Protocolo de anticoagulantes orais
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Protocolo de anticoagulantes orais


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Curso Cuidado Farmacêutico no SUS \u2013 Capacitação em Serviços 
	
INTRODUÇÃO 
Os anticoagulantes orais, especialmente os cumarínicos, são amplamente utilizados para diversas condições de saúde, em especial 
fibrilação atrial, valvopatias e tromboembolismo venoso. Destaca-se também a crescente utilização dos novos anticoagulantes orais: 
dabigatrana, apixabana e rivaroxabana. Primeiramente serão abordadas indicações para a terapia antitrombótica, aspectos específicos 
dos principais anticoagulantes e posteriormente será enfatizado o uso dos anticoagulantes orais para cada uma das condições de 
saúde supracitadas. 
ESCORES DE CHA2DS2VASc e HAS-BLED 
Os escores de CHA2DS2VASc e HAS-BLED servem para avaliação do risco provável de eventos tromboembólicos e sangramento, 
respectivamente. Antes do paciente iniciar a terapia antitrombótica, recomenda-se calcular os dois escores (em anexo neste 
documento) a fim de avaliar o risco-benefício do uso destes medicamentos. Pacientes com pontuação \u22651, mas principalmente \u22652, no 
escore CHA2DS2VASc apresentam indicação para anticoagulação crônica, conforme descrito na tabela 1. Entretanto, pacientes que 
pontuam mais que 3 no escore HAS-BLED apresentam alto risco de sangramento, portanto os benefícios devem superar os riscos para 
que a indicação de anticoagulação seja factível. Adicionalmente, a literatura científica aconselha avaliar as condições sociais, 
cognitivas e habilidades com o gerenciamento de medicamentos por parte do paciente, de modo a individualizar a indicação de 
anticoagulantes. 
 
Tabela 1 \u2013 Indicações para anticoagulação crônica de acordo com o escore de CHA2DS2VASc 
Categoria de risco Escore CHA2DS2VASc Terapia recomendada 
Ausência de fatores de risco 0 Nada ou AAS 81-300mg/d 
1 fator de risco clinicamente não-
maior 1 
Anticoagulantes orais ou AAS 81-
300mg/d 
1 fator de risco maior ou \u22652 
clinicamente relevantes não-
maiores 
\u22652 Anticoagulantes orais 
FONTE: Diretriz Brasileira de Antiagregantes e Anticoagulantes (2013). 
 
ANTICOAGULANTES CUMARÍNICOS 
Os anticoagulantes cumarínicos mais conhecidos são a varfarina e a femprocumona, sendo a primeira mais utilizada na prática clínica. 
São medicamentos antagonistas da vitamina K, a qual é responsável pela ativação dos fatores de coagulação II, VII, IX e X. Sendo 
assim, o uso destes medicamentos implica na inativação destes fatores que compõem a cascata de coagulação. 
Para o monitoramento da efetividade e segurança da farmacoterapia, o exame laboratorial indicado é o RNI (Relação de 
Normalização Internacional), obtida a partir da razão matemática do Tempo de Ativação de Protrombina (TAP) do paciente pelo TAP 
do controle do laboratório. Para a maioria das condições de saúde, o alvo de RNI para pacientes em uso de anticoagulantes 
cumarínicos está entre 2 e 3. Indivíduos com RNI acima do alvo apresentam maior risco de sangramento, portanto a dose do 
anticoagulante deve ser diminuída, enquanto que valores de RNI abaixo do alvo terapêutico, há necessidade de aumentar a dose do 
medicamento. O ajuste de dose destes anticoagulantes é empírico, visto que cada indivíduo responde de uma forma diferente. O 
manejo do paciente que apresenta valores de RNI acima do alvo encontra-se na tabela a seguir. 
 
Tabela 2 \u2013 Manejo do paciente com valores de RNI acima do alvo terapêutico 
RNI Sinais de sangramento presentes? Ação recomendada 
> do alvo, mas até 5 Não 
- Diminuir a dose de varfarina ou 
- Omitir uma dose e retomar a varfarina em dose menor assim 
que o RNI atingir o alvo terapêutico ou 
- Não reduzir a dose se o RNI estiver minimamente acima do 
alvo 
>5-9 Não 
- Omitir uma ou as duas doses subsequentes de varfarina e 
retomar o tratamento com dose mais baixa assim que o RNI 
atingir o alvo terapêutico ou 
- Omitir a dose e administrar 1 a 2,5mg de vitamina K oral* 
	
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>9 Não 
- Suspender varfarina e administrar 2,5 a 5mg de vitamina K. 
Monitorar RNI mais frequentemente e repetir vitamina K, se 
necessário. Retomar o uso da varfarina em dose menor quando 
o RNI atingir o alvo terapêutico. 
Qualquer valor Sim (sangramento sério) - Suspender varfarina e administrar 10mg de vitamina K endovenoso \u2013 infusão lenta. 
* Esta opção é preferível em pacientes com alto risco de sangramento (histórico de sangramento prévio, acidente vascular cerebral, 
insuficiência renal, anemia e hipertensão). 
FONTE: Adaptado de UpToDate (2017). 
 
É importante destacar que o pico máximo de efeito da varfarina ocorre em 5 a 7 dias, momento onde deve ser coletado um novo 
exame de RNI após cada ajuste de dose. Após o alcance do avo do RNI, a frequência de monitoramento deve ser individualizada, 
variando de 1 mês a 3 meses, embora no início do tratamento recomenda-se o monitoramento mensal. Ademais, a varfarina precisa 
ser suspensa 5 dias antes de algum procedimento cirúrgico. 
Atenção especial deve ser dada aos pacientes idosos e polimedicados, visto a existência de inúmeras interações medicamentosas, em 
especial aquelas que aumentam a toxicidade da varfarina (antimicrobianos, amiodarona, digoxina, anti-inflamatórios, alguns 
fitoterápicos, antiplaquetários e alguns antidepressivos). O farmacêutico deve monitorar sinais de sangramento (gengival, nasal, 
urinário e fecal) e estar atento a pacientes de risco, como histórico de ulcera péptica e insuficiência renal ou hepática. 
Ressalta-se também a interação da varfarina com alimentos que contem vitamina K, como as folhas verdes escuras. Estes alimentos 
diminuem a efetividade da varfarina. Sendo assim, recomenda-se que o paciente não faça uso, ou utilize porções semelhantes 
diariamente, uma vez que o RNI será avaliado nesta condição e consequentemente doses ajustadas. 
Pacientes com dificuldade de alcançar o alvo de RNI são elegíveis para o uso dos novos anticoagulantes orais. 
 
NOVOS ANTICOAGULANTES ORAIS (NOACs) 
Considerando a existência de várias interações medicamentosas dos anticoagulantes cumarínicos, bem como necessidade de 
monitorização frequente do RNI, ou até mesmo a dificuldade que alguns pacientes apresentam em alcançar o RNI alvo, os novos 
anticoagulantes orais (NOACs) vêm sendo cada vez mais indicados: dabigatrana, apixabana e rivaroxabana. A efetividade destes em 
relação aos cumarínicos não é relevante, entretanto muitas vezes eles são preferíveis pois não requerem o monitoramento do RNI 
apesar do custo elevado. A dabigatrana é um inibidor direto da trombina e os demais são bloqueadores do fator de coagulação Xa. 
Os NOACs não apresentam a mesma segurança para pacientes com disfunção renal em relação aos cumarínicos, não sendo 
recomendados para pacientes com ClCr <30ml/min. Adicionalmente, pacientes com prótese valvar mecânica devem utilizar 
preferencialmente os anticoagulantes cumarínicos, visto a menor efetividades dos NOACs em relação a estes (vide tópico 
\u201cValvopatias). 
Na tabela a seguir são apontadas as doses usuais dos novos anticoagulantes, bem como algumas considerações importantes. 
 
Tabela 3 \u2013 Doses e considerações dos novos anticoagulantes orais 
Novos anticoagulantes orais Dose usual Considerações 
Dabigatrana (Pradaxa®) 150mg 2x ao dia Em pacientes com maior risco de sangramento (idade maior ou igual 
a 75 anos, depuração de creatinina entre 30 e 50ml/min, história de 
sangramento gastrointestinal ou intracraniano prévio, uso 
concomitante de AAS, clopidogrel, amiodarona, uso crônico ou 
abusivo de AINE, IMC <18kg/m2) a dose preferencial é de 110mg 2x 
ao dia. 
Uso não aprovado em gestantes. 
Apixabana (Eliquis®) 5mg 2x ao dia Pacientes \u226580 anos, \u226460kg, Cr \u22651,5mg/dl ou necessidade de 
profilaxia cirúrgica utilizar 2,5mg 2 x ao dia (profilaxia por 35 dias 
após a cirurgia). 
Em casos de trombose venosa profunda e embolia pulmonar, 
recomenda-se 10mg 2x ao dia ou 20mg 1x ao dia. 
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