Glaucoma Esp

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Curso de Formación Continuada en
Glaucoma
módulo 1
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Curso de Formación Continuada en Glaucoma 1
Concepto de glaucoma
“Glaucoma” (del griego γλαυκομα, glaukos) es un
término genérico, empleado clásicamente para designar
aumentos de la presión intraocular (PIO), de etiología
muy diversa1. Actualmente la definición más aceptada
de dicho término, corresponde al tipo de glaucoma más
frecuente y es la de “una neuropatía óptica, crónica, que
evoluciona con una pérdida progresiva de los axones de
las células ganglionares de la retina y, que presenta unos
cambios característicos y específicos a nivel de la papila
del nervio óptico, detectables mediante oftalmoscopia
simple y/o pruebas estructurales (polarimetría láser,
tomografía de coherencia óptica u oftalmoscopía
confocal con láser de barrido), así como alteraciones del
campo visual con unos patrones definidos2. El factor
principal de riesgo para desarrollar la enfermedad es el
aumento de la presión intraocular, aunque no el único,
lo que explicaría la aparición de lesiones a largo plazo en
individuos normotensivos.
Epidemiología
El glaucoma es la segunda causa de ceguera en los
paises desarrollados, estimándose una prevalencia de la
enfermedad en un 2% de la población normal, pudiendo
alcanzar un 3% en los pacientes mayores de 70 años. 
En la actualidad se considera que un 50% de los
pacientes afectos de glaucoma se encuentran sin
diagnosticar. Su diagnóstico precoz y el tratamiento
efectivo se ha convertido en uno de los retos de la
sanidad, para disminuir el coste social de la ceguera 2,3. 
Clasificación
En una primera aproximación podríamos distinguir
entre Glaucomas Primarios y Secundarios (aquellos en
los que es posible evidenciar un mecanismo físico
causante del desarrollo de la enfermedad). Pero
interrelacionando los mecanismos patogénicos 4,5 se
acepta como más acertada la clasificación presentada
en la Tabla I.
Los glaucomas pseudoexfoliativos, pigmentario,
normotensionales, por recesión angular o neovasculares
se entienden incluidos dentro de los Glaucomas
Primarios de Angulo Abierto.
Finalmente, una clasificación en desuso los diferenciaba
entre glaucomas pre-trabeculares, trabeculares y post-
trabeculares 6.
1 Leydhecker W. Los glaucomas en la práctica. Edit. Toray S.A. 4ª Edición.
Barcelona.1984; pag 7.
2 Garcia Feijoo J, Garcia Sánchez J: Glaucoma. Editores Médicos S.A. Madrid.
1999; pag 5.
3 Flammer J,: Glaucoma: a guide for patients. Verlag Huber Bern. 2001. 
4 Lang GK: Oftalmología. Masson. Barcelona. 2002.
5 Rand Allingham R: Shields´s Textbook of Glaucoma. Lippincott Williams &
Wilkins. Philadelphia. 2005; pag 155.
6 Sampaolesi R: Glaucoma. Editorial Médica Panamericana. 2ª Edición.
Argentina. 1994: pag 385.
Concepto, epidemiología y clasificación
J.J. Aguilar Estévez y J. A. Abreu Reyes
*Oftalmólogos. Unidad de Glaucoma. 
Hospital Universitario de Canarias, Tenerife
Bibliografía
Tabla I
Tipo Frecuencia Causa
Glaucoma Primario Representa más del 94% Alteraciones del flujo de salida
de Angulo Abierto en el mundo occidental en la malla trabecular 
Glaucoma por Puede alcanzar el 5% Obstrucción mecánica de la malla
Cierre Angular y una mayor e importante trabecular por la raiz del iris
prevalencia en la raza asiática 
Glaucoma Congénito 1% del total Mixta
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La elevación de la presión intraocular (PIO) es, sin duda,
el principal factor de riesgo para la aparición y para la
progresión del glaucoma primario de ángulo abierto1-6.
Todos los autores coinciden en señalar que la incidencia
de GPAA aumenta según se incrementan las cifras de
presión intraocular. Los grandes estudios multicéntricos
(OHTS , EMTG , C IGTS , AG IS ) han corroborado
recientemente esta afirmación para cada uno de los
estadíos de la enfermedad glaucomatosa, al mismo
tiempo que han señalado el efecto beneficioso de la
reducción de la PIO para disminuir la aparición de
nuevos casos o para enlentecer o detener la progresión
de los ya existentes. 
Existen, además, otra serie de factores de riesgo
implicados en la patogenia del GPAA.
Las fluctuaciones de la presión intraocular, tanto en el
ciclo de 24 horas como las existentes a medio y largo
plazo han sido ampliamente estudiadas en los últimos
años y se ha establecido su papel como factor de 
riesgo independiente para la progresión del GPAA. 
Los pacientes con glaucoma presentan mayores
fluctuaciones de PIO que los sujetos sanos y se ha
demostrado que cuanto mayor es el rango de 
las fluctuaciones mayor es el riesgo de progresión 
de la enfermedad7,8. 
La edad es otro de los factores de riesgo sobre los 
que existe un consenso casi total. El estudio sobre la
hipertensión ocular (OHTS), mostró que la edad es uno
de los factores a tener en cuenta en la conversión de
hipertensión ocular a glaucoma3. Del mismo modo, los
estudios de progresión han señalado su influencia en 
la evolución de la enfermedad con mayores tasas de
progresión entre los pacientes de mayor edad5,8,9.
La existencia de pseudoexfoliación también va a
condicionar un mayor riesgo de desarrollar glaucoma o de
que progrese el ya existente. El riesgo de conversión de
hipertensión ocular a glaucoma se multiplica por dos
entre los pacientes con pseudoexfoliación10. Sería,
además, un factor de riesgo en sí mismo, independiente de
las mayores cifras de PIO que presentan estos pacientes5.
El grosor corneal ha adquirido en los últimos años una
gran significación dentro de los estudios y del manejo
del paciente glaucomatoso. A raíz del OHTS3 se ha
reabierto el debate acerca de si la existencia de una
córnea delgada es en sí un factor de riesgo para
desarrollar la enfermedad o simplemente constituye
un factor de confusión a la hora de medir la PIO con
los tonómetros de aplanación. En cualquier caso,
dentro del citado estudio se confiere a la paquimetría
el mayor peso a la hora de determinar la conversión
del hipertenso ocular por lo que debe ser tenida en
cuenta.
La raza es otro de los elementos diferenciadores a la
hora de valorar el riesgo de padecer glaucoma. 
La prevalencia de GPAA es mayor entre los pacientes de
raza negra y así lo ponen de manifiesto la mayoría de
los estudios epidemiológicos11. En los pacientes de raza
negra, además, coexisten una serie de condicionantes
que podrían en parte justificar este hecho como es el
hecho de que estadísticamente presentan presiones
intraoculares más elevadas, córneas más finas y
mayores excavaciones que podrían condicionar una
mayor susceptibilidad al daño glaucomatoso12.
Los antecedentes familiares tradicionalmente se han
considerado como un factor de riesgo para desarrollar
GPAA. El estudio Rotterdam13 encontró que la existencia
de antecedentes familiares multiplicaba por nueve el
riesgo de desarrollar la enfermedad. El hecho de que
dentro del OHTS3 no se consideren como significativos
posiblemente se deba más a un sesgo a la hora de
interrogar acerca de los mismos.
Dentro de los defectos refractivos, la miopía parece
incrementar el riesgo de padecer glaucoma14,15. Este
riesgo parece estar también en relación con la cuantía
del defecto refractivo, de manera que cuanto mayor es
la cuantía de la miopía mayor es el riesgo de desarrollar
la enfermedad. Las mayores excavaciones de los
pacientes miopes también podrían incrementar la
susceptibilidad al daño. 
Factores de riesgo. Población de riesgo
J.M. Martínez de la Casa
Oftalmólogo. 
Hospital Clínico San Carlos.
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Curso de Formación Continuada en Glaucoma 3
Las alteraciones de la presión arterial, la diabetes
mellitus, la hiperlipidemia, el tabaquismo y algunos
transtornos respiratorios como la enfermedad
pulmonar obstructiva crónicay la apnea del sueño
también han sido puntualmente referidos como
factores de riesgo para el GPAA, si bien su relación
causal no ha sido firmemente establecida hasta el
momento. 
1 Leske MC. The epidemiology of open-angle glaucoma: a review. 
Am J Epidemiol 1983;118:166-191.
2 Kass MA, Heuer DK, Higginbotham EJ, Johnson CA, Keltner JL, Miller JP,
Parrish RK 2nd, Wilson MR, Gordon MO. The Ocular Hypertension
Treatment Study: a randomized trial determines that topical ocular
hypotensive medication delays or prevents the onset of primary open-
angle glaucoma. Arch Ophthalmol 2002;120:701-713.
3 Gordon MO, Beiser JA, Brandt JD, Heuer DK, Higginbotham EJ,
Johnson CA, Keltner JL, Miller JP, Parrish RK 2nd, Wilson MR, Kass MA.
The Ocular Hypertension Treatment Study: baseline factors that 
predict the onset of primary open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol
2002 ;120:714-720.
4 Sommer A, Tielsch JM, Katz J, Quigley HA, Gottsch JD, Javitt J, Singh K.
Relationship between intraocular pressure and primary open angle
glaucoma among white and black Americans. The Baltimore Eye Survey.
Arch Ophthalmol 1991;109:1090-1095. 
5 Leske MC, Heijl A, Hussein M, Bengtsson B, Hyman L, Komaroff E; Early
Manifest Glaucoma Trial Group. Factors for glaucoma progression 
and the effect of treatment: the early manifest glaucoma trial. 
Arch Ophthalmol 2003;121:48-56. 
6 Brogliatti B, Rigault R, Palanza L, Savio E, Rolle T, Fea A, Boggio Merlo S.
Intraocular pressure and progression of visual field damage. Acta
Ophthalmol Scand Suppl 2002;236:26-27.
7 Asrani S, Zeimer R, Wilensky J, Gieser D, Vitale S, Lindenmuth K. 
La rge D iurna l F luctuat ions in In t raocu lar P ressure Are an 
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8 Nouri-Mahdavi K, Hoffman D, Coleman AL. Advanced Glaucoma
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gression in the Advanced Glaucoma Intervention Study. Ophthalmology
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9 Lichter PR, Musch DC, Gillespie BW, Guire KE, Janz NK, Wren PA, Mills RP.
Interim clinical outcomes in the Collaborative Initial Glaucoma
Treatment Study comparing initial treatment randomized to medica-
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10 Grodum K, Heijl A, Bengtsson B. Risk of glaucoma in ocular hypertension
with and without pseudoexfoliation. Ophthalmology 2005; 112: 
386-390. 
11 Tielsch JM, Sommer A, Katz J, Royall RM, Quigley HA, Javitt J. Racial
variations in the prevalence of primary open-angle glaucoma. 
The Baltimore Eye Survey. JAMA 1991;266:369–374.
12 La Rosa FA, Gross RL, Orengo-Nania S. Central corneal thickness of
Caucasians and African Americans in glaucomatous and nonglaucoma-
tous populations. Arch Ophthalmol 2001;119:23–27.
13 Hulsman CA, Houwing-Duistermaat JJ, Van Duijn CM, Wolfs R, Borger
PH, Hofman A, De Jong PT. Family score as an indicator of genetic 
risk of primary open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol 2002;120:
1726-1731 .
14 Mitchell, P., Hourihan, F., Sandbach, J. and Wang, J. J. The relationship
between glaucoma and myopia: the blue mountains eye study.
Ophthalmology 1999;106,2010–2015.
15 Daubs, J. G. and Crick, R. P. Effect of refractive error on the risk of 
ocular hypertension and open angle glaucoma. Trans. Ophthalmol. Soc.
U. K. 1981;101,121–126.
Bibliografía
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Curso de Formación Continuada en Glaucoma4
La medida de la presión intraocular es un exploración
fundamental para el diagnóstico, clasificación y
seguimiento de los pacientes con glaucoma,
sospechosos o hipertensos oculares. Ya que la presión
intraocular es el único factor de riesgo para el desarrollo
y progresión de la neuropatía óptica glaucomatosa que
puede tratarse es muy importante obtener una medida
fiable. Sin embargo en la práctica no se pueden realizar
medidas directas por lo que la determinación de la
presión debe hacerse indirectamente a través de las
paredes oculares. Aunque durante el siglo XX se
emplearon sistemas basados en dos principios físicos, 
la aplanación y la indentación. En este momento la
tonometría de indentación esta obsoleta. Además en los
últimos años han surgido nuevos modelos de
tonómetro que no emplean el principio de aplanación. 
Tonometría de aplanación
Los tonómetros basados en la aplanación de la cornea
son los que más se utilizan actualmente, siendo todavía
el tonómetro de aplanación de Goldmann el patrón oro.
Se basa en que el principio de Imbert-Flick es aplicable 
al ojo: P = W/A.
Siendo: P: Presión dentro de la esfera. W: Fuerza de
aplanación. A: Área de aplanación.
Este principio establece que la presión interna que actúa
sobre una esfera perfecta de paredes finas (infinitamente
fina) es igual a la presión necesaria para aplanar una área
pequeña de dicha pared. Sin embargo, en la practica, actúan
otras fuerzas, la atracción capilar (T) de la película lagrimal
sobre el cono del tonómetro y la fuerza que se requiere para
vencer la resistencia de la cornea a ser aplanada (C) y que es
independiente de la presión intraocular. Así la formula
aplicada al ojo sería: P = W+T-C/A
En todo caso, para aplicar este principio al ojo humano
Goldmann asumió que la cornea podría considerarse como
una vaina cubierta por dos membranas entre las que no
existe ningún desplazamiento de líquido, una paquimetría
media de 500 micras y que, si bien la paquimetría podría
influir en la medida, no habría grandes diferencias en la
paquimetría media de sujetos normales. Finalmente, para el
desarrollo práctico del instrumento, calculó que utilizando
un cono de 3,06 mm de diámetro T y C se contrarrestan. 
El tonómetro de aplanación de Goldmann se monta
sobre una lámpara de hendidura y consta de un cuerpo, una
rosca de ajuste de escala y un soporte de sujeción para el
cono plástico que contiene un biprisma. El cuerpo y el
soporte están unidos por una varilla. Para realizar la medida,
tras la aplicación de fluoresceína y un anestésico se acerca
el cono hacia el ojo del paciente hasta apoyarlo sobre la
cornea. El observador debe entonces mirar por el ocular
manteniendo alineada la luz azul cobalto de la lámpara 
de hendidura con el biprisma. Este divide la imagen en 
dos semicírculos que aparecen verdes por la tinción. 
El explorador debe entonces, utilizando la rosca, conseguir
que la parte interna de ambos semicírculos se toquen, en
ese momento se puede mirar la medida en la escala del
tonómetro. 
En general todos los problemas de la tonometría de
aplanación están derivados de que el ojo no presenta las
propiedades para aplicar la ley de Imbert-Fick (la cornea
no es una membrana elástica infinitamente pequeña, 
el ojo no es una esfera uniforme con propiedades
elásticas homogéneas...), por lo que las medidas
obtenidas son aproximadas.
Tonómetro de Perkins. Es un tonómetro portátil. Tiene
las mismas limitaciones que el tonómetro de Goldmann
si bien es más versátil al no depender de la lámpara de
hendidura para realizar la medida. 
Tonopen . Es electrónico y portátil. Se basa en el
principio de MacKay-Marg. No depende tanto de que la
cornea presente una superficie regular amplia por ello
es útil para medir la presión en el caso de corneas
irregulares, por ejemplo tras queratoplastias.
Tonómetros de no contacto. Se basan en producir la
aplanación de la cornea mediante un chorro de aire. 
Es una técnica cómoda, rápida y sencilla (no precisa
anestesia tópica) que puede ser realizada por personal
auxiliar. Sin embargo su fiabilidad es menor. 
Tonometría
J. García Feijóo
Profesor Titular de Oftalmología
Universidad Complutense
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Curso de Formación Continuada en Glaucoma 5
Nuevos tonómetros
Tonómetro de Contorno dinámico
Se trata de un método de medida de la presión que
utiliza un terminal de medida que presentauna
curvatura similar a la curvatura corneal. En este
terminal se encuentra incluido un sensor de presión. 
El aparato “fuerza” la zona central de la cornea para que
se adapte al contorno del terminal, y en estas
condiciones de igualdad de contornos (el del
instrumento y el de la cornea examinada) las presiones
en ambos lados de la cornea son iguales. La cifra de
presión suministrada es la presión media obtenida
durante la diástole mientras el terminal esta en
contacto con la cornea. Por lo tanto la medida es
teóricamente transcorneal. El sistema se monta en una
lámpara de hendidura de un modo similar al tonómetro
de Goldmann. 
Tonómetro de Rebote
Es un tonómetro de mano que utiliza una varilla
magnetizada. El instrumento la proyecta sobre la cornea
detectando la deceleración que se produce en la varilla
tras rebotar sobre la cornea. La medida se afecta por la
paquimetría de un modo similar a los tonómetros de
aplanación. Este tonómetro es muy útil en animales 
de experimentación. 
Analizador de Respuesta Ocular 
Recientemente ha sido comercializado un instrumento
que permite realizar un análisis de las características
biomecánicas de la cornea y corregir en función de
aquellas las cifras de presión intraocular. Para la
obtención de las medidas, el ORA genera un pulso de
aire que produce una aplanación en la cornea que
recoge el aparato (primera fase de aplanación) que
continúa hasta que la cornea adopta una ligera
concavidad. El pulso de aire dura unos milisegundos tras
los cuales cesa y la cornea retorna a su morfología
convexa normal a través de una segunda fase de
aplanación.
El instrumento proporciona dos medidas de presión,
una relacionada con la presión de Goldmann y otra
compensada con las propiedades corneales. Además
facilita dos parámetros de las propiedades corneales, la
histéresis y la resistencia. 
1 Goldmann H, Schmidt T. Uber applanationstonometrie. Ophthalmologica
1957; 134:221–242.
2 Peris Martínez C, Menezo Rozalén JL. Tonometría y tonografia. 
En: Técnicas exploratorias en oftalmología. Menezo JL, España E (Ed).
ESPAXS. SA. Barcelona 2006.
3 Hendón LW. Measuring intraocular pressure-adjustments for corneal
thickness and new technologies. Cur Opin Ophthalmol 2006; 17: 115 119.
Bibliografía
Fuentes de error de la tonometría de aplanación. 
Lecturas altas Lecturas bajas Inexactas
Astigmatismos en contra Astigmatismos a favor Astigmatismo irregular
de la regla1 de la regla1
Falta de lagrima Exceso de lagrima Corneas irregulares, edematosas
Paquimetrías altas 2 Paquimetrías bajas 2 Cicatrices corneales
Exceso de colorante Falta de colorante Queratotomía radial
Potencia corneal alta Potencia corneal baja Cortes lamelares
Maniobra Vasalva PRK y LASIK
Retención de la respiración
Párpados apretados
1. Para mejorar la medida: Alinear la línea de separación del biprisma con el eje del astigmatismo. 
Realizar medidas con el biprisma horizontal y vertical y obtener la media. 
2. El tonometro de Goldmann refleja con más precisión la PIO manométrica cuando la paquimetría es de 520 micras.
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Curso de Formación Continuada en Glaucoma6
La gonioscopia consiste, como es bien sabido, en la
visualización de la región del ángulo camerular del ojo 1.
Para poder realizarla, es necesario el uso de lentes de
contacto apropiadas, que bien mediante uno o varios
espejos (lentes tipo “Goldmann”), o bien de forma
directa (tipo “Koeppe”) permiten la observación de 
las estructuras angulares (Fig 1).
Se considera una exploración imprescindible en todo
paciente afecto de glaucoma o hipertensión ocular,
aunque la clínica del paciente sea totalmente
compatible con un GPAA convencional 2. Gracias a la
gonioscopia, podremos:
• Evaluar la amplitud angular, algo imprescindible 
en un paciente con la PIO elevada antes de proceder 
a dilatar la pupila para cualquier exploración
complementaria.
• Comprobar la presencia o no de anomalías en 
la región angular, que de ex ist i r, podr ían
contra indicar a lguna terapia comúnmente
empleada en el GPAA convencional (como la 
TLA en caso de recesión angular) o bien hacer
necesaria la aplicación de terapias específicas
(como la panfotocoagulación en caso de neovas-
cularización angular).
La Gonioscopia en el GPAA
M. A. Teus
Profesor Titular de Oftalmología
Universidad de Alcalá
Figura 1
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Básicamente, en la gonioscopia correctamente realizada
debería respondernos a las siguientes preguntas:
1. ¿Estamos ante un ángulo abierto o existe un cierre
angular total o parcial?
2. En caso de estar abierto, ¿es suficientemente amplio
o, por el contrario, es estrecho y podría ocluirse? 
(Fig 2)
3. En el caso de ser abierto y amplio, ¿existen anomalías
en la región angular?
En un GPAA típico, el ángulo estará abierto y será
razonablemente amplio, siendo el objetivo más
importante de la gonioscopia en estos casos descartar la
presencia de anomalías angulares, entre las que cabe
destacar:
1. Recesión angular
2. Depósito excesivo de pigmento (seudoexfoliación
capsular, dispersión pigmentaria, traumatismo ocular
antiguo…).
3. Presencia de anomalías angulares indicativas de
goniodisgenesis (Schwalbe prominente, procesos
iridianos exuberantes, etc).
4. Presencia de neovasos
Conclusión; La gonioscopia es una técnica que no debe
reservarse para los casos con clínica sugerente de
glaucoma por cierre angular, sino que debe utilizarse 
en todo paciente afecto de glaucoma o sospechoso 
de padecer la enfermedad. En términos de rentabilidad,
se trata, sin duda, de la prueba que junto con la
tonometría y el examen oftalmoscópico de la papila
forma la tríada diagnóstica clásica del glaucoma.
Curso de Formación Continuada en Glaucoma 7
1 Teus, Miguel A. Atlas de Gonioscopia en el glaucoma por cierre angular.
Madrid. Rigorma Gráfica SA. 2005.
2 Alward, Wallace LM. Glaucoma. Los requisitos en Oftalmología. Madrid.
Ediciones Harcourt. 2001.
Bibliografía
Figura 2
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Curso de Formación Continuada en Glaucoma8
Evaluación del nervio óptico en el glaucoma
J. M. Larrosa, V. Polo
Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
La valoración de los parámetros morfológicos de la
cabeza del nervio óptico constituye un pilar básico en el
diagnóstico y seguimiento del glaucoma. Clásicamente,
esta exploración dependía exclusivamente de la
observación funduscópica, directa e indirecta, y 
la descripción clínica. Sin embargo, la aportación de la
fotografía (estereofotografías) a la oftalmología ofreció 
la posibilidad de documentar el estado del nervio óptico,
aportando además una valoración tridimensional papilar.
Estas técnicas de estudio morfológico papilar permiten
incluso llevar a cabo ciertas estimaciones, como los
cocientes excavación/papila e incluso mediciones directas
de diámetros papilares, de la excavación o el grosor del
anillo neurorretiniano si conocemos el aumento
atribuible al retinógrafo y a los medios ópticos oculares.
No obstante, se encuentran limitadas por la necesidad de
exploradores con gran experiencia y por la subjetividad
dependiente del observador, que condiciona una alta
variabilidad interobservador. 
Recientemente, la introducción de las nuevas tecnologías
de análisis de imagen ha permitido un análisis más
detallado de la cabeza del nervio óptico así como 
la posibilidad de un seguimiento más preciso 
e independiente de la intervención del operador. 
No obstante, el principal peligro de estas nuevas
tecnologías es la sensación de que el diagnóstico se
basará exclusivamente en el análisis ofrecido por estos
analizadores de imagen. Estos instrumentos son potentes
herramientas que empleadas correctamente pueden
ayudarnos en un diagnósticoprecoz, pero también
pueden conducirnos a decisiones diagnósticas erróneas. 
Oftalmoscopía de 
la cabeza del nervio óptico
La valoración papilar mediante oftalmoscopía, directa 
o indirecta, continúa siendo una herramienta
fundamental para el diagnóstico y seguimiento
evolutivo del glaucoma. Ésta debe ir enfocada a la
detección de anomalías asociadas al glaucoma como
son el adelgazamiento del anillo neurorretiniano, 
las áreas de atrofia peripapilar, las presencia de muescas 
o hemorragias peripapilares, la relación excavación-
disco o las asimetrías entre ambos ojos. Dado que 
la documentación de los hallazgos se basa en
descripciones clínicas o dibujos papilares, esta prueba
posee escaso valor en el seguimiento y se halla muy
condicionada por la experiencia del explorador.
Existen diferentes patrones de afectación de la papila
óptica en el glaucoma, aunque la progresión del daño
suele deberse a la combinación de varios de los
patrones. Todos estos cambios tienen un final común, 
la atrofia irreversible del nervio óptico.
Estereo-fotografía papilar 
y técnicas planimétricas
Las estereofotografías de la cabeza del nervio óptico
proporcionan imágenes de gran resolución de la papila
y área peripapilar y aportan un registro para comparar
en futuras exploraciones. Esta exploración se encuentra
limitada por precisar de la existencia de medios ópticos
transparentes y de cierta dilatación pupilar. Para su
adquisición se requiere un fotógrafo con experiencia e,
incluso en condiciones ideales, sólo el 80 % de las veces
se consiguen imágenes de buena calidad.
La planimetría consiste en la magnificación de diapositivas
de imágenes papilares mediante proyección o
digitalización con programas de análisis. Permite obtener
mediciones lineales directas de la papila como el diámetro
papilar o de excavación, calibre de vasos,… Para las
mediciones de las áreas se requieren programas de análisis
que permiten calcular áreas de anillo neurorretiniano, de
disco o de excavación de modo global o por sectores. 
Estas técnicas planimétricas aumentan bastante la
precisión de las medidas, pero ésta depende en gran
medida del explorador y, aunque su reproducibilidad
intraobservador es buena, no lo es tanto la inter-
observador, lo cual dificulta la comparación de la
información y los resultados obtenidos.
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Curso de Formación Continuada en Glaucoma 9
Estudio topográfico papilar mediante HRT
El importante desarrollo de las técnicas digitales de
imagen acontecido en las últimas décadas ha originado
la aparición de diversos instrumentos que proporcionan
un análisis más preciso de la cabeza del nervio óptico y
de la capa de fibras nerviosas.
El láser confocal realiza una serie de cortes ópticos de la
superficie del nervio óptico y la retina peripapilar
obteniendo una imagen topográfica tridimensional. 
La información se puede emplear para realizar un
estudio cualitativo de la capa de fibras de un modo
análogo al estudio fotográfico, pero su principal
aportación es la posibilidad de medir cuantitativamente
determinados parámetros morfométricos del nervio
óptico, como el volumen y la forma de la excavación
papilar y la superficie del anillo neurorretiniano, así
como algunos parámetros de la capa de fibras.
El HRT es el analizador de imagen con mayor experiencia
de la actualidad y posiblemente, sus programas de
análisis presentan un nivel de desarrollo algo superior 
a sus competidores. No obstante, cada instrumento
analiza unas características diferentes de las estructuras
neurorretinanas del fondo del ojo.
El programa de análisis dispone de dos potentes
herramientas de análisis, como son el análisis de
regresión de Moorfields, basado en la distribución del
anillo neurorretiniano a lo largo del reborde papilar, y
el Glaucoma Probability Score, basado en la topografía
de la superficie papilar y de la retina peripapilar. En el
caso de este último análisis no es necesaria la
delimitación del contorno del disco óptico por parte
del operador, lo que puede ser una ventaja añadida en
el caso de su empleo por personal auxiliar. No obstante
ambos análisis son complementarios, por lo que deben
ser evaluados en todos los casos.
Asimismo, el instrumento ofrece datos cuantitativos
acerca de parámetros morfológicos del anillo
neurorretiniano, la excavación y la capa de fibras, así
como las posibles asimetrías entre ambos ojos. 
En general los parámetros más rentables desde el punto
de vista diagnóstico son el índice de morfología de la
excavación y el cociente excavación/disco, resultando 
el primero más potente, ya que al retirarlo de los análisis
multivariantes se observa una mayor disminución en el
rendimiento diagnóstico del resto.
Tomografía de coherencia óptica: 
OCT
La tomografía de coherencia óptica es un instrumento
óptico de gran precisión que proporciona imágenes de
cortes transversales de la retina con una resolución axial
de menos de 10 micras. Inicialmente, la OCT se utilizó en
el diagnóstico y seguimiento de patologías maculares,
como el edema macular, los agujeros maculares o la
retinopatía diabética. Su aplicación en el campo del
glaucoma se ha ido perfeccionando a lo largo de los
años.
Desde un punto de vista operativo establece y calcula 
el grosor retiniano como la distancia entre la interfase
vitreorretiniana y la unión entre el segmento interior 
y exterior de los fotorreceptores, justo internamente 
al epitelio pigmentario retiniano. 
En relación al sistema de trabajo de la OCT en el análisis
de la cabeza del nervio óptico, éste se fundamenta la
realización de una serie de cortes ópticos radiales de 
la papila. En cada imagen se localiza la superficie
anterior de la capa de fibras y del límite del epitelio
pigmentario retiniano en cada uno de los barridos
lineales incluidos en protocolo de adquisición. 
Con frecuencia requiere la intervención del operador
para determinar la posición correcta de los límites
papilares, lo que supone una limitación del análisis.
Posteriormente, los datos obtenidos se extrapolan 
a partir de estos cortes radiales por lo que puede
perderse información de las zonas papilares situadas
entre 2 de estos cortes.
En general, la mayoría de los autores conceden un
mayor valor diagnóstico al estudio de los espesores de la
capa de fibras peripapilar que al estudio papilar
mediante OCT.
Polarimetría láser: 
GDx VCC
La polarimetría láser permite obtener imágenes de 
la retina y medir el espesor de la capa de fibras
nerviosas de la retina basándose en las propiedades
polarizantes de la misma. La capa de fibras está
formada por la unión de los axones ordenados en
paralelo unos a continuación de los otros. El estricto
o rden y para le l i smo de l a es t ructura de los
mic ro túbu los neurona le s e s l a fuente de l a
birrefringencia de la CFNR. 
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Curso de Formación Continuada en Glaucoma10
La luz polarizada entra en el ojo y se refleja en la retina.
Debido a que la CFNR es birrefringente, los dos
componentes de la luz polarizada sufren un desfase
entre sí (retardo), que es medido por un detector y
transformado en espesor (micras). Estas determinaciones
han demostrado buena correlación con el espesor de la
CFNR determinado histológicamente en monos.
El GDx con compensación corneal variable (VCC)
permite realizar una compensación individual para cada
ojo de la birrefringencia del segmento anterior, por lo
que el eje específico y la magnitud de la birrefringencia
deben ser calculados para cada caso. 
El GDx VCC interpreta el perfil tridimensional del
espesor de la CFNR en valor absoluto y lo valora en
función de la base normalizada que posee en función de
la edad. Los resultados de este análisis son presentados
en diferentes mapas colorimétricos, para facilitar su
interpretación. Asimismose obtienen varios parámetros
con su interpretación estadística siendo el más rentable
desde el punto diagnóstico el índice NFI, que agrupa
varias características de la capa de fibras peripapilar.
HRT, OCT y GDx son poderosas herramientas de análisis,
que miden estructuras neurorretinianas distintas y por
medio de tecnología diferente por lo que los resultados
pueden ser diferentes entre ellos, aunque en general
sean congruentes. Dada la dificultad de poder disponer
de todos ellos, es interesante señalar que cualquiera de
ellos puede resultar un apoyo importante a nuestra
exploración clínica tanto desde el punto de vista
diagnóstico como de seguimiento, pero no debemos
olvidar que cualquier resultado debe ser interpretado en
el contexto de una exploración oftalmológica completa.
Figura 3. Protocolo de adquisición de tomografía de la capa de fibras
peripapilar (OCT). Imagen tomográfica y espesor comparativo con
patrón de normalidad.
Figura 4. Imagen de fondo y mapas de espesores de la capa de fibras
peripapilar (GDx-VCC). Distribución de la capa de fibras en los 360º y
comparación con patrón de normalidad (imagen en doble joroba). 
Figura 2.
Reconstrucción tridi-
mensional de la cabeza
del nervio óptico (HRT).
Figura 1. Par de estereo-fotografías papilares digitales anguladas.
MODI glauco-MODIFICADO 21/5/08 11:51 Página 10
Curso de Formación Continuada en Glaucoma 11
Introducción
Numerosos estudios sobre la génesis del glaucoma
coinciden en señalar el bloqueo del flujo axonal de las
células ganglionares como uno de los mecanismos
fisiopatológicos desencadenantes del proceso que finaliza
con la muerte neuronal y la aparición de los signos
estructurales y funcionales que definen la enfermedad.
Parece lógico pensar que si somos capaces de observar
macroscópicamente el deterioro de dichos axones mediante
el estudio de los haces fibrilares que éstos conforman,
podríamos detectar el glaucoma en sus fases iniciales. 
Los defectos de la capa de fibras nerviosas de la retina
(CFNR) se pueden demostrar clínicamente utilizando
oftalmoscopia con luz aneritra, así la atrofia del haz de
las fibras nerviosas se aprecia como múltiples estrías
superficiales o hendiduras en los haces arciformes.
Conforme aumenta la atrofia glaucomatosa, el defecto
de la CFNR puede asemejarse a una cuña señalando
hacia el margen del disco. En fases todavía más
avanzadas, estos defectos en cuña se extienden en
forma de defectos en sector en los que se pierden todos
los detalles del haz de fibras nerviosas. Por lo general en
gran parte de los pacientes existe una excelente
correlación entre los hallazgos oftalmoscópicos de
degeneración y los defectos de campo visual. 
Análisis cualitativo 
Técnica fotográfica analógica
La fotografía monocromática de la CFNR se ha
convertido en una técnica de referencia en el
diagnóstico precoz del Glaucoma durante las últimas
décadas, se basa en el principio de reflectancia espectral,
para su obtención se ilumina el fondo de ojo
interponiendo un filtro azul (Kodak Wraten nº 50) 
y utilizando una película especial (Kodak panatomic-X).
La toma fotográfica de 40º de amplitud se centra sobre
cada haz de fibras (superior e inferior) junto con una
fotografía general de 60º incluyendo ambos haces.
A pesar de su demostrada precocidad diagnóstica 
la necesidad de personal especialmente entrenado para
la obtención de las imágenes y su relativa complejidad
técnica han limitado su uso generalizado.
Técnica fotográfica digital
La irrupción de la fotografía digital combinada con la
interposición del filtro adecuado ha supuesto una
auténtica revolución en el estudio de las imágenes de la
CFNR. La obtención de imágenes digitales no sólo permite
su posterior manipulación y mejora informática sino que
facilita su obtención, visualización inmediata y por lo tanto
su repetición en caso necesario. El sencillo almacenamiento
mejora el seguimiento y el intercambio de información
entre investigadores y centros de investigación.
Evaluación de las imágenes 
Al menos dos evaluadores entrenados han de examinar
de forma independiente las imágenes sin conocer datos
sobre el diagnóstico clínico del enfermo. En caso de
discrepancia la valoración se efectuará por consenso.
Las imágenes se clasifican en no valorables, normales,
hendiduras, sectores y atrofia difusa.
1. Normales: el patrón de las estriaciones de las fibras es
visible en todos los sectores peripapilares, mostrando
un reflejo plateado, luminoso y uniforme.
2. Hendiduras: áreas más oscuras en las que la cantidad
de estriaciones se reduce o se pierde y que tienen una
anchura no mayor que una rama venosa de primer
orden.
3. Defectos en sector o cuña: son áreas oscuras donde
desaparece la estriación normal y que son más anchas
que una rama venosa de primer orden.
4. Defectos difusos: alteración generalizada de la
normal estriación que muestra un reflejo blanco
grisáceo granular y uniforme.
Únicamente los defectos en sector y las atrofias difusas
son consideradas imágenes patológicas
Papel actual del análisis de la capa de fibras nerviosas
de la retina en el diagnóstico del glaucoma
L. Pablo, A. Ferreras y F. M. Honrubia
Unidad de Glaucoma. Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
MODI glauco-MODIFICADO 21/5/08 11:51 Página 11
Curso de Formación Continuada en Glaucoma12
Análisis cuantitativo
La aparición de nuevas técnicas de análisis cuantitativo
de la CFNR permite su evaluación objetiva y el análisis
numérico de su espesor. Las expectativas sobre su
utilidad incluyen la posibilidad de un diagnóstico precoz
y sobre todo de un seguimiento más preciso de los
posibles defectos.
Análisis de la capa de fibras nerviosas mediante
polarimetria (GDx)
Las mediciones obtenidas con este instrumento se basan
en la propiedad birrefringente derivada de la disposición
en paralelo de los microtúbulos de los axones de las
células ganglionares. Los medios birrefringentes
cambian la polarización de la luz láser que pasa a 
través de ellos. La bibliografía anglosajona denomina
“retardation” al cambio de fase de la polarización, y sus
valores están relacionados linealmente con el espesor de
la CFNR. Sus principales ventajas radican en la rapidez
con la que toma las imágenes sin necesidad de midriasis,
la facilidad de manejo y el bajo coste económico que
supone su aplicación.
En la actualidad, las mejoras del software que incorpora
el GDx permiten minimizar los errores derivados de la
influencia que ejercen otros medios del globo ocular con
propiedades birrefringentes.
Nerve Fiber Analyzer (NFA)
El analizador de la capa de fibras nerviosas de la retina
(Nerve Fiber Analyzer, NFA) permite la medición rápida y
objetiva del espesor de la capa de fibras nerviosas de la
retina. El instrumento está dotado de una fuente
emisora de láser de argón de 514 nm que se dirige hacia
la retina. El software ofrece el corte de perfil de la capa
de fibras que permite apreciar si el patrón se aproxima o
no al de “joroba de camello”, así como el análisis de los
datos numéricos correspondientes a las características
del círculo seleccionado y sus correspondientes
cuadrantes, todos ellos referidos a la zona retiniana
sobre la que se sitúa el círculo o anillo.
Tomografía óptica de coherencia (OCT)
El OCT proyecta en la retina, mediante un diodo
superluminiscente, un haz luminoso, en el infrarrojo
cercano (820 nm), de banda ancha, delinea la anatomía
intrarretiniana efectuando cortes transversales con una
resolución axial de 10 micras y una resolución
transversal de 20 micras. Mediante el protocolo de
barrido circular de 3,4 mm de diámetro se obtiene una
tomografía de la capa de fibras nerviosas considerando
el grosor o espesor de la misma como la distancia entre
la interfase vitreorretiniana y la unión entre el segmento
interior y exterior de losfotorreceptores.
CFNR. Evolución de defecto en sector
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Curso de Formación Continuada en Glaucoma 13
CFNR. Atrofia difusa
Sector inferior exploración
fotográfica digital y
mediante GDx
Defecto inferior en el análisis 
de la CFNR mediante OCT y 
su equivalencia perimétrica
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Curso de Formación Continuada en Glaucoma14
En los últimos años se han desarrollado diversos
procedimientos de examen del campo visual que buscan
generalmente una detección precoz de los defectos
glaucomatosos. Deben ser utilizados de forma crítica
porque aun no existe acuerdo absoluto respecto a su
utilidad. Entre ellas destacaremos:
La perimetría de longitud de onda corta
(SWAP en inglés o PALOC en español):
Descripción: Para realizarla se satura la función de los
conos que detectan verde, amarillo y rojo con una luz
ambiental amarilla, a la que el paciente ha de adaptarse
durante algún tiempo. A continuación se mide su
sensibilidad umbral a estímulos azules.
Fundamento: Se suponía que este tipo examen analizaba
selectivamente la vía magnocelular (células ganglionares
con axones de mayor grosor) que se afectaría precoz-
mente en el glaucoma, aunque hoy se cree que su
información transcurre por otra vía llamada koniocelular. 
Opiniones a favor: Numerosos autores han descrito
defectos de SWAP en sujetos con per imetr ía
convencional normal1 detección precoz de progresión,
coincidencia con defectos anatómicos etc.
Opiniones en contra: Los resultados de SWAP tiene una
alta variabilidad interindividual y una elevada
fluctuación, siendo muy sensibles al envejecimiento del
cristalino, cuya influencia es muy difícil compensar.
Nosotros hemos defendido que sus aparentes buenos
resultados dependen esencialmente de una valoración
sesgada de las muestras al usar perimetría convencional,
dado que generalmente se utilizan criterios diagnósticos
poco sensibles y estrategias de examen ineficientes, y 
de unos resultados de gran variabilidad en SWAP que
frecuentemente producen falsos defectos precoces.
Recientemente los propios diseñadores de la mayor
parte de las estrategias del perímetro Humphrey han
afirmado que sus resultados no superan los de la
perimetría convencional blanco/blanco2.
La perimetría de ilusión 
de doble frecuencia (FDT):
Descripción: Su muestra secuencialmente una imagen
compuesta por barras alternantes claras y oscuras, 
que se alternan con una frecuencia de 25 ciclos por
segundo. En determinadas condiciones de contraste 
el sujeto percibe las barras con una frecuencia espacial
doble; es decir percibe el doble de barras pero con 
un ancho igual a la mitad del original.
Fundamento: También se supone que este tipo de
perimetría analiza selectivamente la vía magnocelular. 
Opiniones a favor: Aunque inicialmente muchos
estudios defendieron la precocidad diagnóstica de 
este procedimiento1, progresivamente se le ha ido
considerando un método de rastreo a causa de su
relativo bajo costo y la corta duración del examen3.
Opiniones en contra: Recientes estudios han puesto
en duda que alguno de los sistemas que transmiten 
la información por la vía óptica (parvo, magno o konio-
celular) se afecte de forma precoz en el glaucoma. 
Campo visual. Técnicas campimétricas especiales
M. González de la Rosa
Catedrático de Oftalmología. Universidad de la Laguna
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Curso de Formación Continuada en Glaucoma 15
La perimetría Flicker:
Descripción: Estudia la Frecuencia Crítica de Fusión, 
es decir aquella frecuencia a la que un estímulo
intermitente parece fijo, fenómeno que es la base, 
por ejemplo, del cine y la televisión. Se muestran
estímulos blancos de intensidad, tamaño y duración
fijos, variando su frecuencia. El sujeto debe responder
cuando percibe el estímulo como continuo, y no
responder cuando lo percibe parpadeando.
Fundamento: Es posible que ténga el mismo
fundamento que otra perimetría, actualmente en
desuso denominada “perimetría de ruido blanco”. 
La profesora Aulhorn observó que los glaucomatosos,
que no suelen ser conscientes de sus escotomas, los
percibían al mirar el ruido aleatorio de una pantalla de
televisión sin señal4. El origen de estos fenómenos
estaría en que las zonas del campo visual con defecto
glaucomatoso sufrirían alteraciones precoces de la
velocidad de conducción de su información por la vía
óptica. 
Opiniones a favor: Parece evidente que este es uno de
los primeros defectos que ocurren en un sujeto
glaucomatoso5.
Opiniones en contra: La afectación es muy precoz, pero
escasamente graduable, llegando rápidamente a un
valor máximo de defecto. Por lo tanto no sirve para
estudiar la progresión del daño glaucomatoso. Por otra
parte la respuesta es demasiado elaborada y son
muchos los pacientes que no consiguen colaborar
adecuadamente. Por lo tanto no es un procedimiento
aplicable de forma indiscriminada a toda la población.
La perimetría Pulsar:
Descripción: Los estímulos de alta frecuencia espacial
(por ejemplo barras muy finas) necesitan un contraste
elevado para ser percibidos, mientras que los estímulos
de baja frecuencia espacial (barras gruesas) pueden ser
percibidos con contrastes menores. Estudiar las
combinaciones de resolución espacial y contraste que
son perceptibles define lo que conocemos como 
Curva de Contraste. Esta curva ha sido estudiada
generalmente para la fóvea, pero también puede
estudiarse para el campo visual periférico 6 y aplicar 
su estudio al glaucoma. 
Fundamento: Pulsar estudia las Curvas de Contraste 
para el campo visual periférico con un estimulo circular
en forma de onda, parecido al de una gota que cae sobre
la superficie del agua. El estímulo se presenta a alta
frecuencia temporal (30Hz), función que correspondería
al sistema magnocelular, pero busca el umbral en una
región con frecuencias espaciales relativamente altas que
corresponden al sistema parvocelular (agudeza visual).
Posiblemente detecta defectos de conducción de la vía
óptica para estímulos situados en el límite de lo visible.
Opiniones a favor: Los estudios iniciales han sido
realizados por nuestro grupo y por el Instituto
Castroviejo de la Universidad Complutense de Madrid e
informan de una alta reproducibilidad y de una mayor
precocidad respecto a la perimetría convencional, FDT 
y Flicker7 Los defectos crecen de forma gradual.
Recientemente se han iniciado estudios de confir-
mación y comparación con otras estrategia como 
SWAP en varios países.
Opiniones en contra: Este tipo de examen tiene un
rango dinámico limitado, de manera que entre los 20 y
los 30 grados puede detectarse defectos precoces, pero
difícilmente seguir la progresión de la enfermedad ya
instaurada. Por esta razón es importante que los
pacientes sean examinados también con perimetría
convencional, de manera que se facilite la investigación
de su progresión en el futuro.
Las Perimetrías de movimiento:
Descripción: Múltiples técnicas han descrito precocidad
de defecto glaucomatoso en la detección de estímulos
en movimiento: Random Dots Perimetry (RDP), Motion
Detection Thresholds (MDT), Displacement Thresholds
Perimetry (DTP) y Contrast Detection Thresholds of
Moving Patterns (CDTMP)1.
Fundamento: Parece que la detección del movimiento
corresponde al sistema magnocelular para velocidades
superiores a 5 grados/seg. y contrastes bajos.
Opiniones a favor: La estimulación selectiva del
sistema magnocelular, en el caso de que verda-
deramente se afecte precozmente.
Opiniones en contra: No está confirmada la
precocidad de daño del sistema magnocelular.
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Curso de Formación Continuada en Glaucoma16
La Perimetría de “alta resolución" 
o "high pass perimetry”
Descripción: Se solicita al paciente la detecciónde
estímulos de alto contraste y tamaño variable.
Fundamento: Mide selectivamente el sistema
parvocelular (agudeza visual periférica).
Opiniones a favor: Sus defensores aseguran que los
resultados que se obtienen son directamente propor-
cionales a la concentración de células ganglionares,
indicando la magnitud del daño glaucomatoso.
Opiniones en contra: No está confirmada la
precocidad de daño del sistema parvocelular.
La Perimetría Rarebit 
Descripción: Utiliza estímulos muy pequeños y muy
contrastados.
Fundamento: Su autor9 sugiere que los estímulos
perimétricos habituales son demasiado grandes y
estimulan demasiados campos receptivos de células
ganglionares. La utilización de sus estímulos evitaría en
parte la superposición de estos campos, mejorando la
delimitación de los defectos.
Opiniones a favor: La experiencia en glaucoma es muy
escasa pero favorable9.
Opiniones en contra: No se ha demostrado superior
a FDT10.
La Perimetría cinética semiautomática
Descripción: Esencialmente es una perimetría cinética
tipo Goldmann en la que se controla la velocidad y
dirección de movimiento de los estímulos, interviniendo
ocasionalmente el examinador para perfeccionar la
búsqueda de cada isóptera.
Fundamento: Se trata de una recuperación,
tecnológicamente actualizada de la perimetría cinética
tipo Goldmann, realizada en parte automáticamente y
en parte con la ayuda del criterio del examinador11.
Opiniones a favor: Recientemente se ha propuesto
usarla asociada a la perimetría estática TOP, alcanzando
entre ambas una mayor sensibilidad diagnóstica12. 
Opiniones en contra: No hay publicados por el
momento resultados negativos. En nuestra opinión 
la interposición del criterio del observador conduce
probablemente a un procedimiento poco dinámico y
con problemas de reproducibilidad. 
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Bibliografía
MODI glauco-MODIFICADO 21/5/08 11:51 Página 16
Curso de Formación Continuada en Glaucoma 17
El glaucoma es una neuropatía óptica en la que se
produce una pérdida progresiva de axones de las células
ganglionares de la retina. Parece que cuando se detecta
un defecto en la perimetría acromática estándar (blanco
sobre blanco) la pérdida de fibras nerviosas ya es
considerable1. Así pues, cualquier prueba que nos pueda
ayudar a detectar la enfermedad de manera más
temprana tiene mucho interés. Entre este tipo de pruebas
se encuentra la electrofisiología ocular.
Las pruebas de estimulación visual “estructurada” (frente
a las de “flash”) estimulan y estudian preferentemente las
células de la retina proximal, esto es, las células
ganglionares2. Por tanto, este tipo de estimulación y
especialmente el electrorretinograma estructurado
(ERGE) es el test más utilizado en el glaucoma y en la
hipertensión ocular.
Las pruebas de electrofisiología ocular, en general,
aportan una ventaja sobre otros exámenes funcionales: a
diferencia de todas las pruebas perimétricas de detección
de umbral luminoso diferencial, no están mediatizadas
por la subjetividad de las respuestas de paciente. 
No obstante, siempre se han de observar a la luz de los 
datos analíticos y técnicos con los que se han llevado a
cabo por la posible variabilidad de las resultados.
Recomendamos utilizar normativa estandarizada como
las de la ISCEV3 y conseguir patrones propios de
normalidad4.
Existen numerosos estudios que detectan anormalidades
en el ERGE de pacientes glaucomatosos, especialmente
disminución en la amplitud de sus ondas, y que corre-
lacionan estas alteraciones con signos de mayor severi-
dad de daño, como mayor excavación y/o palidez del
nervio óptico y con mayor afectación de campo visual 5-7.
También existen estudios que detectan anormalidades 
en los pacientes con hipertensión ocular y/o sospechosos
de glaucoma y que correlacionan estas alteraciones 
con signos de mayor severidad del defecto7-8. 
Esto demuestra la utilidad del electrorretinograma
también en el diagnóstico precoz del glaucoma. 
No obstante la tasa de pacientes hipertensos con
anormalidades en el ERGE en los diferentes trabajos es
muy variable, desde un 11 hasta un 91 %, y la tasa de
conversión anual de hipertensos oculares a glaucomas es
sólo de un 0.5-2%. Por tanto la fiabilidad exacta del ERGE
en el diagnóstico precoz de la enfermedad queda por
esclarecer y precisa de estudios prospectivos. Algunos
autores encuentran que para discriminar entre normales
y sospechosos de glaucoma la sensibilidad es del 80.6% 
y la especificidad es del 61.1% (9). Otros estudios han
calculado que el valor predictivo positivo del ERGE para
calcular la conversión a glaucoma es del 69% y el valor
predictivo negativo es del 80% (10).
Probablemente el ERGE en el glaucoma y en la hipertensión
ocular deba considerarse actualmente como un
complemento diagnóstico y pueda formar parte de baterías
de diferentes pruebas con finalidad diagnóstica precoz.
Papel de la electrofisiología en el diagnóstico
J. Benítez del Castillo
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Bibliografía
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Curso de Formación Continuada en Glaucoma18
En los últimos años han aparecido múltiples evidencias
científicas que demuestran que las alteraciones del flujo
sanguíneo ocular (FSO) están implicadas tanto en la
patogenia del glaucoma1-3 como en la progresión del
daño glaucomatoso4-7.
Tenemos a nuestra disposición una amplia variedad de
instrumentos que estudian el FSO, tanto de forma
directa como de forma indirecta. Estas técnicas
permiten la evaluación del FSO en distintas locali-
zaciones y proporcionan información valiosa tanto 
para el diagnóstico como para el pronóstico de la
enfermedad.
Lamentablemente, no disponemos en la actualidad 
de un único método que en una sola medida nos
proporcione toda información del FSO en los distintos
lechos vasculares implicados. Tabla I.
Existen otras técnicas para el estudio del FSO. 
Sin embargo, hemos incluido en este análisis detallado,
aquellas que bien por una mayor implantación bien
porque poseen un mayor aval de investigaciones
realizadas gozan de mayor aceptación dentro de la
comunidad oftalmológica.
Somos conscientes de que una de las mayores
limitaciones del estudio del FSO es la dificultad existente
a la hora de comparar los resultados obtenidos con las
diferentes técnicas de estudio, así como, el hecho de que
cada uno de estos instrumentos determine el FSO en
áreas concretas del globo ocular.
No obstante, en los últimos años han aparecido
múltiples estudios que avalan la utilidad de estas
técnicas no sólo como labor investigadora si no también
en nuestra práctica clínica habitual, lo que nos acabará
proporcionando una mejora en el enfoque terapéutico
de nuestros pacientes con glaucoma.
Hemos de desterrar la idea de que la evaluación del
papel de las alteraciones del FSO en nuestros pacientes
con glaucoma necesita de instrumentos muy caros y de
mucho tiempo por nuestra parte. Una buena anamnesis
de nuestros pacientes nos proporcionará una valiosa
información sobre factores de riesgo, perfectamente
evaluables, sin la necesidad de realizar importantes
inversiones de tiempo ni de dinero. Las alteraciones 
del flujo sanguíneo ocular presentes en gran parte de
nuestros pacientes con glaucoma, se han convertido 
en un factor de riesgo a tener en cuenta. 
Flujo sanguíneo ocular y glaucoma
A. Martínez
Oftalmólogo. Instituto Galego de Oftalmología
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Hemodynamics and glaucoma prognosis: a color Doppler imaging
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6 Martinez A, Sanchez M. Predictive value of color Doppler imaging in a
prospective study of visual field progression in primary open-angle
glaucoma. Acta Ophthalmol Scand 2005; 83: 716-723.
7 Satilmis M, Orgül S, Ghergel D et al. Rate of progression of glaucoma
correlates with retrobulbar circulation and intraocular pressure. 
Am J Ophthalmology 2003; 135: 664-669. 
8 Flammer J., Orgül S., Costa VP., et al. The impact of ocular blood flow in
glaucoma. Progress in Retinal and Eye Research 2002; 21: 359-393.
Bibliografía
MODI glauco-MODIFICADO 21/5/08 11:51 Página 18
Curso de Formación Continuada en Glaucoma 19
Técnica Región Estudiada Parámetro medido Interpretación Ventajas Limitaciones
Doppler Color Vasos Retrobulbares
Velocidad 
flujo sanguíneo
Velocidad 
flujo sanguíneo 
retrobulbar, 
Índice de 
Resistividad
Reproducible, 
amplimente 
contrastado,
Disponibilidad
La reproducibilidad
depende de 
la experiencia 
del observador 
Angiografía
Fluoresceína
Indocianina
Retina
Coroides
Velocidad de paso 
del Colorante
Velocidad de 
proteínas 
intravasculares
Tiempo de paso 
arterio-venoso.
Velocidad sanguínea
en coroides, 
zonas divisorias
Gran implantación 
en oftalmología.
Información del flujo
retiniano y coroideo
El tiempo de 
paso arterio-venoso
puede no tener 
gran correlación 
con FSO. 
Técnica Invasiva
Láser Doppler
Velocímetro
Flujometro
Retina
Disco Óptico, 
Coroides
Velocidad 
flujo sanguíneo 
en vasos retinianos
Influencia del flujo
sanguíneo capilar 
en el láser.
Velocidad 
del flujo sanguíneo 
en un vaso 
determinado.
Velocidad 
flujo sanguíneo 
capilar en disco 
óptico y coroides.
Proporciona 
información rápida,
directa y cuantitativa
de velocidad flujo.
Proporciona 
información sobre
flujo capilar en área
seleccionada.
Proporciona 
información sobre 
un vaso aislado.
La medida 
está limitada a un 
área muy pequeña,
por lo que la 
información es 
muy limitada
Flujometro 
Retiniano de
Heidelberg
Retina, 
Disco Óptico
Influencia del 
flujo sanguíneo 
capilar sobre la 
superficie retiniana 
y sobre el láser
Flujo sanguíneo 
capilar en la 
región más interna 
de retina y 
nervio óptico.
Método No-invasivo,
resultados rápidos 
de obterner, Informa
sobre flujo sanguíneo
Utiliza unidades 
arbitrarias, 
gran variabilidad,
necesita mejoras 
en el software
Pneumotonómetro 
de Langham
Coroides Presión intraocular
Componente 
pulsátil del 
flujo sanguíneo 
(coroideo)
Económico, 
sencillo manejo
El flujo sanguíneo 
es estimado.
Influenciado por PIO
Analizador 
Vasos Retinianos
Retina
Variación diámetro 
del vaso
Diámetro vascular
Mide directamente 
el diámetro 
de la columna de 
flujo sanguíneo 
en la retina
Poca experiencia 
clínica sobre 
su utilidad
Microscopio de
Capilares Ungueales
Capilares 
Ungueales
Velocidad 
del flujo sanguíneo
Velocidad del flujo
sanguíneo capilar
Estudia 
las alteraciones 
del flujo sanguíneo
fuera del ojo
No identifica 
el lecho estudiado
(capilares, arteriolas)
Tabla I: Diferentes técnicas de medida del flujo sanguíneo ocular. Adaptada de Flammer et al.8
MODI glauco-MODIFICADO 21/5/08 11:51 Página 19
Curso de Formación Continuada en Glaucoma20
Estudios Epidemiológicos
A. Antón López
Instituto Catalán dela Retina, y Hospital de la Esperanza y el Mar, IMAS, Barcelona. (anton@icrcat.com)
Se estima que en el 2010 el glaucoma afectará a más 
de 60,5 millones de personas, y que el número de
afectados aumentará hasta los 79,6 millones en 
el 20201. De ellos el 74% sufren glaucoma de ángulo
abierto1 y los distintos estudios epidemiológicos han
demostrado que su distribución por razas y género 
no es homogénea. Este breve capítulo pretende resumir
el conocimiento actual acerca de la prevalencia y la
incidencia del glaucoma.
Prevalencia
Distintos estudios han demostrado que la prevalencia
del Glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) oscila
entre un 1,3% y un 3,1% en poblaciones de grupo étnico
predominantemente caucásico de Estados Unidos2,3,
Europa4-7 y Australia8. En España, el estudio epide-
miológico de base poblacional realizado en Segovia
observó una prevalencia (número de casos existentes
por número de habitantes) de GPAA del 2,1% en la
población entre 40 y 80 años. Esta cifra es casi idéntica
al 2,2% del Framingham Eye Study (USA)9, el 2,1% de
Beaver Dam (USA)3 o el 1,9% del Roscommon Study
(Ireland)4. Sin embargo es más elevada que la
prevalencia del 1,3% estimada en Baltimore10 o el 1,1%
encontrado en Rotterdam11 y, finalmente, es menor que
la prevalencia del 3,1% calculada en el Blue Mountains
Study (Australia)8. La prevalencia del glaucoma aumenta
con la edad en todos los estudios con pequeñas
diferencias en la forma y distribución de la pendiente
(Figura 1)12 Los resultados de prevalencia por género
varía según los estudios pero globalmente la enfer-
medad parece afectar algo más frecuentemente a las
mujeres1. Las diferencias en la prevalencia observada
por los distintos estudios podrían deberse a los distintos
métodos y criterios empleados, ya que no hay dos
estudios con criterios idénticos, y menos probablemente
a las diferencias en la composición étnica de las
distintas poblaciones. 
Existen diferencias importantes en la prevalencia del
glaucoma entre grupos étnicos distintos. La prevalencia
del GPAA en el grupo étnico negro es más elevada y
oscila entre el 4,1% observado en el estudio 
de Baltimore10 y el 8,8% encontrado en Barbados13. 
La prevalencia en Hispanos residentes en Estados
Unidos es del 1,9%12, que resulta intermedia entre la
observada en población negra y población blanca 
en ese país. En Asia la prevalencia del GPAA varía 
considerablemente entre distintas poblaciones.
Incidencia
Existen muchos menos estudios que hayan evaluado 
la incidencia, o número de nuevos casos por unidad 
de tiempo, del GPAA. La incidencia en 5 años varía entre
el 0,5% observado en Melbourne14, el 0,6% identificado
en Rótterdam15 y el 2,2% (a 4 años en población negra)
del Barbados Eye Study16. En todos los estudios 
la incidencia aumenta con la edad.
Causa de ceguera
El glaucoma es la segunda causa de ceguera en el
mundo y se estima que en el 2010 sufrirán ceguera
bilateral 4,5 millones de personas con glaucoma de
ángulo abierto y 3,9 millones con glaucoma de ángulo
cerrado en el 20101.
MODI glauco-MODIFICADO 21/5/08 11:51 Página 20
Curso de Formación Continuada en Glaucoma 21
1 Quigley HA, Broman AT. The number of people with glaucoma worldwide
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and primary open-angle glaucoma in the Baltimore Eye Survey.
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3 Klein BE, Klein R, Sponsel WE et al. Prevalence of glaucoma. The Beaver
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4 Coffey M, Reidy A, Wormald R et al. Prevalence of glaucoma in the west
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Italy: a comparison with other studies. Ophthalmic Epidemiol 1997;
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The Egna-Neumarkt Study. Ophthalmology 1998;105:209-15.
7 Antón A, Andrada MT, Mújica V, Calle MA, Portela J, Mayo A. “Prevalence
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8 Mitchell P, Smith W, Attebo K et al. Prevalence of open-angle glaucoma
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9 Kini MM, Leibowitz HM, Colton T et al. Prevalence of senile cataract,
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10 Tielsch JM, Sommer A, Katz J et al. Racial variations in the prevalence of
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11 Dielemans I, Vingerling JR, Wolfs RC et al. The prevalence of primary
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The Rotterdam Study. Ophthalmology 1994;101:1851-5.
12 Quigley HA, West SK, Rodriguez J et al. The prevalence of glaucoma 
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Arch Ophthalmol 2001;119:1819-26.
13 Leske MC, Connell AM, Schachat AP et al. The Barbados Eye Study.
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14 Mukesh BN, McCarty CA, Rait JL, Taylor HR. Five-year incidence of open-
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Jan;111(1):197. 
15 de Voogd S, Ikram MK, Wolfs RC, Jansonius NM, Hofman A, de Jong PT
Incidence of open-angle glaucoma in a general elderly population: 
the Rotterdam Study. Ophthalmology. 2005 Sep;112(9):1487-93.
16 Leske MC, Connell AM, Wu SY, Nemesure B, Li X, Schachat A, Hennis A.
Incidence of open-angle glaucoma: the Barbados Eye Studies. 
The Barbados Eye Studies Group. Arch Ophthalmol. 2001 Jan; 119(1):
89-95.
Bibliografía
Figura 1. Prevalencia del GPAA por grupos de edad. La población Hispano-americana presenta un incremento de prevalencia a partir de 
los 60 años12, similar al del Blue Mountains Study8, mientras que España la pendiente aumenta algo antes a los 50 años7 de forma similar a
lo observado en Irlanda4.
MODI glauco-MODIFICADO 21/5/08 11:51 Página 21
Curso de Formación Continuada en Glaucoma22
Diagnóstico precoz del Glaucoma Crónico Simple
J. García Sánchez
Catedrático de Oftalmología. Universidad Complutense
Quizá la principal de las claves para el éxito terapéutico,
es el diagnóstico precoz.
El primer punto a considerar es la especial atención que
hemos de dedicar a la población de riesgo.
Factores de riesgo1:
1. Hipertensión ocular
2. Edad: El incremento de la prevalencia con la edad
hace obligado realizar una tonometría a todo
individuo de más de 40 años. Aunque no existe
justificación para omitir la tonometría y la oftal-
moscopia de la papila en cualquier exploración
oftalmológica rutinaria a cualquier paciente, sería
especialmente grave no realizarla en estos casos.
3. Antecedentes familiares: Padre, madre o hermano con
la enfermedad aumenta el riesgo hasta en más de 
5 veces.
4. Miopía.
5. Diabetes.
6. Hipertensión arterial.
7. Enfermedades cardiovasculares, especialmente
bloqueos, angina, infarto.
8. Otros factores de riesgo derivados del análisis de los
estudios multicéntricos son la excavación papilar de
mayor tamaño y el espesor corneal menor.
Exploraciones mínimas 
en estos pacientes
Tonometría: En la definición se incluye la elevación 
de la Presión ocular como el factor de riesgo 
más importante, por ello las cifras de Po por encima 
de 25 mm Hg, son por si mismas muy sospechosas de
glaucoma, aún en ausencia de otros hallazgos. Las cifras
de 20 a 24 obligan a realizar un estudio completo y
seguimiento a corto plazo aun en ausencia de datos
patológicos1,2.
Oftalmoscopia de la papila: Además de considerar el
diámetro de la excavación superior a 0,6 como
altamentesospechoso de glaucoma, debemos ser
extremadamente cautos ante excavaciones que, 
aún siendo de pequeño tamaño, se extienden
excéntricamente o tocan un borde, si los vasos están
muy desplazados hacia el lado nasal, si hay una clara
asimetría con la del ojo contralateral, existen
hemorragias en astilla en el borde papilar o puntiformes
en el anillo neural o si la atrofia peripapilar es muy
manifiesta2.
Campimetría: La util ización de los perímetros
computarizados, ha permitido precisar el diagnóstico en
los casos dudosos. Estos instrumentos están dotados de
programas que nos ayudan en el diagnóstico3.
Análisis de la capa de fibras nerviosas: Puede hacerse
por el procedimiento fotográfico o cualitativo o por
polarimetría láser que permite una valoración
cuantitativa. Son de utilidad en casos dudosos y para el
seguimiento de los pacientes hipertensos oculares con
campimetría normal2.
Gonioscopia: Apenas aporta nada al diagnóstico del
glaucoma crónico de ángulo abierto, sin embargo en el
glaucoma pigmentario, permite comprobar el grado
anormalmente alto de pigmentación de la malla
trabecular y en el glaucoma pseudoexfoliativo, ayuda a
localizar mejor el material de depósito4.
1 García Sánchez J, Arias Puente A, García Feijoó J. Nueva estrategia
terapéutica antiglaucomatosa. Jayrpo Editores S.A Madrid 1998.
2 Honrubia FM, García Sánchez J, Pastor JC. Diagnostico precoz del
glaucoma: Talleres Gráficos Edelvives. Zaragoza 1997.
3 González de la Rosa M, Arias A, Morales J, García Sánchez J. 
El campo visual. En: Honrubia FM, García Sánchez J, Pastor JC.
Diagnostico precoz del glaucoma: Talleres Gráficos Edelvives.
Zaragoza 1997. 
4 Pastor Jimeno JC, Hernández Velasco E, Maquet Dusart. Introducción a
la gonioscopia. Universidad de Valladolid. Valladolid.1983.
Bibliografía
MODI glauco-MODIFICADO 21/5/08 11:51 Página 22
Curso de Formación Continuada en Glaucoma 23
Valoración del riesgo en Hipertensión Ocular.
Calculadoras de riesgo
F.J. Goñi
Oftalmólogo. Barcelona. Jefe del Servicio de Oftalmología integrado de los Hospitales de Granollers, Mollet y Sant Celoni
Consultor del Barcelona Glaucoma Centre – IOB – USP
La hipertensión ocular (HTO) es considerada hoy como un
factor de riesgo para el desarrollo de glaucoma. A partir
de un estudio multicéntrico, el OHTS (Ocular Hyper-
tension Treatment Study)1, se ha obtenido un
conocimiento suficiente para establecer un modelo
predictivo, que ha conducido al desarrollo de una
calculadora de riesgo2.
La calculadora de riesgo es un instrumento que permite
estimar la probabilidad de evolución de HTO a glaucoma,
a partir de una situación basal, evaluada en función de
ciertas variables cuantitativas. En otras palabras, pondera
el riesgo que presenta un individuo con HTO (factor 
de riesgo) para desarrollar glaucoma (una enfermedad). 
Esta herramienta pretende emular un algoritmo
cardiovascular, elaborado durante los últimos 20 años3
muy robusto y basado en la evidencia. En dicho modelo
el factor de riesgo es la hipercolesterolemia, es decir,
niveles más elevados de colesterol total se asocian con
una mayor probabilidad de desarrollar un evento
cardiovascular, por ejemplo, el diagnóstico de
enfermedad coronaria.
Variables implicadas en la evaluación 
del riesgo de progresión a glaucoma
El OHTS ha demostrado que ciertas variables indepen-
dientes modulan con mayor o menor peso el riesgo de
evolución de HTO a glaucoma, según refleja el Gráfico 1.
El mayor peso corresponde al espesor corneal, relación
entre la excavación y el diámetro papilar (sobre todo
vertical) y la desviación estandar del patrón (DSM) en el
campo visual. La diabetes, en ausencia de retinopatía
diabética, actúa como un factor protector en el OHTS,
pero otros estudios no lo han confirmado4,5.
La calculadora de riesgo ha sido recientemente validada
mediante dos estudios, el DIGS (Diagnostic Innovations
in Glaucoma Study)4 y el EGPS (European Glaucoma
Prevention Study)5 sobre muestras poblacionales
independientes.
Gráfico 1. Modificado de Gordon MO, Beiser JA, 
Brandt JD et al, en: The Ocular Hypertension
Treatment Study: baseline factors that predict 
the onset of primary open-angle glaucoma. 
Arch Ophthalmol 2002. Razones de riesgo de las
variables predictivas basales independientes más
significativas para el desarrollo de glaucoma, después
del análisis multivariante. Obsérvese que el mayor
peso relativo corresponde al espesor corneal, seguido
del valor de la excavación/diámetro papilar vertical 
y de la desviación estándar del patrón o modelo
(DSM) del campo visual. Así, desde un punto de vista
clínico, un individuo con HTO, córneas delgadas y
excavación vertical y DSM aumentadas –en la franja
alta dentro de la normalidad- presenta un riesgo
mucho más elevado de evolucionar a glaucoma.
Destaca el hecho de que el factor de riesgo que
define la entidad nosológica, esto es, la tensión
ocular, muestra menor peso predictivo, si bien ha de
entenderse que el estudio fuente, el OHTS, incluyó
sujetos con hipertensiones únicamente hasta 
32 mmHg.
MODI glauco-MODIFICADO 21/5/08 11:51 Página 23
Curso de Formación Continuada en Glaucoma24
Cómo utilizar la calculadora 
y la estimación del riesgo
La presencia de HTO exige siempre confirmar que 
la papila óptica es i) compatible con la normalidad, 
ii) ajustada a una morfología ortodoxa. Si la papila es
dudosa o sospechosa, colobomatosa, miópica, etc, 
y/o se observa la presencia de un defecto de capa de
fibras nerviosas, se descartará aplicar la calculadora.
Asimismo, si el ángulo no es abierto, o siéndolo, la
anamnesis y/o la exploración angular y de segmento
anterior sugieren evidencia causal de la HTO, como:
dispersión pigmentaria, pseudoexfoliación, inflamación
crónica, traumatismo, etc., se evitará utilizar la
calculadora. Por último, la presencia de antecedentes
familiares obliga a considerar la situación de manera
individualizada, aunque no contraindica el empleo de la
calculadora.
Confirmada la HTO primaria con ausencia de daño
estructural, en función de los valores de las distintas
variables del modelo, se asigna una puntuación a cada
una de ellas. Posteriormente, las puntuaciones se
introducen por un orden predeterminado en la
calculadora y se obtiene una estimación del riesgo de
conversión a glaucoma a cinco años, expresado en
rangos porcentuales. Por ejemplo, una mujer de 
48 años, diagnosticada de HTO primaria, con una
tensión ocular en primera toma de 25 en OD y 22 en OI
y en una segunda toma de 23 en OD y 23 en OI
(promedio: 23 mmHg), paquimetría de 522 en OD 
y de 529 en OI (promedio: 525), desviación estándar del
patrón en campo visual de 1,56 en OD y 1,83 en OI
(promedio: 169), y papilas normales con excavación
vertical de 0,4 en OD y 0,5 en OI (promedio: 0.45),
presentará un r iesgo de entre un 10-15 % de
evolucionar a glaucoma en los próximos 5 años. 
La decisión de tratar a esta paciente es privativa del
oftalmólogo, si bien los resultados del DIGS4 sugieren
que un riesgo a partir de 15% o superior, permite
establecer un corte razonable para justificar el comienzo
de un tratamiento hipotensor.
Futuro de la calculadora
La calculadora es una herramienta objetiva que permite
individualizar y separar grupos de pacientes con riesgos
distintos. Los datos obtenidos en un estudio europeo
multicéntrico, el EGPS (6) serán contrastados con los del
OHTS. Pronto se dispondrá de una generación más
evolucionada de esta herramienta, a partir de dos
poblaciones diferentes de pacientes. La nueva
calculadora incrementará el peso de los hallazgos
papilares y campimétricos, y no tendrá en cuenta la
presencia o ausencia de diabetes mellitus, permitiendo
cuantificar el riesgo global de una forma más ajustada.
1 Gordon MO, Beiser JA, Brandt JD, Heuer DK, Higginbotham EJ, 
Johnson CA, Keltner JL, Miller JP, Parrish RK 2nd, Wilson MR, Kass MA.
The