Protocolo de anticoagulantes orais
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Protocolo de anticoagulantes orais

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Curso Cuidado Farmacêutico no SUS – Capacitação em Serviços

	
INTRODUÇÃO

Os anticoagulantes orais, especialmente os cumarínicos, são amplamente utilizados para diversas condições de saúde, em especial
fibrilação atrial, valvopatias e tromboembolismo venoso. Destaca-se também a crescente utilização dos novos anticoagulantes orais:
dabigatrana, apixabana e rivaroxabana. Primeiramente serão abordadas indicações para a terapia antitrombótica, aspectos específicos
dos principais anticoagulantes e posteriormente será enfatizado o uso dos anticoagulantes orais para cada uma das condições de
saúde supracitadas.

ESCORES DE CHA2DS2VASc e HAS-BLED

Os escores de CHA2DS2VASc e HAS-BLED servem para avaliação do risco provável de eventos tromboembólicos e sangramento,
respectivamente. Antes do paciente iniciar a terapia antitrombótica, recomenda-se calcular os dois escores (em anexo neste
documento) a fim de avaliar o risco-benefício do uso destes medicamentos. Pacientes com pontuação ≥1, mas principalmente ≥2, no
escore CHA2DS2VASc apresentam indicação para anticoagulação crônica, conforme descrito na tabela 1. Entretanto, pacientes que
pontuam mais que 3 no escore HAS-BLED apresentam alto risco de sangramento, portanto os benefícios devem superar os riscos para
que a indicação de anticoagulação seja factível. Adicionalmente, a literatura científica aconselha avaliar as condições sociais,
cognitivas e habilidades com o gerenciamento de medicamentos por parte do paciente, de modo a individualizar a indicação de
anticoagulantes.
Tabela 1 – Indicações para anticoagulação crônica de acordo com o escore de CHA2DS2VASc

Categoria de risco Escore CHA2DS2VASc Terapia recomendada

Ausência de fatores de risco 0 Nada ou AAS 81-300mg/d

1 fator de risco clinicamente não-
maior 1

Anticoagulantes orais ou AAS 81-
300mg/d

1 fator de risco maior ou ≥2
clinicamente relevantes não-

maiores
≥2 Anticoagulantes orais

FONTE: Diretriz Brasileira de Antiagregantes e Anticoagulantes (2013).

ANTICOAGULANTES CUMARÍNICOS
Os anticoagulantes cumarínicos mais conhecidos são a varfarina e a femprocumona, sendo a primeira mais utilizada na prática clínica.
São medicamentos antagonistas da vitamina K, a qual é responsável pela ativação dos fatores de coagulação II, VII, IX e X. Sendo
assim, o uso destes medicamentos implica na inativação destes fatores que compõem a cascata de coagulação.
Para o monitoramento da efetividade e segurança da farmacoterapia, o exame laboratorial indicado é o RNI (Relação de
Normalização Internacional), obtida a partir da razão matemática do Tempo de Ativação de Protrombina (TAP) do paciente pelo TAP
do controle do laboratório. Para a maioria das condições de saúde, o alvo de RNI para pacientes em uso de anticoagulantes
cumarínicos está entre 2 e 3. Indivíduos com RNI acima do alvo apresentam maior risco de sangramento, portanto a dose do
anticoagulante deve ser diminuída, enquanto que valores de RNI abaixo do alvo terapêutico, há necessidade de aumentar a dose do
medicamento. O ajuste de dose destes anticoagulantes é empírico, visto que cada indivíduo responde de uma forma diferente. O
manejo do paciente que apresenta valores de RNI acima do alvo encontra-se na tabela a seguir.
Tabela 2 – Manejo do paciente com valores de RNI acima do alvo terapêutico

RNI Sinais de sangramento presentes? Ação recomendada

> do alvo, mas até 5 Não

- Diminuir a dose de varfarina ou
- Omitir uma dose e retomar a varfarina em dose menor assim

que o RNI atingir o alvo terapêutico ou
- Não reduzir a dose se o RNI estiver minimamente acima do

alvo

>5-9 Não

- Omitir uma ou as duas doses subsequentes de varfarina e
retomar o tratamento com dose mais baixa assim que o RNI

atingir o alvo terapêutico ou
- Omitir a dose e administrar 1 a 2,5mg de vitamina K oral*

	
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>9 Não

- Suspender varfarina e administrar 2,5 a 5mg de vitamina K.
Monitorar RNI mais frequentemente e repetir vitamina K, se

necessário. Retomar o uso da varfarina em dose menor quando
o RNI atingir o alvo terapêutico.

Qualquer valor Sim (sangramento sério) - Suspender varfarina e administrar 10mg de vitamina K endovenoso – infusão lenta.
* Esta opção é preferível em pacientes com alto risco de sangramento (histórico de sangramento prévio, acidente vascular cerebral,
insuficiência renal, anemia e hipertensão).
FONTE: Adaptado de UpToDate (2017).
É importante destacar que o pico máximo de efeito da varfarina ocorre em 5 a 7 dias, momento onde deve ser coletado um novo
exame de RNI após cada ajuste de dose. Após o alcance do avo do RNI, a frequência de monitoramento deve ser individualizada,
variando de 1 mês a 3 meses, embora no início do tratamento recomenda-se o monitoramento mensal. Ademais, a varfarina precisa
ser suspensa 5 dias antes de algum procedimento cirúrgico.
Atenção especial deve ser dada aos pacientes idosos e polimedicados, visto a existência de inúmeras interações medicamentosas, em
especial aquelas que aumentam a toxicidade da varfarina (antimicrobianos, amiodarona, digoxina, anti-inflamatórios, alguns
fitoterápicos, antiplaquetários e alguns antidepressivos). O farmacêutico deve monitorar sinais de sangramento (gengival, nasal,
urinário e fecal) e estar atento a pacientes de risco, como histórico de ulcera péptica e insuficiência renal ou hepática.
Ressalta-se também a interação da varfarina com alimentos que contem vitamina K, como as folhas verdes escuras. Estes alimentos
diminuem a efetividade da varfarina. Sendo assim, recomenda-se que o paciente não faça uso, ou utilize porções semelhantes
diariamente, uma vez que o RNI será avaliado nesta condição e consequentemente doses ajustadas.
Pacientes com dificuldade de alcançar o alvo de RNI são elegíveis para o uso dos novos anticoagulantes orais.

NOVOS ANTICOAGULANTES ORAIS (NOACs)

Considerando a existência de várias interações medicamentosas dos anticoagulantes cumarínicos, bem como necessidade de
monitorização frequente do RNI, ou até mesmo a dificuldade que alguns pacientes apresentam em alcançar o RNI alvo, os novos
anticoagulantes orais (NOACs) vêm sendo cada vez mais indicados: dabigatrana, apixabana e rivaroxabana. A efetividade destes em
relação aos cumarínicos não é relevante, entretanto muitas vezes eles são preferíveis pois não requerem o monitoramento do RNI
apesar do custo elevado. A dabigatrana é um inibidor direto da trombina e os demais são bloqueadores do fator de coagulação Xa.
Os NOACs não apresentam a mesma segurança para pacientes com disfunção renal em relação aos cumarínicos, não sendo
recomendados para pacientes com ClCr <30ml/min. Adicionalmente, pacientes com prótese valvar mecânica devem utilizar
preferencialmente os anticoagulantes cumarínicos, visto a menor efetividades dos NOACs em relação a estes (vide tópico
“Valvopatias).
Na tabela a seguir são apontadas as doses usuais dos novos anticoagulantes, bem como algumas considerações importantes.
Tabela 3 – Doses e considerações dos novos anticoagulantes orais

Novos anticoagulantes orais Dose usual Considerações
Dabigatrana (Pradaxa®) 150mg 2x ao dia Em pacientes com maior risco de sangramento (idade maior ou igual

a 75 anos, depuração de creatinina entre 30 e 50ml/min, história de
sangramento gastrointestinal ou intracraniano prévio, uso
concomitante de AAS, clopidogrel, amiodarona, uso crônico ou
abusivo de AINE, IMC <18kg/m2) a dose preferencial é de 110mg 2x
ao dia.
Uso não aprovado em gestantes.

Apixabana (Eliquis®) 5mg 2x ao dia Pacientes ≥80 anos, ≤60kg, Cr ≥1,5mg/dl ou necessidade de
profilaxia cirúrgica utilizar 2,5mg 2 x ao dia (profilaxia por 35 dias
após a cirurgia).
Em casos de trombose venosa profunda e embolia pulmonar,
recomenda-se 10mg 2x ao dia ou 20mg 1x ao dia.
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