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PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA Dr. Luciano Zuffo “ Corações param de bater todos os dias. Para muitos, essa parada de pulso é prematura - seus corações sãos bons demais para morrer. Esforços de ressuscitação podem restaurar esses corações à atividade espontânea, antes que o cérebro seja permanentemente lesado. O objetivo principal do atendimento cardíaco de emergência é fornecer tratamento eficaz, tão rápido quanto possível, para esses corações que param de bater ! ” A. C. L. S.2000. ANATOMIA: 3) Sistema CARDIOVASCULAR Coração Artérias Veias Capilares Átrio direito Ventrículo direito Átrio esquerdo Ventrículo esquerdo ANATOMIA: EPIDEMIOLOGIA e ETIOLOGIA: Maior causa de morte no mundo Principal problema de saúde pública nos EUA (200.000 - 400.000 mortes por ano de morte súbita). Os coeficientes de mortalidade por doença cardiovascular no Brasil vêm aumentando, ao contrário do que nos EUA e Europa. 40% de recuperação e alta hospitalar se as manobras de “socorro básico” tiveram início até 4 minutos e a desfibirilação até 15 minutos após a parada cardirrespiratória. FISIOLOGIA: 1) Aparelho CARDIORRESPIRATÓRIO: Grande circulação Pequena circulação Batimento e débito cardíaco Circulação Sangüínea O ECG Normal Bloqueio de Ramo Direito O ECG Normal PATOLOGIA: Mecanismo da parada cardiorrespiratória Hipóxia nos órgãos Morte cerebral Relação tempo de parada com eventos celulares e neuronais Cerebral Renal Outros CLÍNICA: INCONSCIÊNCIA APNÉIA AUSÊNCIA DE PULSO CIANOSE NAS MUCOSAS E EXTREMIDADES PALIDEZ NA PELE PELE FRIA E PEGAJOSA PUPILAS DILATADAS E REATIVAS PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA (PCR) AUSÊNCIA DE RESPIRAÇÃO AUSÊNCIA DE PULSO PARADA CARDIORESPIRATÓRIA (PCR) NOVAS DIRETRIZES PARA MANOBRAS DE RESSUSCITAÇÃO SET, 2000. SANDIEGO FALAR A MESMA LÍNGUA ESTABELECIMENTO DE REGRAS BASEADO EM CIÊNCIAS E EVIDÊNCIAS CONSENS0 INTERNACIONAL PRIMÁRIO SECUNDÁRIO Avaliação Inicial Status Neurológico Status Respiratório Status Circulatório O2 / MONITOR/ VEIA NÃO SIM RESPONSIVIDADE PARADA CARDIORESPIRATÓRIA • Verifique a responsividade • Ative o sistema de emergência médica* • Peça um desfibrilador A Vias Aéreas : Abrir vias aéreas; B Ventilação: Ventile com pressão positiva (Boca a Boca); C Circulação: aplique compressões torácicas; D Desfibrilação: Choque a FV/TV sem pulso até 3 vezes (200j, 200 a 300j e 360j). ABCD PRIMÁRIO Controle da Coluna Cervical Em todo o PACIENTE POLITRAUMATIZADO deve-se SUSPEITAR da EXISTÊNCIA de uma LESÃO VERTEBRAL. ATÉ QUE SE PROVE O CONTRARIO DEVE-SE IMOBILIZAR. A Vias Aéreas: Abrir vias aéreas SEM TRAUMA COM SUSPEITA DE TRAUMA B Ventilação :Avaliação - Determine a Ausência de Respiração Olhe para o tórax Ouça para observar se há saída de ar durante a expiração Sinta de há fluxo de ar B Ventile com pressão positiva (Ambú/Boca a Boca) Se o paciente respira, o objetivo é assegurar a permeabilidade da via aérea e prover oxigênio, se o paciente não respira temos que ventilar-lo C Circulação: Identifique ausência de pulso e Reestabeleça a Circulação Verifique os pulsos (Carotídeo) Reponha fluidos Preferência para Ringer Lactato morno Sangue logo que possível C Circulação: Aplique compressões torácicas Sincronia: 15:2 mesmo com 2 socorristas PARADA CARDIORESPIRATÓRIA Frequência – Compressão Torácica Externa 100 compressões por minuto Motivo: FC maior promove maior débito cardíaco. Sincronismo – Ventilação e Compressão Torácica Externa Motivo: Sincronismo 5 : 1 promove muitas interrupções < fluxo e PA > chance de erro de sincronismo Antes 1 socorrista : 15-2 2 socorrista: 5-1 Atual Sempre 15 : 2 SINCRONISMO VENTILAÇÃO / CTE 5:1 VS 15:2 0 1 2 3 4 5 6 7 EF ET IV ID AD E CT E VENTILAÇÃO DÉBITO CARDÍACO PARADA CARDIORESPIRATÓRIA A Assegurar Via Aérea: Intubação Endotraqueal B Boa Ventilação: Checar intubação/O2 a 100% C Circulação: Compressão torácica Acesso Venoso/drogas/monitorização Puncionar 2 acessos venosos D Diagnóstico Diferencial ABCD SECUNDÁRIO A Assegurar Via Aérea: Aspiração de Secreções Intubação Endotraqueal A Aspiração de Secreções Obstrução mecânica da via aérea com alimentos, peças dentárias, brinquedos ou coágulos ASPIRAR SECREÇÕES COM UM ASPIRADOR RÍGIDO E TRANSPARENTE Sondas de Aspiração NÃO SÃO ADEQUADAS! FONTE DE ASPIRAÇÃO COM GRANDE PODER DE VÁCUO. Cuidados Pós – Ressuscitação Objetivos Iniciais: - Suporte Cardiorespiratório, otimizando perfusão tecidual ( cerebral) - Transporte para centro hospitalar ou para UTI - Identificar e iniciar terapêutica para as causas da PCR - Iniciar medidas antiarrítmicas e reperfusão quando apropriadas. PARADA CARDIORESPIRATÓRIA Cuidados Pós – Ressuscitação Síndrome pós ressuscitação ( 50% em 24 hs) - choque hipovolêmico; choque cardiogênico; queda de RUS e Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS) Causas: -falência na perfusão, lesão pós reperfusão; Coagulopatias e lesão cerebral por metabólitos isquêmicos PARADA CARDIORESPIRATÓRIA PCR em FV ou TVs/ pulso Considerar antiarrítmicos: amiodarona (IIb), lidocaína (indeterminado) Magnésio (IIb para hipomagnesemia), procainamida (IIb para TV/FV intermitentes/recurrentes) Desfibrilar usando360J Epinefrina 1 mg EV a cada 3-5 min ou Vasopressina 40U em dose única Confirma ritmo Proceder condutas farmacológicas FV/TV persistente ou recurrente Proceder o BLS Proceder o ABC D:desfibrilar com 200,300,360J PCR em FV ou TVs pulso Considerações Gerais Dose máxima da epinefrina: 0,2mg/kg. Vasopressina é usada em única dose. Antiarrítmicos indeterminados ou classe llb: amiodarona 300 mg em push, considerar uma segunda dose se reiniciar FV ou TV. Lidocaína 1.0- 1,5mg/kg em push (máximo 3mg/kg). Sulfato de magnésio 1-2g em torsades de pointes ou suspeita de hipomagnesemia. Procainamida 30 mg/kg em FV refratária (máximo17mg/kg) é aceitável. Usar 360J depois de cada medicação ou após cada minuto de PCR. Guidelines ACLS 2000, American Heart Association and International Liaison Committee on Resuscitation. PCR em Assistolia Assistolia Pessistente Rever a qualidade da RCR Verificar se achados clínicos estão presentes Atropina 1mg EV repetir a cada 3-5 minutos até um total de 0,04mg/kg Epinefrina 1mg EV em push repetir a cada 3-5 minutos Marcapasso transcutâneo ACLS Identificar a modalidade da PCR Fármacos específicos Estabelecer o diagnóstico diferencial de causas reversíveis BLS Proceder o ABC Proceder o D PCR em Assistolia Atividade Elétrica Sem Pulso Atropina 1mg EV (se a freqüência da atividade é baixa) a cada3-5 minutos até uma dose total de 0,04mg/kg Epinefrina 1 mg EV repetir a cada3-5 minutos Revisar: Hipovolemia, hopóxia, acidose, hiper ou hipopotassemia, hipotermia, tamponamento cardíaco pneumotórax hipertensivo, trombose coronariana, EAP ACLS Atividade elétrica com ausência de pulso BLS Proceder o ABCD Atividade Elétrica Sem Pulso Atividade Elétrica Sem Pulso Bicarbonato de Sódio 1 mEq/kg: • Classe l:hipercalemia • Classe lla: acidose responsível ao bicarbonato, overdose por tricíclicos, para alcalinizar a urina quando necessário. • Classe llb: em pacientes entubados e ventilados por longos períodos ou no retorno da circulação apóslongo período. • Classe lll: acidose por hipercapnia. Epinefrina em altas doses pode ser usada, mas não é recomendável. A vasopressina não mostra vantagens na AESP. Bradicardias Não Sim Observar a clínica BAV de segundo grau tipo ll BAV terceiro grau Preparar marcapasso transvenoso Atropina 0,5-1,0mg Marcapasso transcutâneo Dopamina 5-20 micg/kg/min Epinefrina2-10 micg/kg/min Sinais ou sintomas importantes? Juntos à bradicardia? Revisão de patologias prévias Considerar causas desencadeantes BLS Via aérea não invasiva e providenciar monitor e desfibrilador ACLS 1.Obter via aérea definitiva? 2. Aferir oxigênio sérico 3. Sinais vitais Bradicardia Lenta <60bpm Relativamente baixa ABCD primário Demora na soilicitação de desfibrilador Falta de colar cervical em situações de trauma Abertura inadequada de vias aéreas Não verificação da permeabilidade das vias aéreas Verificação da ventilação e pulso por tempo inferior ao necessário ( hipotermia) PARADA CARDIORESPIRATÓRIA ERROS + COMUNS NA PCR Intubação Oro-traqueal Retardo da Intubação Tentativas de intubação por mais de 30 seg. Não verificação da posição da cânula Monitorização Falta da monitoração/troca de derivação do monitor após retirada das pás do desfibrilador PARADA CARDIORESPIRATÓRIA ERROS + COMUNS NA PCR Ventilação/ Massagem Cardíaca Retardo no início da RCP Não manutenção da abertura de vias aéreas Frequência inadequada Assincronismo entre massagem e ventilação Antes da Intubação Uso inadequado da unidade bolsa-valva-máscara Diagnóstico Diferencial Não identificação da PCR Não identificação de possíveis causas de refratariedade à RCP PARADA CARDIORESPIRATÓRIA ERROS + COMUNS NA PCR PARADA CARDIORESPIRATÓRIA ERROS + COMUNS NA PCR FIBRILAÇÃO VENTRICULAR (FV) Atraso no desfibrilador Posicionamento/pressão incorreta das pás do desfibrilador Falta de pasta condutora nas pás do desfibrilador Retirada das pás entre os 3 primeiros choques Uso de cargas incorretas nos choques Não verificação de pulso após os choques Uso incorreto das drogas Falha na tríade droga-choque-checa (reavaliação) ×Não adm. do antiarrítmico de manutenção após reversão da FV/TV ASSISTOLIA Não inversão das pás/troca de derivação do desfibrilador Erro na identificação de causa da assistolia: Hipóxia/Acidose Hipocalemia/ Hipercalemia/Hipotermia/Intoxicação Exógena Demora no uso de marcapasso transcutâneo Erro na avaliação da eficácia do MP-TC Não verificação periódica de pulso Não definição de término dos esforços de reanimação PARADA CARDIORESPIRATÓRIA ERROS + COMUNS NA PCR ATIVIDADE ELÉTRICA SEM PULSO Confusão entre presença de ritmo e presença de pulso Falta de massagem cardíaca apesar da situação de PCR Não identificação de causa da AESP: Hipovolemia, hipóxia, Acidose, Hipocalemia/ Hipercalemia/ Pneumotórax/ Tromboembolismo Pulmonar/IAM Extenso/ Tamponamento Pericárdico/Intoxicação Exógena Não adm. de volume Erro na avaliação da eficácia do MP-TC Não verificação periódica de pulso PARADA CARDIORESPIRATÓRIA ERROS + COMUNS NA PCR PÓS PCR Confusão entre reversão da PCR e estabilidade do paciente Não reavaliação do paciente após saída da PCR Erro na avaliação da eficácia do MP-TC Não correção do choque/instabilidade hemodinâmica Não adm. do antiarrítmico de manutenção pós reversão da FV/TV sem pulso Tratamento de ritmos taquicárdicos pós – PCR PARADA CARDIORESPIRATÓRIA ERROS + COMUNS NA PCR Cuidados Pós-Ressuscitação Pacientes levemente hipotérmicos não devem ser reaquecidos ativamente (llb). Hipotermia ativa (classe indeterminada). Pacientes com febre antipiréticos (lla). Hiperventilação classe lll, exceção quando há suspeita de herniação cerebral, após ressuscitação. “Salvar sempre que possível, confortar sempre!!!!!”
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