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Thamara de Abreu Souza 1 Anatomia 3º Período – Aula 1 Caso 44.3 Dentição decídua A) Para o tratamento de afecções patológicas da cavidade oral é importante o conhecimento dos limites desta cavidade. Delimite a cavidade bucal e defina vestíbulo/mucosa jugal. O teto é formado pelo palato duro e palato mole, o assoalho é composto pelo próprio assoalho da boca e pela língua, as laterais pelas bochechas, o limite anterior são os lábios superior e inferior e a arcada dentária e o limite posterior o istmo orofaríngeo. A região de vestíbulo compreende a região entre os lábios, os dentes e a gengiva. Mucosa jugal se define como mucosa de revestimento interno das bochechas. B) Cite os dentes da cavidade oral de um adulto hígido, mencionando suas porções, e a respectiva função de cada um. Os adultos normalmente têm 32 dentes permanentes. Os tipos de dentes são identificados por suas características: incisivos, margens cortantes finas; caninos, cones proeminentes únicos; pré-molares (bicúspides), duas cúspides e molares, três ou mais cúspides. As porções dos dentes são: coroa, colo e raiz. C) Descreva a vascularização arterial e inervação dos dentes. Cite o(s) nervo(s) que deve(m) ser anestesiado(s) para o implante de fio metálico neste paciente. As artérias alveolares superior e inferior, ramos da artéria maxilar, suprem os dentes maxilares e mandibulares, respectivamente. A inervação ocorre por meio de ramos nomeados Thamara de Abreu Souza 2 dos nervos alveolares superior e inferior e dão origem aos plexos dentais que suprem os dentes maxilares e mandibulares. O nervo anestesiado deve ser o nervo alveolar inferior. D) Conceitue “dentição decídua”. De acordo com a imagem exposta neste caso, respondam quais são os dentes exclusivos da dentição permanente. Um dente é identificado e descrito como decíduo (primário) ou permanente (secundário). Os dentes exclusivamente permanentes são: 1º pré-molar, 2º pré-molar e 3º molar. E) Descreva a vascularização e inervação sensorial geral da cavidade oral. Inclua a região vestibular em sua descrição. Os lábios são vascularizados pelas artérias labiais superiores e inferiores, ramos das artérias faciais. O lábio superior é vascularizado por ramos labiais superiores das artérias faciais e infra- orbital, o lábio inferior é vascularizado por ramos labiais inferiores das artérias facial e mentual. As bochechas são vascularizadas pela artéria bucal ramo da parte pterigoidea da artéria maxilar. A gengiva é vascularizada pela artéria alveolar inferior e artéria alveolar superior posterior. Os palatos duro e mole são vascularizados pelas artérias palatinas maior e menor, respectivamente, ambos são ramos da palatina descendente que é ramo da maxilar. A inervação da parte superior da cavidade oral é feita pelos nervos palatinos ( palato), nervo alveolar superior (vestíbulo), nervo infra-orbital (lábio superior). A inervação da parte inferior da cavidade oral é feita pelos nervos lingual (assoalho), nervo bucal (vestíbulo), nervo mentual (lábio inferior). F) Cite as divisões do palato bem como os ossos e músculos componentes do mesmo. Cite as principais ações destes músculos. O palato possui duas regiões: o palato duro anteriormente e o palato mole posteriormente. O palato duro tem formato de abóbada (côncavo);este espaço é ocupado principalmente pela língua quando está em repouso. Os 2/3 anteriores do palato possuem um esqueleto ósseo formado pelos processos palatinos da maxila e pelas lâminas horizontais dos ossos palatinos. O palato mole é o terço posterior do palato e é suspenso da margem posterior do palato duro. O palato mole não possui esqueleto ósseo; entretanto possui uma parte aponeurótica; a aponeurose palatina, do palato mole pende um processo cônico, a úvula. Os cinco músculos do palato mole originam-se na base do crânio e descem até o palato, são: Músculo Principal ação Tensor do véu palatino Tensiona o palato mole e abre a boca da tuba auditiva durante a deglutição e o bocejo Levantador do véu palatino Eleva o palato mole durante a deglutição e o bocejo Palatoglosso Eleva a parte posterior da língua e leva o palato mole sobre a língua Palatofaríngeo Tensiona o palato mole e traciona as paredes da faringe superior, anterior e medialmente durante a deglutição Músculo da úvula Encurva a úvula e traciona-a superiormente Thamara de Abreu Souza 3 G) Mencione as divisões anatômicas da língua e descreva a sua vascularização arterial. A língua possui uma raiz, um corpo, um ápice, um dorso curvo e uma superfície inferior. As artérias da língua são derivadas da artéria lingual, que se origina na artéria carótida externa. As artérias dorsais da língua suprem a parte posterior (raiz); as artérias profundas da língua suprem a parte anterior. H) Descreva a inervação da língua, diferenciando-a em “sensibilidade geral”, “ sensibilidade especial” e “motricidade”. Qual nervo deve ser anestesiado para a ressecção da lesão lingual? Todos os músculos da língua, exceto o palatoglosso, recebem inervação motora do nervo hipoglosso (NC XII). Para a sensibilidade geral (tato e temperatura), a mucosa dos 2/3 anteriores da língua é suprida pelo nervo lingual, um ramo do NCV. Para sensibilidade especial (paladar), essa parte da língua, com exceção das papilas circunvaladas, é suprida pelo nervo corda do tímpano, um ramo do NCVII. A mucosa do terço posterior e as papilas circunvaladas são supridas pelo nervo glossofaríngeo (NC IX) para sensibilidade geral e especial. Thamara de Abreu Souza 4 I) Diferencie os músculos “intrínsecos” dos músculos “extrínsecos” da língua, citando-os. Os músculos extrínsecos da língua (genioglosso, hioglosso, estiloglosso e palatoglosso) originam-se fora da língua e fixam-se a ela. Eles principalmente movimentam a língua, mas também podem alterar seu formato. Os músculos intrínsecos da língua (longitudinais superior e inferior, transverso e vertical) são limitados a língua. Eles têm suas fixações completamente na língua e não estão fixados a osso. Os músculos longitudinais superior e inferior atuam juntos para tornar a língua curta e grossa e para retrair a língua protrusa. Os músculos transversos e vertical atuam simultaneamente para tornar a língua longa e estreita, o que pode empurrar a língua contra os dentes incisivos ou protrair a língua na boca aberta. Caso 44.4 Tumor de glândula salivar A) Alguns tumores da cavidade oral podem cursar com aumento da salivação. Descreva as glândulas salivares mencionando a localização de cada uma e seus respectivos locais de drenagem na cavidade oral. As glândulas salivares são a parótida, submandibular e sublingual. Glândula Parótida é a maior de três pares de glândulas salivares. A glândula parótida tem formato irregular porque a área ocupada pela glândula, o leito parotídeo, situa-se anteroinferiormente ao meato acústico externo, onde está inserida entre o ramo da mandíbula e o processo mastoide. O ducto parotídeo segue horinzontalmente a partir da margem anterior da glândula. Glândulas submandibulares situam-se ao longo do corpo da mandíbula, parcialmente superiores e parcialmente inferiores à metade posterior da mandíbula, e parcialmente superficiais e parcialmente profundas ao músculo milo-hióideo. O ducto submandibular, origina-se da parte da glândula situada entre os músculos milo-hióideo e hioglosso. As glândulas sublinguais são as menores e mais profundas glândulas salivares. Cada glândula amendoada situa-se no assoalho da boca entre a mandíbula e o músculo genioglosso. Muitos pequenos ductos sublinguais abrem-se no assoalho da boca ao longo daspregas sublinguais. Hugo&Misael Nota na margem anterior do músculo masseter o ducto volta-se medialmente, perfurendo o músculo bucinador e entra na cavidade oral através de uma pequena abertura em frente a segundo dente molar maxilar . Hugo&Misael Nota e drena nas laterias do frenulo da língua. Hugo&Misael Texto digitado as glândulas menores estão dispersas sobre o palato , os lábios , as bochechas , as tonsilas e a língua nulldrenam ao longo da cavidade oral . Thamara de Abreu Souza 5 B) Mencione os linfonodos ressecados neste caso. Justifique. Os linfonodos ressecados foram os submandibulares. Caso 45.1 Orofaringite aguda A) A anatomia faríngea é fundamental para a compreensão das afecções tonsilares. Cite as divisões e principais relações anatômicas da faringe. A faringe é a parte expandida superior do sistema digestório, posterior às cavidades nasal e oral, que se estende inferiormente além da laringe. A faringe estende-se da base do crânio até a margem inferior da cartilagem cricóidea anteriormente e a margem inferior da vértebra C6 posteriormente. A faringe é mais larga defronte ao hioide e mais estreita em sua extremidade inferior, onde é contínua ao esôfago. A parede posterior plana da faringe situa-se contra a lâmina pré-vertebral da fáscia cervical. Interior da Faringe. A faringe é dividida em três partes: Parte nasal da faringe (nasofaringe): posterior ao nariz e superior ao palato mole. Parte oral da faringe (orofaringe): posterior à boca Parte laríngea da faringe (laringofaringe): posterior à laringe. Thamara de Abreu Souza 6 B) Nas imagens deste caso clínico observamos alterações orofaríngeas importantes. Delimite a loja (fossa) tonsilar e mencione seu conteúdo. O conteúdo da fossa tonsilar são as tonsilas palatinas (coleções de tecido linfoide de cada lado da parte oral da faringe). A fossa está situada entre os arcos palatoglosso e palatofaríngeo e é formada pelo músculo constritor superior da faringe e pela lâmina fibrosa e fina da fáscia faringobasilar. C) Descreva os músculos faríngeos (camada interna e externa), explicitando a importância e localização do trígono cricofaríngeo (de Killian). Explique a ação muscular da faringe durante a deglutição. A parede da faringe é excepcional para o trato alimentar, tem uma lâmina muscular formada por músculo voluntário disposto em uma camada interna de músculo longitudinal e uma camada circular externa. A maior parte do trato alimentar é composta de músculo liso, com uma camada de músculo longitudinal externa e uma camada circular interna. A camada circular externa de músculos faríngeos consiste em três constritores da faringe: superior, médio e inferior. Os músculos longitudinais internos são o palatofaríngeo, o estilofaríngeo e o salpingofaríngeo. Esses músculos elevam a laringe e encurtam a faringe durante a deglutição e a fala. Hugo&Misael Texto digitado trígono cricofaríngeo ou de killian esta localizado na região de transição faringoesofágica , entre o musculo constritor inferior da faringe e o músculonullcricofaríngeo. Thamara de Abreu Souza 7 Caso 45.5 Tumor de esôfago A) Os tumores esofágicos geralmente desenvolvem-se na porção abdominal do esôfago. Cite as porções do esôfago e os limites anatômicos de cada uma destas. O esôfago é um tubo fibromuscular que conecta a faringe ao estômago. Começa no pescoço, onde é contínuo com a parte laríngea da faringe na junção faringoesofágica. O esôfago consiste em músculo estriado (voluntário) em seu terço superior, músculo liso (involuntário) em seu terço inferior, e uma mistura de músculo estriado e liso na região intermediária. A primeira parte, a parte cervical, pertence a terço voluntário. Começa imediatamente posterior á margem inferior da cartilagem cricóidea e no mesmo nível dela, no plano mediano. Este é o nível da vértebra C6. B) Conhecer as constrições esofágicas é fundamental para que as lesões iatrogênicas não ocorram durante a endoscopia digestória alta. Mencione as principais relações anatômicas esofágicas e constrições deste órgão. O esôfago está no mediastino superior, entre a traqueia e a coluna vertebral, onde se situa anteriormente aos corpos das vértebras T1-T4. Em geral o esôfago é achatado no sentido anteroposterior. Inicialmente inclina-se para a esquerda, mas é empurrado de volta para o plano mediano pelo arco da aorta. Inferiormente ao arco, o esôfago inclina-se novamente para a esquerda ao se aproximar e atravessar o hiato esofágico no Thamara de Abreu Souza 8 diafragma. O esôfago normalmente tem três constrições, onde estruturas adjacentes deixam impressões: Constrição cervical (esfíncter superior do esôfago): tem seu início na junção faringoesofágica Constrição broncoaórtica (torácica): uma constrição combinada, no local onde ocorre o primeiro cruzamento do arco da aorta e depois o cruzamento pelo brônquio principal esquerdo, a primeira constricção é observada em vistas anteroposteriores, a segunda em vistas laterais. Constrição diafragmática: No local onde atravessa o hiato esofágico do diafragma. C) Para o manejo cirúrgico do esôfago, é importante o conhecimento da vascularização e inervação deste órgão. Descreva essa vascularização e inervação. As artérias da parte cervical do esôfago são ramos das artérias tireóideas inferiores. A parte torácica é vascularizada por ramos torácicos da aorta e a porção abdominal por ramos da artéria gástrica esquerda. A vascularização venosa cervical é feita pela veia tireóidea inferior a parte torácica é feita pelo sistema ázigo e a porção abdominal pela veia gástrica esquerda. A inervação parassimpática é dada pelo nervo vago e a simpática por troncos simpáticos. D) Considerando que o câncer esofágico ainda encontrava-se em estágio inicial, foi indicada cirurgia de esofagectomia parcial, com ressecção das porções Hugo&Misael Texto digitado causada pela parte cricofaríngea do m. constritor inferior da faringe Hugo&Misael Texto digitado e artéria frênica inferior esquerda . Thamara de Abreu Souza 9 torácica e abdominal do esôfago. Mencione os linfonodos que devem ser obrigatoriamente ressecados com o esôfago no caso deste paciente, justifique a afirmativa. Os linfonodos da parte cervical são os linfonodos cervicais profundos e os linfonodos paratraqueais. Os linfonodos da parte torácica são os traqueobronquiais superior e inferior e frênicos superiores. Na porção abdominal são os linfonodos gástricos esquerdos que drenam para os linfonodos celíacos. Anatomia 3º Período – Aula 2 Caso 46.3 Carcinomatose peritoneal A) Descreva as camadas da parede abdominal anterior, iniciando a partir da pele e terminando na aponeurose das bainhas dos retos. A parede abdominal, embora contínua é subdividida em parede anterior, direita, esquerda e posterior. O limite entre a parede anterior e as paredes laterais é indefinido, portanto, costuma-se usar termo parede abdominal anterolateral. A parede abdominal anterolateral é formada por pele, tecido subcutâneo, composto principalmente por gordura, músculos suas aponeuroses, fáscia muscular, gordura extra peritoneal e peritônio parietal. B) Como o abdome pode ser dividido sob o ponto de vista clínico? Cite pelo menos um órgão que pode ser encontrado em cada uma destas divisões. A divisão do abdome em nove regiões, essas regiões são delimitadas por quatro planos: dois sagitais (verticais) e dois transversos (horizontais). Os dois planos sagitais geralmente são os planos medioclaviculares que seguem o ponto médio das clavículas até os planos medioinguinais,pontos médios que unem as EIAS. Os planos transversos são o plano subcostal, que atravessa a margem inferior da 10º cartilagem costal, e o plano intertubercular, que atravessa os tubérculos ilíacos e o corpo de L5. Os quatro quadrantes da cavidade abdominal (quadrante superior, quadrante inferior, direito e esquerdo) são delimitados por dois planos facilmente demarcados o plano transubilical que atravessa o umbigo (disco interverbral e as vértebras L3 e L4) divide as metades superior e inferior, e o plano mediano (vertical), que atravessa o corpo longitudinalmente, defina as metades direita e esquerda. É importante saber os órgãos encontrados em cada região abdominal ou quadrante, para que se saiba onde deve ser feita a ausculta, percussão e palpação e para registrar a localização dos achados no exame físico. No quadrante superior direito se encontram órgãos como fígado lobo direito, vesícula biliar, rim direito, no quadrante inferior direito: apêndice vermiforme, ovário direito, tuba uterina direita, no quadrante superior esquerdo: fígado lobo esquerdo, estômago, baço, rim esquerdo e no quadrante inferior esquerdo: ovário esquerdo, tuba uterina esquerda e bexiga se muito cheia. C) Defina peritônio, mencionando suas divisões. Conceitue líquido peritoneal explicando como ocorre a vascularização e inervação peritoneal. Thamara de Abreu Souza 10 Peritônio é uma membrana serosa, transparente, contínua, brilhante, escorregadia. Reveste a cavidade abdominal pélvica e recobre as vísceras. O peritônio consiste em duas lâminas continuas: o peritônio parietal (reveste a face interna da parede abdomino pélvica) e o peritônio visceral, que reveste as vísceras como estômago e intestino. Líquido peritoneal- é composto de água, eletrólitos e outras substâncias derivadas do líquido intersticial em tecidos adjacentes, o líquido peritoneal lubrifica as superfícies peritoneais permitindo que as vísceras movimentem- se umas sobre as outras sem atrito e permitindo os movimentos da digestão. A vascularização do peritônio visceral é a mesma do órgão que ele reveste e a do peritônio parietal é a mesma da parede anterior do abdome. D) Defina cavidade peritoneal, espaço retro peritoneal e espaço extra peritoneal. Cite exemplos de órgãos encontrados em cada uma destas regiões. A cavidade peritoneal está dentro da cavidade abdominal e continua inferiormente até a cavidade pélvica. A cavidade peritoneal é um espaço virtual com espessura capilar, situado entre as lâminas parietal e visceral do peritônio, não contêm órgãos, mas contém uma fina película de líquido peritoneal. E) Defina omento menor (mencionando seu conteúdo), omento maior, mesentério, mesoapêndice e mesocólon. Qual a função do omento maior? O omento é uma extensão ou prega do peritônio em duas camadas, vai do estômago e da parte proximal do duodeno até os órgãos adjacentes na cavidade abdominal. O omento menor é uma prega peritoneal muito menor, dupla, que une a curvatura menos do estômago e a parte proximal do duodeno ao fígado. Também une o estômago a uma tríade de estruturas que seguem entre o duodeno e o fígado na margem livre do omento menor. A importância do omento menor, é o seu conteúdo pois ele contém a tríade portal formada por: O omento maior é uma prega peritoneal proeminente que tem quatro camadas e pende como um avental na curvatura maior do estômago, e da parte proximal do duodeno. Após descer, dobra-se de volta e se fixa a superfície anterior do colo transverso e seu mesentério. Mesentério é uma lâmina dupla de peritônio formada pela invaginação do peritônio para um órgão e é a continuidade dos peritônios visceral e parietal. Enseja a comunicação entre órgão e aparelhos do corpo. F) Cite os limites da bolsa omental (menor). Qual estrutura permite a comunicação desse espaço com o restante da cavidade peritoneal? Tem um recesso superior, limitado superiormente pelo diafragma e as camadas posteriores do ligamento coronário do fígado. E um recesso inferior entre as partes superiores das camadas do omento maior. O forame omental é a estrutura que permite a comunicação da bolsa omental com a cavidade peritoneal. G) Cite os recessos (escavações) da pelve masculina e feminina. Explique a importância clínica do fundo de saco de Douglas. O peritônio passa sobre o fundo, segue por toda a face posterior do útero até sobre as paredes posterior da vagina antes de refletir superiormente sobra a parede anterior aa parte Hugo&Misael Texto digitado artéria hepática, ducto colédoco, veia porta. Thamara de Abreu Souza 11 inferior do reto (ampola retal). A bolsa assim formada entre o útero e o reto é a escavação retrouterina (fundo do saco de Douglas). Na punção da escavação retrouterina (clinicamente fundo do saco de Douglas) através da parte posterior do fórnice da vagina, podem ser coletados líquidos com fins diagnósticos, que podem ter sido acumulados na pelve feminina nesta invaginação peritoneal mais profunda, por exemplo, um sangramento ou uma supuração. H) Cite e defina espaços e recessos abdominais e extra pélvicos. As pregas peritoneais podem criar fossas ou recessos da cavidade peritoneal. São eles: recessos Subfrênico direito e esquerdo, Hepatorrenal (de Morrison), Reto-vesical, Vesico- uterino e Reto-uterino. I) Descreva a anatomia diafragmática, mencionando seus pilares e orifícios. O diafragma é uma divisória musculotendínea com dupla cúpula que separa a cavidade torácica e abdominal. A face superior basicamente convexa fica voltada pra a cavidade torácica, e a face inferior côncava fica voltada para cavidade abdominal. Pilares do diafragma são feixes musculotendíneos que se originam das faces anteriores dos corpos das três vértebras lombares superiores, do ligamento longitudinal anterior e dos discos intervertebrais. J) Cite os recessos pélvicos comprometidos pela doença metastática na imagem. O recesso comprometido na imagem foi o retrouterina (fundo do saco de Douglas) Caso 47.4 Corpo estranho gástrico A) Localize o estômago na cavidade abdominal Na posição de decúbito dorsal, o estômago costuma estar nos quadrantes superior direito e esquerdo, ou no epigástrio, região umbilical, hipocôndrio e flanco esquerdo. Na posição ereta, o estômago desloca para baixo. Em indivíduos astênicos (magros, fracos), o corpo gástrico pode se estender-se até a pelve. B) O conhecimento das divisões gástricas é importante para identificação de exata localização de corpos estranhos no estômago. Delimite as porções do estômago e suas curvaturas. O estômago é dividido em quatro partes: Cardia: a parte que circunda o òstio cárdico, a abertura superior ou entrada do estômago. Fundo gástrico: a parte superior dilatada que está relacionada à cúpula esquerda do diafragma e é limitada inferiormente pelo plano horizontal do óstio cárdico. A incisura cárdica está situada entre o esôfago e o fundo gástrico. Corpo gástrico: a parte principal do estômago, entre o fundo gástrico e o antro pilórico. Thamara de Abreu Souza 12 Parte pilórica: a região afunilada de saída do estômago; sua parte mais larga, o antro pilórico, leva ao canal pilórico, sua parte mais estreita. O piloro é região esfincteriana distal da parte pilórica. É um espessamento acentuado da camada da circular do músculo liso que controla a saída do conteúdo gástrico através do óstio pilórico. C) Os corpos estranhos no estômago estabelecem contato direto com a superfície gástrica interna. Comente como esta se apresenta, sob o ponto de vista macroscópico. A superfície lisa da mucosa gástrica é castanho-avermelhada no indivíduo vivo, exceto na parte pilórica, onde é rósea. Em vida, é coberta por uma mucosa contínuaque protege sua superfície contra o ácido gástrico secretado pelas glândulas gástricas. Quando contraída, a mucosa gástrica forma estrias ou rugas longitudinais denominadas pregas gástricas; estas são mais acentuadas na região pilórica e ao longo da curvatura maior. Durante a deglutição, forma- se um sulco ou um canal gástrico temporário entre as pregas longitudinais ao longo da curvatura menor. D) Em alguns casos, corpos estranhos no estômago podem perfurar o órgão e alcançar estruturas adjacentes. Cite as que apresentam relação anatômica com as faces anterior e posterior do estômago. O estômago é coberto por peritônio, exceto nos locais em que há vasos sanguíneos ao longo de suas curvaturas e em uma pequena área posterior ao óstio cárdico. As duas lâminas do omento menor estendem-se ao redor do estômago e separam-se de sua curvatura maior com o omento maior. Anteriormente, o estômago relaciona-se com o diafragma, o lobo esquerdo do fígado e a parede abdominal anterior. Posteriormente, o estômago relaciona-se com a bolsa omental e o pâncreas; a face posterior do estômago forma a maior parte da parede anterior da bolsa omental. O colo transverso tem relação inferior e lateral com o estômago e segue ao longo da curvatura maior do estômago até a flexura esquerda do colo. E) Defina “leito gástrico” e descreva as estruturas que compõem. O leito do estômago, sobre o qual se apoia o estômago em decúbito dorsal, é formado pelas estruturas que formam a parede posterior da bolsa omental. Da região superior para inferior, o leito do estômago é formado pela cúpula esquerda do diafragma, baço, rim e glândula suprarrenal esquerdos, artéria esplênica, pâncreas e mesocolo transverso. F) Assim como os órgãos que apresentam relação anatômica com o estômago, as artérias e veias gástricas também são importantes para as cirurgias desse órgão. Identifique a vascularização arterial e venosa do estômago, mencionando, no caso das artérias, seus respectivos troncos de origem. O rico suprimento arterial do estômago tem origem no tronco celíaco e em seus ramos. A maior parte do sangue provém de anastomoses formadas ao longo da curvatura menor pelas artérias gástricas direita e esquerda, e ao longo da curvatura maior pelas Thamara de Abreu Souza 13 artérias gastromentais direita e esquerda. O fundo gástrico e a parte superior do corpo gástrico recebem artérias gástricas curtas e posteriores. As veias gástricas acompanham as artérias. As veias gástricas direita e esquerda drenam para veia porta; as veias gástricas curtas e as veias gastromentais esquerdas drenam para a veia esplênica. A veia gastromental direita drena para a VMS. Uma veia pré-pilórica ascende sobre o piloro até a veia gástrica esquerda. G) Nas cirurgias oncológicas gástricas é importante a ressecção dos linfonodos responsáveis pela drenagem linfática deste órgão, em uma tentativa de impedir a permanência de metástases linfáticas locais. Cite a principal cadeia linfática responsável pela drenagem do estômago. Os vasos linfáticos gástricos acompanham as artérias ao longo das curvaturas maior e menor do estômago. Eles drenam linfa de suas superfícies anterior e posterior em direção às suas curvaturas, onde estão localizados os linfonodos gástricos e gastromentais. Os vasos eferentes desses linfonodos acompanham as grandes artérias até os linfonodos celíacos . H) Descreva a inervação autonômica do estômago e explique como são realizadas os diversos tipos de vagotomia existentes. A inervação parassimpática do estômago provém dos troncos vagais anterior e posterior e de seus ramos, que entram no abdome através do hiato esofágico. O tronco vagal anterior, derivado principalmente do nervo vago esquerdo, geralmente entra no abdome como um ramo isolado situado na face anterior do esôfago. O tronco vagal posterior, maior, derivado principalmente do nervo vago direito, entra no abdome na face posterior do esôfago e segue em direção à curvatura menor do estômago. A inervação simpática do estômago proveniente dos segmentos T6 a T9 da medula espinal segue para o plexo celíaco através do nervo esplâncnico maior e é distribuída através dos plexos ao redor das artérias gástricas e gastromentais. Os tipos de vagotomia são: Vagotomia troncular: é de emergência, ressecção cirúrgica dos troncos vagais, raramente é realizada, porque a inervação de outras estruturas é sacrificada. Perde toda inervação parassimpática do andar superior, prejudicando o esvaziamento. Vagotomia gástrica seletiva: o estomago é desenervado, mas são preservados os ramos vagais para o piloro, fígado e ductos biliares, intestino e plexo celíaco (preserva a inervação do andar superior). Porem não poupa a pata de corvo, prejudicando o esvaziamento do estomago. Pata de corvo inerva o antro, que é responsável pelo esvaziamento. Vagotomia proximal seletiva (poupa a pata): tenta desenervar ainda mais especificamente a área em que estão localizadas as células parietais. Preserva a inervação do andar superior, preserva o esvaziamento, a desvantagem é que demora muito. Caso 48.1 Obstrução intestinal Thamara de Abreu Souza 14 A) Localize o duodeno na cavidade abdominal, discriminando suas porções de acordo com o revestimento peritoneal que recebem e identificando suas principais relações anatômicas. A primeira é dividido em quatro partes, a porção inicial da primeira parte é a única peritoneal, sendo toda sua continuação extraperitoneal. Relações do Duodeno Parte do Duodeno Anterior Posterior Medial Superior Inferior Superior Peritônio Vesícula biliar Lobo quadrado do fígado Ducto colédoco A.Gastroduodena l Veia porta VCI Piloro Colo da vesícula biliar Colo do pâncreas Descendent e Colo transverso Mesocolo transverso Alças do intestino delgado Hilo renal direito Vasos renais Ureter M. psoas maior Cabeça de pâncreas Ducto pancreático Ducto colédoco Parte superior do duodeno Parte inferior do duodeno Inferior MAS VMS Alças de intestino delgado M. psoas maior direito VCI Aorta Ureter direito Cabeça e processo uncinado do pâncreas Vasos mesentéricos superiores Alças de intestino delgado Ascendente Ínicio da raiz do mesentério Alças de jejuno M. psoas maior esquerdo AMS, VMS, processo uncinado do pâncreas Corpo do pâncreas Alças de jejuno B) Delimite as porções do duodeno, utilizando dados de sua morfologia externa. O duodeno é dividido em quatro partes: Parte superior (primeira): curta, situada anterolateralmente ao corpo da vértebra L1. Ascende a partir do piloro e é superposta pelo fígado e pela vesícula biliar. O peritônio cobre sua face anterior, mas não há peritônio posteriormente com exceção da ampola. Parte descendente (segunda): mais longa, desce ao longo das faces direitas das vértebras L1-L3. Segue inferiormente curvando-se ao redor da cabeça do pâncreas. Parte inferior (terceira): cruza a vértebra L3. Thamara de Abreu Souza 15 Parte ascendente (quarta): começa a esquerda da vértebra L3, e segue superiormente até a margem superior da vértebra L2. C) Defina ângulo duodenojejunal (ângulo de Treitz) mencionando sua importância na classificação das hemorragias digestórias. O ângulo é sustentado pelo ligamento de Treitz que é um músculo suspensor do duodeno. A contração desse músculo alarga o ângulo da flexura duodenojejunal, facilitando o movimento do conteúdo intestinal. O ângulo diferenciam as hemorragias digestivas altas da hemorragia digestiva baixa. D) A imagem endoscópica deste caso mostra verme no interiordo duodeno. Descreva a morfologia interna do duodeno e cite as estruturas importantes encontradas na parede interna da 2º porção duodenal. Os ductos colédoco e pancreático principal entram na 2º porção do duodeno em sua parede pósteromedial. Esses ductos geralmente se unem para formar a ampola hepatopancreática, que se abre em uma eminência chamada papila maior do duodeno. E) Descreva a vascularização arterial( incluindo a origem de cada artéria), venosa e linfática do duodeno. As artérias do duodeno originam-se do tronco celíaco e da artéria mesentérica superior. O tronco celíaco através da artéria gastroduodenal e seu ramo, a artéria pancreático-duodenal superior; supre a parte do duodeno proximal à entrada do ducto colédoco até a parte descendente do duodeno. A artéria mesentérica superior através da artéria pancreático-duodenal inferior; supre o duodeno distal a entrada do ducto colédoco. As veias do duodeno acompanham as artérias e drenam para veia porta, algumas diretamente e outras indiretamente , através das veias mesentéricas superior e esplênica. Os vasos linfáticos do duodeno acompanham as artérias. Os vasos linfáticos anteriores drenam para os linfonodos pancreático-duodenais, localizados ao longo das artérias pancreático- duodenais superior e inferior, e para os linfonodos pilóricos situados ao longo da artéria gastroduodenal. Os vasos linfáticos posteriores seguem posteriormente à cabeça do pâncreas e drenam para linfonodos mesentéricos superiores. Os vasos linfáticos eferentes dos linfonodos duodenais drenam para linfonodos celíacos. Caso 48.4 Isquemia mesentérica Thamara de Abreu Souza 16 A) Localize o jejuno e o íleo na cavidade abdominal. Qual a relação dos mesmos com o peritônio? A segunda parte do intestino delgado, o Jejuno, começa na flexura duodenojejunal , onde o trato digestório volta a ser intraperitoneal, a terceira parte do intestino delgado, o ílio, termina na junção ileocecal. A maior parte do jejuno está localizado no quadrante superior esquerdo ( QSE ) e a maior parte do íleo se encontra no quadrante inferior direito ( QID ). A parte terminal do íleo, geralmente está na pelve , de onde ascende e termina na face medial do ceco. Jejuno e íleo são fixados na parede abdominal por uma prega de peritônio em forma de leque chamado Mesentério. Esse mesentério apresenta duas laminas e entre essas laminas estão presentes vasos, linfonodos, uma quantidade variável de gordura e nervos autônomos. B) Cite as diferenças anatômicas entre jejuno e íleo. Porque são tão importantes? Como não há uma linha externa nítida de demarcação entre jejuno e íleo, é importante conhecer suas principais características, que serão importantes cirurgicamente. CARACTERISTICAS JEJUNO ÍLEO COR VERMELHO ROSA CALIBRE 2-4 Cm 2-3 Cm PAREDE ESPESSA E PESADA FINO E LEVE VASCULARIZAÇÃO MAIOR MENOR VASOS RETOS LONGOS CURTOS ARCOS ALGUMAS ALÇAS GRANDES MUITAS GORDURAS MENOS MAIS PREGAS CIRCULARES GRANDES, ALTAS BAIXAS NÓDULAS LINFOIDES POUCOS MUITOS C) A isquemia mesentérica apresenta-se como um comprometimento do suprimento arterial do intestino delgado. Descreva as vascularizações arterial (incluindo a origem de cada artéria), venosa e linfática jejunoileal. A Artéria mesentérica superior ( AMS ), irriga jejuno e íleo através das artérias jejunais e ileais. AMS geramente origina-se da parte abdominal da aorta no nível da vertebra L1 e segue entre as camadas do mesentério , enviando 15-18 ramos para jejuno e íleo. As artérias se unem para formar alças ou arcos, chamados arcos arteriais, que darão origem as artérias retas, denominados vasos retos. A Veia mesentérica superior ( VMS ), drena jejuno e íleo. Situa-se anteriormente e a direita da AMS, na raiz do mesentério. A VMS termina posteriormente ao colo do pâncreas, onde se une a veia esplênica para formar a veia porta hepática. Os vasos linfáticos especializados nas vilosidades intestinais que absorvem gordura são denominados lactíferos, eles drenam seu liquido leitoso para os plexos linfáticos nas paredes de jejuno e do íleo. Por sua vez, os vasos lactíferos drenam para os vasos linfáticos entre as camadas do mesentério. No mesentério, a linfa atravessa sequencialmente 3 grupos de linfonodos: Linfonodos Justaintestinais : localizados perto da parede intestinal Linfonodos mesentéricos : dispersos entre os arcos arteriais Thamara de Abreu Souza 17 Linfonodos centrais superiores : localizados ao longo da parte proximal da MAS Os vasos linfáticos eferentes dos linfonodos mesentéricos drenam para os linfonodos mesentéricos superiores. Os vasos linfáticos da parte terminal do íleo seguem o ramo íleal da artéria íleocolica ate os linfonodos ileocolicos. Anatomia 3º Período- Aula 3 Caso 48.8 Vólvulo de sigmoide A) Localize o intestino grosso na cavidade abdominal e cite suas porções. O intestino grosso é formado pelo ceco; apêndice vermiforme; colo ascendente, transverso, descendente e sigmoide; reto e canal anal. B) Cite as características anatômicas próprias de um segmento colônico que o diferenciam do intestino delgado. O intestino grosso, pode se diferenciar do delgado por: Apêndices omentais do colo: projeções pequenas, adiposas, semelhantes ao omento. Tênias do colo: três faixas longitudinais distintas: 1- tênia mesocólica, à qual se fixam os mesocolos transversos e sigmoide, 2- tênia omental, à qual se fixam os apêndices omentais e 3- tênia livre, à qual não estão fixados mesocolos nem apêndices omentais. Saculações: saculações da parede do colo entre as tênias. Um calibre muito maior. Thamara de Abreu Souza 18 C) Cite as porções do intestino grosso que não possuem as características anatômicas colônicas mencionadas na questão anterior. Essas regiões são reto e canal anal. O reto apresenta três pregas transversas semicirculares. D) Defina “apêndice vermiforme” e “ valva ileocecal” (óstio íleo). O apêndice é um divertículo intestinal cego que contém massas de tecido linfoide. Origina- se na face pósteromedial do ceco, inferiormente à junção ileocecal. O apêndice vermiforme tem um mesentério triangular, o mesoapêndice. A posição do apêndice é variável mais geralmente é retrocecal. A parte terminal do íleo entra no ceco obliquamente e invagina-se em parte para o seu interior formando o óstio ileal. E) Cite as principais relações anatômicas do reto. O reto é a parte pélvica do tubo digestório, mantendo continuidade com o colo sigmoide e distal com o canal anal. A junção retossigmoide situa-se anteriormente á vértebra S3. O reto segue a curva do sacro e do cóccix, formando a flexura sacral do reto. O reto termina anteroinferiormente à extremidade do cóccix, imediatamente antes de um ângulo posteroinferior agudo, a flexura anorretal do canal anal, encontrado no ponto em que o intestino perfura o diafragma da pelve. F) Defina “ linha anorretal” , “ linha pectinada” e “ linha alba” (anocutânea/ de Hilton) no canal anal. O limite inferior das válvulas anais, que se assemelham a um pente, forma uma linha irregular, a linha pectinada, que indica a junção da parte superior do canal anal (visceral, derivada do intestino posterior embrionário) com a parte inferior (somática; derivada do proctodeu embrionário). A linha anorretal separa o reto do canal anal se encontra nos ápices Thamara de Abreu Souza 19 das colunas anais. A linha alba separa esfíncter anal interno involuntário do esfíncter anal externo voluntário. G) Para correção do prolapso retal deve-se atentar para os vasos sanguíneos do órgão. Descreva as vascularizações arterial, venosa e linfática dointestino grosso. O suprimento arterial do ceco é realizado pela artéria ileocólica, ramo terminal da artéria mesentérica superior. A artéria apendicular, um ramo da artéria ileocólica, irriga o apêndice vermiforme. A drenagem venosa do ceco e do apêndice vermiforme segue através de uma tributária da veia mesentérica superior, a veia ileocólica. O suprimento arterial do colo ascendente e da flexura direita do colo provém dos ramos da artéria mesentérica superior, as artérias ileocólica e cólica direita. H) Descreva a inervação do intestino grosso. A inervação é pelos plexos mesentéricos superiores que inerva o apêndice, colo ascendente e parte do colo transverso, plexo mesentérico inferior que inerva parte do colo transverso, colo descendente e sigmoide e plexo hipogástrico superiores e inferiores que inervam acima da linha pectinada e abaixo é o plexo retal. Caso 49.5 Pancreatite aguda A) Para compreensão das imagens tomográficas de um quadro inflamatório pancreático é fundamental conhecer a localização e as relações anatômicas do órgão. Cite a localização anatômica do pâncreas, mencionando as respectivas divisões e principais relações anatômicas. O pâncreas é uma glândula acessória da digestão, alongada, retroperitoneal, situada sobrejacente e transversalmente aos corpos das vértebras L1 e L2 na parede abdominal posterior. Situa-se atrás do estômago entre o duodeno à direita e o baço à esquerda. O mesocolon transverso está situado em sua margem anterior. O pâncreas é dividido em quatro partes: cabeça, colo, corpo e cauda. Thamara de Abreu Souza 20 B) Diferencie a vascularização arterial da cabeça do pâncreas e do restante da glândula. O suprimento arterial do pâncreas é derivado principalmente dos ramos da artéria esplênica, que é muito tortuosa. Várias artérias pancreáticas formam diversos arcos com ramos pancreáticos das artérias gastroduodenal e mesentérica superior. Até 10 ramos da artéria esplênica irrigam o corpo e a cauda do pâncreas. As artérias pancreático-duodenais superiores anterior e posterior, ramos da artéria gastroduodenal, e as artérias pancreático- duodenal inferior anterior e posterior são ramos da AMS, formam arcos anteriores posteriores que irrigam a cabeça do pâncreas. C) Explique a drenagem venosa e linfática e inervação pancreática. A drenagem venosa do pâncreas é feita através das veias pancreáticas correspondentes, tributárias da parte esplênica e mesentérica superior da veia porta, a maioria delas drena para veia esplênica. Os vasos linfáticos pancreáticos acompanham os vasos sanguíneos. A maioria dos vasos termina nos linfonodos pancreáticos-esplênicos, situados ao longo da artéria esplênica. Alguns vasos terminam nos linfonodos pilóricos. Os vasos eferentes desses linfonodos drenam para linfonodos mesentéricos superiores ou para os linfonodos celíacos através dos linfonodos hepáticos. Os nervos do pâncreas são derivados do nervo vago esplâncnico abdominopélvico que atravessam o diafragma. As fibras parassimpáticas e simpáticas chegam ao pâncreas ao longo das artérias do plexo celíaco e do plexo mesentérico superior. D) O edema pancreático pode levar a diferentes graus de compressão dos ductos pancreáticos. Descreva os ductos pancreáticos. O ducto pancreático principal começa na cauda do pâncreas e atravessa o parênquima da glândula até a cabeça do pâncreas: aí ele se volta inferiormente e tem íntima relação com o ducto colédoco geralmente se unem para formar a ampola de Vater que se abre na parte descendente do duodeno na papila maior do duodeno. Thamara de Abreu Souza 21 O ducto pancreático acessório abre-se no duodeno no cume da papila menor do duodeno. Em geral, o ducto acessório se comunica com o ducto pancreático principal. Anatomia 3º Período- Aula 4 Caso 49.1 Hipertensão portal A) Cite a localização anatômica do fígado. O fígado está situado principalmente no quadrante superior direito do abdome, onde é protegido pela caixa torácica e pelo diafragma. Situa-se entre a 7º e 11º costela no lado direito e cruza a linha mediana em direção a papila mamária esquerda. Desse modo, O fígado ocupa a maior parte do hipocôndrio direito e do epigástrio e estende-se até o hipocôndrio esquerdo. B) Mencione os ligamentos hepáticos e os respectivos pontos de inserção. Defina “área nua” do fígado. A área nua é a porção diafragmática do fígado, situada posteriormente que não é recoberta por peritônio. A área nua é demarcada pela reflexão do peritônio do diafragma para o fígado, como as lâminas anterior e posterior do ligamento coronário. Essas lâminas encontram-se a direita para formar o ligamento triangular direito e divergem para a esquerda a fim de revestir a área nua triangular. A lâmina anterior do ligamento coronário è continua à esquerda com a lâmina direita do ligamento falciforme, e a lâmina posterior é contínua com a lâmina direita do omento. As lâminas anterior e posterior da parte esquerda do ligamento coronário se encontram para formar o ligamento triangular esquerdo. Na face visceral: Thamara de Abreu Souza 22 O ligamento redondo do fígado é o remanescente fibroso da veia umbilical, que levava o sangue oxigenado e rico em nutrientes da placenta para o feto. O ligamento venoso é o remanescente fibroso do ducto venoso fetal, que desviava sangue da veia umbilical para a VCI. C) Defina cápsula hepática de Glisson. Sob o revestimento peritoneal que cobre a maior parte da superfície do fígado, situa-se uma fina lâmina de tecido conectivo a cápsula de Glisson, a partir da qual extensões penetram no órgão, ramificando-se como septos e trabéculas de tecido conectivo. D) Compare a divisão anatômica (lobos) com a funcional (segmentos) do fígado. Como são divididos os segmentos hepáticos? O fígado é dividido de 2 formas: através da divisão anatômica que é por lobos e pela divisão funcional que é por segmentos. Na divisão anatômica na região anterior tem o lobo direito e esquerdo que é delimitado pelo ligamento falciforme e o lobo direito é maior que o esquerdo. Na região posterior tem o lobo caudado e quadrado, eles se localizam a direita do ligamento venoso e do ligamento redondo. O lobo caudado fica posterior a veia porta e o lobo quadrado fica anterior a veia porta. O lobo caudado faz relação com a veia cava inferior e o lobo quadrado faz com a vesícula. A divisão funcional é através de segmentos, onde traçamos uma linha vertical da veia cava inferior até a vesícula biliar e uma segunda linha nos ligamentos falciforme e redondo. A divisão em segmentos da parte anterior do fígado é feita em sentido horário onde o 1º segmento esquerdo lateral é o segmento II que fica superior. Na região posterior não é possível visualizar o segmento I (lobo caudado). O segmento III fica na parte lateral da região esquerda e o IV ocupa toda a região medial, o V é na região medial inferior da parte direita, o VI na parte lateral inferior direita, o VII na região superior lateral direita e o VIII na região superior medial direita. Posteriormente é traçado uma linha no ligamento venoso e redondo para dividir os segmentos. A segmentação é no sentido anti-horário, na região posterior não é observado o segmento VIII. E) Diferencie lobectomia hepática de segmentectomia hepática. A lobectomia é a ressecção de uma parte dos lobos do fígado, já a segmentectomia é a ressecção de um dos segmentos do fígado, é mais utilizada porque para cada segmento existe uma artéria vascularizando esse segmento. F) Defina e cite a composição do H hepático. O H hepático é composto pelo ligamento venoso, pelo ligamento redondo, VCI, veia porta e vesícula biliar. G) Explique a formação da veia porta hepática.Para onde é direcionado o fluxo sanguíneo dessa veia após passar pelo fígado? A veia porta é formada pela união da veia esplênica e a mesentérica superior. O fluxo sanguíneo dessa via é direcionado para a VCI que ascende para o coração. H) Defina hipertensão portal. Thamara de Abreu Souza 23 Quando a cicatrização e a fibrose causadas por cirrose obstruem a veia porta do fígado, há aumento de pressão na veia porta e em suas tributárias, o que causa hipertensão porta. I) Explique como um quadro de hipertensão portal pode levar à ascite, às varizes esofágicas, à circulação colateral em cabeça de medusa, esplenomegalia e hemorroidas. O grande volume de sangue que flui do sistema porta para o sistemas sistêmico nos locais de anastomoses portossistêmicas provoca o surgimento de varizes, principalmente na parte inferior do esôfago. A dilatação das veias é tão intensa que suas paredes se rompem, resultando em hemorragia. Nos casos graves de obstrução porta, as veias da parede abdominal anterior que se anastomosam com as veias paraumbilicais podem se tornar varicosas e assemelhar-se a pequenas cobras que se irradiam sob a pele ao redor do umbigo. Esse distúrbio é denominado cabeça de medusa. A esplenomegalia é causada porque o sangue não consegue sair do baço e começa a acumular o sangue no baço e ele aumenta de volume porque a veia esplênica não vai conseguir drenar sangue para veia porta. Como a veia porta é formada pela mesentérica superior e pela esplênica e a mesma vai estar com a pressão aumentada e com isso o fluxo vai ser retrógrado. O plexo hemorroidal superior que drena para a retal superior que drena para a mesentérica superior que drena para veia porta vai estar obstruído, devido a isso o paciente com cirrose vai apresentar hemorroidas internas. Caso 49.4 Colelitíase A) Cite a localização e as divisões anatômicas da vesícula biliar. A vesícula biliar situa-se na fossa da vesícula biliar na face visceral do fígado. Esta fossa rasa está situada na junção das partes direita e esquerda do fígado. Ela pode ser dividida em: Fundo, Corpo e Colo. B) O conhecimento da anatomia vascular da vesícula biliar é fundamental para os procedimentos cirúrgicos desta estrutura. Explique a vascularização arterial da vesícula biliar desde sua origem. A artéria cística, que irriga a vesícula biliar e o ducto cístico comumente origina-se da artéria hepática direita no ângulo entre o ducto hepático comum e o ducto cístico. C) Defina trígono hepatocístico de Calot mencionando seus conteúdo e importância cirúrgica. O trígono cistohepático é formado pelo ducto cístico, ducto hepático comum e face visceral do fígado, e seu conteúdo a artéria hepática direita. D) Descreva as vias biliares, conceituando ampola hepatopancreática ( de Vater) e esfíncter hepatopancreático de Oddi. O ducto pancreático principal e o ducto colédoco se unem para formar a ampola hepatopancreática (de Vater) curta e dilatada, que se abre na parte descendente do duodeno, Thamara de Abreu Souza 24 no cume da papila maior do duodeno. O músculo esfíncter da ampola pancreática ou de Oddi ao redor da ampola pancreática, é um esfíncter de músculo liso que controla a saída de bile e de suco pancreático para a ampola e o refluxo do conteúdo duodenal para a ampola hepatopancreática. Os hepatócitos secretam bile para canalículos biliares formados entre eles. Os canalículos drenam para pequenos ductos biliares interlobulares e depois para os grandes ductos biliares coletores da tríade portal intra-hepática, que se fundem para formar os ductos hepáticos direito e esquerdo. Os ductos hepáticos direito e esquerdo drenam as partes direita e esquerda do fígado, respectivamente. Logo depois de deixar a porta do fígado esses ductos hepáticos unem- se para formar o ducto hepático comum, que recebe no lado direito o ducto cístico para formar o ducto colédoco, que conduz a bile para o duodeno. E) Explique as diferenças básicas entre episódios de cólica biliar e colecistite aguda. Um cálculo biliar é uma concreção da vesícula biliar, ducto cístico ou outro ducto biliar formada principalmente por cristais de colesterol. A ampola de Vater é a parte mais estreita das vias biliares e é o local comum de impactação dos cálculos biliares. Ao cálculos biliares também podem se alojar nos ductos hepáticos e císticos. Um cálculo alojado no ducto cístico causa cólica biliar. Quando a vesícula relaxa o cálculo volta para seu interior. Se o cálculo obstruir o ducto cístico, há colescistite (inflamação da vesícula biliar) em razão do acúmulo de bile, o que causa aumento da vesícula biliar. Sistema Endócrino Anatomia 3º período Aula 1 Caso 54.1 Tumor de hipófise A) Cite a localização anatômica da hipófise e mencione a outra denominação da glândula. Descreva a estrutura que a recobre. A hipófise, ou pituitária é continua com o infundíbulo, um processo inferior, cônico, côncavo, proveniente do túber cinéreo do hipotálamo. Ela se situa dentro da fossa hipofisária no osso esfenoide, coberta superiormente pelo diafragma da sela, circular, da dura-máter do encéfalo; este é perfurado centralmente por uma abertura para o infundíbulo e separa a face superior anterior da hipófise do quiasma óptico. B) Explique como a hipófise pode ser dividida anatomicamente. A divisão principal é em duas regiões, que diferem em origem, estrutura e função: um é uma invaginação descendente do diencéfalo unida com o hipotálamo; a outra é um derivado ectodérmico do estomodeu. Estas são, respectivamente, a neuro-hipófise e a adeno-hipófise. C) Cite as neuroestruturas que compõem o hipotálamo e comente a relação entre hipotálamo e hipófise. Thamara de Abreu Souza 25 As neuroestruturas que compõem o hipotálamo são quiasma optico, substancia perfurada posterior, corpos mamilares e túber cinério. O hipotálamo se conecta com a hipófise posterior (neuro-hipófise) por vias neurais (pelo infundíbulo) e com a hipófise anterior (adeno-hipófise) por via vascular (sistema hipotálamo-hipofisário). D) Diferencie os hormônios produzidos pela hipófise daqueles produzidos no hipotálamo e armazenados na hipófise. Os hormônios produzidos pela hipófise são: Adeno hipófise (produz): prolactina (LTH – produção do leite) tireotrófico (TSH) adenocorticotrófico ( ACTH – hormônios corticais para córtex e adrenal ) somatotrófico (STH e GH– fator de crescimento para ossos, músculos e órgãos) gonadotróficos (LH, ICSH, FSH – progesterona, estrogênio e testosterona) Os hormônios que são armazenados pela hipófise : Neuro-hipofise ( armazena ) ADH Ocitocina E) Descreva a circulação porta-hipofisária. A artéria carótida interna manda um único ramo hipofisário inferior, que por sua vez emite vários outros ramos. As artérias hipofisárias superiores são provenientes da parte cerebral da carótida interna e seus ramos. Tanto as superiores quanto as inferiores se capilarizam, formando plexos. Os plexos capilares que trazem sangue do hipotálamo drenam para as veias porta hipofisárias longas e curtas, que se capilarizam novamente na região da hipófise e então drenam para as veias hipofisárias eferentes. Dessa forma, hormônios produzidos no hipotálamo entram na primeira rede capilar e são liberados na adeno-hipófise, na segunda rede capilar. Thamara de Abreu Souza 26 Ao nível da hipófise anterior existe uma fina rede de capilares constituindo a circulação portal, localizada sobre a área da eminência média do hipotálamo. Assim, a hipófise anterior está sob p domínio do hipotálamo, por meio de neurohormônios liberados dentro dessa circulaçãoporta, desse modo, a hipófise libera seus hormônios na circulação sanguínea. Esse sistema é arterial, composto por vasos sinusóides. Artéria carótida interna: artérias hipofisárias superiores: haste e adeno-hipófise artérias hipofisárias inferires: principalmente a neuro-hipófise Sistema porta-hipofisário: 2 capilarizações: O2 CO2 hormônios ⇧ ⇩ ⇩⇩ ⇩⇩ 1a capilarização 2a capilarização artérias hipofisárias veias curtas e longas veias eferentes (tributárias do seio cavernoso) F) Cite as relações anatômicas da hipófise. Superiormente se relaciona com o quiasma óptico e com o infundíbulo do hipotalamo. Inferiormente se relaciona com o seio esfenoidal. Lateralmente se relaciona com o seio cavernoso, com o sifão carotídeo e com os pares cranianos (3º, 4º, 5º- só as porções oftálmica e maxilar e 6º). Anteriormente com o tubérculo da sela. Posteriormente com o dorso da sela e processo clinóide. G) Explique como o tumor da paciente está relacionado com os sintomas apresentados. Através da compressão do quiasma óptico, que fica superior ao mesmo, o tumor pode comprimir as fibras ópticas das retinas nasais, que por sua vez, são responsáveis pelo campo temporal da visão, levando a uma hemianopsia bitemporal. Thamara de Abreu Souza 27 H) Por que as cirurgias hipofisárias são geralmente realizadas por via transesfenoidal? Nenhuma outra parte do cérebro é tocada, o risco de complicações neurológicas é baixo e não há cicatriz visível. Via seio esfenoidal, faz-se uma incisão no lábio superior, passando pelo palato duro, seio esfenoidal, sela túrcica. Uma incisão superior, teria que perfurar o corpo caloso.Pode ser feita pela cavidade nasal ou pelo lábio superior Caso 55.3 Câncer Tireóideo A) Explique como é feita a divisão do pescoço em trígonos, mencionando os limites e principal conteúdo de cada um deles. TRÍGONOS LIMITES CONTEÚDO SUBMANDIBULAR Borda inferior da mandíbula Ventre anterior do m.digástrico Ventre posterior do m.digástrico Glândula submandibular, linfonodos submandibulares, nervo hipoglosso, nervo milo-hioideo, partes da artéria e veias faciais SUBMENTUAL Corpo do osso hioide Ventre anterior do m.digástrico Linfonodos submentuais e pequenas veias que se unem para formar a veia jugular anterior CARÓTICO Ventre posterior do m.digástrico Ventre superior do omo-hióide Borda anterior do ECOM Artéria carótida comum e seus ramos, veia jugular interna e suas tributarias, nervo vago, nervo hipoglosso, artéria carótida externa e alguns ramos. MUSCULAR Ventre superior do omo-hioideo Borda anterior do ECOM Linha mediana anterior do pescoço Músculos esterno-tireóideo e e esterno-hioideo, tireoide e paratireoide OCCIPITAL Borda posterior do ECOM Ventre inferior do omo-hioideo Borda anterior do trapézio Parte da veia jugular externa, ramos posteriores do plexo cervical de nervos, nervo acessório, troncos do plexo braquial SUPRACLAVICULAR Ventre inferior do omo-hioideo Artéria subclávia, parte da veia subclávia, artéria supra Thamara de Abreu Souza 28 borda posterior do ECOM terço médio da clavicula escapular, linfonodos supraclaviculares B) Cite a localização anatômica da glândula tireoide. A glândula tireoide situa-se profundamente aos músculos esterno tireóideo e esterno- hioideo , na parte anterior do pescoço, no nível da vertebra C5-T1. C) Baseando-se nas relações anatômicas da glândula tireoide, explique os sintomas apresentados por pacientes portadores de volumosos aumentos tireóideos. Esses pacientes podem apresentar asfixia, disfagia e rouquidão. D) Cite as divisões anatômicas da glândula tireoide e defina lobo piramidal. Essa glândula é dividida em lobos direito e esquerdo e um istmo relativamente fino une os lobos sobre a traqueia. O lobo piramidal é uma variação anatômica, esse lobo é um resquício do ducto tireoglosso, varia de tamanho e estende-se superiormente a partir do istmo da tireoide. E) Descreva as vascularizações arteriais, venosas e linfáticas da glândula tireoide, defina e explique a importância cirúrgica da artéria tireóidea ima. É suprida pela artéria carótida externa, artéria tireóideas superior e inferior, artéria subclávia e artéria carótida comum. Artéria tireóidea ima é uma artéria irmpar localizada na região anterior do pescoço, ela é uma variação anatômica, apenas 10 % das pessoas a possuem. Origina-se do tronco braquiocefalico, entretanto pode originar-se do arco da aorta ou das artérias carótidas comuns direita, subclávia ou torácica interna. A importância cirúrgica dessa artéria é que se houver algum rompimento dessa , obtem-se uma possível fonte de sangramento, porque ela é originada de vasos bem calibrosos, então a pressão sanguínea dentro dela é muito alta. Vascularização venosa da tireoide: Veias tireóideas superiores - drenam os polos superiores da tireoide ( tributarias da jugular interna ) Veias tireóideas médias – drenam a região intermedia dos lobos ( tributarias da jugular interna ) Veias tireóideas inferiores- drenam para as veias braquioenfalicas posteriormente ao manúbrio ( tributaria da braquioencefalica ) Drenagem linfática da tireoide : Thamara de Abreu Souza 29 Linfonodos cervicais profundos superiores Linfonodos cervicais profundos inferiores F) Explique a inervação tireóidea. Feita por estímulos simpáticos e estímulos parassimpáticos, sendo que os estímulos simpáticos são derivados dos gânglios cervicais superiores, médios e inferiores e o parassimpático é feito pelos nervos laringeo superior, laringeo inferior ou recorrente e ambos são ramos do nervo vago. G) O que provavelmente ocorre durante a cirurgia para explicar uma suposta rouquidão pós-operatória no paciente ? Justifique . No pré-operatório como o paciente estava com uma grande massa na região do pescoço, pode ocorrer a compressão o nervo laríngeo recorrente, essa compressão da parte que supre a laringe, pode causar rouquidão. Da parte que supre a traqueia pode causar dispneia porque a traqueia tem uma relação anatômica posterior a glândula tireoide, então se a tireoide aumenta de volume acaba comprimindo a traqueia. Da parte que supre o esôfago, pode causar disfagia, porque quem fica atrás da traqueia é o esôfago, então o aumento do volume da glândula acaba comprimindo a traqueia quanto o esôfago em função dessas relações anatômicas. Quanto ao pós-operatório, os sintomas de rouquidão podem ser ocasionados pela lesão do nervo laringio recorrente, este nervo passa póstero-medialmente na glândula tireoide, devido a essa relação durante a cirurgia o cirurgião pode lesar acidentalmente esse nervo e esse nervo inerva as pregas vocais, os músculos que movimentam as pregas vocais, quando tem uma lesão unilateral desse nervo, paralisa uma prega vocal, o paciente fica com rouquidão, se o cirurgião lesar bilateralmente terá paralisia das pregas vocais, as pregas vocais fecham e o ar na passa pela laringe, e com isso causa asfixia . H) O que provavelmenteteria ocorrido durante a cirurgia caso o paciente viesse a apresentar voz monotonal no pós-operatório ? E no caso de asfixia pós- operatório imediata, o que poderia ter ocorrido no ato operatório ? Justifique ambas as perguntas. O nervo laríngeo superior ele tem uma relação póstero-medial com a glândula tireoide, principalmente na posterior, da mesma forma, na cirurgia pode acabar lesando esse nervo, esse nervo ele inerva o musculo cricotireoideo, e esse musculo ele estabiliza as cartilagens da laringe para as pregas vocais vibrarem, para mudar o tom da nossa voz, se esse nervo esta lesado , essas cartilagem se instabilizam e você adquira uma voz monotonal. O cirurgião pode lesar acidentalmente o nervo laringio recorrente e esse nervo inerva as pregas vocais,ou seja,inervam os músculos que movimentam as pregas vocais, quando tem uma lesão unilateral desse nervo, paralisa uma prega vocal, o paciente fica com rouquidão, se o cirurgião lesar bilateralmente terá paralisia das pregas vocais, as pregas vocais fecham e o ar na passa pela laringe, e com isso causa asfixia . I) Diferencie tireoidectomia x parcial ( lobectomia/istmectomia ) Thamara de Abreu Souza 30 TOTAL SUBTOTAL PARCIAL RETIRA-SE Toda 2/3 anteriores Lobo PRESERVA-SE Nada Parte posterior Lobo RECOMENDADO Tumores malignos Hipertiroidismo Tumor em uma respectiva região Caso 55.5 – Hiperparatiroidismo primário A)Quantas são e onde estão localizadas as glândulas paratireoides ? São 4 glândulas . As glândulas paratireoideas situam-se externamente a capsula toreoidea na metade medial da superfície posterior de cada lobo da glândula tireoide, dentro da sua bainha. As glândulas paratireoides superiores costumam situar-se acima do ponto de entrada das artérias tireóideas inferiores na glândula tireoide ( situadas no nível da margem inferior da cartilagem cricoide ). As glândulas paratireoides inferiores usualmente situam-se abaixo do ponto de entrada arterial. B) Descreva a vascularização arterial e inervação da glândula paratireoides. As artérias tireóideas inferiores são responsáveis pela vascularização primaria da face posterior da glândula tireoide, onde estão localizadas as glândulas paratireoideas , os ramos dessa artéria geralmente suprem as paratireoides. Entretanto também podem ser supridas por ramos da artéria tireoide superior, a artéria tireóidea ima, artérias laríngeas, traqueias e esofágicas. Inervação: a inervação é abundante, é derivada de ramos tireóideos dos gânglios ( simpáticos ) cervicais. Assim como os nervos para a glândula tireoide, são vasomotores e não secretomotores, porque as secreções endócrinas dessas glândulas são controladas por hormônios. C) Por que, nas tireoidectomias subtotais, a região escolhida para preservação corresponde a parte posterior da glândula tireóidea? No tratamento cirúrgico do hipotireoidismo geralmente é preservado a parte posterior de cada lobo da glândula tireoide aumentado, um procedimento denominado tireoidectomia quase total, para proteger os nervos laríngeos recorrentes e superior e poupar as glândulas paratireoides. Caso 56.3 – Feocromocitoma A) Enumere as glândulas adrenais existentes no corpo humano, cite outra denominação para elas e mencione a respectiva localização anatômica. Thamara de Abreu Souza 31 A glândula direita piramidal é mais apical ( situado sobre o polo superior ) em relação ao rim direito , A glândula esquerda em formato de crescente é medial a metade superior do rim esquerdo B) Diferencie as glândulas adrenais considerando apenas os aspectos da morfologia externa. O formato da glândula direita é mais piramidal e a direita é mais semilunar , a posição do abdome da glândula direita vai ser mais inferior e o da esquerda mais superior. As glândulas vai estão estar circundadas por tecido conjuntivo contendo considerável capsula adiposa. Elas são revestidas por fáscia renal, pelas quais estão fixadas aos pilares do diafragma. C) Como a adrenal está localizada internamente? O córtex suprarrenal é derivado do mesoderma e secreta corticosteroides e androgênios. Esses hormônios causam a retenção renal de sódio e agua em resposta ao estresse, aumentando o volume sanguíneo e a pressão arterial.Medula suprarrenal é a massa de tecido nervoso permeado por capilares sinusoides das células da crista neural, associado ao sistema nervoso simpático. D) Mencione as relações anatômicas das glândulas adrenais . A glândula direita situa-se ântero-lateralmente ao pilar direito do diafragma e faz contato com a veia cava inferior ântero-medialmente e ao fígado ântero-lateralmente. A glândula esquerda tem relação com o estômago, baço, pâncreas e o pilar esquerdo do diafragma. E) Descreva a vascularização e a inervação das glândulas adrenais. A função endócrina das glândulas suprarrenais torna necessária sua vascularização. As artérias suprarrenais tem 3 origens: Artérias suprarrenais superiores – das artérias frênicas inferiores Artérias suprarrenais medias – da parte abdominal da aorta, perto do nível de origem a AMS Artérias suprarrenais inferiores – das artérias renais A drenagem venosa das glândulas suprarrenais se faz para veias suprarrenais calibrosas. A veia suprerrenal direita curta drena para VCI, enquanto a veia suprarrenal esquerda, mais longa, que frequentemente se une a veia frênica inferior, drena para veia renal esquerda. Inervação : a inervação provem do plexo celíaco e dos nervos esplênicos abdominais pélvicos ( maior, menor e imo ).
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