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Protocolo HIV Aids

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Cuidado Farmacêutico no SUS 
DEFINIÇÃO E PROGRESSÃO DA DOENÇA 
A infecção pelo HIV, cursa com um amplo espectro de apresentações clínicas, desde a fase aguda até a fase avançada da doença. Em indivíduos não 
tratados, estima-se que o tempo médio entre o contágio e o aparecimento da doença esteja em torno de dez anos. Na fase aguda da doença a 
infecção pelo HIV é acompanhada por um conjunto de manifestações clínicas, denominado Síndrome Retroviral Aguda (SRA). Os principais achados 
clínicos de SRA incluem febre, cefaleia, astenia, adenopatia, faringite, exantema e mialgia. A SRA é autolimitada e a maior parte dos sinais e sintomas 
desaparece em três a quatro semanas. Linfadenopatia, letargia e astenia podem persistir por vários meses. Na fase de latência, o exame físico 
costuma ser normal, exceto pela linfadenopatia, que pode persistir após a infecção aguda. Na fase sintomática com LT-CD4 > 350cél/mm3 os 
episódios infecciosos mais frequentes são geralmente bacterianos, como as infecções respiratórias ou mesmo TB. Com LT-CD4 200-300mm3 há 
progressão de sintomas constitucionais (febre baixa, perda ponderal, sudorese noturna, fadiga), diarreia crônica, cefaleia, alterações neurológicas, 
infecções bacterianas (pneumonia, sinusite, bronquite) e lesões orais, como a leucoplasia oral pilosa, tornam-se mais frequentes, além do herpes-
zoster. A candidíase oral é um marcador clínico precoce de imunodepressão grave. A fase AIDS é definida pelo aparecimento de IO (infecções 
oportunistas) e neoplasias. Entre as infecções oportunistas, destacam-se: pneumocistose, neurotoxoplasmose, tuberculose pulmonar atípica ou 
disseminada, meningite criptocócica e retinite por citomegalovírus. Entre as neoplasias sarcoma de Kaposi (SK), linfoma não Hodgkin e câncer de colo 
uterino, em mulheres jovens. Nessas situações, a contagem de LT-CD4+ situa-se abaixo de 200 céls/mm³, na maioria das vezes. 
DIAGNÓSTICO 
A sorologia para a infecção pelo HIV pode variar bastante nessa fase, dependendo do ensaio utilizado. Em média, a janela diagnóstica dos 
imunoensaios de quarta geração é de aproximadamente 15 dias. O diagnóstico da infecção aguda pelo HIV pode ser realizado mediante a detecção 
da CV-HIV. O diagnóstico sorológico da infecção é realizado com pelo menos dois testes, um para triagem e um segundo, mais específico, para 
confirmar o resultado da triagem. O resultado não reagente é liberado com base em um único teste. Entretanto, caso persista a suspeita de infecção 
pelo HIV, uma nova amostra deverá ser coletada 30 dias após a data da coleta da primeira amostra. O resultado reagente sempre é confirmado com 
um segundo teste diferente do primeiro. Com base na especificidade dos testes de triagem, dois resultados reagentes são utilizados para o diagnóstico 
da infecção. É importante ressaltar que todos os indivíduos recém-diagnosticados devem realizar o exame de carga viral que, na realidade, compõe um 
terceiro teste e cujo resultado ratifica a presença da infecção. O teste rápido (TR) refere-se ao teste de HIV realizado em local que permite fornecer o 
resultado durante o período da visita do indivíduo (consulta médica, atendimento em Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA), atendimento em 
domicílio, atendimento em Unidade de Testagem Móvel (UTM), organização não governamental, etc. Uma vez diagnosticado como portador da 
infecção pelo HIV, este deve ser encaminhado prontamente para atendimento em uma Unidade Básica de Saúde (UBS) do Sistema Único de Saúde 
(SUS) ou para um Serviço de Assistência Especializada (SAE). 
OBJETIVOS E METAS TERAPÊUTICAS 
A meta terapêutica para o tratamento de pessoas vivendo com HIV (PVIH) é alcançar Carga Viral (CV) indetectável. Portanto, o principal parâmetro 
para caracterizar a falha da Terapia Antirretroviral (TARV) é a falha virológica, isto é, CV-HIV detectável após seis meses do início ou da modificação 
do tratamento, ou rebote da CV-HIV em indivíduos que haviam atingido supressão viral sob tratamento. A contagem de linfócitos LT-CD4+ no sangue 
é utilizada para analisar a condição imunológica do paciente. O exame de CD4, sobretudo aquele solicitado logo após o estabelecimento do 
diagnóstico de infecção pelo HIV, tem importante papel para avaliar a urgência de início da terapia antirretroviral, além de ser preditor da síndrome de 
reconstituição imune. Além disso, o CD4 é necessário para avaliar a indicação de profilaxias para as infecções oportunistas e imunizações.	
PERIODICIDADE DE SOLICITAÇÃO DE CARGA VIRAL 
Situação Clínica Frequência de solicitação Objetivos 
PVHIV em seguimento A cada 6 meses Confirmar continuidade da supressão viral e adesão do paciente 
Início de TARV ou 
modificação de TARV por 
falha virológica 
Após 8 semanas do início de TARV 
ou de novo esquema TARV 
Confirmar resposta virológica adequada à TARV ou ao novo esquema de 
TARV e adesão do paciente 
Confirmação de falha 
virológica 
Após 4 semanas da primeira CVHIV 
detectável 
Confirmar falha virológica e necessidade de solicitação de exame de 
genotipagem 
 
PERIODICIDADE DE SOLICITAÇÃO DE LT-CD4+ 
 
Situação Clínica Contagem de LT-CD4+ Objetivos 
PVHIV com: 
› Em uso de TARV; e 
› Assintomática; e 
› Com carga viral indetectável 
CD4 >350 céls/mm³ A cada 6 meses 
CD4 >350 céls/mm³ em dois exames consecutivos, com pelo 
menos 6 meses de intervalo 
Não solicitar 
PVHIV que NÃO apresentem as 
condições acima, tais como: 
 
 › Sem uso de TARV; ou › Evento 
Qualquer valor de LT-CD4+ A cada 6 meses 
	
Cuidado Farmacêutico no SUS 
clínico(a); ou 
› Em falha virológica 
 
 
Preferencial 
Medicamento Dose Indicação 
TDF/3TC/DTG (300mg/300mg) + 50mg- 
1x/dia 
Esquema para início de tratamento a partir de 2017 
TDF/3TC/EFV (300mg/300mg/600mg) 
– 1x/dia 
Início de tratamento: 
-Gestantes 
- Coinfecção TB-HIV sem critérios de gravidade 
TDF/3TC/RAL (300mg/300mg) 1x/dia + 
400mg 12/12h 
Coinfecção TB-HIV com um ou mais dos critérios de gravidade abaixo: 
CD4<100 cél mm3 
Presença de outra infecção oportunista 
Necessidade de Internação Hospitalar/ Doença grave 
TB disseminada 
Alternativo 
Medicamento Dose Indicação 
TDF/3TC/EFV (300mg/300mg/600mg) 
– 1x/dia 
Início de tratamento em caso de intolerância ou contraindicação ao DTG 
TDF/3TC/RAL (300mg/300mg) 1x/dia + 
400mg 12/12h 
Início de tratamento em caso de intolerância ao EFZ nas situações: 
Gestantes 
Coinfecção TB-HIV 
ABC/3TC/DTG Início de tratamento em caso de contraindicação ao TDF em PVHA com teste negativo para HLA-B 5701 
 
ESQUEMA DE TRATAMENTO ARV 
No Brasil, para os casos em início de tratamento, o esquema inicial preferencial deve ser a associação de dois ITRN/ITRNt – lamivudina (3TC) e 
tenofovir (TDF) – associados ao inibidor de integrase (INI) – dolutegravir (DTG). Exceção a esse esquema deve ser observada para os casos de 
coinfecção TB-HIV e gestantes. 
 
TDF: tenofovir; 3TC: lamivudina; DTG: dolutegravir; EFV: efavirenz;; RAL: raltegravir; ABC: abacavir. 
1ª escolha: dois ITRN/ITRNt – lamivudina (3TC) e tenofovir (TDF) + inibidor de integrase (INI) – dolutegravir (DTG). 
2ª escolha: Intolerância ao DTG - Substituir o DTG por EFV. 
2ª escolha: Contraindicação ao TDF- substituir por ABC (Se teste HLA-B*5701 negativo) ou AZT (Se teste HLA-B*5701 positivo). 
 
RAM, CONTRA-INDICAÇÕES, RESTRIÇÕES E RECOMENDAÇÕES 
Medica-
mento 
RAM Restrições/contraindicações Recomendações 
DTG Insônia, cefaleia, náuseas, 
vômitos 
 
Reações de Hipersensibilidade 
 
Hepatotoxicidade 
Não é recomendado em PVHIV em 
uso de fenitoína, fenobarbital, 
oxicarbamazepina e 
carbamazepina. Pacientes devem 
ser avaliados quanto à possibilidade 
de troca dessas medicações a fim 
de viabilizar o uso do DTG 
Antiácidos contendo cátions polivalentes (ex.: Al/Mg) devem 
ser tomados 6 horas antes ou 2 horas depois da tomada doDTG. › Suplementos de cálcio ou ferro devem ser tomados 6 
horas antes ou 2 horas depois da tomada do DTG. Quando 
acompanhado de alimentos, o DTG pode ser administrado ao 
mesmo tempo que esses suplementos. › O DTG aumenta a 
concentração plasmática da metformina. Não é necessário o 
ajuste de dose do DTG. Para manter o controle glicêmico, 
recomenda-se um ajuste na dose da metformina (dose 
máxima: 1g/dia) e acompanhamento clínico/laboratorial da 
DMe dos efeitos adversos da metformina. 
EFZ Tonturas, alterações do sono, 
sonhos vívidos e alucinações – 
costumam desaparecer após as 
primeiras duas a quatro 
semanas de uso 
Convulsões 
Hepatotoxicidade 
Reações de hipersensibilidade e 
 Recomenda-se orientar ao paciente a tomada do medicamento 
logo antes de deitar-se para dormir e preferencialmente duas 
horas após o jantar. 
Orientar tomada da medicação ao dormir. Avaliar substituição 
por NVP ou IP/r se persistirem os sintomas neurológicos. Os 
efeitos adversos neurológicos podem ser exacerbados com o 
uso concomitante de álcool. Recomendar ao paciente evitar a 
utilização de álcool. 
Se hepatotoxicidade grave, reações de hipersensibilidade ou 
	
Cuidado Farmacêutico no SUS 
cutâneas graves 
Ginecomastia 
intolerância/toxicidade, avaliar substituição por ATV/r (na 
impossibilidade de ATV/r, avaliar DRV/r) 
TDF Nefrotoxicidade, particularmente 
em diabéticos, hipertensos, 
negros, idosos, pessoas com 
baixo peso corporal 
(especialmente mulheres), 
doença pelo HIV avançada ou 
insuficiência renal pré-existente 
e no uso concomitante de outros 
medicamentos nefrotóxicos 
diminuição da densidade óssea 
Contraindicado como terapia inicial 
em pacientes com disfunção renal 
pré-existente, TFGe<60ml/min ou 
insuficiência renal. Uso com 
precaução em pacientes com 
osteoporose/osteopenia, HAS e DM 
não controladas. 
Se usado, ajuste de dose deve ser feita quando 
TFGe<50ml/min. 
ABC Reações de HIpersensibilidade Não usar se teste para HLA-B * 5701 positivo. Avaliar 
substituição por TDF. Se TDF contraindicado, avaliar uso de 
AZT. 
RAL Rabdomiólise, miopatia, mialgia 
 
Hepatotoxicidade 
 
Erupção cutânea (rash) grave e 
reação de hipersensibilidade 
Uso concomitante de outras drogas 
que aumentam o risco de miopatia 
e rabdomiólise, incluindo estatinas. 
 
Opções limitadas para substituição (verificar histórico de uso 
dos ARV e genotipagem). 
INDICAÇÃO DE PROFILAXIA PRIMÁRIA DEPENDENTE DO VALOR DE LT-CD4+ 
 LT-CD4+ <200 células/mm3 LT-CD4+<100 células/mm3 LT-CD4+<50 células/mm3 
Agente Indicação profilaxia 
Pneumocystis jirovecii 
 
Indicação profilaxia Toxoplasma gondii 
 
Indicação profilaxia Complexo 
Mycobacterium avium 
 
1ª escolha Sulfametoxazol + trimetoprima 
(800/160mg) três vezes por 
semana 
1ª escolha: Sulfametoxazol + trimetoprima 
(800/160mg) uma vez por dia 
1ª escolha: Azitromicina 1.200mg por 
semana 
Critério para 
suspensão 
Boa resposta à TARV com 
manutenção de LT-CD4+ > 
200 células/mm3 por mais de 3 
meses 
Boa resposta à TARV com manutenção de LT-
CD4+ > 200 células/mm3 por mais de 3 meses 
Boa resposta à TARV com manutenção de 
LT-CD4+ > 100 células/mm3 por mais de 3 
meses 
 
 
Considerada uma das causas mais frequentes de falha virológica, relaciona-se, sobretudo, ao esquecimento da tomada dos ARV, à complexidade 
posológica ou à ocorrência de efeitos adversos, devendo ser abordada em todos pacientes em falha. Destaca-se que a supressão viral pode ser 
obtida, mesmo sem alteração da TARV, nos casos de falha associada à má adesão, precocemente identificados. A utilização de esquemas subótimos, 
tais como terapia dupla, terapia tripla contendo apenas ITRN ou número insuficiente de medicamentos ativos, pode levar à supressão viral incompleta. 
Deve-se pesquisar a possibilidade de administração incorreta dos ARV, tais como quebra de comprimidos, interações medicamentosas ou erros de 
prescrição, além de outros fatores que resultam em má absorção ou eliminação acelerada dos medicamentos. 
 
CAUSAS DE FALHA NA TERAPIA 
ADESÃO DA TERAPIA ARV 
	
Cuidado Farmacêutico no SUS 
Considera-se como adesão suficiente a tomada de medicamentos com uma frequência de, pelo menos, 80% para alcançar a supressão viral e sua 
manutenção. Ressalta-se que a má adesão é uma das principais causas de falha terapêutica. Um dos métodos mais utilizados para estimar a adesão 
ao tratamento na prática clínica é o autorrelato do paciente. Podem ser utilizadas perguntas como: “Quantas vezes você perdeu doses de medicação 
nas últimas quatro (duas ou última) semanas? Por favor, diga quais dificuldades você teve para tomá-lo”. A adesão também pode ser avaliada por meio 
dos sistemas informatizados de registro de retirada do medicamento. Os profissionais da farmácia podem dar informações à equipe de assistência 
sobre falhas na retirada ou problemas na administração da medicação, não só antirretroviral, mas também de outras doenças. O controle informatizado 
da disponibilização dos antirretrovirais permite que listagens com datas das retiradas sejam obtidas, fazendo com que a equipe acompanhe o processo 
de busca dos medicamentos de seus usuários. É esse profissional que tem condições, muitas vezes, de identificar interrupções no comportamento de 
adesão, a partir de indicadores como atrasos nas retiradas dos remédios. Essa identificação pode favorecer a abordagem oportuna diante de eventuais 
problemas na adesão, com base em uma atitude não punitiva, mas de acolhimento e de cooperação, visando à busca compartilhada de soluções para 
os problemas existentes. Os registros de farmácias não podem servir sozinhos como método para avaliar a adesão, mas aliados a outras estratégias 
poderão ser de extrema importância na condução do monitoramento. 
	
Cuidado Farmacêutico no SUS 
 
ESTRATÉGIAS PARA AUMENTAR ADESÃO AO TRATAMENTO 
Consulta individual 
com foco em adesão 
O atendimento ou consulta individual com foco em adesão é uma ação direcionada para dificuldades e dúvidas 
específicas relacionadas ao tratamento por parte da PVHA. Pode ser utilizada em Início de TARV; • Troca de 
medicamentos antirretrovirais em função de falência terapêutica, intercorrências clínicas, intolerância medicamentosa; • 
Abandono do tratamento; • Situações que podem levar a maior vulnerabilidade, como dificuldades emocionais e 
socioeconômicas; • Queixas específicas em relação ao tratamento: momento prévio à realização de exame de 
genotipagem, atraso na retirada do medicamento na unidade dispensadora, presença de efeitos adversos, detectadas por 
qualquer membro da equipe de saúde ou trazidas pelo próprio paciente. 
Interconsulta e 
consulta conjunta 
É uma estratégia de atendimento em que dois profissionais de saúde, em geral com formações distintas, discutem e 
atuam conjuntamente no tratamento do paciente. Essas consultas visam a disponibilizar um espaço de atenção 
qualificada, quando profissionais e pacientes analisam, debatem e tomam decisões sobre aspectos relacionados à 
soropositividade e ao tratamento, com foco em adesão 
Tratamento 
diretamente 
observado 
O tratamento diretamente observado (TDO) refere-se à observação da ingestão de medicamentos pelo paciente, 
realizada por profissionais de saúde ou outra pessoa, na residência do usuário ou no serviço de saúde. Pessoas 
soropositivas menos escolarizadas, portadoras de sequelas neuropsiquiátricas, em situação de grande isolamento social, 
idosos com maior comprometimento ou pessoas que façam uso abusivo de álcool e outras drogas podem se beneficiar 
dessa ação até que a adesão ao tratamento se estabeleça. 
Grupos A grande vantagem das intervenções em grupo é o compartilhamento e troca de experiência entre usuários com 
vivências comuns, que podem propiciar a vinculação e o fortalecimento do apoio socialentre pares e com o serviço. A 
abordagem da adesão em grupo é uma prática que se fundamenta no trabalho coletivo, na interação e no diálogo. Tem 
caráter informativo, reflexivo e de suporte, e sua finalidade é identificar dificuldades, discutir possibilidades e encontrar 
soluções adequadas para problemáticas individuais ou coletivas que estejam prejudicando a adesão ao tratamento. 
Rodas de conversa A roda de conversa é um método de base comunitária que se configura em espaços de diálogo. Seu objetivo é estimular 
a construção da autonomia dos sujeitos por meio da troca de informações e da reflexão para a ação. Assim, “as rodas 
são espaços onde a fala das pessoas ganha legitimidade num processo de ensino-aprendizagem e de reconhecimento 
uns dos outros como sujeitos, com saberes, opiniões e valores próprios. Na metodologia de rodas de conversa, os 
participantes recebem estímulos e informações para discutirem temas de interesse, a partir de suas experiências. 
Atividades de sala de 
espera 
Um espaço privilegiado que propicia intervenções em adesão é a sala de espera. O momento anterior à consulta, na 
maioria das vezes ociosos e de espera, pode permitir a construção de um canal de diálogo entre equipe de saúde e 
usuários, propícios para troca de experiência. Diversas ações podem ser realizadas na sala de espera: exibição de 
vídeos sobre adesão (seguido ou não de debate), debates com os usuários, caixas de dúvidas e murais de respostas; 
ações entre pares, entre outras. 
Porta pílulas As caixas porta-pílulas servem para organizar as doses diárias ou de um período determinado (uma ou mais semanas), 
sendo úteis em casos de viagem, por exemplo. Elas ainda auxiliam na discrição relacionada à ingestão dos ARV, quando 
o paciente necessita tomar seus medicamentos em contextos sociais ou na presença de pessoas para as quais ele 
deseja manter o sigilo sobre seu diagnóstico. 
Diários Diários referem-se ao relato escrito das tomadas e possibilita a auto-observação da adesão, na medida em que o 
paciente escreve sobre o uso dos medicamentos, efeitos adversos, dificuldades e dúvidas em relação aos mesmos, além 
de sentimentos e pensamentos associados a essa prática. 
Alarmes Os alarmes são dispositivos amplamente usados pelos pacientes, muitas vezes por iniciativa própria, como recurso que 
evita o esquecimento, estabelecendo uma rotina para o uso correto dos medicamentos. Relógios despertadores, relógios 
de pulso e telefones celulares podem ser utilizados. 
Tabela de 
medicamentos 
As tabelas e mapas de doses têm sido utilizados para instruir e orientar sobre o esquema terapêutico, número de 
comprimidos ou cápsulas, horários e recomendações quanto à ingestão de alimentos. Nessas tabelas devem constar 
figuras dos medicamentos, dos horários e das recomendações de dietas, facilitando o reconhecimento. Podem ser 
utilizados desenhos de sol, de lua e pratos de refeição para facilitar a compreensão e associar as tomadas a horários 
diurnos e noturnos. O uso de cores para diferenciar os tipos de medicamentos e de desenhos favorece a compreensão 
de pessoas que tenham limitações intelectuais e de escolaridade (Anexo A). 
Materiais educativos: 
folhetos e vídeos 
Existem materiais educativos disponíveis, editados pelos Programas de DST e Aids e OSC, tais como folhetos e vídeos, 
que são úteis nas atividades coletivas e individuais, voltadas para abordar assuntos correlatos à adesão. A utilização 
desses recursos pedagógicos não deve se limitar à sua entrega para o paciente, mas sim como estímulo ao diálogo e 
debate sobre as informações contidas nos mesmos. 
Auto-registro da 
adesão 
Permite que a pessoa observe e registre seu próprio comportamento, como o uso dos ARV em determinado período de 
tempo (uma semana, por exemplo), assinalando eventuais ocorrências de perdas de doses, os horários nos quais elas 
ocorreram, atrasos além de outras situações. Os resultados do auto-registro, levados para o atendimento, podem ser 
utilizado para avaliar o comportamento de adesão, situações que o antecedem e suas consequências, sentimentos e 
pensamentos associados à TARV, fornecendo subsídios para a intervenção. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	
Cuidado Farmacêutico no SUS 
 
REFERÊNCIAS: 
 
BRASIL. Instrução Normativa Nº 07/2017 DDAHV/SVS/MS. Dispõe sobre a atualização dos esquemas antirretrovirais de pessoas vivendo com 
HIV/aids (PHIV/aids) e indicações de uso ampliado de Dolutegravir (DTG) e Darunavir (DRV) a partir de 2017. 
Manual de adesão ao tratamento para pessoas vivendo com HIV e Aids / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa Nacional 
de DST e Aids. – Brasília: Ministério da Saúde, 2008. 
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde, 
Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais – Brasília: Ministério 
da Saúde, 2017. 
Manual Técnico Para O Diagnóstico Da Infecção Pelo HIV. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância, 
Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais – Brasília: Ministério da Saúde, 2013. 
 
 
Realização: 
 
Coordenação Geral: 
GT de Saúde Pública – Conselho Federal de Farmácia 
Concepção Pedagógica: 
Cassyano Januário Correr 
Thais Teles de Souza 
Walleri Christini Torelli Reis 
Coordenação Pedagógica: 
Thais Teles de Souza 
Walleri Christini Torelli Reis 
Tutoria: 
Alcindo de Souza Reis Junior 
Aline de Fátima Bonetti 
Bruna Aline de Queirós Bagatim 
Cínthia Caldas Rios Soares 
Fernanda Coelho Vilela 
Fernando Henrique Oliveira de Almeida 
Inajara Rotta 
Livia Amaral Alonso Lopes 
Natália Fracaro Lombardi 
Wallace Entringer Bottacin

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