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RESUMO ALTA COMPLEXIDADE (AV2)
PROFESSOR RONALD
Rio de Janeiro, 2018
PRESSÃO INTRACRANIANA
Quais os elementos que estabelecem a PIC?
· fluxo sanguíneo, 
· LCR (Líquido Cefalorraquidiano),
· Parênquima cerebral
Quais são as causas da elevação da PIC?
· Síndrome de cushing (pulso baixo, aumento PA e arritmia ventilatório)
· Edema cerebral
· Efeito citotóxico (edema endotelial cérebro-vasculares)
Cuidados de enfermagem
· Controle da febre (Brunner)
· Atentar para comorbidades cardíacas, para não evoluir para Edema Agudo de Pulmão em pacientes com uso de manitol
· A DVE deve ser conectada a um suporte próximo ao leito e longe dos braços do paciente. Com o paciente em decúbito dorsal e cabeceira elevada a 30°; com o sistema nivelado com o cônduto auditivo externo do paciente (ouvido alinhado ao orifício da câmara de gotejamento). Não manipular a cabeceira do leito sem fechar o sistema de drenagem (página 20 livro Ronald)
· Posicione o paciente em DD com cabeceira elevada a 30°; nivelar o orifício da câmara de gotejamento ao cônduto auditivo do paciente; não manipular a cabeceira sem fechar o sistema de drenagem.
CRISE CONVULSIVA
É a desorganização na transmissão da sinapse.
Algumas causas são: 
hipoglicemia, hipotensão, lesão na cabeça, febre, infecções no sistema nervoso central, etc.
Sinais e sintomas (fisiopatologia): 
Produz contração muscular muito intensa (trismo)
Tipos: 
· Tônico; localizada; parcial, dura entre 10 segundos e 1 minuto
· Tônico-clonica; generalizada, mais intensa, dura em média 2-3 minutos
Medicamentos usados: (página 27 livro Ronald)
Benzodiazepínicos, atuam de forma rápida e em conjunto em algumas situações. (diazepam - dose de ataque- e fenitoína-manutenção).
Fenitoína: anticonvulsivante de ação prolongada
Cuidados de enfermagem
· Preservar a permeabilidade das vias aéreas, 
· prover ventilação adequada, 
· acesso venoso periférico calibroso, 
· manter paciente lateralização, 
· avaliação do nível de consciência.
DOENÇAS CÉREBRO-VASCULARES (AVC/AVE) (página 12 livro Ronald)
Acidente Vascular Cerebral ou Acidente Vascular Encéfalico
O que é:
Isquêmico: Ocorre oclusão vascular e hipoperfusão significativa. Perda súbita da função cerebral em decorrência da interrupção da irrigação para uma parte do cérebro. Obstrução do fluxo sanguíneo.
Hemorrágico: Ruptura de vasos sanguíneos cerebrais, causando extravasamento de sangue que produz aumento na pressão dentro da calota craniana, fazendo o cérebro ficar comprimido (aumenta a PIC)
Sinais e sintomas
Dislalia (dificuldade na articulação da fala, por causa neurológica - fala arrastada), disartria (dificuldade na produção de fonemas - fala embolada), desvio de comissura labial - boca torta, parestesia (diminuição da força nos membros), alteração do nível de consciência.
A Escala de Cincinnati avalia esses sinais e sintomas (exceto o nível de consciência), verificando se há alguma anormalidade.
A Escala de coma de Glasgow avalia o nível de consciência, através da abertura ocular, resposta verbal e resposta motora.
Tratamento para AVE isquêmico:
· Trombolíticos (exemplo: alteplase, ajuda a dissolver o trombo liberando o fluxo sanguíneo, AAS);
· Anticoagulantes (exemplo: heparina sódica ou clexane - enoxoparina -);
· Anti-hipertensivo
Tratamento para AVE hemorrágico:
· Cirurgia (DVE);
· Diurético osmótico (manitol);
· Anti-inflamatório esteroides (betametasona, metilprednisolona, dexametasona -com corticóides)
Cuidados de enfermagem: 
· Preservar a permeabilidade das vias aéreas elevando a cabeceira do leito;
· Avaliar perfusão de oxigênio através do oximetro de pulso;
· Prover ventilação adequada, 
· Acesso venoso periférico calibroso,
· Verificar sinais vitais, atentando para a pressão arterial. 
ASMA
Desordem crônica e inflamatória das vias aéreas
É uma doença inflamatória crônica das vias respiratórias que provoca hiperresponsabilidade das vias respiratórias.
Manifestações clínicas / sinais e sintomas
Sibilância, tosse e dispineia.
Prevenção: Evitar agentes causais, como por exemplo, locais úmidos, com poeira, tapetes, cortinas, animais domésticos, produtos de limpeza.
Complicações: estado de mal asmático, insuficiência respiratória, pneumonia e atelectasia.
Tratamento: Ação rápido: beta-adrenérgicos de ação curta (exemplo: salbutamol, preventil, ventolin, Berotec - ação rápida -, Atrovent - ação de longa duração) 
Ação prolongada: Corticóides e anti-inflamatório (exemplo: dexametasona, hidrocortisona - efeito curto, doses altas, intervalo menor; metilprednisolona - efeito mais duradouro, dose baixa, intervalo maior)
Cuidados de enfermagem: 
· Avaliar nível de desidratação (turgor cutâneo);
· Avaliar ativamente as vias respiratórias;
· Monitorização;
· Ambiente limpo e sem cheiro;
· Manter o paciente sentado com membros inferiores pendentes;
· Restrito ao leito para evitar a perda de energia.
Valores gasometricos da asma
pH: 7,35 até 7,45
PCO2: 35 - 45
HCO3: 23-27
DISTÚRBIOS ÁCIDO-BÁSICOS
ACIDOSE RESPIRATÓRIA
É o aumento da concentração de PaCO2; CO2 difundido nas células cerebrais (SNC).
A correção se dá pela restauração da função pulmonar.
Gasometria (distúrbios):
· Segura CO2, 
· pH diminuído,
· HCO3 (bicarbonato) elevado,
· PCO2 elevado
Efeitos (sinais e sintomas):
· Depressão da contratilidade miocárdica;
· Aumento das catecolaminas;
· Arritmias cardíacas;
· Vasodilatação periférica;
· Vasodilatação coronariana;
· Hipotensão;
· Aumento do fluxo cerebral
ACIDOSE METABÓLICA
Aumento da concentração de ácido metabólico (taxa de metabolismo aumentada); diminuição de excreção renal de ácidos.
Correção se dá pelos rins
Gasometria (distúrbios):
· Perde HCO3 (bicarbonato) diminuído;
· Retém ácido
· pH diminuído
· PCO2 diminuído
Efeitos (sinais e sintomas):
· Cefaleia
· Dor abdominal
· Arritmia
· Depressão da contratilidade miocárdica
· Aumento das catecolaminas
· Manutenção do débito cardíaco
ALCALOSE RESPIRATÓRIA
Alcalose é o aumento do pH
A alcalose respiratória ocorre quando há pouco ácido carbônico no sangue.
Causas: Hipóxia, hiperventilação, anemia
Gasometria (distúrbios):
· Solta CO2,
· pH aumentado,
· HCO3 (bicarbonato) diminuído
· PCO2 diminuído
Efeitos: 
· Delírio, 
· diaforese, 
· parestesia, 
· câimbra, 
· espasmos, 
· aumento das catecolaminas.
ALCALOSE METABÓLICA
Alcalose é o aumento do pH.
Alcalose Metabólica é uma pequena quantidade de ácido metabólico, perda pelo trato gastrointestinal e urina; frequente em pacientes com tratamento diurético (tiazídicos); transfusão em grandes volumes.
Correção se dá pelos rins
Gasometria (distúrbios)
· Segura bicarbonato (HCO3)
· Solta ácido
· pH elevado
· HCO3 elevado
· PCO2 elevado
Efeitos:
· Desorientação;
· Parestesia;
· Espasmos;
· Câimbra;
· Excitação do SNC seguido de depressão;
· Aumento da contratilidade miocárdica;
· Vasoconstrição periférica.
GASOMETRIA ARTERIAL - VALORES NORMAIS
pH: 7,35 até 7,45
PCO2: 35 até 45 mmHg
PO2: 80 até 100 mmHg
PCO3: 22 até 26 mMQ/I
SaO2: 95% até 100%
VENTILAÇÃO ARTIFICIAL NÃO INVASIVA (VNI)
Equipamentos mais comuns: AMBU, CPAP (Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas), BIPAP (Pressão Positiva Bidirecional nas Vias Aéreas) e Ventilador Mecânico.
Cuidados de enfermagem: 
· Fixação do tubo;
· Expansibilidade pulmonar (torácica);
· Saturação de O2 (99 a 100%);
· Gasometria (confirma saturação de O2};
· Aspiração de secreções;
· Posicionamento adequado na hora da intubação;
· Mobilidade no leito para evitar pneumonia pelo acúmulo de secreção em um mesmo local.
VENTILAÇÃO ARTIFICIAL INVASIVA
É indicada em caso de:
· Hipoxemia, para tratar desordem respiratória;
· Diminuir consumo de O2 pelo miocárdio em doentes hipovolêmico;
· Doente com arritmias circulatórias para reduzir a PIC;
· Prevenir e tratar atelectasia, prevenir fadiga.
Classificação dos ventiladores conforme a ciclagem (ciclo de inspiração e expiração):
1. Volumétricos: ciclado a volume;
2. Pressométrico: ciclado a pressão
3. Cronométrico: ciclado a tempo;
4. Fluxométrico: ciclado a fluxo.
Classificação dos ventiladoresconforme a deflação ou fase expiratória:
1. ZEEP: Quando a pressão das vias aéreas volta a zero ao final da expiração
2. PEEP:Quando a pressão das vias aéreas não volta a zero ao final da expiração. Pressão Positiva ao Final da Expiração.
3. NEEP: não é mais utilizado
Modo ventilatório
· Assistidor: Esforço respiratório presente; pouca ou nenhuma sedação; inicia o ciclo inspiratório 
· Controlador (CMV): sedação elevada; paciente depende totalmente do ventilador; inicia o ciclo inspiratório e a frequência respiratória, determinada no ventilador (volume corrente, frequência respiratória e fluxo são programas previamente no ventilador). Volume corrente (VC), frequência e fluxo são predeterminados pelo ventilador. Modalidade usada em apneia devido a patologia ou drogas.
· Assistido-controlado: hora assistido , hora controlado; Ajuda o paciente a respirar, se não for possível, faz todo o trabalho; média sedação. (Volume e fluxo são programados previamente) FC é controlado pelo paciente: o ciclo respiratório é iniciado quando o paciente gera uma pressão negativa, alcançando um valor imposto pela sensibilidade do ventilador; VC e fluxo são predeterminados pelo ventilador, caso não haja esforço do paciente. O ventilador funciona na FR mínima
Ventilação mandatória intermitente (IMV)
O ventilador permite a combinação de ciclos controlados e com uma FC predeterminado e ciclos espontâneos
Ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV)
O ventilador combina ciclos espontâneos com determinado ciclos mecânicos assistido devido ao esforço do paciente.
Ventilação compressão de suporte (PSV)
Os esforços inspiratórios espontâneos do paciente são assistidos com uma pressão positiva. O paciente controla a FR, o fluxo, o tempo inspiratório e a relação I:E. o paciente deve ter um estímulo respiratório íntegro.
Pressao positiva contínua nas vias aéreas (CPAP)
O paciente respira espontaneamente dentro do circuito pressurizado após o ventilador mecânico. A pressão positiva é mantida pré determinada e mantida constante durante o ciclo.
Cuidados de enfermagem
· Monitorar ECG pois durante a intubação, o paciente pode fazer arritmia cardíaca;
· Monitorar oximetria
DOR TORÁCICA
Na dor torácica é manifestada pelo desconforto na região precordial com possibilidade de irradiação para os membros superiores. Que outras características podem ser apresentadas pelo paciente de risco envolvidos na dor torácica coronária?
Dor com forte intensidade (qualidade) de curta duração (tempo) opressiva (tipo) precordial (local) irradiada (característica)
Fatores de risco
Tabagismo (endurecimento das artérias, arterosclerose), etilismo, sexo (mais em mulheres), idade, hereditariedade.
De que forma atuam os medicamentos?
Nitrato: vasodilatador coronariano;
Betabloqueadores: reduz a FC
Cuidados de enfermagem ao paciente que chega na emergência com queixa de mal estar, nauseado seguido de sudorese. A inspeção o enfermeiro observa que o paciente além de obeso está fadigado e pálido? 
· Repouso ainda na recepção;
· Mensurar saturação de O2;
· Realizar ECG;
· Monitorização;
· Acesso venoso periférico calibroso;
EDEMA AGUDO DE PULMÃO
No EAP, a insuficiência cardíaca é caracterizada pela congestão pulmonar. De que forma isso interfere na dinâmica respiratória e como deve ser a abordagem do enfermeiro para esse caso?
Quando o ventrículo esquerdo não consegue expulsar uma quantidade de sangue para a artéria, por causa da hipertensão arterial, ocorre uma sobrecarga de líquido nas veias pulmonares que regurgitam para os pulmões.
Cuidados 
· Monitorar sinais vitais;
· Acesso venoso;
· Posicionamento no leito com a cabeceira elevada e membros inferiores em pêndulo;
· Ofertar 02 com máscara
Exame físico 
Ausculta pulmonar
Relacione 3 medicamentos utilizados no tratamento EAP e de que forma agem na solução do problema?
· Vasodilatadores (Morfina: diminui a congestão pulmonar, diminui a ansiedade e alivia a dor)
· Diurético (Diurético: reduz o volume circulatório, aumentando a diurese)
· Broncodilatadores (Nitrato: só em casos de dor coronariana; Captopril: inibidor da ECA; Corticóide: hidrocortisona)
DISSECÇÃO DA AORTA
É a evolução do aneurisma, quando as camadas da artéria se rompem, extravasamento do sangue.
É mais comum na artéria aorta, mais fatal.
*Aneurisma é o enfraquecimento da parede da artéria (abaulamento)
Sinais e Sintomas
Dor com forte intensidade de curta duração, opressiva, precordial, irradiada.
Fator de risco principal: Hipertensão Arterial (HAS)
Diagnóstico: exame de imagem angiotomografia
Tratamento: Cirúrgico
Cuidados de enfermagem
· Ofertar O2;
· Preparar material para intubação e ventilação mecânica;
· Posicionar paciente;
· Cuidados pré-operatórios
CARDIOVERSÃO
Terapia com uso de choque elétrico, útil na conversão das arritmias suprasventriculares e ventriculares para o ritmo sinusal, principalmente se o paciente se tornar instável hemodinâmicamente.
Características
· Choque sincronizado com a onda R
· Em TV: choque de 100J a 360J
· TSVP :50J
· FA: 200J
Complicações e cuidados pós
· Evolução negativa da arritmia, 
· maior instabilidade do paciente.
· Equipamentos
· Terapia arrítmica
· Terapia anticoagulante
Desfibrilação:
Desfibrilador para diagnóstico:
Ele não reconhece o ritmo e necessário a avaliação do ritmo por profissional capacitado.
Desfibrilador automático externo (DEA):
Reconhece o ritmo e fornece o choque para reversão
Desfibrilador semi automático:
Reconhece o ritmo e conforme o diagnóstico
Indica o choque ou RCP 
Obs: marcapasso transcutâneo 
Indicado para arritmias perciatentes (Bradicardia e bloqueio)
Drogas: heparina
Limitada a formação de trombo adicional, não lisa o trombo estreita a faixa terapêutica, Baixa biodisponibilidade, resposta variável, administração parenteral, monitorização do PTT.
Efeito colateral:
Risco elevado de sangramento
Reversão: protamina dose 60mg/kg
TAP: 50 a 70 em 48h
Lidocaína 
Possuí meia vida plasmática curta, Ação restrita ao músculo ventricular
Efeito colateral
Sonolência e convulsões
Amildarona: 
Capacidade de prolongar o potencial de ação Cardíaco, aumento do período refratário, Suprime ritmos de reentrada atrial e ventricular 
Atropina:
Parassimpáticolitico, ação taquicardizante.
Digoxina: 
Aumento da força de contração, aumento da atividade do marcapasso ectópico, redução da frequência cardíaca associada a atividade vagal.
ARRITIMIAS
E quando o impulso de condução é originário também de outro local que não nodo sino atrial.
Deve haver uma onda P antes do QRS
O intervalo PR tem q estar entre 0.12 a 0.20 seg.
Três perguntas primordiais:
1 tem todas as ondas?
2 ritmo regular ou inrregular?
3 quais frequências alta ou baixa? (Taquiarritmia ou bradiarritmias)
Taquicardia sinusal
Fatores: Estresse, exercícios, café,febre, ICC,choque entre outras causas.
Consequências: 
Aumenta a demanda do oxigênio
Diminui o enchimento dos ventrículos
Tratamento: Sedação, 02, digitálicos, diuréticos propranolol.
Bradicardia sinusal
Fatores: sono, dor,TRM, medicamentos (Digitálicos e betabloqueadores)
Consequência: Diminuição do débito cardíaco
Tratamento: Atropina ou marcapasso
ARRITMIA ATRIAL
Não tendo onda P, antes do complexo QRS, é uma arritmia
1. Taquicardia supra ventricular
· Frequência superior a 150 e 250 BPM
· Ocorre de forma atrupta
· Onda P complexo QRS pode estar oculto. Não havendo QRS após P= TDVP com o bloqueio.
· ( Intoxicação digitalica)
Sintomas:
· Tontura e palpitação
· Débito cardíaco diminuído
· Dispineia
· Angina
· ICC
Tratamento
· Manobra vagal
· Adonosina 3/6/12/18mg Ev
· Procainamida
· Cardioversão
2. Flutter atrial
· Frequência 250 350 bom
· Ondas P serrilhadas
· Nodo Av bloqueia impulso para ventrículos 2.1 3.1 4.1 
· Se ambos com frequência rápida 
· Distúrbio hemodinâmicos 
Tratamento
· Amiodarona (bloqueador de cálcio)
· Digitálicos
· Anticoagulação
· Cardioversão
Sintomas: Dispneia, hipotensão 
 
3. Fibrilação atrial
· Frequência 350-500 bpm
· Ausência de onda P
· Ritmo ventricular irregular conforme AV
· Arritmia transitóriaou crônica (doença adjacente)
Tratamento
· Amildarona
· Bloqueio cálcio
· Digitálico
· Anticoagulante
· Cardioversão
Tipos de Marcapasso:
1. Transtorácico; Impedância ECG
2. Transvenoso jugular interna; insere o cateter no ventrículo
3. Implantado; ato cirúrgico
BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR
BAV I: Grau 1
BAV II: Grau 2
BAV II: Grau 3
QUEIMADURAS
São lesões coagulativas envolvendo diversas camadas do corpo, causadas pelos vários tipos de agentes agressores.
	
	1° GRAU
	2° GRAU
	3° GRAU
	Causa
	Solar
	Líquidos, chama
	Químicos, eletricidade,chama
	Cor
	Vermelha
	Vermelha
	Branca ou enegrecida
	Superfície da pele
	Seca
	Bolhas (flictema), umidade
	Seca, com vasos trombosados
	Sensação
	(Mais) dolorosa
	Dolorosa
	(Pouco) dolorosa
	Cura
	3-6 dias
	2-4 semanas (variável)
	Só com enxerto
Classificação de acordo com o agente causal
· Físicos: temperatura, eletricidade, radiação;
· Químicos;
· Biológicos: animais (exemplo, lagarta), verduras (exemplo, urtiga)
Classificação de acordo com a profundidade da lesão
1 grau: apenas na epiderme, não sangra, hiperemia, dolorosa
2 grau: atinge derme, úmida, apresenta flictema (bolha)
3 grau: atinge todos os apêndices da pele, sem dor, cor branca, amarela ou marrom.
4 grau: necrose total, carbonização, cor negra. 
Regra dos 9
Genitália: 1%
Cabeça e pescoço: 9% (anterior + posterior)
Tronco anterior (tórax + abdome) = 18%
Tronco posterior (tórax + abdome) = 18%
Braço = 9% cada (braço + antebraço)
Perna = 18% cada (coxa + perna + anterior + posterior)
Cuidados de enfermagem:
· Manter hidratação venosa;
· Garantir permeabilidade das vias aéreas ofertando oxigênio umidificado;
· Controle de volume (balanço hídrico);
· Monitorização dos sinais vitais;
· Monitorar oximetria de pulso;
· Monitorar gasometria Arterial;
· Dieta zero antes do curativo;
ABORDAGEM INICIAL DO TRAUMA
1. Avaliar cena, isolar local, chamar ajuda
2. (A, B, C, D, E)
A- abertura de vias aéreas: permeabilidade, controle de cervical
B - boa ventilação: Ofertar oxigênio. Ventilação artificial, (intubação orotraqueal, descompressão torácica, crico)
C - Circulação e contenção de hemorragia: 
Observar cianose, avaliar se há hemorragia e conter, repor volume.
D - Déficit neurológica (avaliação neurológica)
Escala de coma de Glasgow
E - Exposição da vítima
Verificar se há alguma lesão não identificada anteriormente
ANOTAÇÕES / OBSERVAÇÕES
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