ESTUDO DE CASO Anemia

Prévia do material em texto

UNIVERSIDADE PAULISTA
CAROLINE LETICIA PEREIRA 
SILVIA HELENA OLIVEIRA JANOLLA
ESTUDO DE CASO – UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO DO ÉDEN
HEMOGLOBINOPATIA - ANEMIA FALCIFORME
SOROCABA
2016
UNIVERSIDADE PAULISTA
CAROLINE LETICIA PEREIRA 
SILVIA HELENA OLIVEIRA JANOLLA
ESTUDO DE CASO – UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO DO ÉDEN
HEMOGLOBINOPATIA - ANEMIA FALCIFORME
SOROCABA
2016
Sumário
3PARTE I-INTRODUÇÃO	�
41.1 Teoria de Enfermagem	�
41.2 Sistematização da Assistência de Enfermagem – SAE	�
62 DIAGNÓSTICO CLÍNICO	�
62.1 Definição	�
62.1.1 Anemia Falciforme	�
72.2 Epidemiologia	�
72.2.1 Anemia Falciforme	�
82.3 Avaliação Diagnóstica	�
82.3.1 Anemia Falciforme	�
82.4 Transmissão da doença	�
82.5 Traço Falciforme	�
92.6 Sintomatologia	�
102.7 Cuidados necessários	�
112.8 Abordagens das Urgências da Doença Falciforme	�
132.9 Transfusões	�
143. Gravidez em pacientes com Doença Falciforme	�
154. Problema de Saúde Pública	�
16Parte II. Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE)	�
161 INVESTIGAÇÃO	�
161.1 Exame Físico	�
171.2 Evolução de Enfermagem	�
181.3 Medicamentos em uso	�
191.4 Avaliação Psicossocial	�
191.5 Levantamento dos Problemas	�
212 Diagnósticos de enfermagem: NANDA- NOC- NIC	�
31REFERÊNCIAS	���
PARTE I-INTRODUÇÃO
O presente estudo de caso foi realizado durante o estágio na Unidade de pronto atendimento do Éden-UPA, no município de Sorocaba/SP, sob a supervisão da Docente Mirian Sanches, com o objetivo desenvolver as etapas da Sistematização da Assistência de Enfermagem – SAE, além de avaliar o conhecimento profissional adquirido.
Mulher, M.A.O, de 22 anos, compareceu unidade acompanhada de sua mãe.
O primeiro contato ocorre no dia 04/10/2016 na Unidade de pronto atendimento do Éden, durante a evolução de enfermagem.
O segundo contato foi realizado no dia 05/10/2016 na Unidade de pronto atendimento do Éden, durante a evolução de enfermagem, enquanto a paciente aguardava transferência.
Foi utilizado para coleta de dados, pesquisas em artigos científicos referentes aos achados clínicos, análise de prontuário e consulta de enfermagem (SAE – Sistematização da Assistência de Enfermagem).
No momento que vivemos hoje, com o avanço das ciências, pela busca da praticidade, otimização do tempo, execução de inúmeras atividades temos um momento histórico marcado pela fragmentação das relações. Assim comprometendo o cuidado com o outro, o cuidar coletivo, o cuidar do “nós”. Na área da saúde a profissão com mais possibilidade de realizar esse cuidado é a enfermagem, ela possui um cuidado integral do paciente, é ela que permanece em tempo integral nas unidades exercendo os cuidados estando diretamente responsável pelos pacientes atuando junto a uma equipe multiprofissional. Exigindo uma visão do todo, uma visão holística do paciente e de sua complexidade, uma característica atribuída ao enfermeiro e sua equipe de enfermagem (BAGGIO, 2015). 
1.1 Teoria de Enfermagem
Por muitos anos, os procedimentos realizados pela enfermagem eram vistos a partir da prática clínica (conhecimento empírico), mas a partir de 1950 houve a preocupação de um referencial teórico científico, pertinente ao cuidar em enfermagem, assim inicia a elaboração das teorias de enfermagem (SOUZA, 1988). 
Antes de realizar uma proposta de intervenção é muito importante que o enfermeiro conheça as teorias de enfermagem, pois estas são base para definição de suas funções e qualificam a assistência prestada baseada em um conhecimento prévio científico (ALCANTARA et al, 2011).
Uma forma eficaz de promover o cuidado de enfermagem é mediante a aplicação da Teoria do Autocuidado, respeitando seus aspectos essenciais, pois, desse modo, a assistência tornar-se direcionada para as necessidades do paciente, além de abordar os aspectos holísticos do cuidar. De forma simplificada, o autocuidado pode ser considerado como a capacidade do indivíduo de realizar todas as atividades indispensáveis para viver e sobreviver. Entre estas estão necessidades físicas, psicológicas e espirituais (SAMPAIO et al, 2008).
A Teoria das Necessidades Humanas básicas de Wanda de Aguiar Horta de 1970 baseado nas necessidades psicobiológicas, psicossociais e psicoespirituais, propõe uma metodologia para o processo de enfermagem focando o ser humano integral, na busca do equilíbrio bio-psico-sócioespiritual (ALCÂNTARA et al, 2011).
1.2 Sistematização da Assistência de Enfermagem – SAE
	Segundo Truppel et al (2009) a SAE configura-se como um instrumento de trabalho e responsabilidade privativo do enfermeiro para organizar e sistematizar um cuidado individualizado a ser prestado, baseados em conhecimento cientifico, com o uso de uma linguagem única e padronizada. Identificando o processo de saúde-doença para intervenções de promoção, prevenção, recuperação e reabilitação do indivíduo, família e comunidade.
É composta pelas etapas do Processo de Enfermagem – PE, histórico (anamnese – exame físico – exames complementares), diagnóstico de enfermagem, planejamento das ações e avaliação da assistência prestada; implementadas de forma inter-relacionadas e dinâmicas entre si (ANDRADE; VIEIRA, 2005).
2 DIAGNÓSTICO CLÍNICO
M.A.O. 22 anos, diagnóstico clínico de anemia falciforme.
2.1 Definição
2.1.1 Anemia Falciforme
O nosso sangue é formado de células vermelhas chamadas de hemácias. As hemácias são células redondas repletas de um pigmento chamado de hemoglobina, que dá a cor vermelha ao sangue. Essa hemoglobina chama-se A. A hemoglobina e o ferro são responsáveis por levar o oxigênio do pulmão para todo o corpo, para que todos os órgãos funcionem bem. A anemia é a diminuição da hemoglobina no sangue. Na maioria das vezes, essa diminuição ocorre por falta de ferro no sangue, razão pela qual os órgãos não recebem a quantidade suficiente de oxigênio e não podem desempenhar bem suas funções. A hemoglobina A e o ferro têm uma função muito importante. Se uma pessoa não tem uma alimentação adequada ou tem verminose ou perda de sangue por doença, ela pode ter anemia por falta de ferro. Mas existe um outro tipo de anemia, com nome de anemia falciforme. É uma anemia que acontece porque algumas pessoas não têm a hemoglobina A e no seu lugar, produzem outra hemoglobina diferente daquela, chamada hemoglobina S. A hemoglobina S não exerce a função de oxigenar o corpo de forma satisfatória, razão pela qual tais pessoas têm sempre uma anemia que não se corrige nem com alimentação nem com ferro. Nessas pessoas, as hemácias, em vez de redondas, tomam a forma de meia lua ou foice. Essas células afoiçadas têm muita dificuldade de passar pelas veias, que levam o sangue para os órgãos, ocasionando sua obstrução e muitas dores, principalmente nos ossos (BRASIL, 2007). 
A doença falciforme (DF) é uma das doenças mais comuns no mundo, considerada uma anemia hemolítica crônica grave (BRASIL, 2013)
A doença falciforme muito se difundiu na África, resultante de uma mutação no gene da globina beta, que acarreta a substituição de um aminoácido. Essa substituição dá origem a uma molécula de hemoglobina anômala denominada S (do inglês sickle = foice) que é diferente da hemoglobina predominante em pessoas que não possuem a doença falciforme (hemoglobina A). Esta molécula anômala pode sofrer polimerização, levando à deformidade da hemácia em forma de foice em determinadas situações (BRASIL, 2009).
Assim a anemia falciforme é considerada uma hemoglobinopatia resultante de uma mutação gerando uma hemoglobina com suas características tanto físico como químicas alteradas (MARQUES; SILVA, 2007).
2.2 Epidemiologia
2.2.1 Anemia Falciforme
Há muitos anos, na África, a malária matava muitas pessoas. Por tal motivo houve neles uma alteração genética que chamada de mutação, alterando a informação que vem nogene (DNA). Com a alteração, essas pessoas passaram a produzir a hemoglobina S, em vez da hemoglobina A. Assim, quem tivesse na hemácia a hemoglobina S não seria infectado pela malária. Com isso, diminuiu muito a morte pela malária em virtude da imigração forçada, isto é, do tráfico de africanos e dos movimentos populacionais em busca de melhores condições de vida, essa mutação se espalhou pelo mundo. No Brasil, pelo fato de o país ter recebido uma grande população de africanos e por apresentar alto grau de mistura de raças, existem muitas pessoas com anemia falciforme, principalmente os afrodescendentes. A anemia falciforme está muito presente na nossa população. Dados do teste do pezinho mostram que nascem no Brasil cerca de 3.500 crianças, por ano, com doença falciforme e 200.000 com o traço falciforme entre os recém-nascidos vivos. Esses números se configuram como questão de Saúde Pública. A seguir, estão os resultados do teste do pezinho nos três estados onde a anemia falciforme é mais presente (BRASIL, 2007):
Bahia:
A cada 650 crianças que nascem, uma nasce com doença falciforme.
A cada 17 crianças que nascem, uma nasce com traço falciforme.
Rio de Janeiro:
A cada 1.200 crianças que nascem, uma tem doença falciforme.
A cada 21 crianças que nascem, uma tem o traço falciforme.
Minas Gerais:
A cada 1.400 crianças que nascem, uma tem doença falciforme.
A cada 23 crianças que nascem, uma tem o traço falciforme.
2.3 Avaliação Diagnóstica
2.3.1 Anemia Falciforme
É ideal é que toda criança, na primeira semana de vida, seja levada ao posto de saúde, para tomar as vacinas de BCG e hepatite B, e para que sejam colhidas as gotinhas de sangue do pé na triagem neonatal, para se fazer o teste do pezinho. Esse teste não é feito somente para a anemia falciforme; ele é utilizado também para a detecção precoce de mais outras doenças, como: a fenilcetonúria, hipotireoidismo congênito, fibrose cística e deficiência de biotinidase. Para os que não fizeram o teste do pezinho, existem o teste de afoiçamento e o teste da mancha, como exames de triagem, e a eletroforese de hemoglobina, como exame confirmatório (BRASIL, 2013).
2.4 Transmissão da doença
A anemia falciforme é a doença hereditária mais comum no mundo e no Brasil. Todas as características do corpo humano são feitas por informações que recebemos dos nossos pais por meio dos genes, que vêm no espermatozoide do pai e no óvulo da mãe. Os genes determinam, nas pessoas, a cor dos olhos, dos cabelos, da pele, a altura, etc. Com a hemoglobina não é diferente. Se uma pessoa receber, do pai, um gene com mutação para produzir a hemoglobina S e, da mãe, outro gene com a mesma característica, tal pessoa nascerá com um par de genes com a mutação e, assim, terá anemia falciforme (BRASIL, 2007). 
2.5 Traço Falciforme
Se uma pessoa receber somente um gene com a mutação, seja do pai ou da mãe, e o outro gene sem a mutação, ela nascerá somente com o traço falciforme. O portador de traço falciforme não tem doença e não precisa de tratamento especializado. Ele deve ser bem informado sobre isso e saber que, se tiver filhos com outro portador de traço falciforme, poderá gerar uma criança com anemia falciforme ou com traço ou sem nada. Vejamos, em cada gestação, o que pode acontecer (BRASIL, 2007):
Figura 1 – Probabilidade genética para Anemia Falciforme
 25%			 50% 		 		 25%
Fonte: Brasil, 2007.
2.6 Sintomatologia 
A anemia falciforme é uma hemoglobinopatia decorrente de uma mutação responsável pela substituição do ácido glutâmico pela valina, resultando em uma hemoglobina com características físico-químicas alteradas. Assim sendo, a anemia falciforme caracteriza-se por uma anemia hemolítica crônica grave, que ocorre em pessoas homozigotas para o gene falciforme. A evolução clínica caracteriza-se por episódios de dor em virtude da oclusão dos pequenos vasos sanguíneos pelas hemácias falciformes. As infecções são as complicações mais frequentes nos indivíduos com anemia falciforme. Estas infecções acometem vias aéreas, sistema osteo-articular, nervoso, gastrointestinal e gênito-urinário. Em todas essas alterações, a dor se mostra presente. Num enfoque baseado nos cuidados diretos ao paciente uma das principais metas, na anemia falciforme, é aliviar a dor (SILVA; MARQUES, 2007). 
As pessoas com anemia falciforme têm sintomas muito variados. Elas podem não ter quase nenhum sintoma, necessitando de pouca transfusão de sangue ou mesmo de nenhuma e, portanto, com excelente qualidade de vida. Mas existem algumas pessoas que, mesmo com acompanhamento médico adequado, têm crises muito graves da doença, com sintomas de dores ósseas, na região abdominal, infecções de repetição às vezes muito graves, podendo levar à morte. Alguns doentes podem ter crises de anemia mais intensas e mais rápidas, necessitando de várias transfusões de sangue com urgência. As crises variam de gravidade e de tipo conforme a idade da pessoa. Os bebês têm mais infecções e dores com inchaço nas mãos e nos pés. Nas crianças maiores, as dores estão mais localizadas nas pernas, nos braços e na barriga. Alguns doentes podem ter até mesmo derrames cerebrais, com lesões graves e definitivas. No dia-a-dia, as crianças com anemia falciforme são diagnosticadas com palidez e muitas vezes apresentam o branco dos olhos amarelado, como na hepatite, icterícia. Nos adultos, as crises mais frequentes também são de dores nos ossos e complicações devido a danos ocorridos ao longo de sua vida, aos órgãos mais importantes, tais como o fígado, os pulmões, o coração e os rins. Na idade adulta também é comum o aparecimento de úlceras (feridas) nas pernas, que são machucados graves de difícil cicatrização (BRASIL, 2007). 
Figura 2 – Sintomas presentes na Anemia Falciforme
Crise de dor nos pés (bebês)		 Úlcera de perna			 Aumento do baço
Fonte: Brasil, 2007. 
2.7 Cuidados necessários
Quando descoberta a doença, o bebê deve ter um acompanhamento médico adequado baseado num programa de atenção integral ao doente com anemia falciforme. Nesse programa, os pacientes devem ser acompanhados por toda a sua vida por uma equipe com vários profissionais. Tal equipe deve ser treinada no tratamento da anemia falciforme para orientar a família e o paciente a descobrir rapidamente sinais de gravidade da doença, a tratar adequadamente as crises, quando presentes, e a praticar medidas para prevenir as crises da doença e as infecções graves. A equipe deve ser formada por médicos, enfermeiros, assistentes sociais, nutricionistas, psicólogos, dentistas, etc. Além disso, as crianças devem ter seu crescimento e desenvolvimento acompanhados, como normalmente é feito com todas as outras crianças que não têm a doença. A ciência avançou muito no conhecimento da doença e de seu tratamento adequado. O tempo e a qualidade de vida das pessoas com a doença dependem (BRASIL, 2007): 
- 1º do diagnóstico feito pelo teste do pezinho, logo ao nascimento (Triagem Neonatal) 
- 2º do início da atenção integral; 
- 3º do envolvimento da família com o conhecimento sobre a doença e a prática do tratamento proposto.
2.8 Abordagens das Urgências da Doença Falciforme
A gravidade clínica é variável, mas um contingente significativo de pacientes tem doença crônica e grave, exacerbada pelas chamadas “crises". A morbidade e a mortalidade são o resultado de infecções, anemia hemolítica e de micro infartos decorrentes de uma vaso-oclusão microvascular difusa. A hemólise é crônica e manifesta-se por palidez, icterícia, elevações dos níveis de bilirrubina indireta sérica e urobilinogênio urinário e do número de reticulócitos. Resulta frequentemente na formação de cálculos biliares. A chamada vaso-oclusão falciforme é um processo complexo e de muitos passos, envolvendo células sanguíneas, proteínas plasmáticas e componentes da parede vascular. As crises dolorosas representam a manifestação mais frequente desse processo e da doença, afetando,particularmente, as extremidades, a coluna vertebral e o abdômen. O mecanismo da dor abdominal não está completamente esclarecido, podendo ocorrer falcização eritrocitária mesentérica e acometimento vertebral com compressão de raízes nervosas. São também decorrentes da vaso-oclusão microvascular os episódios de priapismo, a síndrome torácica e os acidentes vasculares cerebrais, assim como as úlceras crônicas, em especial aquelas observadas nos membros inferiores. Pacientes com doença falciforme são mais susceptíveis às infecções bacterianas causadas principalmente pela disfunção esplênica secundária aos múltiplos infartos, com a ocorrência de asplenia funcional autoesplenectomia. A doença leva a disfunções orgânicas múltiplas, o que torna o paciente sujeito a complicações cardíacas, renais, oculares, pulmonares, neurológicas, endocrinológicas e nutricionais. Atenção deve ser dada às complicações osteo-articulares, como as necroses assépticas, particularmente coxofemorais, que devem receber acompanhamento clínico ou cirúrgico, pelo ortopedista. São frequentes as manifestações psicológicas adversas próprias de doenças crônicas, tais como baixa autoestima, agravada pela situação socioeconômica desprivilegiada da maioria dos pacientes, o que lhes acarreta frequentes dificuldades, principalmente no trabalho e no estudo. O prognóstico tem melhorado, devido ao diagnóstico precoce e à melhor compreensão da doença, desempenhando papel decisivo a antibioticoterapia profilática com penicilina, nos cinco primeiros anos de vida, a imunização rotineira contra germes encapsulados, a excelência na qualidade dos centros de hemoterapia e a sistematização no uso de hemocomponentes e quelantes do ferro. No entanto, a doença continua a apresentar altos índices de mortalidade, pois as medidas terapêuticas ainda são insuficientes. Além disso, os investimentos públicos precisam ser ampliados (CEHMOB, 2005).
O diagnóstico laboratorial tem sido realizado em todos os recém-nascidos, por meio do PETN-MG, desde março de 1998. Os pacientes são, então, submetidos à propedêutica necessária ao acompanhamento regular de seu quadro hematológico e de suas demais funções orgânicas. Dentre as complicações temos:
- Crises de Dor:
Os principais desencadeantes da dor são: frio, traumas, esforço físico, desidratação, infecções e hipóxia. A dor deve ser tratada, inicialmente, com analgésicos comuns. Além disso, deve ser iniciada hidratação oral, com água e outros líquidos. Se não houver melhora da dor, após essa abordagem inicial, o paciente deve ser internado, para intensificação desse tratamento. A analgesia fixa deve ser mantida pelo menos por 24 a 48 h após a remissão completa da dor, podendo-se retornar para a via oral, após amenização do quadro. A dor abdominal pode simular abdômen agudo cirúrgico ou clínicos. Deve ser tratada com analgesia e hidratação, como os outros episódios dolorosos. A observação contínua da evolução do quadro, com propedêutica adequada para abdômen agudo, permitem afastar outros diagnósticos, inclusive os cirúrgicos. Embora o uso de protocolos para a abordagem da dor seja importante para normatização de condutas, é fundamental que ela seja individualizada, com avaliações frequentes e valorização da queixa dos pacientes (CEHMOB, 2005).
2.9 Transfusões
2.9.1 Concentrado de Hemácias 
Preparado a partir de uma unidade de sangue total através da remoção de 130 a 230 ml aproximadamente de plasma. O volume final é de aproximadamente 220 a 320ml. O hematócrito varia entre 65% a 80%. Contém leucócitos, plaquetas e plasma (COLSAN, 2011).
2.9. 2 Indicação
Tratamento de anemia em pacientes com necessidade de aumento do transporte de oxigênio. A indicação é primariamente clínica. Com a preocupação crescente quanto ao uso racional do sangue devido a custos, disponibilidade e doenças infectocontagiosas, o nível de hemoglobina mínimo para indicação de transfusão é discutível (COLSAN, 2011).
2.9.3 Anemia Crônica
Em geral a transfusão é indicada quando os níveis de hemoglobina estão abaixo de 8g/dl. Entre 8 e 10 g/dl, a possibilidade de transfusão é pequena e vai depender das condições clínicas de base do paciente. Acima de 10 g/dl, a necessidade de transfusão é muito rara. Na presença de sangramento e um ou mais dos critérios abaixo (COLSAN, 2011): 
-Perda maior que 10-15% da volemia, conforme avaliação médica;
-PA sistólica < 100 mmHg ou hipotensão postural;
-Freqüência de pulso > 100 bpm.
3. Gravidez em pacientes com Doença Falciforme
A mulher grávida e com doença falciforme deve ser acompanhada em um ambulatório de pré-natal de alto risco. Crises dolorosas devem ser tratadas de maneira usual e opióides podem ser usados em doses convencionais. As indicações transfusionais são feitas de acordo com critérios hematológicos e obstétricos. Os hematológicos são Hb < 6,0 g/dl, queda de 30%da Hb basal ou sinais de descompensação cardíaca. O parto deve ser conduzido como nas demais parturientes. A indicação de cesárea obedece critérios obstétricos. Durante o trabalho de parto, deve-se tentar diminuir a dor com analgésicos e com anestesia peridural, mantendo-se hidratação e oxigenação adequadas. A deambulação precoce no pós-parto deve ser estimulada, devido ao risco de fenômenos tromboembólicos (CEHMOB, 2009).
4. Problema de Saúde Pública 
A doença falciforme é um problema de saúde pública, devendo receber atenção significativa por parte daqueles que pensam, programam, investem, executam e avaliam as políticas públicas no nosso país. É fundamental que o diagnóstico precoce por triagem neonatal universal se torne uma realidade nacional. Os pacientes e familiares necessitam receber informações precisas e serem acompanhados por equipes multidisciplinares que contemplem a complexidade da doença. Os serviços de urgência devem estar próximos das suas residências e conseguir acolher, com resolução adequada dos eventos agudos. O paciente deve ser abordado de maneira global para além dessas complicações, ou seja, tendo garantidas a sua integridade física e emocional. Devido ao seu potencial de gravidade a doença falciforme exige, para o adequado acompanhamento dos pacientes, avaliações especializadas (cardiológica, oftalmológica e outras), além de investigações laboratoriais e de imagem para detecção precoce de complicações (litíase, miocardiopatia, nefropatia) propiciando o melhor acompanhamento das mesmas. Alguns pacientes com intercorrências e complicações, inevitavelmente, que ser referenciados aos grandes centros, para atendimentos especializados. No entanto, um grande contingente de pacientes pode ser atendido em serviços de saúde próximos de sua residência com possibilidade de resolução satisfatória dos eventos (BRASIL, 2005).
 
Parte II. Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE)
1 INVESTIGAÇÃO 
Mulher, M.A.O. de 22 anos, diagnóstico clínico de anemia falciforme com necessidade de hemotransfusão.
Com um quadro de algia abdominal intensa procurou atendimento na Unidade de pronto atendimento do Éden – Sorocaba. Onde ficou internada no aguardo de transferência para receber hemotransfusão.
Diagnosticada com Anemia Falciforme desde seu nascimento, duas gestações, com um aborto a um ano e meio durante o quinto mês de gestação. 
Faz acompanhamento médico na Unidade básica de saúde do Vitória Régia.
1.1 Exame Físico 
Exame Físico 04/10/2016
-Frequência cardíaca (FC): 103 b.p.m.
-Frequência respiratória (FR): 17 irpm.
-Temperatura (T): 35,6°C.
-Peso: 70kg
-Altura: 1,65cm
-Estado nutricional: bom estado nutricional
-Nível de consciência: consciente.
-Pele/tecidos: pele descorada 2+/4+, turgor preservado, hidratada.
-Mucosas: integras.
-Crânio: normocefalico e couro cabeludo integro.
-Olhos: Simétricos, com coloração e brilho preservados, pupilas isocóricas e foto reagente.
-Ouvido: conduto auditivo integro, higienizado e acuidade preservada.-Nariz: mucosa nasal integra, narinas simétricas à inspeção.
-Boca/cavidade oral: lábios íntegros, descorados 2+/4+, ressecada, sem halitose e gengivas integras, dentição preservada. 
-Pescoço: simetria e mobilidade preservadas, sem nódulos palpáveis. 
-Tórax: Formato normal, movimentação e expansibilidade da caixa torácica simétrica, com amplitude profundidade e ritmo preservados.
-Ausculta pulmonar: Murmúrios Vesiculares + (MV+), s/ ruídos adventícios 
-Ausculta Abdominal: com redução dos RHA (+) 3mpm.
-Ausculta cardíaca: BRNF 2T s/sopro
-Abdome: distendido, com dor a palpação em quadrantes inferiores D/E. 
-Eliminações: 
 	 Eliminação vesical: presente 4/5x dia, com cor laranja escuro.
 Eliminação intestinal: ausente a dois dias. 
-Membros superiores: Simétricos, pele integra e descorada 2+/4, turgor preservado, força muscular preservada.
-Membros inferiores: Simétricos, pele integra e descorada 2+/4, turgor preservado, força muscular preservada.
Exame Físico 05/10/2016
Mantem o quadro.
1.2 Evolução de Enfermagem
Em consulta de Enfermagem realizada no dia 04/10/2016.
Mulher, M.A.O. de 22 anos, acompanhado de sua mãe, compareceu a Unidade de pronto atendimento – UPA do Éden/ Sorocaba. Com queixa álgica intensa em abdômen (quadrantes inferiores D/E) e algia lombar. Ficou internada no aguardo de transferência para vaga Cross, para receber hemotransfusão. 
Paciente, apresenta-se sonolenta, chorosa, descorado 2+/4+, responsiva a estímulos verbais. 
Eupneico em ar ambiente. 
Ao exame físico: Peso= 70Kg / Altura: 1,65cm / Tº=35,6ºC. 
Couro cabeludo integro, pupilas isocóricas e fotoreagentes, pavilhão auricular simétrico, mucosa oral descorada e integra.
Ausculta: BRNF 2T, MV (+), s/ ruídos adventícios, com diminuição RHA (+) 3mpm.
Expansibilidade torácica preservada e simétrica, MMSS com força muscular preservada, sensibilidade e movimento preservado.
Abdome distendido. Doloroso a palpação em quadrantes inferiores D/E.
Eliminação vesical: presente de 4/5x ao dia, com urina em cor laranja escuro. Eliminação intestinais: ausente a dois dias. 
MMII com força motora, sensibilidade e movimentação preservados, boa perfusão periférica. 
Mantem Acesso Venoso Periférico – AVP em membro superior esquerdo – MSE. Recebendo medicação. 
Em consulta de Enfermagem realizada no dia 05/10/2016:
Mantem o quadro
1.3 Medicamentos em uso
	-Tramadol
	-Dramin B6 
1.3.1 Tramal
-Indicações: 
• O cloridrato de Tramadol é indicado para dor de intensidade moderada à severa, de caráter agudo, subagudo e crônico (BULA, 2013).
-Contraindicações 
• Hipersensibilidade ao cloridrato de Tramadol ou a qualquer componente da fórmula.
• Intoxicações agudas: por álcool, hipnóticos, analgésicos e psicofármacos em geral.
• Pacientes em tratamento com: inibidores de MAO, antidepressivos tricíclicos, antidepressivos inibidores da recaptação da serotonina, neurolépticos e drogas ou situações que baixam o limiar 4 para convulsões (carbamazepina, trauma encefálico, desordens metabólicas, abstinência a álcool e drogas) ou pacientes que foram tratados com essas drogas nos últimos 14 dias (BULA, 2013).
1.3.2 Dramin B6
-Indicações
• Profilaxia e tratamento de náuseas e vômitos em geral, dentre os quais:
• Náuseas e vômitos da gravidez.
• Náuseas, vômitos e tonturas causados pela doença do movimento.
• Náuseas e vômitos pós-tratamentos radioterápicos e em pré e pós-operatórios, incluindo vômitos pós-cirurgias do trato gastrintestinal.
• No controle profilático e na terapêutica da crise aguda dos transtornos da função vestibular e ou vertiginosos, de origem central ou periférica, incluindo labirintites (BULA,2015).
-Contraindicações 
• Hipersensibilidade conhecida aos componentes da fórmula. O dimenidrinato é contraindicado para pacientes porfíricos. 
• Dramin B6 comprimido revestido é contraindicado para menores de 12 anos. 
• Dramin B6 solução oral (gotas) é contraindicado para menores de 2 anos.
• Dramin B6 solução injetável é contraindicado para menores de 2 anos (BULA, 2015)
1.4 Avaliação Psicossocial 
Mulher, M.A.O. 22 anos, casada, mora em uma casa, com água encanada, energia elétrica, tratamento de esgoto e saneamento básico, mora com ela o marido e uma filha de cinco anos. Apenas o marido exerce atividade remunerada com uma renda familiar de aproximadamente de dois salários mínimos.
Faz acompanhamento médico na Unidade básica de saúde de seu bairro – Parque Vitória Régia. 
1.5 Levantamento dos Problemas
-Ansiedade 
-Conforto Prejudicado 
-Dor Aguda 
-Mobilidade fica prejudicada 
-Náusea 
-Risco de constipação 
-Risco de Infecção 
-Risco de queda 
2 Diagnósticos de enfermagem: NANDA- NOC- NIC
NANDA
	Título: Ansiedade
Vago e incômodo sentimento de desconforto ou temor, acompanhado por resposta autonômica (a fonte é frequentemente não especifica ou desconhecida para o indivíduo); sentimento de apreensão causada pela antecipação de perigo. É um sinal de alerta que chama a atenção para um perigo iminente e permite ao indivíduo tomar medidas para lidar com a ameaça. 
	CD: Preocupação 
	FR: Tempo de espera da hemotransfusão / processo familiar
 
NOC
	Título: Nível de Ansiedade
	Indicadores
	1
	2
	3
	4
	5
	Meta
	Agitação
	
	
	X
	
	
	5 (1 semana- SÊ transfusão)
	Desconforto
	
	X
	
	
	
	5 (1 semana SÊ transfusão)
	Ansiedade Verbalizada
	
	
	X
	
	
	5 (1 semana SÊ transfusão)
	Nervosismo
	
	
	X
	
	
	5 (1 semana SÊ transfusão)
	
NIC 
	Título: Redução da ansiedade
Definição: Redução da apreensão, receio, pressentimento ou do desconforto relacionado a uma fonte não identificada de perigo antecipado. 
	-Usar abordagem calma e tranquilizadora
	-Esclarecer as expectativas de acordo com o comportamento do paciente
	-Explicar todos os procedimentos, inclusive sensações que o paciente possa ter durante o procedimento
	-Tentar compreender a perspectiva do paciente em relação a situação temida
	-oferecer informações reais sobre o diagnóstico, tratamento e prognóstico
	-Escutar o paciente com atenção
	-Criar uma atmosfera que facilite a confiança
	-Encorajara a expressão de sentimentos, percepções e medos
	-Identificar mudanças no nível da ansiedade
	-Observar sinais verbais e não verbais de ansiedade
NANDA
	Título: Conforto prejudicado
Percepção de falta de conforto, alívio e transcendência nas dimensões física, psicoespiritual, ambiental, cultural e/ou social.
	CD: Insônia, Ansiedade, choro, inquietação, 
	FR: dor
 
NOC
	Título: Nível de desconforto
	Indicadores
	1
	2
	3
	4
	5
	Meta
	Dor
	
	X
	
	
	
	5 (imediato)
	Ansiedade
	
	
	X
	
	
	5 (1 semana- SÊ transfusão)
	Inquietação
	
	X
	
	
	
	5 (1 semana- SÊ transfusão)
	Sono
	
	x
	
	
	
	5 (1 semana-SÊ transfusão)
	
NIC 
	Título: Melhora do sono
Definição: Facilitação de ciclos regulares do sono / vigia 
	-Determinar o padrão do sono e vigília do paciente
	-Aproximar o ciclo do sono/ vigília do paciente no planejamento dos cuidados
	-Determinar os efeitos dos medicamentos do paciente sobre o padrão do sono
	-Monitorar / registrar o padrão de sono e o número de horas de sono do paciente
	-Monitorar o padrão de sono do paciente e observar circunstancias físicas ou psicológicas que interrompam o sono
NANDA
	Título: Dor aguda
Experiência sensorial e emocional desagradável associada à lesão tissular real ou potencial, ou descrita em termos de tal lesão; início súbito ou lento, de intensidade leve a intensa, com término antecipado ou previsível.
	CD: Agitação, choro, relato verbal
	FR: Agente lesivo biológico (infecção, isquemia, neoplasma)
 
NOC
	Título: Nível de dor
	Indicadores
	1
	2
	3
	4
	5
	Meta
	Dor relatada
	
	X5 (imediato)
	Encolhimento
	
	X
	
	
	
	5 (imediato)
	Náusea
	
	
	X
	
	
	5 (imediato)
	Duração dos episódios de dor
	
	X
	
	
	
	5 (1 Mês - SÊ transfusão)
	Suspiros e choro
	
	
	x
	
	
	5 (imediato)
	
NIC 
	Título: Controle da dor
Definição: Alivio da dor ou de sua redução a um nível de conforto aceito pelo paciente.
	-Realizar uma avaliação completa da dor, incluindo local, características, início/duração, frequência, qualidade, intensidade/gravidade, além de fatores precipitadores.
	-Observar a ocorrência de indicadores não verbais de desconforto, em especial em pacientes incapazes de se comunicar com eficiência 
	-Assegura que o paciente receba cuidados precisos de analgesia.
	-Determinar o impacto da experiência da dor na qualidade de vida (por exemplo sono, atividade, cognição, humor, relacionamentos, desempenho profissional, responsabilidade de papeis.
	-Investigar com o paciente fatores que aliviam; pioram a dor
	-Avaliar com o paciente e com a equipe de cuidado de saúde a eficácia de medidas passadas utilizadas para controlar a dor.
	-Determinar a frequência necessária para fazer uma avaliação do conforto do paciente e implementar um plano de monitoramento da dor.
	-Escolher e implementar uma variedade de medidas (farmacológicas, não farmacológicas, interpessoais) para facilitar o alivio da dor conforme apropriado.
	-Promover repouso, sono adequado para facilitar o alivio da dor
NANDA
	Título: Mobilidade física prejudicada
Limitação no movimento físico independente e voluntário do corpo ou de uma ou mais extremidades. 
	CD: Desconforto
	FR: Dor
 
NOC
	Título: Mobilidade
	Indicadores
	1
	2
	3
	4
	5
	Meta*
	Marcha
	
	
	X
	
	
	5 (1 semana)
	Posicionamento do corpo
	
	
	X
	
	
	5 (1semana)
	Movimentos realizados com facilidade
	
	
	X
	
	
	5 (1semana)
	Desempenho na transferência
	
	
	X
	
	
	5 (1semana)
	Andar
	
	
	X
	
	
	5 (1semana)
* SÊ transfusão	
NIC 
	Título: Terapia com exercícios: deambulação
	-Auxiliar na deambulação
	-Retirar barreiras que possam causar quedas
	-Controle da dor
	-Avaliar nível de consciência 
NANDA
	Título: Náusea
Fenômeno subjetivo de uma sensação desagradável na parte de trás da garganta e do estômago, que pode ou não resultar em vômito.
	CD: Sensação de vontade de vomitar
	FR: Dor
 
NOC
	Título: Gravidade de Náusea e vômitos
Gravidade da náusea, da ânsia de vômito e de sintomas do vômito.
	Indicadores
	1
	2
	3
	4
	5
	Meta
	Frequência da náusea
	
	X
	
	
	
	5(8h)
	Intensidade da náusea
	
	X
	
	
	
	5(8h)
	
NIC 
	Título: Controle da náusea
Definição: Prevenção e alívio da náusea
	-Encorajar o paciente a monitor sua experiência de náusea
	-Realizar o levantamento completo da náusea, inclusive frequência, duração, gravidade e fatores precipitantes utilizando instrumentos definidos pelo protocolo da instituição. 
	-Controle da dor
	-Avaliar o impacto da experiência de náusea na qualidade de vida 
	-Identificar os fatores capazes de causar náusea ou contribuir para ela 
	-Assegurar que medicamentos antieméticos eficazes sejam dados para prevenir a náusea quando possível 
	-Reduzir ou eliminar fatores pessoais que precipitem ou aumentem a náusea (ansiedade, cansaço e falta de conhecimentos). 
	-Prover repouso e sono adequados para facilitar o alivio da náusea.
	-Monitorar a ingestão, registrando o conteúdo nutricional e as calorias
	-Monitorar os efeitos do controle da náusea ininterruptamente 
NANDA
	Título: Risco de constipação 
Vulnerabilidade à diminuição na frequência normal de evacuação, acompanhada de eliminação de fezes difícil ou incompleta que pode comprometer a saúde. 
	CD: xx
	FR: Movimentação física média menor que a recomendada, mudança ambienta, dor abdominal, hábitos alimentares inadequados.
 
NOC
	Título: Continência Intestinal
	Indicadores
	1
	2
	3
	4
	5
	Meta
	Manutenção de padrão previsto de evacuação fecal
	
	
	X
	
	
	5 (1semana)
	Evacuação de fezes, no mínimo, a cada 3 dias
	
	
	X
	
	
	5 (1semana)
	Quantidade e consistência das fezes
	
	X
	
	
	
	5 (1semana)
	Aspecto abdominal 
	
	
	X
	
	
	5 (1semana)
	
NIC 
	Título: Controle de constipação/ Impactação
Definição: Prevenção e alivio de constipação/Impactação
	-Monitorar os movimentos intestinais, incluindo frequência, consistência, formato, volume e cor conforme apropriado.
	-Monitorar os Ruídos Hidroaéreos 
	-Identificar os fatores que possam causar ou contribuir para constipação
	-Orientar o paciente registrar a cor, volume, frequência e consistência das fezes
	-Orientar a ingesta com elevado teor de fibras
	-Sugerir o uso de laxantes, emolientes fecais conforme apropriadas 
NANDA
	Título: Risco de infecção
Vulnerabilidade à invasão e multiplicação de organismos patogênicos, que pode comprometer a saúde. 
	CD: 
	FR: Procedimentos invasivos.
 
NOC
	Título: Controle de riscos 
	Indicadores
	1
	2
	3
	4
	5
	Meta
	Avaliação e monitorização dos sinais flogísticos em torno do acesso venoso
	
	
	
	x
	
	5 (1 semana)
	
NIC 
	Título: Proteção contra Infecção
	-Monitorar sinais flogísticos
	-Troca de fixação em 72h
NANDA
	Título: Risco de queda
Vulnerabilidade ao aumento da suscetibilidade a quedas, que pode causar dano físico e comprometer a saúde.
	CD: xx
	FR: Anemia, mobilidade prejudicada.
 
NOC
	Título: Comportamento de prevenção de quedas
	Indicadores
	1
	2
	3
	4
	5
	Meta
	Barreiras de prevenção de quedas (grade)
	
	
	X
	
	
	5 (imediato)
	Assistência na mobilidade 
	
	
	
	x
	
	5 (imediato)
	
NIC 
	Título: Prevenção contra quedas
Definição: Instituição de precauções especiais para paciente com risco de lesão em decorrência de quedas.
	-Colocar os objetos pessoais ao alcance do paciente 
	-Orientar o paciente a chamar ajuda para movimentar-se conforme apropriado
	-Monitorar a capacidade de transferir-se da cama para a cadeira e vice e versa
	-Auxiliar na realização do autocuidado 
	-Sugerir calçados seguros
	-Manter grade da cama elevada. 
REFERÊNCIAS
Alcântara MR, Guedes-Silva D, Freiberger MF, Coelho MPPM. Teorias de enfermagem: a importância para a implementação da sistematização da assistência de enfermagem. Rev Cient Fac Ed Mei Amb. 2011; 2(2): 115-132.
Andrade JS, Vieira MJ. Prática assistencial de enfermagem: problemas, perspectivas e necessidade de sistematização. Rev Bras Enferm 2005; 58(3): 261-5.
Baggio MA, Erdmann AL. A Circularidade dos Processos de Cuidar e Ser Cuidado na Conformação do Cuidado “do Nós”. Revista de Enfermagem Referência: Série IV - n.° 7 - out./nov./dez. 2015. 
Brasil. Ministério da Saúde. Manual da Anemia Falciforme para a população. Brasília, 2007.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretária de Atenção à Saúde-Departamento de ações programáticas estratégicas coordenação geral de saúde das mulheres. Inserção da Eletroforese de Hemoglobina nos Exames de Pré Natal – Rede Cegonha. 12/12/2013. 
CEHMOB. Centro de educação e apoio para Hemoglobinopatias. Protocolo de Atendimento aos eventos agudos da doença falciforme. Belo Horizonte, dezembro, 2005.
CEHMOB. Centro de educação e apoio para Hemoglobinopatias. Manual de Acompanhamento da Gestantes com Doença Falciforme. Belo Horizonte,2009.
Classificação das intervenções de enfermagem (NIC). Rio de Janeiro: Elsevier, 2010, trad 5ª Ed.
Classificação dos resultados de enfermagem (NOC). Rio de Janeiro: Elsevier, 2010, trad 4ª Ed.
COLSAN. Associação beneficente de coleta de sangue. Manual de hemoterapia: 2011. 7ªEd. 
Dramin B6 disponível em: http://www.medicinanet.com.br/bula/2086/dramin_b6.htm,acesso realizado em 15/11/2015.
North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos de Enfermagem da NANDA: definição e classificação 2012-2014. Porto Alegre: Artmed; 2013. 
Silva DG, Marques IR. Intervenções de enfermagem durante crises álgicas em portadores de Anemia Falciforme. Rev Bras Enferm 2007 maio-jun; 60(3):327-30.
Souza MF. Teorias de enfermagem: importância para a profissão. Acta Paul Enferm, v.1, p. 63-65, 1988.
Tramadol, disponível em: http://www.medicinanet.com.br/bula/5115/tramadol.htm, acesso realizado em 15/11/2016. 
Truppel TC, Meler MJ, Calixto RC, Peruzzo AS, Crozeta K. Sistematização da Assistência de Enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva. Ver. Bras. Enferm. Brasília, 2009.
Estudo de caso realizado na Unidade de Pronto Atendimento do Éden, apresentado à Universidade Paulista – UNIP.
Docente supervisora: Profª. Mirian Sanches 
Enfermeira Supervisora: Prof. Ms. Monique Martins