione o seu conteúdo. É uma passagem praticamente horizontal na fáscia obturatória que cobre a face medial do músculo obturador interno e reveste a parede lateral da fossa ísquioanal. Seu conteúdo é: Artérias e Veias pudendas internas, o nervo pudendo e o nervo para o músculo obturador interno. Caso 60.6 Hidrocele 1. A hidrocele está relacionada com alterações de algumas camadas escrotais.Explique a função do escroto e dite suas camadas com respectivas origens. Defina septo escrotal. A função do escroto é manter os testículos a uma temperatura inferior à do resto do corpo. O escroto é um saco fibromuscular cutâneo para os testículos e estruturas associadas, formado por duas camadas: pele intensamente pigmentada e a túnica dartos intimamente relacionada, uma lâmina fascial sem gordura que inclui fibras musculares lisas (músculo dartos) responsáveis pela aparência rugosa do escroto. Como o músculo dartos está fixado à pele, sua contração causa o enrugamento do escroto no frio, espessamento da camada tegumentar enquanto reduz a área de superfície escrotal e ajuda os músculos cremasteres a manterem os testículos mais próximos do corpo, tudo para reduzir a perda de calor. O septo escrotal é uma continuação da túnica dartos que divide internamente o escroto em compartimentos direito e esquerdo. - O septo é demarcado externamente pela rafe escrotal, uma crista cutânea que marca a linha de fusão das eminências labioescrotais embrionárias. A túnica dartos superficial não tem gordura e é contínua anteriormente com o estrato membranáceo da tela subcutânea do abdome (fáscia de Scarpa) e posteriormente com a camada membranácea da tela subcutânea do períneo (fáscia de Colles). B) Explique as vascularizações arterial, venosa e linfática. o arterial: artérias testiculares (é ramo parte abdominal da aorta, imediatamente abaixo das artérias renais, entram nos canais inguinais, atravessam, entram nos funículos espermáticos para irrigar os testículos). A artéria testicular ou um de seusramos anastomosa-se com a artéria do ducto deferente. pampiniforme, situadas anteriormente ao ducto deferente e que circundam a artéria testicular no funículo espermático. O plexo pampiniforme faz parte do sistema termorregulador do testículo (juntamente com os músculos cremaster e dartos). As veias de cada plexo pampiniforme convergem superiormente, formando uma veia testicular direita, que entra na VCI, e uma veia testicular esquerda, que entra na veia renal esquerda. direito e equerdo (caval/aórtico) e pré-aórticos. C) Descreva inervação do testículo. Os nervos autônomos do testículo originam-se como o plexo nervoso testicular sobre a artéria testicular,que contem as fibras parassimpáticas vagais e aferentes viscerais e fibras simpáticas do segmento T7 da medula espinhal. D) Defina funículo espermático mencionando o respectivo conteúdo no sexo masculino. Cite a diferença com relação ao sexo feminino. O funículo espermático contém estruturas que entram e saem do testículo e suspende o testículo no escroto.Os constituintes do funículo espermático são:Ducto deferente,artéria testicular e artéria do ducto deferente. Como não é homologo ao funículo espermático ,o ligamento redondo não contem estruturas comparáveis.Inclui apenas vestígios da parte inferior do gubernáculo ovariano e do processo vaginal. E) Cite as divisões do epidídimo mencionando a localização dele em relação ao testículo. O epidídimo é uma estrutura alongada na face posterior do testículo.O epidídimo é formado por: Cabeça do epidídimo,corpo do epidídimo e cauda do epidídimo(continua com o ducto deferente, ducto que transporta os espermatozóides do epidídimo para o ducto ejaculatório). F) Explique a origem do líquido excedente coletado no escroto do paciente. Descreva a técnica de transiluminação ,utilizada para diagnostico diferencial entre hérnias inguinais e hidroceles. A hidrocele é a presença de liquido em excesso em um processo vaginal persistente.A detecção de uma hidrocele requer transiluminação, um procedimento no qual se faz incidir uma luz forte sobre a parede do escroto aumentado,em um ambiente escuro.A transmissão de luz como uma cor vermelha indica excesso de liquido seroso no escroto. Caso 62.1 Hiperplasia prostática benigna 1. Defina ducto deferente, mencionando todo o seu trajeto anatômico e função. É um tubo muscular que dá passagem dos espermatozoides do epidídimo para o ducto ejaculatório. O ducto deferente é a continuação do ducto do epidídimo. Começa na cauda do epidídimo no polo inferior do testículo, ascende posterior ao testículo, medial ao epidídimo, penetra na parede anterior do abdome através do canal inguinal, cruza sobre os vasos ilíacos externos e entra na pelve, passa ao longo da parede lateral da pelve onde se situa externamente ao peritônio parietal. Termina unindo-se ao ducto da glândula seminal para formar o ducto ejaculatório. O ducto cruza superiormente ao ureter, perto do ângulo póstero-lateral da bexiga, seguindo entre o ureter e o peritônio da prega uretérica para chegar ao fundo da bexiga. Posteriormente a bexiga o ducto deferente inicialmente situa-se acima da glândula seminal, depois desce medialmente ao ureter e a glândula. Aqui o ducto deferente se dilata para formar a ampola do ducto deferente antes do seu fim. 2. Descreva as vesículas seminais, mencionando a respectiva localização, relações anatômicas e função. A glândula seminal é uma estrutura alongada, situada entre o fundo da bexiga e o reto. As glândulas seminais não armazenam espermatozoides, elas secretam um líquido alcalino espesso com frutose que é uma fonte de energia para os espermatozoides, secreta também um agente coagulante que se mistura aos espermatozoides no seu trajeto para os ductos ejaculatórios e uretra. As extremidades superiores das glândulas seminais são recobertas por peritônio e situam-se posteriormente aos ureteres, onde o peritônio da escavação retovesical as separa do reto. As extremidades inferiores das glândulas seminais estão intimamente relacionadas ao reto e estão separadas dele apenas pelo septo retovesical. 3. Explique o trajeto e a origem dos ductos ejaculatórios; explique também o local de drenagem de seu conteúdo. Os ductos ejaculatórios são tubos delgados que se originam pela união dos ductos das glândulas seminais com os ductos das deferentes. Os ductos ejaculatórios originam perto do colo da bexiga e seguem juntos antero-inferiormente, atravessando a parte posterior da próstata e ao longo das laterais do utrículo prostático. Os ductos ejaculatórios convergem para se abrir no colículo seminal por meio de pequenas aberturas semelhantes a fendas sobre a abertura do utrículo prostático. Embora os ductos ejaculatórios atravessem a próstata glandular, as secreções prostáticas se unem ao líquido seminal na parte prostática da uretra após o fim dos ductos ejaculatórios. 4. Defina glândula bulbouretral ou (de Cowper), mecionando sua função e localização. As duas glândulas bulbouretrais com formato de ervilha, situam-se póstero- laterais a parte membranácea da uretra, amplamente incrustadas no esfíncter externo da uretra. Os ductos das glândulas bulbouretrais atravessam a membrana do períneo com a parte membranácea da uretra e se abrem através de pequenas aberturas da região proximal da parte esponjosa da uretra no bulbo do pênis. Sua função é excreção de uma secreção mucosa que entra na uretra durante a excitação sexual. 5. Localize a próstata no corpo humano, mencionando suas relações anatômicas e função. A próstata é a maior glândula acessória do sistema reprodutor masculino. A parte glandular representa 2/3 da próstata o outro terço é fibromuscular. A cápsula fibrosa da próstata é densa e neurovascular, incorporando os plexos prostáticos de veias e nervos. Por sua vez, tudo isso é circundado pela lâmina visceral da fáscia da pelve, formando uma bainha prostática. A próstata possui: 1. Uma base intimamente relacionada ao colo da bexiga; 2. Um ápice que está em contato com fáscia na face superior dos músculos esfíncter da uretra e com o transverso profundo do períneo; 3. Uma face anterior muscular, que representa principalmente as fibras musculares transversais formando um hemi esfíncter vertical deprimido, que faz parte do esfíncter da uretra, separado da sínfise púbica por gordura retroperitoneal no espaço retropúbico. 4. Uma face posterior que está relacionada com a ampola do reto 5. Faces ínfero-laterais que estão relacionadas ao músculo levantador do ânus. 6. Cite as estruturas anatômicas responsáveis pela sustentação e fixação da próstata. A próstata firme circunda a parte prostática da uretra. A parte glandular representa dois terços da próstata; o outro terço é fibromuscular. A cápsula fibrosa da próstata é densa e neurovascular, incorporando os plexos prostáticos de veias e nervos. Tudo isso é circundado pela fáscia visceral da pelve, que forma uma bainha prostática fibrosa que é fina anteriormente, contínua anterolateralmente com os ligamentos puboprostaticos, e densa posteriormente onde se funde ao septo retovesical. 7. Defina ápice e base prostáticos, diferenciando as zonas dos lobos prostáticos. Sendo um tanto cônica, apresenta: acima, uma base ou face vesical, amplamente continua com o colo da bexiga acima dela; abaixo, um ápice inferiormente está em contato com as fáscias nas faces superiores dos músculos esfíncter da uretra e transverso profundo do períneo. 1. 3 zonas + 1 istmo: - Zona central: envolve os ductos ejaculatórios - Zona periférica: posterolateralmente- Zona de transição: envolve a uretra prostática. - Istmo 2. 3 zonas + 1 istmo: - Lateral esquerdo - Lateral direito - Mediano/Médio - Istmo 3. Explique cápsula prostática, crista prostática, colículo seminal e seio prostático, mencionando as peculiaridades anatômicas dessas estruturas. A cápsula prostática é fibrosa, densa e neurovascular, incorporando os plexos prostáticos de veias e nervos. A face interna da parede posterior da parte prostática da uretra possui características notáveis, possuindo uma parte mais proeminente, a crista prostática, uma crista mediana que possui um sulco, seio prostático, de cada lado, onde a maior parte dos ductos prostáticos se abrem nestes seios. Na parte média da crista encontra-se o colículo seminal, uma eminência arredondada com uma abertura em forma de fenda, que se abre em pequeno fundo-de-saco, o utrículo prostático. 4. Comente as vascularizações arterial, venosa e linfática da próstata. O suprimento arterial da próstata é feito por artérias prostáticas que são principalmente ramos da ilíaca interna, sobretudo as artérias vesicais inferiores, mas também as artérias pudendas internas e retais médias. As veias se unem para formar um plexo ao redor das laterais e da base da próstata. Esse plexo venoso prostático, entre a cápsula fibrosa da próstata e a bainha prostática, drena para veias ilíacas internas. O plexo venoso prostático é contínuo superiormente com o plexo venoso vesical e comunica-se posteriormente com o plexo venoso vertebral interno. Os vasos linfáticos terminam principalmente nos linfonodos ilíacos internos, mas parte da drenagem pode passar para linfonodos sacrais. 5. Justifique o fato de a coluna lombossacra apresentar-se como o local mais comum de metástases do câncer prostático. Deve-se ao fato de que a drenagem da próstata pode passar para linfonodos sacrais. 6. Descreva a inervação prostática, mencionando a relação dela com os nervos eretores penianos. A próstata é ricamente inervada por fibras nervosas simpáticas. 7. Explique a relação da próstata com o músculo esfíncter uretral externo, justificando a possibilidade de incontinência urinária após procedimentos cirúrgicos prostáticos. A próstata tem uma face anterior muscular, cuja maioria das fibras musculares é transversal e forma um heme-esfíncter vertical, semelhante a uma depressão, que é parte do músculo esfíncter da uretra. Para que o paciente evolua com quadro de incontinência urinaria, haveria lesado o esfíncter externo da uretra na parede anterior da próstata durante a cirurgia. Caso 61.3 Leiomioma uterino 1. Defina vagina mencionando o seu comprimento médio. Vagina, um tubo musculomembranáceo distensível(7 a 9cm de comprimento),estende-se do meio do colo do útero até o óstio da vagina,abertura na sua extremidade inferior. 2. Explique os fórnices vaginais comentando a principal diferença do fónix posterior para os demais. Justifique por que essa diferença é importante para a reprodução humana. O fórnice da vagina ,o recesso ao redor do colo,tem partes anterior,posterior e lateral. É o recesso ao redor do colo do útero, é descrito como tendo partes anterior, posterior e laterais. A parte posterior do fórnice é mais profunda e está intimamente relacionada com a escavação retrouterina. Importância: por ser mais profunda, é a região onde os espermatozóides ficam retidos após a ejaculação. 3. Diferencie colunas de cristas vaginais. A crista é transversal e confere elasticidade a vagina, já as colunas são longitudinais e evita a super extensão. 1. Cite as relações anatômicas da vagina. A vagina está relacionada: - Anteriormente com o fundo da bexiga e da uretra; - Lateralmente com o músculo levantador do ânus, a fáscia visceral da pelve e os ureteres; - Posteriormente (da parte inferior para a superior) com o canal anal,reto e escavação retouterina. E)Comente o formato e a posição normal do útero na cavidade pélvica.Defina anteversão,retroversão,anteflexão e retroflexão. É um órgão muscular oco, piriforme, de paredes espessas, o útero não grávido geralmente esta localizado na pelve menor, com o corpo sobre a bexiga urinária e o colo entre a bexiga urinaria e o reto. Na mulher adulta, o útero geralmente encontra-se antevertido e antefletido, de modo que sua massa fica sobre a bexiga urinária. 2. Anteversão: inclinação anterior do útero como um todo em relação à vagina (o colo esta voltado para parede posterior). 3. Anteflexão: flexão anterior do corpo sobre o colo. Fletido ou curvado anteriormente em relação ao colo, criando o ângulo de flexão. 4. Retroversão: Colo voltado para o fórnice anterior. Inclinação posterior de todo útero, de modo que o colo olha para frente. 5. Retroflexão: corpo caído para trás em relação ao colo. Curvatura posterior somente do corpo, na junção do corpo com o colo. F)Cite as divisões e as relações anatômicas uterinas. Divide-se em corpo, colo e fundo. O corpo do útero, que forma os dois terços superiores do órgão, inclui o fundo do útero, a parte arredondada situada superiormente aos óstios uterinos. O corpo esta situado entre as laminas do ligamento largo e é livremente móvel. O corpo do útero é separado do colo pelo istmo do útero, um segmento relativamente estreitado (1 cm comprimento). O colo do útero é o terço inferior cilíndrico e relativamente estreito do útero. É dividido em duas porções: porção supravaginal entre o istmo e a vagina e uma porção vaginal que se salienta para a vagina. - Relações: o peritônio cobre o útero anterior e superiormente, com exceção do colo do útero. O peritônio é refletido anteriormente do útero sobre a bexiga urinária e posteriormente sobre a parte posterior do fórnice da vagina até o reto. Anteriormente, o corpo do útero é separado da bexiga urinaria pela escavação vesicouterina, onde o peritônio é refletido do útero sobre a margem posterior da face superior da bexiga urinária. Posteriormente, o corpo do útero e a porção supravaginal do colo são separadas do colo sigmóide por uma lamina de peritônio e da cavidade peritoneal e do reto pela escavação retouterina. Lateralmente, a artéria uterina cruza o ureter superiormente, perto do colo do útero. F)Defina cavidade uterina, canal do colo uterino, óstio interno do colo uterino e ostio externo do colo uterino. Como formato do óstio externo do colo uterino pode indicar a histologia gestacional de um individuo? A cavidade do útero é semelhante a uma fenda, tem cerca de 6 cm de comprimento do óstio uterino até a parede do fundo do útero. Canal do colo do útero (cervical) é uma continuação inferiormente da cavidade do útero. A porção vaginal arredonda circunda o óstio externo do útero e, por sua vez, é circundada por um recesso estreito, o fórnice da vagina. O óstio externo é a comunicação do canal do colo uterino com a luz da vagina. - O óstio interno do útero é um estreitamento no interior do istmo do corpo do útero, permitindo a comunicação do canal fusiforme com a luz da vagina. - O óstio externo do útero apresenta morfologia distinta segundo a paridade da mulher: nas nulíparas o formato é puntiforme, e nas multíparas pode ter forma circular, ser ovulado ou de fenda transversa, conforme a ruptura decorrente do trabalho de parto. 1. Defina perimétrio ,endométrio e miométrio. 1. Perimétrio – a serosa ou revestimento seroso externo – consiste em peritônio sustentado por uma fina lâmina de tecido conjuntivo . 2. Miométrio – a cama média de músculo liso –é muito distendido (mais extenso, porém muito mais fino) durante a gravidez. 3. Endométrio – a camada mucosa interna – está firmemente aderido ao miométrio subjacente. 4. Descreva os ligamentos uterinos,diferenciando os de fixação e os de sustentação. O útero possui ligamentos presos ao colo do útero (sustentação) e ligamentos presos ao corpo do útero (fixação). Ligamentos de sustentação: - Ligamentos uterossacrais: seguem superiormente e um pouco posterioinferiormente das laterais do colo do útero até o meio do sacro; são palpáveis ao exame retal. (ajuda na expulsão do feto) - Ligamentos transversos do colo (cardinais ou de Mackenrodt): estendem-se da porção supravaginal do colo e das partes laterais do fórnice da vagina até as paredes laterais da pelve. (mais importante) - Vesico uterino (Anterior) - Reto uterino (posterior) Ligamentos de fixação: - Ligamentos largos do útero: é uma dupla lamina de peritônio (mesentério) que se estende das laterais do útero até as paredes laterais e o assoalho da pelve. Esse ligamento ajuda a manter o útero em posição. 1. Mesossalpinge: parte do ligamento largo perto da tuba uterina. 2. Mesovário: parte do ligamento largo perto do ovário. 3. Mesométrio: parte do ligamento largo perto do corpo do útero. - Ligamento redondo do útero: fixa-se anteroinferiormente à junção uterotubária. - Útero-ovarico (ou próprio do ovário) 4. Explique as vascularizações e inervações uterina e vaginal.Comente a relação anatômica do ureter com a artéria uterina. 1. Arterial - Vagina: as artérias que suprem a parte superior da vagina derivam das artérias uterinas. As aterias que supre as partes medias e inferior da vagina são ramos das artérias vaginal e pudenda interna. - Útero: o suprimento arterial é derivado principalmente das artérias uterinas, com possível suprimento colateral das artérias ováricas. 2. Venosa - Vagina: as veias vaginais formam plexos venosos vaginais ao longo das laterais da vagina e na túnica mucosa vaginal. Essas veias são continuas com o plexo venoso uterino, formando o plexo venoso uterovaginal, que drena para uterina e depois para as veias ilíacas internas. Esse plexo também se comunica com os plexos venosos vesical e retal. - Útero: as veias uterinas entram nos ligamentos largos com as artérias e formam um plexo venoso uterino de cada lado do colo. As veias do plexo uterino drenam para as veias ilíacas internas. 3. Inervação Apenas quarta ou quinta parte inferior da vagina tem inervação somática (proveniente do nervo pudendo). Assim sendo apenas essa parte é sensível ao toque, à temperatura e estimulação sexual prazer. A maior parte (três quartos a dois quintos superiores) tem inervação visceral. Os nervos para essa parte da vagina e para o útero são derivados do plexo nervoso uterovaginal (do plexo hipogástrico inferior). É sensível a distenção. - Implicações cirúrgicas: O ureter passa medialmente à origem da artéria uterina, podendo ser lesado durante cirurgias ginecológicas. O ureter geralmente apresenta característica pulsátil Caso 61.8 Cisto ovariano 1. Descreva as divisões da tuba uterina (outrora denominada trompas de falópio) e conceitue fimbrias da tuba uterina. As tubas uterinas podem ser divididas em quatro partes, da região lateral para medial: 1. Infundíbulo: a extremidade distal afunilada da tuba que se abre na cavidade peritoneal através do óstio abdominal. Os processos digitiformes da extremidade fimbriada do infundíbulo (fímbrias) abrem-se sobre a face medial do ovário; 2. Ampola: a parte mais larga e mais longa da tuba, que começa na extremidade medial do infundíbulo; a fertilização do ovócito geralmente ocorre na ampola. 3. Istmo: a parte da tuba que tem parede espessa entra no corno uterino. 4. Porção intramural: é o segmento da tuba que atravessa a parede do útero e se abre através do óstio uterino para a cavidade do útero. 5. Explique a inervação e vascularização das tubas uterinas. A artéria ovárica e a uterina ascendente terminam bifurcando-se em ramos ováricos e tubários, que irrigam ovários e tubas uterinas das extremidades opostas e anastomosam-se entre si, criando uma circulação colateral de origem abdominal e pélvica para ambas as estruturas. A inervação é derivada em parte do plexo ovárico descendo com o vasos ováricos, e em parte do plexo uterino (pélvico). 6. Para o reconhecimento cirúrgico dos ovários é importante conhecer a fossa ovárica, mencionando os cuidados cirúrgicos que devem ser adotados durante uma ooforectomia, com a intenção de evitar lesões iatrogênicas do trato urinário. Os ovários estão localizados na fossa ovárica, os limites da fossa ovárica são os ureteres e os vasos ilíacos internos. 7. Durante cirurgia de ooforectomia os ligamentos ováricos são seccionados. Descreva esses ligamentos. Cada ovário é suspenso por uma curta prega peritoneal ou mesentério, o mesovário. O mesovário é uma subdivisão de um mesentério maior do útero, o ligamento largo. Ligamento suspensor do ovário que se torna contínuo com o mesovário. Ligamento útero-ovárico localizado medialmente no mesovário, é curto e fixa o ovário ao útero. 8. Explique a vascularização ovariana mencionando o ligamento envolvido com estes vasos. As artérias ováricas originam-se da parte abdominal da aorta e descem ao longo da parede abdominal posterior. Na margem da pelve cruzam sobre os vasos ilíacos externos e entram nos ligamentos suspensores. As veias que drenam o ovário formam o plexo venoso pampiniforme, as veias do plexo geralmente se unem para formar uma única veia ovárica, que deixa a pelve menor com a artéria ovárica. 9. Explique a inervação ovárica e o fenômeno da dor referida no período ovulatório. Caso 63.3 Mamoplastia com implante de prótese 1. Homem também pode apresentar câncer de mama? Sim, como em mulheres, o câncer geralmente metastatiza para os linfonodos axilares, mas também para o osso, pleura, pulmão, fígado e pele. A presença de massa subareolar visível e/ou palpável ou de secreção mamilar pode indicar um tumor maligno. O câncer de mama em homens tende a infiltrar a fáscia peitoral, o músculo peitoral maior e os linfonodos apicais na axila. 2. Delimite as extensões craniocaudal e laterolateral da mama. No plano látero-lateral sua base estende-se verticalmente da segunda à sexta costela, no nível da quarta cartilagem costal, estende-se transversalmente da região paraesternal até quase a linha axilar média. O quadrante súpero-lateral é prolongado súpero-lateralmente em direção a axila, como processo lateral (axilar), ao longo da margem inferior do músculo peitoral maior. 3. Conceitue espaço retromamário mencionando a sua importância. Explique como pode ser utilizado para avaliação da progressão local de câncer mamário. O espaço retromamário é um plano de tecido conjuntivo frouxo ou espaço virtual que se encontra entre a mama e a fáscia peitoral. Importância: esse plano, que contém uma pequena quantidade de gordura, permite que a mama tenha algum grau de movimento sobre a fáscia peitoral. Quando as células do câncer de mama invadem o espaço retromamário, se fixam ou invadem a fáscia peitoral sobre o músculo peitoral maior, ou metastatizam para os linfonodos interpeitorais, a mama se eleva quando o músculo contrai. Esse movimento é um sinal clinico de câncer de mama avançado. Para observar esse movimento para cima, o médico instrui a paciente a colocar as mãos nos quadris e fazer força, puxando os cotovelos para frente, a fim decontrair os músculos peitorais. 4. Em qual espaço normalmente é implantada a prótese mamária de silicone? As incisões são feitas nos quadrantes inferiores da mama, visto que são menos vascularizados do que os superiores. 5. Defina aréola,mamilo e papila mamária.Defina e comente a função dos tubérculos de Morgagni e glândulas de Montgomery. - Aréola: é uma área discóide, cutânea que envolve o mamilo. - Papila mamária: são proeminências cônicas ou cilíndricas situadas nos centros das aréolas. Não tem gordura, pêlos nem glândulas sudoríparas e as extremidades são fissuradas e os ductos lactíferos abrem-se nelas. - Mamilo: é uma área ligeiramente elevada e circular, cuja cor depende da cor da pele. - Os tubérculos de Morgagni, localizados na periferia da aréola, são elevações formadas pela abertura dos ductos das glândulas de Montgomery, que são glândulas areolares (glândulas sebáceas na pele da aréola), que aumentam durante a gravidez e secretam uma substancia oleosa, que atua como um lubrificante protetor para a aréola e a papila. 6. Descreva os componentes do parênquima e do estroma mamários. - Parênquima (substância funcional) = constituídos por ductos lactíferos que dão origem a brotos que formam 15 a 20 lóbulos da glândula mamária. - Estroma = tecido fibroso que une os seus lóbulos e tecido adiposo interlobular. 7. Defina seios lactíferos. É uma parte dilatada de cada ducto lactífero, situada profundamente à aréola, na qual uma pequena gotícula de leite se acumula ou permanece na lactante. 8. Descreva as vascularizações arterial,venosa e linfática da mama.Qual a relação entre os linfonodos axilares,avaliados no exame físico,e o câncer de mama? 9. Arterial: - Ramos mamários mediais de ramos perfurantes e ramos intercostais anteriores da artéria torácica interna originados da artéria subclávia. - Artéria torácica lateral e toracoacromial, ramos da artéria axilar. - Artérias intercostais posteriores, ramos da parte torácica da aorta no 2º, 3º e 4º espaços intercostais. 10. Venosa: principalmente para a veia axilar, mas há alguma drenagem para a veia torácica interna. 11. Linfática: linfonodo axilar (principal). A relação dos nódulos axilares com um tumor mamário é devido ao fato de que maior parte da linfa (75%) proveniente da mama é drenada para linfonodos axilares, sendo o local mais comum de metástase de câncer de mama. O aumento desses linfonodos palpáveis sugere a possibilidade de câncer. Entretanto, a ausência de linfonodos axilares aumentados não garante que não houve metástase de um câncer de mama porque as células malignas podem ter passado para outros linfonodos. 1. Explique a inervação da mama. Os nervos da mama derivam dos nervos cutâneos anteriores e laterais dos 4º-6º nervos intercostais. Os ramos dos nervos intercostais atravessam a fáscia peitoral e que cobre o músculo peitoral maior para chegar à tela subcutânea superposta e a pele da mama. Os ramos dos nervos intercostais conduzem fibras sensitivas da pele da mama e fibras simpáticas para os vasos sanguíneos nas mamas e músculo liso na pele e papila mamária sobrejacentes. Anatomia do Sistema Urinário Caso 50.3 Abcesso Renal 1. Cite as localizações anatômicas dos rins e diferencie topograficamente o rim direito do rim esquerdo. Estão situados no retroperitônio sobre a parede abdominal posterior um de cada lado da coluna vertebral, no nível das vértebras T12-L3. O rim direito está aproximadamente 2,5 cm mais baixo do que o rim esquerdo, provavelmente em razão da presença do fígado. 2. Como se dispõe os rins em relação aos respectivos eixos longitudinal e transversal? - Disposição no eixo longitudinal: O pólo inferior é mais lateral e o pólo superior é mais medial. - Disposição no eixo transversal: Os rins sofrem uma rotação de 30º embriológica no sentido anterior para a sua lateral e deixa o lábio posterior do hilo renal mais medial e o lábio anterior do hilo renal mais lateral. 3. Os abcessos renais geralmente alteram as dimensões do órgão. Mencione a dimensão aproximada do rim, quando comparado com uma vértebra. - Extremidade cranial: ao nível da borda superior de T12. - Extremidade caudal: ao nível de L3. O comprimento renal corresponde a aproximadamente 3,5 vértebras. 4. Defina polo, seio e hilo renais. Cite os componentes do seio e do hilo renais. - Polo: Extremidades superior e inferior do rim. - Hilo: Fenda vertical, na margem medial côncava de cada rim. Componentes: Artéria renal, Veia renal e Pelve renal. - Seio: Espaço dentro do rim, por onde entra o hilo renal. Componentes: pelve renal, cálices maiores e menores, vasos e nervos, além de gordura. 5. Descreva os envoltórios renais. Considerando que a coleção infecciosa encontrava-se também no espaço perirrenal, cite as estruturas que limitam essa região. A cápsula adiposa (gordura perirenal) circunda os rins e seus vasos enquanto se estende até suas cavidades centrais, os seios renais. Os rins, as glândulas suprarrenais e a gordura que os circunda estão encerrados (exceto inferiormente) por uma camada membranácea e condensada de fáscia renal. Que continua medialmente e envolve os vasos renais, fundindo-se com as bainhas vasculares desses últimos. Inferomedialmente uma extensão delicada da fáscia renal prolonga-se ao longo do ureter como a fáscia periureteral. Externamente a fáscia renal esta o corpo adiposo pararrenal (gordura parrarrenal), a gordura extraperitoneal da região lombar, que é mais visível posteriormente ao rim. A fáscia renal envia feixes colágenos através do corpo adiposo pararrenal. Os envoltórios são: Gordura perirrenal, Fáscia renal (De Gerota) e gordura pararrenal. 6. Em casos avançados, o processo infeccioso pode acometer por contiguidade órgãos adjacentes. Cite as relações anatômicos anteriores e posteriores dos rins. 1. Anteriormente - Rim direito: Fígado Glândula Supra-renal Duodeno Intestino Grosso (cólon ascendente) Intestino Delgado (jejuno) - Rim esquerdo: Baço Glândula Supra-renal Pâncreas Estômago Intestino Grosso (cólon descendente) Intestino Delgado (jejuno) 1. Posteriormente (só músculo): Diafragma (superiormente) Psoas Maior Quadrado Lombar (inferiormente – PQT) Transverso do abdome Única diferença na parte posterior: por ser mais baixo o rim direito faz uma relação posterior com a 12ª costela apenas e o rim esquerdo, mais alto, com a 11ª e 12ª costelas. 2. A espessura do parênquima renal com avaliação da diferenciação corticomedular, reflete um sinal indireto da viabilidade deste frente a doenças infecciosas. Diferencie córtex de medula renal. Defina coluna, pirâmide e papila renais. - Córtex: região mais superficial e mais pálida. - Medula: região mais profunda, mais escura e se organiza em pirâmides renais e colunas renais. - Colunas renais: áreas entre as pirâmides que correspondem à projeções do córtex na medula. - Pirâmide: projeções da medula renal, cujo ápice está voltado para um cálice menor e a base está em contato com o córtex. - Papila renal: ápice da pirâmide renal, de onde a urina é excretada. 3. Descreva o sistema coletor de urina ou pielocalicial. A pelve renal é a expansão afunilada e achatada da extremidade superior do ureter. O ápice da pelve renal é contínuocom o ureter. A pelve renal recebe dois o três cálices maiores e cada um deles se divide em dois ou três cálices menores. Cada cálice menor é entalhado por uma papila renal, o ápice da pirâmide renal de onde a urina é excretada. 4. Uma das etapas cruciais da cirurgia de exérese renal consiste no isolamento e ligadura da artéria renal. Explique a vascularização arterial renal. - Artéria que vasculariza o rim: Artéria renal, ramo da aorta abdominal. Artéria renal chega ao rim e se divide em ramo posterior (origina 1 segmentar) e ramo anterior (origina 4 segmentares). Ramo anterior: segmentar superior, segmentar anterior superior, segmentar anterior inferior e segmentar inferior. Ramo posterior: segmentar posterior. 5. Defina linha avascular do rim ou linha de Brodel e comente a sua importância anatomocirurgica. Ela é hipovascular (área de transição entre a vascularização anterior e posterior do rim. Poucos vasos, e mesmo os que existem são de pequeno calibre; infusão nesse local tem menor chance de sangramento. É o local de incisão preferível para retirada de cálculo renal. 6. Explique as drenagens venosa e linfática do rim. - Venosa: diversas veias renais drenam cada rim e se unem de forma variável para formar as veias renais direita e esquerda. Todas as veias renais drenam para a VCI. - Linfática: os vasos linfáticos renais acompanham as veias renais e drenam para os linfonodos lombares direito e esquerdo (cavais e aórticos). Caso 51.3 Litíase ureteral 1. Conceitue ureter e mencione a estrutura lombar utilizada para a localização anatômica do mesmo no espaço retroperitoneal. Os ureteres são ductos musculares com luzes estreitas que conduzem urina dos rins para a bexiga. Seguem inferiormente, dos ápices das pelves renais nos hilos renais, passando sobre a margem da pelve na bifurcação das artérias ilíacas comuns. A seguir, passam ao longo da parede lateral da pelve e entram na bexiga urinária. 2. Os cálculos ureterais podem ficar impactados nos locais onde o ureter apresenta estreitamentos. Defina e localize os estreitamentos fisiológicos do ureter. São constrições presentes no ureter: 1. Na junção dos ureteres e pelves renais (pieloureteral) 2. Onde o ureter cruza os vasos ilíacos 3. Durante a passagem através da bexiga urinária (vesicoureteral) 4. Para a exérese cirúrgica de cálculos ureterais de grandes proporções é fundamental conhecer a anatomia vascular do órgão no intuito de minimizar hemorragias transoperatórias. Compare a distribuição anatômica dos vasos sanguíneos ureterais do segmento lombar com o segmento pélvico. No segmento lombar os vasos chegam ao ureter medialmente. No segmento pélvico os vasos chegam ao ureter lateralmente. 5. As cólicas nefréticas e ureterais são consideradas as dores mais intensas que o homem pode experimentar. Explique as inervações renal e ureteral correlacionando-as a cólica nefrética e a cólica ureteral. Inervação: os nervos para os rins originam do plexo nervoso renal e são formados por fibras simpáticas e parassimpáticas. Os nervos da parte abdominal dos ureteres provem dos plexos renal, aórtico, abdominal e hipogástrico superior. Como é gerado o mecanismo da cólica renal ou da cólica ureteral: as terminações nervosas dos rins estão dispostas na cápsula renal, logo o rim só é sensível à distensão aguda, no caso do ureter a excessos de peristalse (o rim não tem peristalse). Então a cólica renal só é gerada se houver uma obstrução aguda ao fluxo urinário. Um cálculo renal, independente de seu tamanho, se for suficiente para obstruir o ureter ou obstruir um cálice renal, evitando a passagem do fluxo de urina, ocorrerá à dilatação do sistema coletor de urina, dilatação do rim e com isso tem a cólica renal ou no ureter a cólica ureteral. Assim a cólica é gerada pela distensão aguda do rim e do ureter e pelo excesso de peristalse do ureter tentando expulsar o cálculo, se este cálculo estiver no ureter. Um cálculo parado dentro do rim não dói, porque não tem terminações nervosas dentro do rim. Caso 52.3 Diverticulose vesical 1. Explique a função da bexiga e mencione a localização anatômica da mesma (mencionando sua relação com o peritônio). Função: é um reservatório temporário de urina e varia em tamanho, formato, posição e relação de acordo com seu conteúdo e com o estado das vísceras adjacentes. Localização: quando vazia esta localizada na pelve menor e à medida que se enche, entra na pelve maior enquanto ascende no tecido adiposo extraperitoneal da parede abdominal anterior. É um órgão extra-peritoneal, sendo revestida pelo peritônio, só superiormente. 2. Descreva as fáscias que envolvem a bexiga bem como os ligamentos que a sustentam a e fixam em sua posição anatômica. Fáscias: a fáscia vesical é a lâmina visceral da fáscia pélvica que recobre a bexiga. A lâmina parietal da fáscia pélvica envolve os músculos da pelve. Ligamentos da bexiga: ligamentos que sustentam – puboprostáticos (homem) e pubovesicais anterior e lateral (homem e mulher). Ligamentos que fixam: ligamento umbilical mediano. 3. Para a perfeita localização de um divertículo vesical, independentemente de seu tamanho, o médico deve conhecer as divisões anatômicas da bexiga. Compare o formato da bexiga vazia com o da bexiga repleta. Em quais regiões a bexiga pode ser dividida? Que órgãos estabelecem relação com a bexiga no homem e na mulher? Formato da bexiga: 1. Bexiga vazia: Piramidal e tetraédrico. 2. Bexiga cheia: Sofre distensão e fica com formato ovalado variando de acordo com a quantidade de urina. Regiões: fundo ou cúpula (parede superior), base (parede posterior), colo vesical (região inferior) e ápice (extremidade anterior). 1. Relações anatômicas no homem: Anteriormente: sínfise púbica. Posteriormente: ducto deferente, reto e vesícula seminal. Superiormente: peritônio, alças terminais jejuno-ileais. Inferiormente: próstata. 2. Relações anatômicas na mulher: Ântero-inferiormente: sínfise púbica Póstero-superiormente: colo uterino e canal vaginal Póstero-inferiormente: parede posterior da vagina Inferiormente: uretra Superior: útero 3. Descreva as camadas da parede vesical. Mucosa com pregas: epitélio de transição e lamina própria Túnica Muscular: músculo detrusor da bexiga Túnica adventícia: tecido conjuntivo 4. Explique a anatomia interna da bexiga. Defina trígono vesical, mencionando as estruturas que o compõem. Explique a formação da crista interureteral ( barrainteruretérica/barradimercier). Anatomia interna: Possui mucosa pregueada que se torna lisa quando o órgão é distendido. Trígono vesical: Área permanentemente lisa na parede posterior da bexiga. Os vértices são formados pelos óstios ureterais (2) e pelo óstio uretral interno (1) Crista interureteral: É uma elevação da mucosa da bexiga que existe entre os óstios ureterais, devido uma projeção da musculatura do ureter sob a musculatura de bexiga. 5. Durante as cirurgias de manejo do divertículo vesical, o urologista deve apresentar conhecimento da vascularização da bexiga, bem como sua inervação. Explique a vascularização arterial, venosa e linfática da bexiga. Como ocorre a sua inervação. Arterial: 1. Artérias vesicais superiores (principalmente o fundo), ramo da artéria umbilical obliterada. Nos homens e mulheres. 2. Artérias vesicais inferiores (principalmente o colo), ramo da artéria ilíaca interna. Nos homens. 3. Artérias uterinas e vaginais, ramos da artéria ilíaca interna. Nas mulheres. Venosa: 1. As veias drenampara plexo venoso vesical que drena para a veia ilíaca interna. Linfática: 2. Linfonodos ilíacos internos (fundo) e externos (parte superior). Linfonodos sacrais (colo). Inervação: 3. Plexo vesical ramo do plexo hipogástrico inferior. Inervação parassimpática (nervos esplâncnicos pélvicos), que leva a tração da bexiga e uma inervação simpática (T11 a L2), que atua mais no colo da bexiga, levando ao fechamento do colo para reter urina, relaxando o musculo detrusor e contraindo o esfíncter interno da uretra. O parassimpático esvazia a bexiga, contraindo o detrusor e relaxando o esfíncter interno da uretra. 4. Descreva os mecanismos anatômicos que impedem o refluxo vesicoureteral. Para a urina ser eliminada, o músculo detrusor se contrai e com isso, poderia ocorrer refluxo da urina para o ureter. Tal fato não ocorre normalmente, pois há uma porção do ureter intramural que com a contração do músculo detrusor acaba tendo sua luz fechada. 5. Como se forma um divertículo vesical? Caso 53.3 Incontinência urinária de esforço 1. As fitas para correção de IUE são posicionadas na altura da uretra média. Cite as porções das uretras masculina e feminina. No homem as porções são: pré-prostática, prostática, membranosa e peniana. Na mulher a uretra não possui porção já que é muito curta. 2. A introdução de cateter vesical em homens inicia-se pela fossa navicular. Defina fossa navicular. Fossa navicular é dilatação distal da uretra peniana na altura da glande. 3. A deficiência esfincteriana intrínseca é uma das principais causas de IUE. Onde estão localizados os esfíncteres uretrais no homem? E na mulher? Esfíncter uretral interno: no colo da bexiga (sexo masculino e feminino) e 1/3 superior da uretral (sexo feminino). Permite controle involuntário. Esfíncter uretral externo: circunda uretra membranosa (sexo masculino) tendo relação com o ápice da próstata. 2/3 inferiores da uretra (sexo feminino). Permite controle voluntário. 4. Compare a inervação do esfíncter uretral externo com o interno. Esfíncter uretral interno: plexo nervoso vesical – que se origina do hipogástrico inferior (simpático e parassimpático). Esfíncter uretral externo: ramos perineais do nervo pudendo (S2 a S4). 5. Cite três fatores anatômicos que poderiam justificar a maior incidência de infecções do trato urinário inferior feminino em comparação com a do sexo masculino. 6. Maior proximidade do óstio uretral externo feminino com a região anal. 7. Ausência de próstata na mulher, já que no homem a próstata libera uma secreção alcalina e substância bactericida que protege a uretra. 8. Menor tamanho da uretra feminina, assim a bactéria chega mais rápido na bexiga, diminuindo o tempo para ação do sistema imune.
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