Protocolo de anticoagulantes orais

Prévia do material em texto

Curso Cuidado Farmacêutico no SUS – Capacitação em Serviços 
	
INTRODUÇÃO 
Os anticoagulantes orais, especialmente os cumarínicos, são amplamente utilizados para diversas condições de saúde, em especial 
fibrilação atrial, valvopatias e tromboembolismo venoso. Destaca-se também a crescente utilização dos novos anticoagulantes orais: 
dabigatrana, apixabana e rivaroxabana. Primeiramente serão abordadas indicações para a terapia antitrombótica, aspectos específicos 
dos principais anticoagulantes e posteriormente será enfatizado o uso dos anticoagulantes orais para cada uma das condições de 
saúde supracitadas. 
ESCORES DE CHA2DS2VASc e HAS-BLED 
Os escores de CHA2DS2VASc e HAS-BLED servem para avaliação do risco provável de eventos tromboembólicos e sangramento, 
respectivamente. Antes do paciente iniciar a terapia antitrombótica, recomenda-se calcular os dois escores (em anexo neste 
documento) a fim de avaliar o risco-benefício do uso destes medicamentos. Pacientes com pontuação ≥1, mas principalmente ≥2, no 
escore CHA2DS2VASc apresentam indicação para anticoagulação crônica, conforme descrito na tabela 1. Entretanto, pacientes que 
pontuam mais que 3 no escore HAS-BLED apresentam alto risco de sangramento, portanto os benefícios devem superar os riscos para 
que a indicação de anticoagulação seja factível. Adicionalmente, a literatura científica aconselha avaliar as condições sociais, 
cognitivas e habilidades com o gerenciamento de medicamentos por parte do paciente, de modo a individualizar a indicação de 
anticoagulantes. 
 
Tabela 1 – Indicações para anticoagulação crônica de acordo com o escore de CHA2DS2VASc 
Categoria de risco Escore CHA2DS2VASc Terapia recomendada 
Ausência de fatores de risco 0 Nada ou AAS 81-300mg/d 
1 fator de risco clinicamente não-
maior 1 
Anticoagulantes orais ou AAS 81-
300mg/d 
1 fator de risco maior ou ≥2 
clinicamente relevantes não-
maiores 
≥2 Anticoagulantes orais 
FONTE: Diretriz Brasileira de Antiagregantes e Anticoagulantes (2013). 
 
ANTICOAGULANTES CUMARÍNICOS 
Os anticoagulantes cumarínicos mais conhecidos são a varfarina e a femprocumona, sendo a primeira mais utilizada na prática clínica. 
São medicamentos antagonistas da vitamina K, a qual é responsável pela ativação dos fatores de coagulação II, VII, IX e X. Sendo 
assim, o uso destes medicamentos implica na inativação destes fatores que compõem a cascata de coagulação. 
Para o monitoramento da efetividade e segurança da farmacoterapia, o exame laboratorial indicado é o RNI (Relação de 
Normalização Internacional), obtida a partir da razão matemática do Tempo de Ativação de Protrombina (TAP) do paciente pelo TAP 
do controle do laboratório. Para a maioria das condições de saúde, o alvo de RNI para pacientes em uso de anticoagulantes 
cumarínicos está entre 2 e 3. Indivíduos com RNI acima do alvo apresentam maior risco de sangramento, portanto a dose do 
anticoagulante deve ser diminuída, enquanto que valores de RNI abaixo do alvo terapêutico, há necessidade de aumentar a dose do 
medicamento. O ajuste de dose destes anticoagulantes é empírico, visto que cada indivíduo responde de uma forma diferente. O 
manejo do paciente que apresenta valores de RNI acima do alvo encontra-se na tabela a seguir. 
 
Tabela 2 – Manejo do paciente com valores de RNI acima do alvo terapêutico 
RNI Sinais de sangramento presentes? Ação recomendada 
> do alvo, mas até 5 Não 
- Diminuir a dose de varfarina ou 
- Omitir uma dose e retomar a varfarina em dose menor assim 
que o RNI atingir o alvo terapêutico ou 
- Não reduzir a dose se o RNI estiver minimamente acima do 
alvo 
>5-9 Não 
- Omitir uma ou as duas doses subsequentes de varfarina e 
retomar o tratamento com dose mais baixa assim que o RNI 
atingir o alvo terapêutico ou 
- Omitir a dose e administrar 1 a 2,5mg de vitamina K oral* 
	
	 Curso Cuidado Farmacêutico no SUS – Capacitação em Serviços 
>9 Não 
- Suspender varfarina e administrar 2,5 a 5mg de vitamina K. 
Monitorar RNI mais frequentemente e repetir vitamina K, se 
necessário. Retomar o uso da varfarina em dose menor quando 
o RNI atingir o alvo terapêutico. 
Qualquer valor Sim (sangramento sério) - Suspender varfarina e administrar 10mg de vitamina K endovenoso – infusão lenta. 
* Esta opção é preferível em pacientes com alto risco de sangramento (histórico de sangramento prévio, acidente vascular cerebral, 
insuficiência renal, anemia e hipertensão). 
FONTE: Adaptado de UpToDate (2017). 
 
É importante destacar que o pico máximo de efeito da varfarina ocorre em 5 a 7 dias, momento onde deve ser coletado um novo 
exame de RNI após cada ajuste de dose. Após o alcance do avo do RNI, a frequência de monitoramento deve ser individualizada, 
variando de 1 mês a 3 meses, embora no início do tratamento recomenda-se o monitoramento mensal. Ademais, a varfarina precisa 
ser suspensa 5 dias antes de algum procedimento cirúrgico. 
Atenção especial deve ser dada aos pacientes idosos e polimedicados, visto a existência de inúmeras interações medicamentosas, em 
especial aquelas que aumentam a toxicidade da varfarina (antimicrobianos, amiodarona, digoxina, anti-inflamatórios, alguns 
fitoterápicos, antiplaquetários e alguns antidepressivos). O farmacêutico deve monitorar sinais de sangramento (gengival, nasal, 
urinário e fecal) e estar atento a pacientes de risco, como histórico de ulcera péptica e insuficiência renal ou hepática. 
Ressalta-se também a interação da varfarina com alimentos que contem vitamina K, como as folhas verdes escuras. Estes alimentos 
diminuem a efetividade da varfarina. Sendo assim, recomenda-se que o paciente não faça uso, ou utilize porções semelhantes 
diariamente, uma vez que o RNI será avaliado nesta condição e consequentemente doses ajustadas. 
Pacientes com dificuldade de alcançar o alvo de RNI são elegíveis para o uso dos novos anticoagulantes orais. 
 
NOVOS ANTICOAGULANTES ORAIS (NOACs) 
Considerando a existência de várias interações medicamentosas dos anticoagulantes cumarínicos, bem como necessidade de 
monitorização frequente do RNI, ou até mesmo a dificuldade que alguns pacientes apresentam em alcançar o RNI alvo, os novos 
anticoagulantes orais (NOACs) vêm sendo cada vez mais indicados: dabigatrana, apixabana e rivaroxabana. A efetividade destes em 
relação aos cumarínicos não é relevante, entretanto muitas vezes eles são preferíveis pois não requerem o monitoramento do RNI 
apesar do custo elevado. A dabigatrana é um inibidor direto da trombina e os demais são bloqueadores do fator de coagulação Xa. 
Os NOACs não apresentam a mesma segurança para pacientes com disfunção renal em relação aos cumarínicos, não sendo 
recomendados para pacientes com ClCr <30ml/min. Adicionalmente, pacientes com prótese valvar mecânica devem utilizar 
preferencialmente os anticoagulantes cumarínicos, visto a menor efetividades dos NOACs em relação a estes (vide tópico 
“Valvopatias). 
Na tabela a seguir são apontadas as doses usuais dos novos anticoagulantes, bem como algumas considerações importantes. 
 
Tabela 3 – Doses e considerações dos novos anticoagulantes orais 
Novos anticoagulantes orais Dose usual Considerações 
Dabigatrana (Pradaxa®) 150mg 2x ao dia Em pacientes com maior risco de sangramento (idade maior ou igual 
a 75 anos, depuração de creatinina entre 30 e 50ml/min, história de 
sangramento gastrointestinal ou intracraniano prévio, uso 
concomitante de AAS, clopidogrel, amiodarona, uso crônico ou 
abusivo de AINE, IMC <18kg/m2) a dose preferencial é de 110mg 2x 
ao dia. 
Uso não aprovado em gestantes. 
Apixabana (Eliquis®) 5mg 2x ao dia Pacientes ≥80 anos, ≤60kg, Cr ≥1,5mg/dl ou necessidade de 
profilaxia cirúrgica utilizar 2,5mg 2 x ao dia (profilaxia por 35 dias 
após a cirurgia). 
Em casos de trombose venosa profunda e embolia pulmonar, 
recomenda-se 10mg 2x ao dia ou 20mg 1x ao dia. 
Seu metabolismo é dependenteda CYP3A4, portanto o medicamento 
está susceptível a várias interações medicamentosas. 
Uso não aprovado em gestantes. 
Rivaroxabana (Xarelto®) 20mg 1x ao dia – 
administrar com alimento 
Em pacientes depuração de creatinina entre 30 e 49ml/min, a dose 
preferencial deve ser 15mg 1x ao dia. Para profilaxia de TEV em pós 
operatório de prótese de joelho e quadril, a dose recomendada é de 
10mg 1x ao dia por 12-35 dias. Pata tratamento de TEV: 5 mg 2 x 
	
	 Curso Cuidado Farmacêutico no SUS – Capacitação em Serviços 
ao dia por 21 dias seguido de 20mg 1 x ao dia. 
Uso não aprovado em gestantes. 
Legenda: AINES: anti-inflamatórios não esteroidais. TEV: Tromboembolismo venoso. 
FONTE: Adaptado de UpToDate (2017) 
 
FIBRILAÇÃO ATRIAL 
A fibrilação atrial (FA) é a arritmia sustentada mais frequente na prática clínica e está associada ao aumento do risco de acidente 
vascular cerebral (AVC) insuficiência cardíaca e mortalidade total, devido ao seu alto potencial trombogênico. As principais estratégias 
de tratamento da FA incluem a melhora dos sintomas (seja pelo controle de ritmo, seja pelo de frequência cardíaca) e a prevenção de 
fenômenos tromboembólicos. 
Recomenda-se que a utilização da terapia antitrombótica deve ser baseada no risco absoluto de eventos embólicos (CHA2DS2VASc) e 
sangramentos (HAS-BLED), sendo que na maioria dos pacientes com FA deve ser considerada a terapia anticoagulante oral. 
Reitera-se que para paciente com FA recomenda-se preferencialmente o uso de anticoagulantes orais quando o escore for >1 
e em casos excepcionais, com uma efetividade inferior, usa-se AAS 81-300mg. 
A FA pode ser classificada em: paroxística (FA que termina espontaneamente ou em 7 dias após intervenções, ou episódios que 
ocorrem com frequência variada), persistente (FA continua sustentada por >7 dias), persistente de longa duração (FA continua por > 12 
meses), permanente (classificação usada quando houve decisão conjunta por parte do médico e do paciente para cessar as tentativas 
de restaurar ou manter o ritmo sinusal) e não-valvar (FA na ausência de estenose mitral reumática, próteses valvares mecânicas ou 
biológicas). A seleção para a terapia antitrombótica deve ser considerada independente da forma de apresentação de FA. A 
combinação de AAS 81-300mg/d e clopidogrel 75mg/d pode ser considerada em casos em que o uso de anticoagulantes for 
contraindicado. 
No caso do uso de anticoagulantes cumarínicos como escolha para o tratamento, o alvo de RNI é entre 2 e 3. 
 
VALVOPATIAS 
Disfunções de válvulas cardíacas expõem o indivíduo a riscos embólicos, especialmente quando há FA associada. Entretanto, 
recomenda-se o uso de anticoagulantes em pacientes com doença valvar na presença de FA, ou no caso de episódio prévio de 
tromboembolismo (mesmo em ritmo sinusal), ou ainda na presença de trombo em átrio esquerdo. 
Pacientes com doenças valvares muitas vezes são elegíveis para a colocação de válvulas, ou próteses, do tipo mecânicas ou 
biológicas. As próteses mecânicas expõem os pacientes a maiores riscos de tromboembolismo, mesmo que em ritmo sinusal. Estes 
pacientes, independente da prótese (aórtica ou mitral) devem utilizar terapia antitrombótica. Ressalta-se que os NOACs são 
contraindicados em pacientes com válvulas mecânicas, devido a menor efetividade em relação aos cumarínicos. Atenção para 
o alvo terapêutico: 
- Pacientes com prótese mecânica aórtica, o alvo de RNI é entre 2-3. Entretanto, caso o paciente apresente FA também, o alvo 
desejado é entre 2,5-3,5. 
- Pacientes com prótese mecânica mitral, o alvo de RNI é entre 2,5-3,5. 
- Pacientes em uso concomitante de varfarina, AAS e clopidogrel o alvo de RNI é 2,5-3,0 para pacientes com válvula mecânica e 2,0-
2,5 para o restante dos pacientes. Além disso, a dose máxima de AAS neste caso é de 100mg/d. 
Literaturas internacionais recomendam o uso concomitante de AAS 75-100mg em pacientes com válvulas mecânicas, a partir dos 
resultados de duas meta-análises, as quais evidenciaram que o uso combinado de antiagregante e anticoagulante reduziu o risco de 
tromboembolismo e mortalidade em relação aos pacientes que utilizavam anticoagulantes isoladamente (Little, 2003; Massel, 2013). 
As biopróteses são menos trombogênicas, entretanto os três primeiros meses podem ser mais críticos. Sendo assim, recomenda-se 
anticoagulação oral nos três primeiros meses após a implantação da válvula biológica e em seguida mantém o AAS 81-100mg 
indefinidamente. Ressalta-se que se o paciente possui FA, a anticoagulação deve ser contínua. O alvo de RNI é entre 2 e 3. 
Além disso, a evidência é limitante com relação ao uso de NOACs em pacientes com válvulas biológicas, sendo os 
cumarínicos novamente preferíveis neste caso. 
 
TROMBOEMBOLISMO VENOSO 
Considera-se tromboembolismo venoso (TEV) a trombose venosa profunda (TVP) e o tromboembolismo pulmonar (TEP). 
Em pacientes portadores de Trombose Venosa Profunda o uso de anticoagulantes é indicado. No caso dos cumarínicos o alvo de RNI 
é entre 2 e 3. O tempo de anticoagulação vai depender das condições associadas, porém o tratamento deve ser realizado por no 
mínimo 3 meses e após este período deve ser realizada uma avaliação individual. De maneira geral, pacientes com TVP ou TEP 
espontânea ou com câncer associado, sugere-se anticoagulação contínua. Entende-se como TEV espontânea aquela que ocorreu 
sem fator desencadeante conhecido, como realização de cirurgias. Por sua vez, não se recomenda utilizar anticoagulantes 
indefinidamente em casos de TEV provocado por fator externo (aquelas oriundas após um procedimento cirúrgico, traumas ou 
	
	 Curso Cuidado Farmacêutico no SUS – Capacitação em Serviços 
hospitalização, por exemplo). 
As doses dos novos anticoagulantes orais estão descritas na tabela 3. 
 
OUTRAS INDICAÇÕES DE ANTICOAGULANTES ORAIS E OUTROS ANTICOAGULANTES 
Pacientes que apresentaram AVC cardioembólico, alguns pacientes com disfunção de ventrículo esquerdo e doença arterial periférica 
podem possuir indicações de anticoagulantes orais. 
Ressalta-se que pacientes hospitalizados com baixo risco de sangramento e que apresentam pelo menos um risco para TEV (câncer, 
TEV prévio, mobilidade limitada por pelo menos 3 dias, idade > 70 anos, IMC≥ 3kg/m2, trombofilia, trauma ou cirurgia recente (pelo 
menos 1 mês), insuficiência cardíaca ou respiratória, infarto agudo do miocárdio (IAM) ou AVC, infecção aguda ou doença 
reumatológica) apresentam indicação para profilaxia com anticoagulantes injetáveis, como por exemplo: enoxaparina 40mg 1 x ao 
dia ou heparina 5000UI 2 a 3 x ao dia. Para o tratamento hospitalar de TEV ou em casos de IAM indica-se enoxaparina 1mg/kg a 
cada 12h (com exceção de pacientes com ClCr <30ml/min: 1mg/kg a cada 24 h) ou heparina 250UI/Kg 2x ao dia. No caso do IAM, 
recomenda-se a dose de tratamento até a intervenção cirúrgica ou coronariana percutânea e após estes procedimentos, manter a 
dose profilática. 
Além disso, independente da indicação, recomenda-se que gestantes façam uso da enoxaparina, ao invés dos NOACs e cumarínicos. 
 
 
REFERÊNCIAS: 
JANUARY, C.T, et al. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation A Report of the American College of 
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2014;130:e199-e267. 
Disponível em: <http://circ.ahajournals.org/content/circulationaha/130/23/e199.full.pdf>. Acesso em: 18/12/17. 
GAASCH, W.H.; KONKLE, B.A. Antithrombotic therapy for prosthetic heart valves: Indications. UpToDate. Disponível em:<www.uptodate.com>. 
Acesso em: 15/12/17. 
LIP, G.Y.H. Anticoagulation in older adults. UpToDate. Disponível em:<www.uptodate.com>. Acesso em: 15/12/17. 
LITTLE, S.H., MASSEL, D.R. Antiplatelet and anticoagulation for patients with prosthetic heart valves. Cochrane Database Syst Rev. 
2003;(4):CD003464. Disponívelem: <	https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14583979>. Acesso em: 18/12/17. 
LORGA FILHO, A. M., AZMUS, A. D., SOEIRO, A. M., QUADROS, A. S. et al. Diretrizes Brasileiras de Antiagregantes Plaquetários e Anticoagulantes 
em Cardiologia. V. 101, Nº 3, S. 3, Setembro 2013. Disponível em: < 
http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2013/Diretriz_Antiagregantes_Anticoagulantes.pdf>. Acesso em: 12/10/17. 
MASSEL, D.R.; LITTLE, S.H. Antiplatelet and anticoagulation for patients with prosthetic heart valves. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jul 
9;(7):CD003464. doi: 10.1002/14651858.CD003464.pub2. Disponível em: <	https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23839768>. Acesso em: 18/12/17. 
TARASOUTCHI, F., MONTERA, M. W., GRINBERG, M., BARBOSA, M. R., PIÑEIRO, D. J., SÁNCHEZ, C. R. M., BARBOSA, M. M., BARBOSA, G. V. et al. 
Diretriz Brasileira de Valvopatias - SBC 2011 / I Diretriz Interamericana de Valvopatias - SIAC 2011. Arq Bras Cardiol 2011; 97(5 supl. 1): 1-67. 
Disponível em: <http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2011/Diretriz%20Valvopatias%20-%202011.pdf>. Acesso em: 10/12/17. 
 
ANEXO: ESCORES CHA2DS2VASc e HAS-BLED 
 
 CHA2DS2VASc 
Sigla Parâmetro Pontuação 
C CHF = Insuficiência Cardíaca Congestiva 1 
H Hypertension = Hipertensão 1 
A2 Age = idade (>75 anos) 2 
D Diabetes 1 
S2 
Stroke = Acidente vascular cerebral isquêmico, Acidente isquêmico 
transitório pregresso ou tromboembolismo 
2 
V Vascular disease = doença vascular* 1 
A Age = idade (65-74 anos) 1 
Sc Sex category =sexo feminino 1 
CHF: Congestive heart failure. *No critério de doença vascular são considerados: infarto do miocárdio prévio, doença arterial 
periférica ou placas na aorta. 
 FONTE: Diretriz Brasileira de Antiagregantes e Anticoagulantes (2013). 
	
	 Curso Cuidado Farmacêutico no SUS – Capacitação em Serviços 
 
 
 HAS-BLED 
Sigla Parâmetro Pontuação 
H Hypertension (porém pressão arterial sistólica >160mmHg) 1 
A Abnormal renal and liver function = disfunção renal ou hepática (1 ponto 
cada um) 
1 ou 2 
S Stroke = Acidente vascular cerebral 1 
B Bleeding tendency or predisposition = predisposição à sangramento 1 
L Labile INR = RNI lábil (para pacientes em uso de cumarínicos) 1 
E Elderly = idosos acima de 65 anos 1 
D Drugs (uso concomitante de AAS ou Anti-inflamatórios não esteroidais, ou 
ainda excesso de álcool – 1 ponto para cada 
1 ou 2 
 NOTA: Máximo 9 pontos 
 FONTE: Diretriz Brasileira de Antiagregantes e Anticoagulantes (2013). 
 
Realização: 
 
Coordenação Geral: 
GT de Saúde Pública – Conselho Federal de Farmácia 
Concepção Pedagógica: 
Cassyano Januário Correr 
Thais Teles de Souza 
Walleri Christini Torelli Reis 
Coordenação Pedagógica: 
Thais Teles de Souza 
Walleri Christini Torelli Reis 
Tutoria: 
Alcindo de Souza Reis Junior 
Aline de Fátima Bonetti 
Bruna Aline de Queirós Bagatim 
Cínthia Caldas Rios Soares 
Fernanda Coelho Vilela 
Fernando Henrique Oliveira de Almeida 
Inajara Rotta 
Livia Amaral Alonso Lopes 
Natália Fracaro Lombardi 
Wallace Entringer Bottacin