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Cuidado Farmacêutico no SUS DEFINIÇÃO E PROGRESSÃO DA DOENÇA A infecção pelo HIV, cursa com um amplo espectro de apresentações clínicas, desde a fase aguda até a fase avançada da doença. Em indivíduos não tratados, estima-se que o tempo médio entre o contágio e o aparecimento da doença esteja em torno de dez anos. Na fase aguda da doença a infecção pelo HIV é acompanhada por um conjunto de manifestações clínicas, denominado Síndrome Retroviral Aguda (SRA). Os principais achados clínicos de SRA incluem febre, cefaleia, astenia, adenopatia, faringite, exantema e mialgia. A SRA é autolimitada e a maior parte dos sinais e sintomas desaparece em três a quatro semanas. Linfadenopatia, letargia e astenia podem persistir por vários meses. Na fase de latência, o exame físico costuma ser normal, exceto pela linfadenopatia, que pode persistir após a infecção aguda. Na fase sintomática com LT-CD4 > 350cél/mm3 os episódios infecciosos mais frequentes são geralmente bacterianos, como as infecções respiratórias ou mesmo TB. Com LT-CD4 200-300mm3 há progressão de sintomas constitucionais (febre baixa, perda ponderal, sudorese noturna, fadiga), diarreia crônica, cefaleia, alterações neurológicas, infecções bacterianas (pneumonia, sinusite, bronquite) e lesões orais, como a leucoplasia oral pilosa, tornam-se mais frequentes, além do herpes- zoster. A candidíase oral é um marcador clínico precoce de imunodepressão grave. A fase AIDS é definida pelo aparecimento de IO (infecções oportunistas) e neoplasias. Entre as infecções oportunistas, destacam-se: pneumocistose, neurotoxoplasmose, tuberculose pulmonar atípica ou disseminada, meningite criptocócica e retinite por citomegalovírus. Entre as neoplasias sarcoma de Kaposi (SK), linfoma não Hodgkin e câncer de colo uterino, em mulheres jovens. Nessas situações, a contagem de LT-CD4+ situa-se abaixo de 200 céls/mm³, na maioria das vezes. DIAGNÓSTICO A sorologia para a infecção pelo HIV pode variar bastante nessa fase, dependendo do ensaio utilizado. Em média, a janela diagnóstica dos imunoensaios de quarta geração é de aproximadamente 15 dias. O diagnóstico da infecção aguda pelo HIV pode ser realizado mediante a detecção da CV-HIV. O diagnóstico sorológico da infecção é realizado com pelo menos dois testes, um para triagem e um segundo, mais específico, para confirmar o resultado da triagem. O resultado não reagente é liberado com base em um único teste. Entretanto, caso persista a suspeita de infecção pelo HIV, uma nova amostra deverá ser coletada 30 dias após a data da coleta da primeira amostra. O resultado reagente sempre é confirmado com um segundo teste diferente do primeiro. Com base na especificidade dos testes de triagem, dois resultados reagentes são utilizados para o diagnóstico da infecção. É importante ressaltar que todos os indivíduos recém-diagnosticados devem realizar o exame de carga viral que, na realidade, compõe um terceiro teste e cujo resultado ratifica a presença da infecção. O teste rápido (TR) refere-se ao teste de HIV realizado em local que permite fornecer o resultado durante o período da visita do indivíduo (consulta médica, atendimento em Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA), atendimento em domicílio, atendimento em Unidade de Testagem Móvel (UTM), organização não governamental, etc. Uma vez diagnosticado como portador da infecção pelo HIV, este deve ser encaminhado prontamente para atendimento em uma Unidade Básica de Saúde (UBS) do Sistema Único de Saúde (SUS) ou para um Serviço de Assistência Especializada (SAE). OBJETIVOS E METAS TERAPÊUTICAS A meta terapêutica para o tratamento de pessoas vivendo com HIV (PVIH) é alcançar Carga Viral (CV) indetectável. Portanto, o principal parâmetro para caracterizar a falha da Terapia Antirretroviral (TARV) é a falha virológica, isto é, CV-HIV detectável após seis meses do início ou da modificação do tratamento, ou rebote da CV-HIV em indivíduos que haviam atingido supressão viral sob tratamento. A contagem de linfócitos LT-CD4+ no sangue é utilizada para analisar a condição imunológica do paciente. O exame de CD4, sobretudo aquele solicitado logo após o estabelecimento do diagnóstico de infecção pelo HIV, tem importante papel para avaliar a urgência de início da terapia antirretroviral, além de ser preditor da síndrome de reconstituição imune. Além disso, o CD4 é necessário para avaliar a indicação de profilaxias para as infecções oportunistas e imunizações. PERIODICIDADE DE SOLICITAÇÃO DE CARGA VIRAL Situação Clínica Frequência de solicitação Objetivos PVHIV em seguimento A cada 6 meses Confirmar continuidade da supressão viral e adesão do paciente Início de TARV ou modificação de TARV por falha virológica Após 8 semanas do início de TARV ou de novo esquema TARV Confirmar resposta virológica adequada à TARV ou ao novo esquema de TARV e adesão do paciente Confirmação de falha virológica Após 4 semanas da primeira CVHIV detectável Confirmar falha virológica e necessidade de solicitação de exame de genotipagem PERIODICIDADE DE SOLICITAÇÃO DE LT-CD4+ Situação Clínica Contagem de LT-CD4+ Objetivos PVHIV com: › Em uso de TARV; e › Assintomática; e › Com carga viral indetectável CD4 >350 céls/mm³ A cada 6 meses CD4 >350 céls/mm³ em dois exames consecutivos, com pelo menos 6 meses de intervalo Não solicitar PVHIV que NÃO apresentem as condições acima, tais como: › Sem uso de TARV; ou › Evento Qualquer valor de LT-CD4+ A cada 6 meses Cuidado Farmacêutico no SUS clínico(a); ou › Em falha virológica Preferencial Medicamento Dose Indicação TDF/3TC/DTG (300mg/300mg) + 50mg- 1x/dia Esquema para início de tratamento a partir de 2017 TDF/3TC/EFV (300mg/300mg/600mg) – 1x/dia Início de tratamento: -Gestantes - Coinfecção TB-HIV sem critérios de gravidade TDF/3TC/RAL (300mg/300mg) 1x/dia + 400mg 12/12h Coinfecção TB-HIV com um ou mais dos critérios de gravidade abaixo: CD4<100 cél mm3 Presença de outra infecção oportunista Necessidade de Internação Hospitalar/ Doença grave TB disseminada Alternativo Medicamento Dose Indicação TDF/3TC/EFV (300mg/300mg/600mg) – 1x/dia Início de tratamento em caso de intolerância ou contraindicação ao DTG TDF/3TC/RAL (300mg/300mg) 1x/dia + 400mg 12/12h Início de tratamento em caso de intolerância ao EFZ nas situações: Gestantes Coinfecção TB-HIV ABC/3TC/DTG Início de tratamento em caso de contraindicação ao TDF em PVHA com teste negativo para HLA-B 5701 ESQUEMA DE TRATAMENTO ARV No Brasil, para os casos em início de tratamento, o esquema inicial preferencial deve ser a associação de dois ITRN/ITRNt – lamivudina (3TC) e tenofovir (TDF) – associados ao inibidor de integrase (INI) – dolutegravir (DTG). Exceção a esse esquema deve ser observada para os casos de coinfecção TB-HIV e gestantes. TDF: tenofovir; 3TC: lamivudina; DTG: dolutegravir; EFV: efavirenz;; RAL: raltegravir; ABC: abacavir. 1ª escolha: dois ITRN/ITRNt – lamivudina (3TC) e tenofovir (TDF) + inibidor de integrase (INI) – dolutegravir (DTG). 2ª escolha: Intolerância ao DTG - Substituir o DTG por EFV. 2ª escolha: Contraindicação ao TDF- substituir por ABC (Se teste HLA-B*5701 negativo) ou AZT (Se teste HLA-B*5701 positivo). RAM, CONTRA-INDICAÇÕES, RESTRIÇÕES E RECOMENDAÇÕES Medica- mento RAM Restrições/contraindicações Recomendações DTG Insônia, cefaleia, náuseas, vômitos Reações de Hipersensibilidade Hepatotoxicidade Não é recomendado em PVHIV em uso de fenitoína, fenobarbital, oxicarbamazepina e carbamazepina. Pacientes devem ser avaliados quanto à possibilidade de troca dessas medicações a fim de viabilizar o uso do DTG Antiácidos contendo cátions polivalentes (ex.: Al/Mg) devem ser tomados 6 horas antes ou 2 horas depois da tomada doDTG. › Suplementos de cálcio ou ferro devem ser tomados 6 horas antes ou 2 horas depois da tomada do DTG. Quando acompanhado de alimentos, o DTG pode ser administrado ao mesmo tempo que esses suplementos. › O DTG aumenta a concentração plasmática da metformina. Não é necessário o ajuste de dose do DTG. Para manter o controle glicêmico, recomenda-se um ajuste na dose da metformina (dose máxima: 1g/dia) e acompanhamento clínico/laboratorial da DMe dos efeitos adversos da metformina. EFZ Tonturas, alterações do sono, sonhos vívidos e alucinações – costumam desaparecer após as primeiras duas a quatro semanas de uso Convulsões Hepatotoxicidade Reações de hipersensibilidade e Recomenda-se orientar ao paciente a tomada do medicamento logo antes de deitar-se para dormir e preferencialmente duas horas após o jantar. Orientar tomada da medicação ao dormir. Avaliar substituição por NVP ou IP/r se persistirem os sintomas neurológicos. Os efeitos adversos neurológicos podem ser exacerbados com o uso concomitante de álcool. Recomendar ao paciente evitar a utilização de álcool. Se hepatotoxicidade grave, reações de hipersensibilidade ou Cuidado Farmacêutico no SUS cutâneas graves Ginecomastia intolerância/toxicidade, avaliar substituição por ATV/r (na impossibilidade de ATV/r, avaliar DRV/r) TDF Nefrotoxicidade, particularmente em diabéticos, hipertensos, negros, idosos, pessoas com baixo peso corporal (especialmente mulheres), doença pelo HIV avançada ou insuficiência renal pré-existente e no uso concomitante de outros medicamentos nefrotóxicos diminuição da densidade óssea Contraindicado como terapia inicial em pacientes com disfunção renal pré-existente, TFGe<60ml/min ou insuficiência renal. Uso com precaução em pacientes com osteoporose/osteopenia, HAS e DM não controladas. Se usado, ajuste de dose deve ser feita quando TFGe<50ml/min. ABC Reações de HIpersensibilidade Não usar se teste para HLA-B * 5701 positivo. Avaliar substituição por TDF. Se TDF contraindicado, avaliar uso de AZT. RAL Rabdomiólise, miopatia, mialgia Hepatotoxicidade Erupção cutânea (rash) grave e reação de hipersensibilidade Uso concomitante de outras drogas que aumentam o risco de miopatia e rabdomiólise, incluindo estatinas. Opções limitadas para substituição (verificar histórico de uso dos ARV e genotipagem). INDICAÇÃO DE PROFILAXIA PRIMÁRIA DEPENDENTE DO VALOR DE LT-CD4+ LT-CD4+ <200 células/mm3 LT-CD4+<100 células/mm3 LT-CD4+<50 células/mm3 Agente Indicação profilaxia Pneumocystis jirovecii Indicação profilaxia Toxoplasma gondii Indicação profilaxia Complexo Mycobacterium avium 1ª escolha Sulfametoxazol + trimetoprima (800/160mg) três vezes por semana 1ª escolha: Sulfametoxazol + trimetoprima (800/160mg) uma vez por dia 1ª escolha: Azitromicina 1.200mg por semana Critério para suspensão Boa resposta à TARV com manutenção de LT-CD4+ > 200 células/mm3 por mais de 3 meses Boa resposta à TARV com manutenção de LT- CD4+ > 200 células/mm3 por mais de 3 meses Boa resposta à TARV com manutenção de LT-CD4+ > 100 células/mm3 por mais de 3 meses Considerada uma das causas mais frequentes de falha virológica, relaciona-se, sobretudo, ao esquecimento da tomada dos ARV, à complexidade posológica ou à ocorrência de efeitos adversos, devendo ser abordada em todos pacientes em falha. Destaca-se que a supressão viral pode ser obtida, mesmo sem alteração da TARV, nos casos de falha associada à má adesão, precocemente identificados. A utilização de esquemas subótimos, tais como terapia dupla, terapia tripla contendo apenas ITRN ou número insuficiente de medicamentos ativos, pode levar à supressão viral incompleta. Deve-se pesquisar a possibilidade de administração incorreta dos ARV, tais como quebra de comprimidos, interações medicamentosas ou erros de prescrição, além de outros fatores que resultam em má absorção ou eliminação acelerada dos medicamentos. CAUSAS DE FALHA NA TERAPIA ADESÃO DA TERAPIA ARV Cuidado Farmacêutico no SUS Considera-se como adesão suficiente a tomada de medicamentos com uma frequência de, pelo menos, 80% para alcançar a supressão viral e sua manutenção. Ressalta-se que a má adesão é uma das principais causas de falha terapêutica. Um dos métodos mais utilizados para estimar a adesão ao tratamento na prática clínica é o autorrelato do paciente. Podem ser utilizadas perguntas como: “Quantas vezes você perdeu doses de medicação nas últimas quatro (duas ou última) semanas? Por favor, diga quais dificuldades você teve para tomá-lo”. A adesão também pode ser avaliada por meio dos sistemas informatizados de registro de retirada do medicamento. Os profissionais da farmácia podem dar informações à equipe de assistência sobre falhas na retirada ou problemas na administração da medicação, não só antirretroviral, mas também de outras doenças. O controle informatizado da disponibilização dos antirretrovirais permite que listagens com datas das retiradas sejam obtidas, fazendo com que a equipe acompanhe o processo de busca dos medicamentos de seus usuários. É esse profissional que tem condições, muitas vezes, de identificar interrupções no comportamento de adesão, a partir de indicadores como atrasos nas retiradas dos remédios. Essa identificação pode favorecer a abordagem oportuna diante de eventuais problemas na adesão, com base em uma atitude não punitiva, mas de acolhimento e de cooperação, visando à busca compartilhada de soluções para os problemas existentes. Os registros de farmácias não podem servir sozinhos como método para avaliar a adesão, mas aliados a outras estratégias poderão ser de extrema importância na condução do monitoramento. Cuidado Farmacêutico no SUS ESTRATÉGIAS PARA AUMENTAR ADESÃO AO TRATAMENTO Consulta individual com foco em adesão O atendimento ou consulta individual com foco em adesão é uma ação direcionada para dificuldades e dúvidas específicas relacionadas ao tratamento por parte da PVHA. Pode ser utilizada em Início de TARV; • Troca de medicamentos antirretrovirais em função de falência terapêutica, intercorrências clínicas, intolerância medicamentosa; • Abandono do tratamento; • Situações que podem levar a maior vulnerabilidade, como dificuldades emocionais e socioeconômicas; • Queixas específicas em relação ao tratamento: momento prévio à realização de exame de genotipagem, atraso na retirada do medicamento na unidade dispensadora, presença de efeitos adversos, detectadas por qualquer membro da equipe de saúde ou trazidas pelo próprio paciente. Interconsulta e consulta conjunta É uma estratégia de atendimento em que dois profissionais de saúde, em geral com formações distintas, discutem e atuam conjuntamente no tratamento do paciente. Essas consultas visam a disponibilizar um espaço de atenção qualificada, quando profissionais e pacientes analisam, debatem e tomam decisões sobre aspectos relacionados à soropositividade e ao tratamento, com foco em adesão Tratamento diretamente observado O tratamento diretamente observado (TDO) refere-se à observação da ingestão de medicamentos pelo paciente, realizada por profissionais de saúde ou outra pessoa, na residência do usuário ou no serviço de saúde. Pessoas soropositivas menos escolarizadas, portadoras de sequelas neuropsiquiátricas, em situação de grande isolamento social, idosos com maior comprometimento ou pessoas que façam uso abusivo de álcool e outras drogas podem se beneficiar dessa ação até que a adesão ao tratamento se estabeleça. Grupos A grande vantagem das intervenções em grupo é o compartilhamento e troca de experiência entre usuários com vivências comuns, que podem propiciar a vinculação e o fortalecimento do apoio socialentre pares e com o serviço. A abordagem da adesão em grupo é uma prática que se fundamenta no trabalho coletivo, na interação e no diálogo. Tem caráter informativo, reflexivo e de suporte, e sua finalidade é identificar dificuldades, discutir possibilidades e encontrar soluções adequadas para problemáticas individuais ou coletivas que estejam prejudicando a adesão ao tratamento. Rodas de conversa A roda de conversa é um método de base comunitária que se configura em espaços de diálogo. Seu objetivo é estimular a construção da autonomia dos sujeitos por meio da troca de informações e da reflexão para a ação. Assim, “as rodas são espaços onde a fala das pessoas ganha legitimidade num processo de ensino-aprendizagem e de reconhecimento uns dos outros como sujeitos, com saberes, opiniões e valores próprios. Na metodologia de rodas de conversa, os participantes recebem estímulos e informações para discutirem temas de interesse, a partir de suas experiências. Atividades de sala de espera Um espaço privilegiado que propicia intervenções em adesão é a sala de espera. O momento anterior à consulta, na maioria das vezes ociosos e de espera, pode permitir a construção de um canal de diálogo entre equipe de saúde e usuários, propícios para troca de experiência. Diversas ações podem ser realizadas na sala de espera: exibição de vídeos sobre adesão (seguido ou não de debate), debates com os usuários, caixas de dúvidas e murais de respostas; ações entre pares, entre outras. Porta pílulas As caixas porta-pílulas servem para organizar as doses diárias ou de um período determinado (uma ou mais semanas), sendo úteis em casos de viagem, por exemplo. Elas ainda auxiliam na discrição relacionada à ingestão dos ARV, quando o paciente necessita tomar seus medicamentos em contextos sociais ou na presença de pessoas para as quais ele deseja manter o sigilo sobre seu diagnóstico. Diários Diários referem-se ao relato escrito das tomadas e possibilita a auto-observação da adesão, na medida em que o paciente escreve sobre o uso dos medicamentos, efeitos adversos, dificuldades e dúvidas em relação aos mesmos, além de sentimentos e pensamentos associados a essa prática. Alarmes Os alarmes são dispositivos amplamente usados pelos pacientes, muitas vezes por iniciativa própria, como recurso que evita o esquecimento, estabelecendo uma rotina para o uso correto dos medicamentos. Relógios despertadores, relógios de pulso e telefones celulares podem ser utilizados. Tabela de medicamentos As tabelas e mapas de doses têm sido utilizados para instruir e orientar sobre o esquema terapêutico, número de comprimidos ou cápsulas, horários e recomendações quanto à ingestão de alimentos. Nessas tabelas devem constar figuras dos medicamentos, dos horários e das recomendações de dietas, facilitando o reconhecimento. Podem ser utilizados desenhos de sol, de lua e pratos de refeição para facilitar a compreensão e associar as tomadas a horários diurnos e noturnos. O uso de cores para diferenciar os tipos de medicamentos e de desenhos favorece a compreensão de pessoas que tenham limitações intelectuais e de escolaridade (Anexo A). Materiais educativos: folhetos e vídeos Existem materiais educativos disponíveis, editados pelos Programas de DST e Aids e OSC, tais como folhetos e vídeos, que são úteis nas atividades coletivas e individuais, voltadas para abordar assuntos correlatos à adesão. A utilização desses recursos pedagógicos não deve se limitar à sua entrega para o paciente, mas sim como estímulo ao diálogo e debate sobre as informações contidas nos mesmos. Auto-registro da adesão Permite que a pessoa observe e registre seu próprio comportamento, como o uso dos ARV em determinado período de tempo (uma semana, por exemplo), assinalando eventuais ocorrências de perdas de doses, os horários nos quais elas ocorreram, atrasos além de outras situações. Os resultados do auto-registro, levados para o atendimento, podem ser utilizado para avaliar o comportamento de adesão, situações que o antecedem e suas consequências, sentimentos e pensamentos associados à TARV, fornecendo subsídios para a intervenção. Cuidado Farmacêutico no SUS REFERÊNCIAS: BRASIL. Instrução Normativa Nº 07/2017 DDAHV/SVS/MS. Dispõe sobre a atualização dos esquemas antirretrovirais de pessoas vivendo com HIV/aids (PHIV/aids) e indicações de uso ampliado de Dolutegravir (DTG) e Darunavir (DRV) a partir de 2017. Manual de adesão ao tratamento para pessoas vivendo com HIV e Aids / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa Nacional de DST e Aids. – Brasília: Ministério da Saúde, 2008. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais – Brasília: Ministério da Saúde, 2017. Manual Técnico Para O Diagnóstico Da Infecção Pelo HIV. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais – Brasília: Ministério da Saúde, 2013. Realização: Coordenação Geral: GT de Saúde Pública – Conselho Federal de Farmácia Concepção Pedagógica: Cassyano Januário Correr Thais Teles de Souza Walleri Christini Torelli Reis Coordenação Pedagógica: Thais Teles de Souza Walleri Christini Torelli Reis Tutoria: Alcindo de Souza Reis Junior Aline de Fátima Bonetti Bruna Aline de Queirós Bagatim Cínthia Caldas Rios Soares Fernanda Coelho Vilela Fernando Henrique Oliveira de Almeida Inajara Rotta Livia Amaral Alonso Lopes Natália Fracaro Lombardi Wallace Entringer Bottacin
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