Protocolo de ansiedade

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Cuidado Farmacêutico no SUS 
 
	
	
DEFINIÇÃO 
Ansiedade, ânsia ou nervosismo é uma característica biológica do ser humano, que antecede momentos de perigo real ou 
imaginário, marcada por sensações corporais desagradáveis, tais como uma sensação de vazio no estômago, coração batendo 
rápido, medo intenso, aperto no tórax, transpiração, e outras alterações associadas à disfunção do sistema nervoso autônomo. 
Apesar de estar presente em todos os seres humanos, a sua intensidade varia de uma pessoa à outra. A ansiedade se torna 
patológica assim que o seu grau estiver desmedido em relação a uma situação, às circunstâncias externas e se a pessoa ansiosa 
não controlar mais a sua angústia. Chamamos de distúrbio de ansiedade quando há preocupação excessiva e persistente, difícil de 
ser controlada, e causa aflição ou enfraquecimento, e está presente na maioria dos dias por 6 meses ou mais. É importante excluir 
outros distúrbios de ansiedade antes que o diagnóstico seja fechado. 
CLASSIFICAÇÕES 
• Transtorno de Pânico 
• Transtorno Pós Traumático 
• Transtorno de Ansiedade Social (Fobia Social/TAS) 
• Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) 
• Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG) 
O transtorno do pânico é caracterizado por ataques de pânico, um conjunto de manifestações de ansiedade e medo intenso com 
início súbito, rico em sintomas físicos e com duração de minutos a horas. Os sintomas típicos são: dor no peito ou respiração 
limitada, sensação de morte iminente, taquicardia, tonturas, sudorese, tremores e alterações gastrointestinais recorrentes. 
No transtorno de ansiedade social (fobia social), os sintomas de ansiedade ocorrem em situações nas quais a pessoa é observada 
pelos outros. Situações típicas compreendem: escrever, assinar, comer e fazer uma apresentação na presença dos outros. Em 
contato com os outros, especialmente estranhos, o paciente sofre de sintomas como tremores, sudorese, enrubescimento, 
dificuldade de concentração (“branco na cabeça”), palpitações, tonteira e sensação de desmaio. Diferentemente dos ataques de 
pânico, os sintomas surgem durante as situações sociais temidas e duram até o contato com os outros terminar. 
Pode ser: 
• Generalizada: os medos angustiantes estão presentes em múltiplas situações sociais que geralmente incluem a interação 
social. 
• Não-Generalizada: os medos estão limitados a uma ou poucas situações sociais, que tendem a ser do desempenho ao 
invés de situações interacionais. 
Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) é caracterizado por pensamentos recorrentes, intrusivos, e angustiante, imagens ou 
impulsos (ou seja, obsessões) e atos mentais ou comportamentais repetitivos que o indivíduo se sente compelida a executar 
(compulsões) para prevenir ou reduzir o sofrimento. 
No transtorno de ansiedade generalizada, as manifestações de ansiedade oscilam ao longo do tempo, mas não ocorrem na forma 
de ataques, nem se relacionam com situações determinadas. Estão presentes na maioria dos dias e por longos períodos, de muitos 
meses ou anos. O sintoma principal é a expectativa apreensiva ou preocupação exagerada, mórbida. A pessoa está à maior parte do 
tempo preocupada em excesso. Além disso, sofre de sintomas como inquietude, cansaço, dificuldade de concentração, irritabilidade, 
tensão muscular, insônia e sudorese. O início do transtorno de ansiedade generalizada é insidioso e precoce. Os pacientes informam 
que sempre foram “nervosos”, “tensos”. 
	 	
	
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DROGAS QUE CAUSAM SINTOMAS COMO OS DE ANSIEDADE 
Estimulantes Simpatomiméticos Na retirada da droga Anticolinérgicos Dopaminérgicos Diversos 
Anfetamina Efedrina Barbitúricos Mesilato benztropine (cogentin) Amantadina Baclofen 
Aminofilina Epinefrina Benzodiazepinas Difenidramina (benadryl) Bromocriptina Cycloserine 
Cafeína Fenilpropanolamina Narcóticos Meperidina (demerol) Levodopa (l-dopa) Alucinógenos 
Cocaína Pseudoefedrina Álcool Oxibutinina (ditropan) 
Levodopa-carbidopa 
(sinemet) 
Indometacina 
Metilfenidato Sedativos Propantelina (pro-banthine) Metoclopramida 
Teofilina Tricíclicos Neurolépticos 
 Triexifenidila (Artane) 
 
OBJETIVOS E METAS TERAPÊUTICAS 
• Melhora de sinais e sintomas e, consequentemente, da qualidade de vida. 
ALGORITMO DE TRATAMENTO (TAG) 
 
* Benzodiazepínicos, como Lorazepam, podem ser usados, se necessário, para controlar a ansiedade antes do início do efeito dos IRSs. 
A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) pode ser utilizada como um tratamento de primeira linha ou em combinação com medicamentos. A 
escolha entre farmacoterapia e terapia pode ser baseada na disponibilidade e preferência do paciente. 
	
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TRATAMENTOS NÃO FARMACOLÓGICOS 
• Psicoterapia Cognitivo-Comportamental; • Atividades físicas. 
TRATAMENTOS FARMACOLÓGICOS 
Os pacientes precisam ser informados quanto aos efeitos dos medicamentos, especialmente os indesejáveis. Deve ser explicado 
que os medicamentos demoram semanas para induzir os efeitos terapêuticos, ao contrário dos indesejáveis, que surgem depois do 
primeiro comprimido. 
Na avaliação de cada paciente, o médico deverá exercer o julgamento clínico e optar por um medicamento não necessariamente na 
ordem recomendada pelo algoritmo. Por exemplo, um paciente que sofre do transtorno de pânico e que é hipersensível à piora inicial 
induzida pelos IRSs pode ser inicialmente tratado com o Clonazepam. Considerações de ordem prática influenciam também na 
escolha das opções do algoritmo. A Imipramina é mais acessível às pessoas de menor renda. 
 
TRANSTORNO
S 
1ª LINHA MG/DIA 2ª LINHA MG/DIA CONSIDERAÇÕES 
Pânico IRSs: 
As doses iniciais devem ser 
baixas e titulação gradual, a fim 
de evitar a exacerbação dos 
sintomas, por exemplo: 5 mg 
Fluoxetina, 10 mg Paroxetina, 25 
mg de Sertralina, 10 mg 
Citalopram e 5 mg Escitalopram, 
uma vez ao dia pela manhã). Se o 
paciente é capaz de tolerar estas 
doses sem a ansiedade, agitação, 
ou insônia, as doses podem ser 
gradualmente aumentadas de 3-7 
dias após o início. O IRSs deve 
ser titulado até a dose terapêutica 
durante duas a seis semanas (20 
a 40 mg de Fluoxetina, de 20 a 40 
mg de Paroxetina, 100 a 200 mg 
de Sertralina, de 20 a 40 mg de 
Citalopram, e 10 a 20 mg de 
Escitalopram). 
IRSNs: 
Venlafaxina ER 
Iniciada a 37,5 mg/dia e 
aumentada para 75 
mg/dia após uma 
semana e 150 mg/dia 
durante duas a três 
semanas. Se a resposta 
clínica é inadequada 
após seis semanas, a 
dose pode ser 
aumentada para 225 
mg/dia. 
BZD: 
Clonazepam 1 a 3 mg/dia 
Alprazolam 0,5 a 2,0 mg 
3x ao dia. 
BZD de ação prolongada 
são sugeridos para 
pacientes com sintomas 
graves e deficiência 
associada ou não 
responderam a um IRSs 
ou IRSNs, ou que não 
podem esperar para o 
tempo necessário para 
que eles funcionem. 
Os antidepressivos tricíclicos são eficazes 
para o transtorno do pânico, mas são menos 
tolerados do que os IRSs. 
A duração do tratamento farmacológico deve 
ser de, pelo menos, um ano após o controle 
dos sintomas terem sido atingidas. As 
decisões sobre a suspensão devem ser 
baseadas em uma história prévia de recaída e 
na presença de fatores de risco para recaída, 
incluindo a gravidade da síndrome inicial ou a 
presença de comorbidades psiquiátricas 
(depressão, fobia social, ou transtorno de 
personalidade), estresse psicossocial ou 
médico contínuo, e os sintomas residuais de 
fobia, ansiedade antecipatória ou pânico 
subclínica. 
As benzodiazepinas devem ser evitadas em 
pacientes com história de distúrbios de álcool 
ou outra substância, embora a prescrição 
criteriosa de benzodiazepínicos possa ser 
realizada nesses pacientes quando outros 
tratamentos são ineficazes. 
 
Ansiedade 
Social 
lRSs: 
Paroxetina (iniciada com 20mg/dia 
e se o paciente não respondeapós 6 semanas, aumentada a 
cada 10mg até máx. 60mg/dia). 
Sertralina (iniciada com 50mg/dia 
e se o paciente não responde 
após 6 semanas, aumentada a 
cada 50mg até máx. 250mg/dia 
 
 
Os inibidores da monoamina oxidase (IMAO) 
são geralmente reservados para pacientes 
refratários a outros tratamentos. Inibidores 
reversíveis da MAO – Moclobemida: não 
requer uma dieta de baixa ingesta de tiramina, 
e, geralmente, tem menos efeitos adversos em 
geral, em contraste com inibidores da MAO 
irreversível (por exemplo, Fenelzina ou 
Tranilcipromina). 
	
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IRSNs: 
Venlafaxina ER 75 -225 
IRSs e IRSNs: tratamento de 
primeira linha para TAS 
generalizada. 
Beta-bloqueadores: Propranolol 
20-60mg 30 a 60 min antes da 
situação. 
BZD: Clonazepam 0,25-1mg 30 a 
60 min antes do desempenho. 
Beta-bloqueadores e BZD: 
tratamento de primeira linha 
para TAS não-generalizada, pois 
atingem os seus efeitos dentro de 
30 a 60 minutos, e são usados 
conforme o necessário (ansiedade 
de desempenho). 
Bloqueadores beta-adrenérgicos 
podem ser mais úteis para os 
doentes que têm consciência 
proeminente dos sintomas 
fisiológicos, tais como a 
taquicardia ou tremor 
O tratamento com um 
benzodiazepínico só é 
recomendado para pacientes que 
não têm uma história de 
transtorno por uso de substâncias 
e não experimentam sedação. 
IMAO não deve ser combinado com outros 
antidepressivos. 
Para pacientes com TAS generalizada, que 
responder insuficientemente a um ensaio 
terapêutico, de 8 a 12 semanas com um IRSs 
ou IRSNs na dose máxima tolerada, sugere o 
aumento com um benzodiazepínico de ação 
prolongada em relação aos outros 
medicamentos, como um exemplo, pode ser 
iniciado o Clonazepam 0,5 mg/dia e 
aumentada conforme necessário para um 
máximo de 3 a 4 mg/dia. 
ISRS, IRSN, e IMAO podem levar de quatro a 
seis semanas para uma resposta inicial e 12 a 
16 semanas para atingir o seu pleno efeito. 
Estes ou outros medicamentos para a TAS 
generalizada deve ser continuado por pelo 
menos 6 a 12 meses para diminuir a 
probabilidade de recaída. Alguns pacientes 
podem necessitar de tratamento contínuo para 
manter os ganhos obtidos. 
 
Obsessivo-
Compulsivo 
IRSs: 
Fluoxetina 40 a 80 mg/dia 
Fluvoxamina 200 a 300 
mg/dia 
Paroxetina 40 a 60 mg/dia 
A sertralina 200 mg/dia 
Deve ser iniciada numa dose 
baixa para aumentar a 
tolerância 
Tricíclicos: 
Clomipramina - 100 a 250 
mg/dia 
IRSNs: 
Venlafaxina - 225-350 mg/dia 
Combinações 
IRSs + antipsicótico 
Com muitos doentes com 
uma resposta parcial a 
um antidepressivo 
serotoninérgico, existe 
um interesse 
considerável em 
estratégias para 
aumentar estes 
medicamentos. 
Abordagens comuns para 
o aumento incluem a 
adição de: 
● A risperidona ou outro 
medicamento anti-
psicótico (haloperidol). 
● A terapia Cognitivo- 
Comportamental (TCC). 
● Uma dose baixa de 
Clomipramina. 
Aumento antipsicótico - 
Todos os IRSs, exceto citalopram e 
escitalopram, foram aprovados para o 
tratamento do TOC pela Food and Drug 
Administration (FDA), nos Estados Unidos 
(EUA). 
A medicação deve ser mantida dentro da faixa 
terapêutica por pelo menos seis semanas 
antes de concluir que a droga é ineficaz. 
É importante explicar aos pacientes do 
intervalo de 4 a 6 semanas para obter 
respostas as drogas. 
Recomenda-se que os pacientes com 
transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) devem 
ser tratados com TCC ou um IRSs, ou ambos. 
Quando o paciente não apresenta resposta 
aos IRSs, sugere-se o tratamento com um 
segundo IRSs, Clomipramina ou Venlafaxina. 
Se um ensaio de um IRSs ou IRSN resulta em 
uma resposta parcial, mas o paciente continua 
a sentir os sintomas clinicamente significativos, 
sugere-se aumentar o antidepressivo com 
TCC ou um medicamento antipsicótico (por 
	
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drogas antipsicóticas têm 
demonstrado ser eficazes 
em reduzir ainda mais 
sintomas de TOC, 
quando adicionado a um 
IRSs ou Clomipramina. 
exemplo, a risperidona 0,5 a 3 mg/dia). Outra 
abordagem com menos evidência de apoio é a 
adição de clomipramina (10 a 50 mg/dia). 
Quando os pacientes têm uma resposta 
adequada, orientações práticas recomendam 
que eles sejam mantidos com a medicação por 
pelo menos um a dois anos, embora mais 
pesquisas sejam necessárias sobre esta 
questão. 
Ansiedade 
Generalizada 
IRSs: 
Sertralina 50mg 
Paroxetina 20 (máx. 40mg) 
Citalopram 20 (máx. 40mg) 
IRSNs: 
Venlafaxina 75-150mg 
 
Tricíclicos: 
Imipramina 150–200mg 
Clomipramina 100–
150mg 
BZDs: 
Clonazepam 0,5 – 4mg 
Alprazolam 0,5 – 4mg 
Outros: 
Buspirona 10-60mg 
Pregabalina: 50-300mg 
O início da ação clinicamente significativa para 
os IRSs demora cerca de 4 semanas; os BZDs 
podem ser administrados concomitantemente 
(por exemplo, Lorazepam 1 a 2 mg / dia em 
doses divididas) para tratar a ansiedade e 
agitação durante o período antes que o IRSs 
tenha efeito clínico. Uma vez que o paciente 
responde ao IRSs, o benzodiazepínico pode 
ser gradualmente reduzido. 
Após 4 semanas, se o paciente mostrou uma 
resposta parcial de um IRSs, a dose pode ser 
aumentada lentamente. Se o paciente não tem 
mostrado sinais de melhora após 6-8 semanas 
a uma dose terapêutica, a medicação deve ser 
gradualmente reduzida e outra medicação 
deve ser utilizada. 
Se eficaz, o tratamento antidepressivo para 
TAG deve ser continuado por pelo menos 12 
meses, para evitar recaídas. 
Depois de duas recaídas durante a redução 
gradual da medicação, o tratamento de 
manutenção em curso deve ser considerado. 
 
SELEÇÃO DO TRATAMENTO EM SITUAÇÕES ESPECIAIS 
Em casos de co-ocorrência de TAG e Depressão, uma comorbidade comum, os IRSs podem proporcionar um tratamento eficaz para 
ambos. 
Em casos de co-ocorrência de TOC e Depressão ou outros distúrbios de ansiedade, os antidepressivos serotoninérgicos têm o 
benefício adicional de ser um tratamento eficaz para vários desses distúrbios. 
AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS TERAPÊUTICOS 
1. Recorrência de episódios e Intensidade dos sintomas (fadiga, insônia, falta de ar, formigamento, confusão, instabilidade, dor no 
peito, palpitações, sudorese, boca seca, tremores, tensão muscular, vertigem, náusea e vômitos incontroláveis). 
2. Avaliação por meio de escalas, ex: BAI, HAD. 
A INTEGRAÇÃO DOS SERVIÇOS É A PRIORIDADE DA POLÍTICA ASSISTENCIAL DE TRANSIÇÃO, PARA, A SEGUIR, 
EQUIPAR A REDE DE ACORDO COM AS CARACTERÍSTICAS REGIONAIS E RECURSOS DISPONÍVEIS, COMO MOSTRA A 
FIGURA A SEGUIR. 
	
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REFERÊNCIAS: 
 
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA.Transtornos de Ansiedade: Diagnóstico e Tratamento, 2008. Disponível em: < 
http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/099.pdf>. Acesso em: 13/11/2013. 
Drugs that cause anxiety-like symptoms. Disponível em: 
<http://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PC/54521&topicKey=PSYCH%2F15259&source=outline_link&search=anxiety&utdPopup=true>. 
Acesso em: 17/11/2013. 
BYSTRITSKY, A. Pharmacotherapy for generalized anxiety disorder. Disponível em: <http://www.uptodate.com/contents/pharmacotherapy-for-
generalized-anxiety-disorder?source=search_result&search=Pharmacotherapy+for+generalized+anxiety+disorder&selectedTitle=1~90>. Acesso em: 
21/02/2014. 
ROY-BYRNE, P. P. Pharmacotherapy for panic disorder. Disponível em: <http://www.uptodate.com/contents/pharmacotherapy-for-panic-
disorder?source=search_result&search=Pharmacotherapy+for+panic&selectedTitle=1~150>. Acesso em: 21/02/2014. 
SIMPSON, H. B. Pharmacotherapy for obsessive-compulsive disorder. Disponível em: < http://www.uptodate.com/contents/pharmacotherapy-for-
obsessive-compulsive-disorder?source=see_link&anchor=H12522843#H12522843 >. Acesso em: 21/02/2014.STEIN, M. B. Pharmacotherapy for social anxiety disorder. Disponível em: < http://www.uptodate.com/contents/pharmacotherapy-for-social-anxiety-
disorder?source=search_result&search=Pharmacotherapy+for+social+anxiety&selectedTitle=1~150>. Acesso em: 21/02/2014. 
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA - ABP ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA - AMB CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA - CFM 
FEDERAÇÃO NACIONAL DE MÉDICOS - FENAM SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEUROPSICOLOGIA – SBNp. Diretrizes para um modelo de 
atenção integral em saúde mental no Brasil, 2014. Disponível em http://www.abp.org.br/portal/diretrizes/. 
 
 
Realização: 
 
Coordenação Geral: 
GT de Saúde Pública – Conselho Federal de Farmácia 
Concepção Pedagógica: 
Cassyano Januário Correr 
Thais Teles de Souza 
Walleri Christini Torelli Reis 
Coordenação Pedagógica: 
Thais Teles de Souza 
Walleri Christini Torelli Reis 
Tutoria: 
Alcindo de Souza Reis Junior 
Aline de Fátima Bonetti 
Bruna Aline de Queirós Bagatim 
Cínthia Caldas Rios Soares 
Fernanda Coelho Vilela 
Fernando Henrique Oliveira de Almeida 
Inajara Rotta 
Livia Amaral Alonso Lopes 
Natália Fracaro Lombardi 
Wallace Entringer Bottacin