TÓRAX - Thales

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Thales Vecci – MEDUFES XC – 2012/1
TÓRAX
CONSIDERAÇÕES GERAIS
	O tórax é a parte do tronco situada entre o pescoço e o abdome. Não é sinônimo de peito, que compreende a parte superior do tronco, mais larga na porção superior em razão do cíngulo dos membros superiores (clavículas e escápulas) e contém alguns músculos desses membros e, nas mulheres adultas, as mamas.
	A cavidade torácica e sua parede têm o formato de um cone truncado e é dividida em três compartimentos: o compartimento central, ou mediastino, que aloja as vísceras torácicas (coração e estruturas que transportam ar, sangue e alimento), com exceção dos pulmões; as cavidades pulmonares direita e esquerda, que abrigam os pulmões. Seu assoalho é formado pelo diafragma, que apresenta uma invaginação profunda (empurrado para cima) causada palas vísceras abdominais. A metade inferior circunda as vísceras abdominais e não as torácicas. 
	O tórax contém os principais órgãos do sistema respiratório e circulatório. As mamas estão localizadas sobre a parede torácica. 
PAREDE TORÁCICA
	Inclui a caixa torácica, os mm. que se estendem entre as costelas, a pele, a tela subcutânea, os mm. e a fáscia que recobrem a superfície anterolateral. As glândulas mamárias estão localizadas na tela subcutânea da parede torácica. A caixa torácica:
Protege os órgãos internos torácicos e abdominais contra forças externas; 
Resiste às pressões negativas geradas pela retração elástica dos pulmões e pelos movimentos inspiratórios;
Proporciona fixação para os MMSS, para muitos mm. que movimentam e mantêm a posição dos MMSS em relação ao tronco e para mm. do abdome, do pescoço, do dorso e mm. respiratórios;
Absorção de choques e compressões externas sem fratura.
ESQUELETO DA PAREDE TORÁCICA
	Consiste em 12 pares de costelas e cartilagens costais associadas, 12 vértebras torácicas, discos IV interpostos entre elas e o esterno. 
	As costelas são ossos planos e curvos. Tem um interior esponjoso contendo tecido hematopoiético. Há três tipos de costelas, que podem ser classificadas como típicas ou atípicas:
Costelas verdadeiras (vertebrocostais - 1ª à 7ª): fixam-se diretamente ao esterno por meio de suas cartilagens costais;
Costelas falsas (vertebrocondrais – 8ª à 10ª): fixam-se indiretamente ao esterno por meio da fusão de suas cartilagens costais com a cartilagem costal da costela superior, formando uma margem costal cartilaginosa articulada e contínua;
Costelas flutuantes (vertebrais livres – 11ª e 12ª, às vezes a 10ª): as cartilagens costais não têm conexão com o esterno, nem mesmo indireta, e acabam na musculatura abdominal posterior.
	As costelas típicas (3ª a 9ª) têm os seguintes componentes:
Cabeça da costela: articula-se com a vértebra superior e inferior, possui uma crista separando essas faces articulares, a crista da cabeça da costela;
Colo da costela: une a cabeça da costela ao corpo ao nível do tubérculo;
Tubérculo da costela: uma face articular lisa articula-se com o processo transverso da vértebra de mesmo número e uma face não articular rugosa é o local de fixação do ligamento costotransversário. 
Corpo da costela (diáfise): possui o ângulo da costela, que marca o limite lateral de fixação dos mm. profundos do dorso às costelas, e o sulco da costela, que oferece proteção para os vasos e nn. intercostais. 
	As costelas atípicas (1ª, 2ª, 10ª, 11ª e 12ª) têm características diferenciadas:
1ª: mais larga, mais curva e mais curta das sete costelas verdadeiras. Tem uma única face articular para articular-se com a vértebra T1 e dois sulcos transversais na superfície superior para os vasos subclávios. Os sulcos são separados pelo tubérculo do m. escaleno anterior.
2ª: possui uma área rugosa na superfície superior, a tuberosidade do m. serrátil anterior.
10ª a 12ª: têm uma face articular;
11ª e 12ª: não tem colo nem tubérculo.
	Obs.: Da 2ª à 9ª costela há duas faces articulares. Uma para a vértebra correspondente e outra para a vértebra superior. 
	
	Os espaços intercostais separam as costelas e as cartilagens costais e são numerados de acordo com a costela superior do espaço. O 5º espaço intercostal está situado entre a 5ª e a 6ª costela. Existem 11 espaços intercostais e 11 nn. intercostais, que recebem a numeração de acordo com o espaço a qual pertencem. Abaixo da 12ª costela há o espaço subcostal e o r. anterior no n. espinal T12 é o n. subcostal.
	As vértebras torácicas têm corpos, arcos vertebrais e sete processos para conexões musculares e articulares (um par de processos articulares superiores, um par de processos articulares inferiores, um par de processos transversos e um processo espinhoso). Possuem fóveas costais superior e inferior e do processo transverso. 
	A fóvea costal inferior de uma vértebra com a fóvea costal superior da vértebra inferior articulam-se com a costela de mesmo número da vértebra inferior (articulação costovertebral da cabeça da costela) e com o disco IV entre elas. Por exemplo, a fóvea costal inferior da vértebra TV junto com a fóvea costal superior da vértebra TVI articulam-se com a 6ª costela. A fóvea do processo transverso articula-se com o tubérculo da costela. 
	As vértebras TX, TXI, TXII têm apenas um par de fóveas costais localizadas em seus pedículos. A vértebra TI tem uma fóvea costal inferior típica, não possuindo uma superior. 
	O esterno é um osso plano e alongado. Possui três partes: o manúbrio, o corpo e o processo xifóide. 	
	O manúbrio possui uma incisura jugular (palpável) e duas incisuras claviculares (articulações esternoclaviculares). Sincondrose da primeira costela (articulação cartilagínea). Sínfise manubrioesternal (junção do manúbrio com o corpo do esterno) forma o ângulo do esterno.
	O corpo está localizado no nível das vértebras TV-TIX. Incisuras costais. Em jovens, há quatro estenebras que se articulam em sincondroses esternais. A partir da puberdade até os 25 anos elas se fundem formando três cristas transversais (sinostose, fusão das estenebras). 
	O processo xifóide situa-se no nível na vértebra TX e é um ponto de referência importante no plano mediano já que:
Sua junção com o corpo do esterno, sínfise xifosternal, indica o limite inferior da parte central da cavidade torácica projetado sobre a parede anterior do corpo; essa articulação também é o local do ângulo infraesternal da abertura inferior do tórax;
É uma referencia para o limite superior do fígado, centro tendíneo do diafragma e margem inferior do coração. 
ABERTURAS DO TÓRAX
ABERTURA SUPERIOR
	Permite comunicação com o pescoço os MMSS. Tem como limites:
Posterior: vértebra TI;
Lateral: o 1º par de costelas e suas cartilagens costais;
Anterior: a margem superior do manúbrio do esterno.
	As estruturas que passam por essa abertura são: traquéia; esôfago; nn. e vasos que suprem e drenam a cabeça, o pescoço e os MMSS. A abertura tem inclinação anteroinferior.
ABERTURIA INFERIOR
	Forma o anel de origem do diafragma, que fecha toda a abertura. Tem como limites:
Posterior: a vértebra TXII;
Posterolateral: o 11º e o 12º par de costelas;
Anterolaterais: as cartilagens costais unidas da 7ª à 10ª costelas, formando a margem costal cartilaginosa.
Anterior: articulação xifosternal.
	Embora o diafragma tenha origem nas estruturas que formam a abertura inferior do tórax, as cúpulas do diafragma sobem até o nível do 4º espaço intercostal, e as vísceras abdominais, inclusive o fígado, o baço e o estômago, situam-se superiormente ao plano inferior do tórax, internamente à parede torácica.
ARTICULAÇÕES DA PAREDE TORÁCICA
Intervertebral (das vértebras TI à TXII):
	Sínfise (cartilagínea secundária). Corpos vertebrais adjacentes unidos pelo disco IV. Ligamentos longitudinais anterior e posterior. Movimento limitado principalmente a pequenos graus de rotação.
Costovertebral:
	Articulações da cabeça da costela: 
	Sinovial plana. Ligamentos: radiados → formados a partir das membranas fibrosas das cápsulas articulares, que seabrem e unem a margem anterior da cabeça da costela às laterais dos corpos de duas vértebras e o disco IV entre elas; intra-articulares da cabeça da costela → une a crista da cabeça da costela ao disco IV, dividindo o espaço intra-articular em duas cavidades sinoviais. Conferir pág. 2.
	Articulações costotransversárias: 
	Tubérculo da costela com o processo transverso da vértebra de mesmo número. Ligamentos: costotransversário → une o colo da costela ao processo transverso; costotransversário lateral → une o tubérculo da costela até a extremidade do processo transverso; costotransversário superior → une a crista do colo da costela ao processo transverso superior a ela.
Costocondral: 
	Sincondrose (cartilagínea primária – cartilagem hialina). Extremidade lateral da cartilagem costal com a extremidade esternal da costela. Cartilagem e osso unidos por periósteo. Normalmente, não há movimento nessa articulação e propicia um grau pequeno de flexibilidade.
Intercondral: 
	Sinovial plana. Entre as cartilagens da 6ª e 7ª, 7ª e 8ª, e 8ª e 9ª costelas. Ligamentos intercondrais. A articulação entre as cartilagens costais das 9ª e 10ª costelas é fibrosa. 
Esternocostal:
	A 1ª é do tipo sincondrose. Da 2ª à 7ª é do tipo sinovial plana. Articulações das primeiras cartilagens costais com o manúbrio do esterno e dos pares de cartilagens costais com o corpo do esterno e com o processo xifóide. Cavidades articulares freqüentemente ausentes; a fibrocartilagem cobre as superfícies articulares.
Esternoclavicular:
	Sinovial selar. Extremidade esternal da clavícula com o manúbrio do esterno e a 1ª cartilagem costal. Ligamentos esternoclaviculares anterior e posterior e ligamento costoclavicular. É dividida em dois compartimentos por um disco articular. 
Manubrioesternal:
	Sínfise. Entre o manúbrio e o corpo do esterno.
Xifosternal:
	Sincondrose. Entre o processo xifóide e o corpo do esterno. 
MOVIMENTOS DA PAREDE TORÁCICA
	Quando as costelas superiores são elevadas, a dimensão AP do tórax aumenta (movimento em alavanca de bomba) e há maior excursão (aumento) na parte inferior, a extremidade da alavanca. As partes médias das costelas inferiores movem-se lateralmente quando são elevadas, aumentando a dimensão transversal (movimento alça de balde). A associação dos movimentos das costelas que ocorrem durante a inspiração forçada aumenta as dimensões AP e transversal da caixa torácica. O tórax alarga-se durante a inspiração forçada quando as costelas são elevadas. O tórax estreita-se durante a expiração enquanto as costelas são abaixadas. 
	O movimento básico de inspiração é a contração do diafragma e dos mm. intercostais, que aumentam a dimensão vertical da cavidade torácica. Quando o diafragma e esses mm. relaxam, a descompressão das vísceras abdominais empurra o diafragma para cima, aumentado a pressão intratorácica, o que e reduz a dimensão vertical para a expiração.
MÚSCULOS DA PAREDE TORÁCICA
	Os mm. peitoral maior e menor, o serrátil anterior e os escalenos atuam como acessórios da respiração.
	Os verdadeiros mm. da parede torácica são:
Serrátil posterior:
Superior: eleva as quatro costelas superiores, aumentando o diâmetro AP do tórax e elevando o esterno. Inervado pelos 2º a 5º nn. intercostais.
Inferior: abaixa as costelas inferiores, impedindo que sejam puxadas 	superiormente pelo diafragma. Inervado pelos rr. anteriores dos nn. 	espinais torácicos TIX à TXII.
	Obs.: Acredita-se que essas não sejam suas funções, mas sim que tenham como principal função a propriocepção. 
Levantadores das costelas: são 12 mm. em forma de leque que elevam as costelas, podendo ter um papel no movimento vertebral e/ou na propriocepção. Estendem-se dos processos transversos das vértebras até as costelas subjacentes entre o tubérculo e o ângulo. Inervados pelos rr. primários posteriores dos nn. CVII ao TXI.
Intercostais:
Externos: 11 pares. Ocupam os espaços intercostais desde os tubérculos das costelas até junções costocondrais anteriormente. Na parte anterior, as fibras são substituídas pelas membranas intercostais externas. Cada m. tem fixação superior à margem inferior da costela acima e inferior à margem superior da costela abaixo. São ativos durante a inspiração. Inervados pelos nn. intercostais.
Internos: 11 pares. Seguem profundamente e perpendiculares aos intercostais externos. Na parte posterior, são substituídos pelas membranas intercostais internas. Parte interóssea abaixa as costelas. Parte intercondral eleva as costelas. São ativos durante a expiração. Inervados pelos nn. Intercostais. 
Íntimos: fibras mais profundas dos intercostais internos separadas pelos nn. e vasos intercostais. Mesma ação dos intercostais internos. 
De superficial para profundo:
	Intercostal externo → Intercostal interno → Nn. e vasos intercostais → Intercostal íntimo.
Subcostais: estendem-se da superfície interna do ângulo de uma costela até a superfície interna da segunda ou terceira costela inferior a ela. Unem-se aos intercostais internos. Inervados pelos nn. intercostais. 
Transverso do tórax: estendem-se da face posterior da parte inferior do esterno até a face interna das cartilagens costais. Abaixam e elevam as costelas e tem um papel na propriocepção. Inervados pelos nn. intercostais. 	
FÁSCIA DA PAREDE TORÁCICA
	Grande parte da fáscia peitoral constitui uma porção do leito da mama (estruturas que estão sob a superfície posterior da mama). A fáscia clavipeitoral está profundamente ao m. peitoral maior e reveste o m. peitoral menor. 
	A caixa torácica é revestida internamente pela fáscia endotorácica. Fixa a porção adjacente do revestimento das cavidades pulmonares (pleura parietal costal) à parede torácica. Forma a membrana suprapleural.
NERVOS DA PAREDE TORÁCICA
	Um n. intercostal típico emite os seguintes ramos: 
Rr. comunicantes brancos (fibras pré-sinápticas) e cinzentos (fibras pós-sinápticas) → vasos sanguíneos, glândulas sudoríparas, m. liso da parede do corpo e dos membros
Rr. colaterais → mm. intercostais e pleura parietal;
Rr. cutâneos laterais → pele da parede lateral do tórax e abdome;
Rr. cutâneos anteriores (dividem-se em rr. laterais e mediais) → pele na face anterior do tórax e abdome;
Rr. musculares → mm. intercostal, subcostal, transverso do tórax, levantadores das costelas e serrátil posterior.
	Características de nn. intercostais atípicos:
O primeiro n. torácico se divide em uma porção superior (une-se ao plexo braquial) e uma porção inferior (próprio n. intercostal);
O 1º e o 2º nn. intercostais seguem na superfície interna das 1ª e 2ª costelas e não ao longo da margem inferior nos sulcos das costelas;
O n. intercostal I não emite ramos cutâneos anterior e lateral. Quando presente, o lateral inerva a pele da axila e pode comunicar-se com o n. inercostobraquial ou com o n. cutâneo medial do braço;
Os nn. intercostais II e III dão origem a um grande r. cutâneo lateral, o n. intercostobraquial que perfura o m. serrátil anterior e entra na axila e no braço, suprindo pele e tela subcutânea da axila, e depois comunicam-se com o n. cutâneo medial do braço;
Os nn. intercostais VII-XI, após originarem os rr. cutâneos laterais, cruzam a margem costal posteriormente e continuam para suprir pele e os músculos abdominais (nn. toracoabdominais). 
VASCULARIZAÇÃO DA PAREDE TORÁCICA
ARTÉRIAS
	Artéria
	Origem
	Trajeto
	Distribuição
	Intercostais posteriores
	A. intercostal suprema (1º e 2º espaços intercostais), r. do tronco costocervical da a. subclávia, e parte torácica da aorta (espaços intercostais remanescentes)
	Seguem entre os mm. intercostais internos e íntimos
	Mm. intercostais, pele sobrejacente e pleura parietal
	Intercostais anteriores
	A. torácica interna (1º-6º espaços intecostais), r. da a. subclávia, e musculofrênica (7º-9º espaços intercostais), r. terminal da a. torácica interna
	
	
	Torácica interna
	A. subclávia
	Segue inferior e lateralmente ao esterno entre as cartilagenscostais e o m. transverso do tórax para se dividir em aa. epigástricia superior e musculofrênica
	Espaços intercostais por meio de seus ramos
	Subcostal
	Parte torácica da aorta
	Segue ao longo da margem inferior da 12ª costela
	Mm. da parede anterolateral do abdome
VEIAS
Genericamente:
	 V. intervertebral
 ↓
Vv. intercostais posteriores → Vv. ázigo ou hemiázigo → VCS
	 ↑
 Afluente posterior
	Vv. intercostais anteriores → Vv. torácicas internas → Vv. subclávias → Vv. braquiocefálicas → VCS
1º espaço intercostal:
	Vv. intercostais posteriores → Vv. braquiocefálicas direita e esquerda → VCS
2º e o 3º espaços intercostais (pode ser de outras formas – prancha 186 ou pág. 171)
 
	Vv. intercostais posteriores direitas
 ↓
V. ázigo → V. intercostal superior direita → VCS
	Vv. intercostais posteriores esquerdas → V. intercostal superior esquerda
							↓
 V. braquiocefálica esquerda → VCS
	
MAMAS
 CARACTERÍSTICAS GERAIS
	Formadas por tecido glandular e tecido fibroso de sustentação integrados a uma matriz adiposa, junto com vasos sanguíneos, linfáticos e nervos. As glândulas mamárias estão localizadas no tecido subcutâneo sobre os mm. peitoral maior e menor. Na parte mais proeminente está a papila mamária, circundada por uma área cutânea pigmentada circular, a aréola. 
	Dois terços do leito da mama são formados pela fáscia peitoral e o outro terço pela fáscia que cobre o m. serrátil anterior. Entre a mama e a fáscia peitoral há um plano de tecido conjuntivo frouxo ou espaço virtual – o espaço retromamário. Ele permite um pequeno grau de movimento.
	Uma pequena parte da mama pode formar o processo axilar, que pode aumentar durante o ciclo menstrual e ser confundido com um tumor ou aumento dos linfonodos. 
	Os ligamentos suspensores fixam as glândulas mamárias à derme da pele sobrejacente. As glândulas mamárias são glândulas sudoríparas modificadas, logo sem cápsula e sem bainha.
	Os ductos lactíferos dão origem a brotos que formam os lóbulos da glândula mamária, que constituem a substância funcional dessa glândula – o parênquima. Cada ducto tem uma parte dilatada, situada profundamente à aréola, o seio lactífero, no qual uma pequena gotícula de leite se acumula. O leite materno é secretado na boca do bebê, e não sugado da glândula por ele. 
	As aréolas contêm muitas glândulas sebáceas, que aumentam durante a gravidez e secretam uma substância oleosa (lubrificante protetor). 
	As papilas mamárias não têm gordura, pelos nem glândulas sudoríparas. São formadas por fibras musculares circulares que comprimem os ductos lactíferos durante a amamentação e expelem o leite na boca do bebê. 
	Os alvéolos são as estruturas que secretam o leite e estão organizados de modo semelhante a cachos de uva. 
	As mamas aumentam durante o período menstrual devido à ação de hormônios (FSH e LH).
VASCULARIZAÇÃO
	
A. axilar → A. torácica lateral e A. toracoacromial → Rr. mamários laterais
					 ↑
			 Aa. intercostais posteriores → Rr. cutâneos laterais 
	A. subclávia → A. torácica interna → Rr. mamários mediais
	Drenagem venosa se faz para a veia axilar, principalmente, e torácica interna.
	Drenagem linfática:
Linfa da papila, aréola e lóbulos → Plexo linfático subareolar → Linfonodos
						↓		↓ abdominais
		 Troncos linfáticos ← Linfonodos Linfonodos → Linfonodos
		 broncomediastinais paraesternais axilares claviculares
			 ↓						 ↓
			Ductos torácico ou		 ← Tronco linfático
			 linfático direito				 subclávio
				↑
 Tronco linfático jugular
		 (drena cabeça e pescoço)
Obs.: Linfa da papila, aréola e lóbulos também podem drenar para os linfonodos interpeitorais, deltopeitoreais, supraclaviculares ou cervicais profundos inferiores.
	Linfa da pele da mama drena para os linfonodos axilares, cervicais profundos inferiores, infraclaviculares ipsilaterais e paraesternais de ambos os lados.
INVERVAÇÃO
	É fornecida pelos rr. cutâneos anteriores e laterais dos 4º-6º nn. intercostais. Esses rr. atravessam a fáscia peitoral e levam fibras sensitivas e simpáticas. 
ANATOMIA DE SUPERFÍCIE DA PAREDE TORÁCICA
	As clavículas demarcam a divisão superior entre zonas de drenagem linfática: acima das clavículas, a linfa finalmente drena para os linfonodos jugulares inferiores; abaixo, a linfa parietal (da parede do corpo e dos MMSS) flui para os linfonodos axilares.
	O esterno é palpável. A incisura jugular é palpável e situa-se na margem inferior do corpo da vértebra TII e no espaço entre o 1º e 2º processos espinhosos torácicos. 
	O manúbrio do esterno situa-se no nível das vértebras TIII e TIV. Seu lado esquerdo situa-se anteriormente ao arco da aorta e o direito superpõe-se diretamente à fusão das veias braquiocefálicas para formar a VCS. Essa veia segue em direção inferior, profundamente ao manúbrio do esterno e à junção manubrioesternal, mas projeta-se um dedo a direita da margem do manúbrio. Entra no átrio direito oposta à 3ª cartilagem costal.
	O ângulo do esterno localiza-se no nível do disco IV TIV-TV e do espaço entre o 3º e 4º processos espinhosos torácicos. Esse ângulo marca o nível do 2º par de cartilagens costais. 
	O corpo do esterno situa-se anteriormente à margem direita do coração e as vértebras TV-TIX. 
	O processo xifóide situa-se na fossa epigástrica. Essa fossa é usada como guia na ressuscitação cardiopulmonar para determinar a posição adequada da mão sobre a parte inferior do esterno. A sínfise xifosternal é palpável e situa-se na margem inferior da vértebra TIX.
	As cartilagens costais da 7ª-10ª costela são palpáveis e formam o ângulo infraesternal.
	A 1ª costela não é palpável, a contagem das costelas no exame físico começa com a 2ª costela adjacente ao ângulo do esterno subcutâneo facilmente palpável. 
	Linha mediana anterior (LMA): intersecção do plano mediano com a aprde torácica anterior.
	Linha medioclavicular (LMC): atravessa o ponto médio da clavícula.
	Linha axilar anterior (LAA): segue verticalmente ao longo da prega axilar anterior que é formada pela margem inferolateral do m. peitoral maior quando passa da caixa torácica para o úmero do braço.
	Linha axilar média (LAM): inicia-se na parte mais profunda da fossa axilar.
	Linha axilar posterior (LAP): segue verticalmente ao longo da prega axilar posterior formada pelos mm. latíssimo do dorso e redondo maior quando atravessam do dorso para o úmero.
	Linhas escapulares (LE): cruzam os ângulos inferiores da escápula.
	Linha mediana posterior (LMP): situada ao longo das extremidades dos processos espinhosos das vértebras.
	Nos homens, as papilas mamárias localizam sobre o 4º espaço intercostal.
	“Foi palpada uma massa irregular, de consistência dura, no quadrante superior medial da mama na posição 2 horas, distante cerca de 2,5 cm da margem da aréola.”
VÍSCERAS DA CAVIDADE TORÁCICA 
PULMÕES
	Os pulmões são os órgãos vitais da respiração. Sua principal função é oxigenar o sangue colocando o ar inspirado bem próximo do sangue venoso nos capilares sanguíneos. O pulmões saudáveis são leves, macios e esponjosos e ocupam totalmente as cavidades pulmonares. São separados um do outro pelo mediastino. Cada pulmão tem:
Ápice: extremidade superior arredonda do pulmão que ascende acima do nível da 1ª costela até a raiz do pescoço, recoberta pela cúpula da pleura (continuação superior das partes costal e mediastinal da pleura parietal);
Base: superfície inferior côncava do pulmão, oposta ao ápice, que acomoda a cúpula ipsolateral do diafragma e se apóia nela;
Dois (esquerdo) ou três lobos (direito);
Três faces: costal, mediastinal eposterior;
Três margens: anterior, inferior e posterior.
	O pulmão direito apresenta fissuras horizontal (superior e médio) e oblíqua (superior e inferior) que dividem os pulmões em três lobos: superior, médio e inferior. Ele é maior e mais pesado do que o esquerdo, porém é mais curto e mais largo, porque a cúpula direita do diafragma é mais alta e o coração e o pericárdio estão mais voltados para a esquerda. A margem anterior do é relativamente reta.
	O pulmão esquerdo tem uma fissura oblíqua que o divide em dois lobos: superior e inferior. A margem anterior tem a incisura cardíaca, uma impressão deixada pelo desvio do ápice do coração para o lado esquerdo. Essa incisura está presente na parte mais inferior e posterior do lóbulo superior, transformando-o em um processo estreito e linguiforme, a língula, que se estende abaixo da incisura e desliza para dentro e para fora do recesso costomediastinal durante e inspiração e expiração. 
	Pulmões de um cadáver fixado têm impressões deixadas pelas estruturas adjacentes a eles. Entretanto, apenas as impressões cardíacas são visíveis durante a cirurgia ou em peças frescas de cadáver. 
	Impressões no pulmão direito, vista medial:
Lobo superior:
Área do esôfago;
Área da traquéia;
Sulco da a. subclávia;
Sulco da v. braquiocefálica;
Sulco da 1ª costela;
Sulco da v. ázigo;
Sulco da veia cava superior;
Área do timo e tecido adiposo no mediastino anterior.
Lobo médio:
Impressão cardíaca.
Lobo inferior:
Sulco da v. cava inferior;
Sulco do esôfago.
Hilo:
V. pulmonar direita inferior;
Linfonodos broncopulmonares (hilares)
V. pulmonar direita superior;
A. pulmonar direita;
Brônquio lobar médio;
Brônquio lobar inferior;
Brônquio lobar superior
A. bronquial direita.
	Impressões no pulmão esquerdo, vista medial:
Lobo superior:
Área da traquéia e do esôfago;
Sulco da a. subclávia;
Sulco da v. braquiocefálica;
Sulco da 1ª costela;
Área do timo e do tecido adiposo no mediastino anterior;
Sulco do arco da aorta;
Impressão cardíaca (maior).
Lobo inferior:
Sulco do esôfago;
Sulco da parte descendente da aorta.
Hilo:
Linfonodos broncopulmonares
V. pulmonar esquerda inferior;
Brônquio lobar inferior
Brônquio principal esquerdo;
Brônquio lobar superior;
A. pulmonar esquerda;
V. pulmonar esquerda superior.
	A face costal do pulmão (convexa) está relacionada à parte costal da pleura, que a separa das costelas, cartilagens costais e dos mm. intercostais íntimos. A parte posterior da face costal está relacionada aos corpos das vértebras torácicas e às vezes é denominada parte vertebral da face costal.
	A face mediastinal (côncava) do pulmão compreende o hilo, que recebe a raiz do pulmão. 
	A face diafragmática do pulmão (côncava) forma a base do pulmão apoiada sobre a cúpula do diafragma. A concavidade é mais profunda no pulmão direito devido ao diafragma ser mais elevado aqui em razão do fígado.
	A margem anterior é o ponto de encontro das faces mediastinal e costal. A margem inferior circunscreve a face diafragmática do pulmão, separando-as das faces costal e mediastinal. A margem posterior é o ponto de encontro posterior das faces costal e mediastinal.
	Os pulmões estão fixados ao mediastino pelas raízes dos pulmões – brônquios, aa. pulmonares, vv. pulmonares, plexos pulmonares de nn. e vasos linfáticos. 
	O hilo do pulmão é uma área cuneiforme na face mediastinal de cada pulmão através da qual entram ou saem do pulmão as estruturas que formam a raiz. Medialmente ao hilo, a raiz está encerrada na área de continuidade entre as lâminas visceral e parietal da pleura – a bainha pleural ou mesopneumônio. Inferiormente à raiz do pulmão, essa continuidade entre pleura parietal e visceral forma o ligamento pulmonar, que é estende entre o pulmão e o mediastino. Essa camada dupla de pleura, no ligamento, é separada por tecido conjuntivo. 
PLEURAS
	Durante o período embrionário, os pulmões em desenvolvimento crescem para dentro dos canais pericardioperitoneais, os precursores das cavidades pleural. O epitélio celômico invaginado forma a pleura visceral e o epitélio da parede dos canais forma a pleura parietal.
	Cada pulmão é revestido por um saco pleural seroso formado por duas membranas contínuas: a pleura visceral que reveste o pulmão e a pleura parietal que reveste as cavidades pulmonares. 
	A cavidade pleural – espaço virtual entre as camadas de pleura – é preenchida por um líquido pleural que lubrifica as superfícies pleurais e permite que as camadas de pleura deslizem uma sobre a outra, durante a respiração, além de manter a coesão entre a superfície pulmonar e a parede torácica. 
	A pleura visceral está aposta ao pulmão e é contínua com a pleura parietal no hilo do pulmão, onde as estruturas que formam as raízes dos pulmões entram e saem. Em cadáveres, geralmente, não é possível dissecar a pleura visceral da superfície do pulmão.
	A pleura parietal é mais espessa que a visceral e, em cirurgias e dissecções de cadáveres, pode ser separada das estruturas que reveste. Tem três partes – costal, mediastinal e diafragmática – e a cúpula da pleura (pleura cervical).
	A parte costal da pleura parietal cobre as superfícies internas da parede torácica e está separada da superfície externa da parede torácica (esterno, costelas e cartilagens costais, mm. intercostais e faces das vértebras torácicas) pela fáscia endotorácica. 
	A parte mediastinal da pleura parietal cobre as faces laterais do mediastino. Continua superiormente até o hilo do pulmão onde se torna contínua com a pleura visceral.
	A parte diafragmática da pleura parietal cobre a superfície superior (torácica) da do diafragma de cada lado do mediastino, exceto ao longo de suas fixações (origens) costais e no local onde o está fundido ao pericárdio. Uma parte da fáscia endotorácica, a fáscia frenicopleural, une a parte diafragmática da pleura parietal às fibras musculares do diafragma. 
	A cúpula da pleura é reforçada por uma extensão fibrosa da fáscia endotorácica, a membrana suprapleural. É uma continuação superior das partes costal e mediastinal da pleura parietal.
	Linhas esternais de reflexão pleural ocorrem no local onde a pleura costal torna-se contínua com a pleura mediastinal anteriormente.
	Linhas costais de reflexão pleural são continuações da agudas das linhas esternais, que ocorrem no local onde a pleura costal torna-se contínua com a pleura diafragmática inferiormente. 
	Linhas vertebrais de reflexão pleural ocorrem no local onde a pleura costal torna-se contínua com a pleura mediastinal posteriormente. 
ÁRVORE TRAQUEOBRONQUIAL
	As vias respiratórias sublaríngeas formam a árvore traqueobronquial. A traquéia se bifurca no nível do ângulo do esterno em brônquios principais esquerdo e direito e entram nos hilos pulmonares. Os brônquios principais dividem-se em brônquios lobares, três no direito e dois no esquerdo, que suprem os lobos pulmonares. Esses brônquios lobares dividem-se em brônquios segmentares que irão suprir os segmentos broncopulmonares. Os brônquios segmentares dividem-se em bronquíolos condutores, que se dividem em bronquíolos terminais, que, por sua vez, dividem-se em bronquíolos respiratórios. Os bronquíolos respiratórios terminam nos ductos alveolares, que levam aos sacos alveolares. Resumindo:
	Traquéia → Brônquios principais (secundários*) → Brônquios lobares (terciários*) → Brônquios segmentares → Bronquíolos condutores → Bronquíolos terminais → Bronquíolos respiratórios → Ducto alveolares → Sacos alveolares
*Dúvida
	Os segmentos broncopulmonares são:
As maiores subdivisões de um lobo;
Segmentos piramidais do pulmão, com seus ápices voltados para a raiz do pulmão e suas bases na superfície pleural;
Separados dos segmentos adjacentes por septos de tecido conjuntivo;
Supridos independentemente por um brônquio segmentar e um ramo arterial pulmonar terciário;
Nominados de acordo com o brônquiosegmentar que os supre;
Drenados por partes intersegmentares das vv. pulmonares que estão situadas no tecido conjuntivo interposto e drenam segmentos adjacentes;
Cirurgicamente ressecáveis.
	Segmentos broncopulmonares do pulmão direito:
Lobo superior:
Apical (SI);
Posterior (SII);
Anterior (SIII).
Lobo médio:
Lateral (IV);
Medial (V).
Lobo inferior:
Superior (S VI) - não é observado na vista anterior;
Basilar medial (S VII);
Basilar anterior (S VIII);
Basilar lateral (S IX);
Basilar posterior (S X).
	Segmentos broncopulmonares do pulmão esquerdo:
Lobo superior:
Apicoposterior (S I + S II);
Anterior (S III);
Lingular superior (S IV);
Lingular inferior (S V).
Lobo inferior:
Superior (S VI);
Basilar anteromedial (S VII + S VIII) – é observado na vista lateral;
Basilar lateral (S IX);
Basilar posterior (S X).
VASCULARIZAÇÃO DOS PULMÕES E DAS PLEURAS
	Cada pulmão tem uma grande a. pulmonar e duas vv. pulmonares que drenam seu sangue. As aa. pulmonares direita e esquerda surgem do tronco pulmonar no nível do ângulo do esterno e conduzem sangue pouco oxigenado aos pulmões para oxigenação. 
	A. pulmonar direita → A. lobar superior direita* → A. intermediária → A. lobar média
				 ↓ ↓ ↓
 A. segmentar A. lobar inferior A. segmentar
 ↓
 A. segmentar
	A. pulmonar esquerda → A. lobar superior esquerda* → A. lobar inferior esquerda
 ↓ ↓
				A. segmentar A. segmentar
*Surgem antes de entrar no hilo do pulmão
	Duas vv. pulmonares, uma superior e uma inferior, conduzem sangue rico em oxigênio dos lobos correspondentes de cada pulmão para o átrio esquerdo do coração. As vv. da pleura visceral e da circulação venosa bronquial drenam paras as vv. pulmonares e o volume relativamente pequeno de sangue pobre em O2 se junta ao grande volume de sangue rico em O2 que retorna ao coração. 
	Pulmão direito:
V. lobar superior → V. pulmonar direita superior ← V. lobar média
V. lobar inferior → V. pulmonar direita inferior
	Pulmão esquerdo:
V. lobar superior → V. pulmonar esquerda superior
V. lobar inferior → V. pulmonar esquerda inferior	
	As aa. bronquiais levam sangue para a nutrição das estruturas que formam a raiz dos pulmões, os tecidos de sustentação dos pulmões e a pleura visceral. 
 
	Parte torácica da aorta → Aa. bronquiais esquerdas (duas)
	 Aorta ou
 aa. intercostais posteriores ou
tronco comum com a a. bronquial → A. bronquial direita
 superior esquerda
	As pequenas aa. bronquiais emitem rr. para a parte superior do esôfago e seguem até os bronquíolos respiratórios. Os rr. mais distais das aa. pulmonares anastomosam-se com rr. das aa. pulmonares nas paredes dos bronquíolos. 	
	A pleura parietal é irrigada por aa. que suprem a parede torácica. 
	As vv. bronquiais drenam parte do sangue levado aos pulmões pelas aa. bronquiais (parte mais proximal das raízes dos pulmões e regiões próximas). O restante é drenado pelas vv. pulmonares.
	
	V. bronquial direita* → V. ázigo
	V. bronquial esquerda* → V. hemiázigo acessória
	 ↓
V. intercostal superior esquerda
*Também recebem sangue das vv. esofágicas
	Linfa do parênquima pulmonar e pleura visceral → Plexo linfático superficial
 							 ↓
Linfonodos traqueobronquiais superiores e inferiores ← Linfonodos broncopulmonares
 ↓ ↑ 
Troncos linfáticos broncomediastinais Linfonodos pulmonares intrínsecos
 ↑
Linfa da raiz do pulmão → Plexo linfático profundo
 
	Linfa da pleura parietal → Linfonodos da parede torácica (intercostais, paraesternais, mediastinais e frênicos) 
	Parte da linfa da cúpula da pleura → Linfonodos axilares
Obs.: A linfa do lobo inferior do pulmão esquerdo também drena para os linfonodos traqueobronquiais superiores direitos. 
NERVOS DOS PULMÕES E DAS PLEURAS
	Os nn. dos pulmões são derivados dos plexos pulmonares anteriores e posteriores às raízes do pulmões. Contém fibras aferentes parassimpáticas, simpáticas e viscerais.
	As fibras parassimpáticas são fibras pré-ganglionares no n. vago (NC X). Elas fazem sinapse com as células ganglionares parassimpáticas nos plexos pulmonares e ao longo dos rr. da árvore bronquial. São broncoconstritoras, vasodilatadoras e secretomotoras. 
	As fibras simpáticas são fibras pós-ganglionares. Seus corpos celulares estão situados nos gânglios simpáticos paravertebrais dos troncos simpáticos. São broncodilatadoras, vasoconstritoras e inibitórias para as glândulas alveolares da árvore bronquial – células epiteliais secretoras do tipo II dos alvéolos. 
	As fibras aferentes viscerais dos plexos pulmonares são:
Reflexas: conduzem sensações subconscientes associadas aos reflexos que controlam a função – as com corpos celulares no gânglio sensitivo do n. vago acompanham as fibras parassimpáticas, conduzindo em direção central impulsos relacionados:
À mucosa dos brônquios, sensibilidade tátil para o reflexo da tosse;
Aos mm. dos brônquios, percepção de estiramento;
Ao tecido conjuntivo interalveolar;
Às aa. pulmonares – barorreceptor;
Às vv. pulmonares – quimiorreceptor. 
Nociceptivas: conduzem impulsos álgicos gerados em resposta a estímulos dolorosos ou prejudiciais, como irritantes químicos, isquemia ou estiramento excessivo – as da pleura visceral e dos brônquios acompanham as fibras simpáticas através do tronco simpático até os gânglios sensitivos dos nn. espinais torácicos superiores, já as da traquéia acompanham as fibras parassimpáticas para o gânglio sensitivo do n. vago
	Os nn. da pleura parietal provêm dos nn. intercostais (parte costal e área periférica da pleura diafragmática) e frênico (área central da parte diafragmática e parte mediastinal).
	A pleura visceral é insensível a dor porque não recebe nervos associados à sensibilidade geral. A pleura parietal é extremamente sensível a dor – pode causar irritação local ou referida nos dermátomos. A irritação da parte costal e da parte periférica da pleura diafragmática resulta em dor local e dor referida nos dermátomos das paredes torácica e abdominal. A irritação da parte mediastinal e da parte central da parte diafragmática resulta em dor referida na raiz do pescoço (dermátomos C3-C5).
ANATOMIA DE SUPERFÍCIE DAS PLEURAS E DOS PULMÕES
	As cúpulas da pleura e os ápices dos pulmões atravessam a abertura superior do tórax e entrem nas fossas supraclaviculares. 
	As fissuras oblíquas dos pulmões estendem-se do processo espinhoso da vértebra T2 até a 6ª cartilagem costal anteriormente.
APLICAÇÃO CLÍNICA
	Lesões de pescoço podem levar a pneumotórax (ar na cavidade pulmonar), pois a cúpula da pleura o ápice do pulmão projetam-se através da abertura superior do tórax posteriormente as fixações inferiores do ECM.
	Pulmões in situ permanecem distendidos mesmo quando as vias respiratórias estão abertas, porque sua superfície externa (pleura visceral) adere à superfície interna das paredes torácica (pleura parietal) em virtude da tensão superficial do líquido pleural. Se houver uma ferida penetrante na parede torácica ou na superfície pulmonar, o ar é sugado para a cavidade pleural em decorrência da pressão negativa das cavidades pleurais. A tensão superficial é rompida e há colapso do pulmão (atelectasia secundária – colapsode um pulmão já inflado). A cavidade pleural, um espaço virtual, torna-se um espaço real.
	Quando sofre colapso, o pulmão ocupa um menor volume na cavidade pulmonar e isso pode ser visto, na radiografia do lado afetado, por elevação do diafragma acima dos níveis habituais, estreitamento dos espaços intercostais e deslocamento do mediastino em direção ao lado afetado. 
	A entrada de ar no pulmão (pneumotórax) resultante da ferida da pleura parietal por um projétil de arma de fogo, por ruptura de uma lesão para a cavidade pleural (fístula broncopleural) ou por costelas fraturadas que romperam a pleura visceral provoca o colapso do pulmão. O acúmulo de uma quantidade de líquido na cavidade pleural (hidrotórax) pode ser conseqüência de derrame pleural (passagem de líquido para a cavidade pleural). Em uma ferida no tórax, também pode haver entrada de sangue na cavidade pleural (hemotórax). Se houver entrada de ar e líquido (hemopneumotórax, se o líquido for sangue) na cavidade pleural, observa-se um nível hidroaéreo (linha nítida e horizontal, qualquer que seja a posição do paciente) na radiografia. 
	Toracocentese é a introdução de uma agulha na cavidade pleural, através de um espaço intercostal para colher uma amostra de líquido ou para retirar sangue ou pus. Para evitar lesão do n. e vasos intercostais a agulha é introduzida superiormente à costela em posição suficientemente alta para evitar os rr. colaterais. A agulha atravessa os mm. intercostais e a parte costal da pleura parietal, entrando na cavidade pleural. a introdução da agulha no 9º espaço intercostal na linha axilar média evita a margem inferior do pulmão.
	A pleurite ou pleurisia, inflamação da pleura, pode causar um ruído semelhante ao produzido quando se esfrega uma mecha de cabelo entre os dedos. Esse ruído é auscultado com o uso de um estetoscópio. 
	Pode haver lobos acessórios nos pulmões, o mais comum é o ázigo localizado superiormente ao hilo do pulmão direito. 
	Carina é uma projeção cartilaginosa do último anel traqueal (na forma de uma crista semelhante a uma quilha) localizada entre os orifícios dos brônquios principais direito e esquerdo. A mucosa sobre a carina é uma das áreas mais sensíveis da árvore traqueobronquial e está associada ao reflexo da tosse. Se os linfonodos traqueobronquiais situados no ângulo entre os brônquios principais estiverem aumentados devido à metástase de células cancerosas de um carcinoma broncogênico, a carina apresenta-se distorcida, alargada posteriormente e imóvel. 
	Embolia pulmonar é causada pela obstrução por ar ou por um glóbulo de gordura em uma a. pulmonar. Esse ar pode ser proveniente de uma fratura exposta na perna. Pode causar infarto pulmonar e dilatação aguda do lado direito do coração uma vez que o fluxo sanguíneo para o pulmão é interrompido.
	Hemoptise é a expectoração de sangue ou escarro tingido de sangue proveniente dos pulmões ou da árvore traqueobronquial. É causada principalmente por hemorragia brônquica em rr. das aa. bronquiais em 95% dos casos. 
CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE O MEDIASTINO
	É o compartimento central da cavidade torácica. É coberto de cada lado pela parte mediastinal da pleura parietal e contém todas as vísceras e estruturas torácicas, exceto os pulmões. Estende-se da abertura superior do tórax até o diafragma inferiormente e do esterno e cartilagens costais até os corpos das vértebras torácicas posteriormente. As estruturas do mediastino são unidas por tecido conjuntivo frouxo. 
	A frouxidão do tecido conjuntivo e a elasticidade dos pulmões e da pleura parietal permitem a acomodação do movimento, bem como alterações de volume e pressão da cavidade torácica. É dividido em superior e inferior. 
	O mediastino superior estende-se da abertura superior do tórax até o plano horizontal, que inclui o ângulo do esterno anteriormente a atravessa aproximadamente o disco IV das vértebras TIV e TV – plano transverso do tórax. O mediastino superior situa-se entre o plano transverso do tórax e o diafragma e é subdivido pelo pericárdio em partes anterior, média e posterior. O pericárdio e seu conteúdo (coração e raízes de seus grandes vasos – parte ascendente da aorta, tronco pulmonar e VCS) constituem o mediastino médio. 
PERICÁRDIO
	É uma membrana fibrosserosa que cobre o coração e o início de seus grandes vasos. É formada por duas camadas:
Pericárdio fibroso: camada externa resistente contínua com o centro tendíneo do diafragma (ligamento pericardiofrênico). Ele é: contínuo superiormente com a túnica adventícia dos grandes vasos e com a lâmina pré-traqueal da fáscia cervical; fixado ao esterno pelos ligamentos esternopericárdicos; unido posteriormente ao tecido conjuntivo frouxo e as estruturas do mediastino posterior.
Pericárdio seroso (subdivido em duas partes):
Lâmina parietal do pericárdio seroso: reveste a superfície interna do pericárdio fibroso;
Lâmina visceral do pericárdio seroso: reveste a superfície do coração formando o epicárdio.
	O coração e o pericárdio estão situados obliquamente: cerca de dois terços à esquerda e um terço à direita da linha mediana. 
	A cavidade do pericárdio é um espaço virtual entre as lâminas de pericárdio seroso.
	O seio transverso do pericárdio é uma passagem transversal entre (1) aorta pulmonar e tronco pulmonar e (2) VCS, VCI e veias pulmonares. Está situado anteriormente a VCS, superiormente aos átrios. 
	A reflexão do pericárdio seroso ao redor do grupo (2) forma o seio oblíquo do pericárdio. É limitado lateralmente pelas reflexões pericárdicas que circundam as vv. pulmonares e a VCI, e posteriormente pelo pericárdio que cobre a face anterior do esôfago. 
	Suprimento arterial:
A. pericardiofrênica, r. da a. torácica interna;
A. musculofrênica, r. terminal da a. torácica interna;
Aa. bronquial, esofágica e frênica superior, rr. da parte torácica da aorta;
Aa. coronárias (lamina visceral do pericárdio seroso). 
	Drenagem venosa:
Vv. pericardiofrênicas, tributárias das vv. braquiocefálicas;
Tributárias do sistema venoso ázigo
	Inervação:
Nn. frênicos: fibras sensitivas
Nn. vagos;
Troncos simpáticos: vasomotores.
	Na posição de decúbito dorsal:
O arco da aorta situa-se superiormente ao plano transverso do tórax;
A bifurcação da traquéia é cortada pelo pleno transverso do tórax;
O centro tendíneo do diafragma é cortado situa-se no nível da sínfise xifosternal e da vértebra TIX.
	Na posição de pé ou sentado em postura ortostática:
O arco da aorta é cortado pelo plano transverso do tórax;
A bifurcação da traquéia situa-se inferiormente ao plano transverso do tórax;
O centro tendíneo do diafragma pode descer até o nível do meio do processo xifóide e do disco IV TIX e TX. 
CORAÇÃO
	É uma bomba de sucção e pressão cujas partes trabalham em conjunto para impulsionar o sangue para todas as partes do corpo. O lado direito do coração recebe sangue pouco oxigenado do corpo através da VCS e VCI e o bombeia através do tronco pulmonar e das aa. pulmonares para ser oxigenado nos pulmões. O lado esquerdo do coração recebe sangue muito oxigenado dos pulmões através das vv. pulmonares e bombeia para a aorta, de onde é distribuído para todo o corpo.
	Possui quatro câmaras: átrios direito e esquerdo e ventrículos direito e esquerdo. Os átrios recebem o sangue e o bombeiam para os ventrículos. As ações sincrônicas das duas bombas atrioventriculares (AV) cardíacas constituem o ciclo cardíaco. 
	O ciclo cardíaco começa com um período de diástole ventricular e termina com um período de encurtamento e esvaziamento ventricular, sístole. Dois sons cardíacos são ouvidos com um estetoscópio: um som tum (1º) quando o sangue é transferido dos átrios para os ventrículos e um som ta (2º) quando os ventrículos ejetam sangue do coração. Esses sons são produzidos pelo fechamento das valvas do coração.
	A parede de cada câmara do coração tem três camadas, da superficial para a profunda:
Endocárdio: uma fina camada de endotélio e tecido conjuntivo subendotelialque também cobre as valvas;
Miocárdio: camada intermediária helicoidal espessa, formada por m. cardíaco;
Epicárdio: formada pela lâmina visceral do pericárdio seroso.
	A contração dos ventrículos produz um movimento de torção devido à orientação helicoidal de suas fibras musculares cardíacas. Inicialmente, esse movimento ejeta o sangue dos ventrículos enquanto a camada espiral externa contrai, primeiro estreitando e depois encurtando o coração. A contração seqüencial contínua da camada interna alonga o coração, seguida por alargamento enquanto o miocárdio relaxa rapidamente, aumentando o volume para receber sangue dos átrios.
	O esqueleto fibroso do coração é formado por colágeno denso que forma quatro anéis fibrosos que circundam as partes membranáceas dos septos interatrial e interventricular e os óstios das valvas, trígonos fibrosos direito esquerdo (conexões entre anéis). Ele:
Mantém os orifícios das valvas AV e arteriais permeáveis e impede que sejam excessivamente distendidos por um aumento do volume de sangue bombeado entre eles;
Fixação para as válvulas (folhetos) das valvas e para o miocárdio;
Isolante elétrico (separa os estímulos dos átrios e ventrículos, de forma que a contração dessas câmaras seja independente).
	Na parte externa, os átrios são demarcados dos ventrículos pelo sulco coronário (sulco atrioventricular) e os ventrículos direito e esquerdo são separados pelos sulcos interventriculares (IV) anterior e posterior. O coração parece trapezóide numa vista anterior ou posterior, mas seu formato tridimensional é semelhante a uma pirâmide tombada com o ápice voltado anteriormente, uma base voltada posteriormente e quatro faces. 
	O ápice do coração:
Formado pelo ventrículo esquerdo;
Permanece imóvel durante o ciclo cardíaco;
É o local de intensidade máxima dos sons de fechamento da valva atrioventricular esquerda (mitral).
	A base do coração:
É a face posterior do coração;
Formada pelo átrio esquerdo (maior parte) e átrio direito;
Estende-se da bifurcação do tronco pulmonar até o sulco coronário;
Recebe as vv. pulmonares (átrio esquerdo) e a VCS e a VCI (átrio direito).
	
	As faces do coração são:
Face esternocostal: ventrículo direito;
Face diafragmática: ventrículo esquerdo (maior parte) e ventrículo direito;
Face pulmonar esquerda: ventrículo esquerdo;
Face pulmonar direita: átrio direito.
	As margens do coração são:
Margem direita: átrio direito (entre VCS e VCI);
Margem esquerda: aurícula esquerda e ventrículo esquerdo (maior parte);
Margem superior: átrios e aurículas direita e esquerda, forma o limite inferior do seio transverso do pericárdio;
Margem inferior: ventrículos direito (maior parte) e esquerdo.
ÁTRIO DIREITO
	Recebe sangue venoso da VCS, da VCI e do seio coronário. A aurícula é uma bolsa que se projeta na parte superior do átrio, aumentando sua capacidade de receber sangue (volume). Seu interior possui:
Parte posterior lisa (seio das veias cavas) oriunda do seio venoso que é incorporado ao átrio primitivo (aurícula);
Parede anterior rugosa, muscular formada pelos mm. pectíneos;
Óstio AV direito (comunicação entre átrio e ventrículo direitos).
	As partes lisa e rugosa são separadas externamente pelo sulco terminal e internamente pela crista terminal. Esse sulco indica o local de fusão do seio venoso ao átrio primitivo.
	O óstio do seio coronário, tronco venoso curto que recebe a maioria das vv. cardíacas, situa-se entre o óstio da VCI e o óstio AV direito. 
	O septo interatrial que separa os átrios tem uma depressão oval, a fossa oval (remanescente do forame oval – comunicação atrial embriológica). 
VENTRÍCULO DIREITO
	É afilado em sua porção superior, formando um infundíbulo que conduz ao cone arterial. Seu interior possui elevações musculares irregulares, as trabéculas cárneas. A crista supraventricular separa a parte rugosa (entrada) da parte lisa do cone arterial (saída). Recebe sangue através do óstio AV direito (tricúspide) que é circundado por um dos anéis do esqueleto fibroso do coração. Esse anel mantém o calibre do óstio constante, evitando dilatações devido à passagem de sangue em diferentes pressões. 
	As cordas tendíneas fixam-se aos mm. papilares a parede do ventrículo. Os mm. papilares começam a se contrair antes da contração do ventrículo, assim quando ocorre a sístole ventricular, o óstio atrioventricular encontra-se fechado. E como as cordas tendíneas estão fixadas a faces adjacentes de duas válvulas, isso impede o fluxo retrógrado de sangue para o átrio direito. Há três mm. papilares:
M. papilar anterior: suas cordas tendíneas se fixam nas válvulas anterior e posterior;
M. papilar posterior: suas cordas tendíneas se fixam nas válvulas posterior e septal;
M. papilar septal: suas cordas tendíneas se fixam nas válvulas septal e anterior.
	O septo interventricular possui duas partes: a parte muscular e a membranácea. Por sua vez, a parte membranácea possui duas partes: o septo atrioventricular, separando o átrio direito do ventrículo esquerdo, e o septo interventricular, separando os dois ventrículos. 
	A trabécula septomarginal (banda moderadora) segue da parte inferior do septo interventricular até a base do m. papilar anterior. Por ela, passam fibras do ramo direito do complexo estimulante do coração. Funciona como um atalho, fazendo com que o m. papilar anterior se contraia de forma coordenada. 
	O sangue cerca um trajeto em formato de U no ventrículo direito, e essa direção é acomodada pela crista supraventricular. 
ÁTRIO ESQUERDO
	Os pares de vv. pulmonares avalvulares entram no átrio. A parte da parede derivada da v. pulmonar embrionária tem parede lisas. A aurícula esquerda, sua parede muscular com mm. pectíneos, forma a parte superior da margem esquerda do coração e cavalga a raiz do tronco pulmonar (átrio primitivo). Uma depressão semilunar no septo interatrial indica o assoalho da fossa oval. Sua parede é mais espessa que a do átrio direito.
		
VENTRÍCULO ESQUERDO
	Paredes de duas a três vezes mais espessa que as do ventrículo direito e cobertas por trabéculas cárneas, mais finas e mais numerosas. Cavidade cônica maior. Mm. papilares anteriores e posteriores maiores. O vestíbulo da aorta, parte lisa, leva ao óstio da aorta (saída) e à valva da aorta. Valva atrioventricular esquerda (mitral) que possui duas válvulas (anterior e posterior). O sangue sofre duas mudanças perpendiculares (90+90=180) ao redor da válvula anterior da valva AV esquerda. Óstio da aorta com três válvulas (direita, posterior e esquerda) é onde começa a parte ascendente da aorta. 
VALVAS DO TRONCO PULMONAR E AORTA
	As válvulas do tronco pulmonar são:
	TRADE = TRONCO PULMONAR, ANTERIOR, DIREITA, ESQUERDA.
	As válvulas da aorta são:
	APED = AORTA, POSTERIOR, ESQUERDA, DIREITA.
	Nenhuma delas possui cordas tendíneas. Projetam-se para a artéria em direção às suas paredes quando o sangue deixa o ventrículo. Após o relaxamento do ventrículo, a retração elástica da parede do tronco ou da aorta força o sangue de volta para o coração. No entanto, as válvulas aproximam-se para fechar o óstio, sustentando uma às outras quando suas bases se tocam. Lúnula, margem espessa na região de contato. Nódulo, ápice da margem livre angulada. 
	Os seios da aorta e do tronco pulmonar são os espaços na origem do tronco e da parte ascendente da aorta entre a parede dilatada do vaso e cada válvula semilunar. 
	
VASCULARIZAÇÃO DO CORAÇÃO
ARTÉRIA CORONÁRIA DIREITA (ACD)
	Seio da aorta direito → Artéria coronária direita → R. do nó SA
 ↓ ↓ ↓
 Rr. IV ← R. interventricular Sulco R. do nó AV
 septais posterior (67%) coronário → R. marginal direito
	A ACD supre (1/3 posterior do septo interventricular):
Átrio direito (ACD);
Ventrículo direito (R. marginal direito e IV posterior);
Parte do ventrículo esquerdo (R. ventricular esquerdo,r. terminal da ACD);
Nó SA (60%);
Nó AV (80%).
ARTÉRIA CORONÁRIA ESQUERDA (ACE)
	 R. do nó SA
											 ↑
Seio da aorta esquerdo → Artéria coronária esquerda → Sulco coronário → R. circunflexo
								 ↓ ↓
 R. IV septais ← R. IV anterior R. marginal
 ↓ esquerdo
 Ápice do coração
	A ACE supre (2/3 anterior do septo interventricular):
Átrio esquerdo (ACE);
Maior parte do ventrículo esquerdo (R. circunflexo, r. marginal esquerdo e r. IV anterior);
Parte do ventrículo direito (R. IV anterior);
Nó SA (40%).
	O domínio do sistema arterial coronário é definido pela artéria que dá origem ao r. IV posterior (artéria descendente posterior). Em 67% das pessoas, o domínio é da ACD. A aa. coronárias se anastomosam: r. circunflexo (ACE) com ACD e r. IV anterior (ACE) com r. IV posterior (ACD).
	
VARIAÇÕES DAS AA. CORONÁRIAS
	Em cerca de 15% das pessoas, a ACE é dominante, pois o r. IV posterior é um r. da a. circunflexa. Há codominância em cerca de 18% das pessoas, nas quais os rr. das aa. coronárias chegam à cruz e dão origem a rr. que seguem no sulco IV posterior ou próximo dele. Algumas pessoas tem apenas uma a. coronária e, em outras, o r. circunflexo é originado no seio da aorta direito. Cerca de 4% das pessoas tem uma a. coronária acessória. 
DRENAGEM VENOSA E LINFÁTICA DO CORAÇÃO
	 V. oblíqua do átrio esquerdo* 
 (remanescente da VCS esquerda) V. marginal esquerda
 ↓ ↓
	 V. cardíaca parva → Seio coronário ← V. cardíaca magna* (principal tributária) 
 ↑ ↑
 Vv. IV V. ventricular esquerda posterior
 posterior
*Dão origem ao início do seio coronário
Obs.: Vv. anteriores do ventrículo direito abrem-se diretamente no ventrículo direito, mas podem fundir-se à v. cardíaca parva. As vv. cardíacas mínimas abrem-se nos átrios. O fluxo sanguíneo da V. cardíaca magna segue na mesma direção que o fluxo do r. circunflexo da ACE.
 
Vasos linfáticos no miocárdio e no tecido conjuntivo subendocárdico → Plexo linfático subepicárdico
 ↓
 Linfonodos traqueobronquiais inferiores ← Sulco coronário
COMPLEXO ESTIMULANTE DO CORAÇÃO
	O nó SA está localizado logo abaixo do epicárdio na junção da VCS com o átrio direito, perto da extremidade superior do sulco terminal. É um conjunto de fibras musculares cardíacas especializadas e tecido conjuntivo fibroelástico associado (tecido nodal). Ele inicia e controla os impulsos para as contrações cardíacas. O sinal da contração se propaga miogenicamente (através da musculatura) de ambos os átrios. É estimulado pela parte simpática da divisão autônoma do sistema nervoso para acelerar a freqüência cardíaca e é inibido pela parte parassimpática para retornar ou aproximar-se de sua freqüência basal. 
	O nó AV está localizado perto da abertura do seio coronário. O sinal gerado pelo nó SA atravessa as paredes do átrio direito, propagando-se pelo m. cardíaco, que transmite o sinal ao nó AV que então distribui para os ventrículos através do fascículo AV – única ponte entre o miocárdio atrial e o ventricular, segue do nó AV através do esqueleto fibroso do coração e ao longo da parte membranácea do septo IV. 
		 Resumindo:
Nó SA → Nó AV → Fascículo AV → R. direito → Mm. papilar anterior e do septo IV
 ↓ e parede do ventrículo direito
 R. esquerdo → R. subendocárdicos → SIV, mm. papilares anteriores 
 e posteriores e a parede do
 ventrículo esquerdo
Obs.: O fascículo AV atravessa o centro do SIV, cujos 2/3 anteriores são supridos por rr. septais do r. interventricular anterior da ACE.
INVERVAÇÃO DO CORAÇÃO
	É suprido por fibras nervosas autônomas do plexo cardíaco, o qual é formado por fibras simpáticas e parassimpáticas que seguem em direção ao coração e também por fibras aferentes viscerais que conduzem fibras reflexas e nociceptivas provenientes do coração. 
	Fibras simpáticas pré-ganglionares com corpos celulares nas colunas intermediolares (IML) dos cinco ou seis segmentos torácicos superiores → Gânglios paravertebrais cervicais e torácicos superiores (corpo celular) → Fibras simpáticas pós-ganglionares → Nn. esplâncnicos cardiopulmonares → Plexo cardíaco → Nós SA e AV
	Fibras parassimpáticas pré-ganglionares dos nn. vagos → Parede atrial e septo interatrial e ao longo das aa. coronárias (corpo celular) → Fibras parassimpáticas pós-ganglionares.
	
	Simpático
	Parassimpático
	Ação
	↑ freqüência cardíaca, condução de impulso, força de contração, fluxo sanguíneo, adrenalina causa dilatação dos vasos
	↓ freqüência cardíaca, força de contração, fluxo sangüíneo (constringe as aa. coronárias), acetilcolina reduz a freqüência de despolarização das células marcapasso
MEDIASTINO SUPERIOR 
	Situa-se superiormente ao plano transverso do tórax e contem de anterior para posterior: timo, grandes vasos (vv. braquiocefálicas, VCS, arco da aorta e raízes de seus principais ramos) nn. vago e frênico e plexo cardíaco de nervos, traquéia, esôfago (n. laríngeo recorrente esquerdo), ducto torácico e troncos linfáticos.
	O timo é um órgão linfóide que apos a puberdade sobre involução gradual e é substituído por gordura. Suprido pelos rr. intercostais anteriores e mediastinais das aa. torácicas internas. As vv. do timo terminam nas vv. braquiocefálicas esquerdas, torácica interna e tireóidea inferior. Os vasos linfáticos nos linfonodos paraesternais, braquiocefálicos e traqueobronquiais.
GRANDES VASOS
	V. jugular interna→ V. braquiocefálica ← V. subclávia
V. braquiocefálica esquerda → VCS ← V. braquiocefálica direita
	As vv. braquiocefálicas drenam cabeça, pescoço e MMSS (sangue de todas as estruturas superiores ao diafragma, exceto coração e pulmão).
	A VCS é anterolateral a traquéia e posterolateral a parte ascendente da aorta e forma o limite posterior do seio transverso do pericárdio. O n. frênico situa-se entre a VCS e a parte mediastinal da pleura parietal.
	A parte ascendente da aorta começa no óstio da aorta e seus rr. são as aa. coronárias. É intrapericárdica, portanto é conteúdo do mediastino médio.
	O arco da aorta inicia-se no nível do ângulo do esterno, ascende anteriormente à a. pulmonar direita e à bifurcação da traquéia, atingindo seu ápice no lado da traquéia e esôfago, quando passa sobre a raiz do pulmão esquerdo. Desce posteriormente a essa raiz e termina formando a parte torácica da aorta.
	O arco da v. ázigo está à direita da traquéia, sobre a raiz do pulmão direito. 
	O ligamento arterial, remanescente do canal arterial fetal, segue da artéria pulmonar esquerda até a superfície inferior do arco da aorta.
	 Tronco braquiocefálico ← Arco da aorta → A. carótida comumesquerda
	 ↓ ↓ ↓
 A. carótida comum A. subclávia A. subclávia esquerda
 direita direita 
NERVOS 
	 N. vago direito → Entra no tórax anteriormente à a. subclávia direita → N. laríngeo 
 ↓ recorrente direito
Segue no lado direito da traquéia
↓
Posteriormente a V. braquiocefálica direita, VCS e raiz do pulmão direito
↓
Rr. para o plexo pulmonar direito
↓
Deixa o plexo, como um único n. e segue até o esôfago
↓
Fibras para o plexo esofágico
	N. vago esquerdo → Entra no mediastino entre a a. carótida comum esquerda 
 e a a. subclávia esquerda
↓
Curva-se medialmente na margem inferior do arco da aorta
 ↓ ↓ 
 Segue posteriormente à raiz do pulmão esquerdo N. laríngeo recorrente esquerdo
 ↓
 Rr. para o plexo pulmonar esquerdo
			 ↓
 Deixa o plexo, como um único n. e segue até o esôfago 
 ↓
Fibras para o plexo esofágico
	N. frênico direito → Segue à direita da v. braquiocefálica direita, VCS e pericárdio sobre o
átrio direito
↓
Segue anteriormente à raiz do pulmão direito
↓
Desce no lado direito da VCI
↓
Perfura o diafragma
	N. frênico esquerdo → Desce entre as aa. subclávia e carótida comum esquerdas
↓
Cruza a superfície esquerda do arco da aorta anteriormente ao n. vago esquerdo
↓
Passa sobre a v. intercostal superior esquerda
↓
Desce anteriormente à raiz do pulmão esquerdo
↓
Segue ao longo do pericárdio fibroso, superficial ao átrio e ventrículo esquerdos
↓
Perfura o diafragma
MEDIASTINO POSTERIOR
	Localizado entre a pleura parietal dos dois pulmões, posteriormente ao diafragma e pericárdio e anteriormente às vértebras TV-TXII. Contém: esôfago e plexo esofágico; parte torácica da aorta; ducto torácico; troncos linfáticos; linfonodos mediastinais posteriores; vv. ázigo e hemiázigo.
PARTE TORÁCICA DA AORTA
	É circundada pelo plexo aórtico torácico. Situa-se posteriormente à raiz do pulmão esquerdo, pericárdio e esôfago. Termina anteriormente à margem inferior da vértebra TXII com o nome de parte abdominal da aorta. O ducto torácico e a v. ázigo ascendem à sua direita e a acompanham através desse hiato.
	Seus rr. seguem em três planos vasculares:
Um plano mediano anterior de rr. viscerais ímpares para o intestino e seus derivados: aa.esofágicas (geralmente duas, mas pode haver até cinco);
Planos laterais de rr. viscerais pares que irrigam outras vísceras além do intestino e seus derivados: aa. bronquiais;
Planos posterolaterais de rr. parietais (segmentares) pares que suprem a parede do corpo: as nove aa. intercostais posteriores e as aa. subcostais.
	As exceções incluem:
Aa. frênicas superiores: originam-se no plano anterior e são pares;
Rr. pericárdicos: ramos ímpares que originam-se no plano anterior, mas seguem para o pericárdio e não para o intestino.
ESÔFAGO
	Desce do mediastino superior para o posterior, seguindo posteriormente e à direita do arco da aorta e posteriormente ao pericárdio e átrio esquerdo. A seguir, desvia-se para a esquerda e atravessa o hiato esofágico no diafragma anteriormente à aorta. É comprimido por três estruturas: (1) arco da aorta, (2) o brônquio principal esquerdo e (3) o diafragma.
DUCTO TORÁCICO E TRONCOS LINFÁTICOS
	Origina-se da cisterna do quilo no abdome a ascende através do hiato aórtico no diafragma. No mediastino posterior, passa entre a parte torácica da aorta à sua esquerda, a v. ázigo à sua direita, o esôfago anteriormente e os corpos vertebrais posteriormente. 
	Recebe ramos dos espaços intercostais médios e superiores de ambos os lados e das estruturas do mediastino posterior e os troncos linfáticos jugular, subclávio e broncomediastinal. O ducto geralmente drena para o sistema venoso perto da união das vv. jugular interna e subclávia esquerda – ângulo venoso – ou na v. subclávia esquerda. 
VASOS E LINFONODOS DO MEDIASTINO POSTERIOR
	Linfa do esôfago, da face posterior do pericárdio e do diafragma e dos espaços intercostais posteriores médios
↓
Ducto linfático direito ← Linfonodos mediastinais → Ducto torácico
	Vv. intercostais posteriores inferiores, esofágicas inferiores e mediastinais
↓
V. subcostal esquerda* → Vv. hemiázigo ← V. lombar ascendente*
↓
VCI → V. ázigo → VCS
↑
Vv. mediastinais, esofágicas e bronquiais
*Originam a v. hemiázigo.
	O sistema venoso ázigo drena as paredes do dorso e toracoabdominais. Ele cria uma via colateral entre a VCS e a VCI. A v. ázigo comunica-se com os plexos venosos vertebrais, as vértebras e as estruturas do canal vertebral.
NERVOS DO MEDIASTINO POSTERIOR
	Os troncos simpáticos torácicos estão em continuidade com os troncos simpáticos cervicais e lombares. Os nn. esplâncnicos torácicos inferiores são parte dos nn. esplâncnicos abdominopélvicos e consistem em fibras pré-ganglionares do 5º ao 12º gânglios simpáticos, que atravessam o diafragma e fazem sinapse nos gânglios pré-vertebrais do abdome.
MEDIASTINO ANTERIOR
	Situa-se entre o corpo do esterno e os mm. transversos do tórax e o pericárdio posteriormente. Contínuo com o mediastino superior no ângulo do esterno e é limitado inferiormente pelo diafragma. Formado por tecido conjuntivo frouxo (ligamentos esternopericárdicos), gordura, vasos linfáticos, alguns linfonodos e rr. dos vasos torácicos internos. 
		
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