Resumo de Ginecologia e Obstetrícia

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RESUMO DE GINECOLOGIA E OBSTETRCIA
OBSTETRICIA
*GESTAÇAO
Ovulaçao: liberação do ovócito secundário pelo folículo ovariano que sera captado pelas fimbrias da tuba. O período médio de transporte da tuba ao útero é de 3-4 dias (realizado pela peristalse e movimento ciliares). A fecundação ocorre na tuba e é caracterizada pela fusão do espermatozoide com o ovócito (células haploides) – se completa 24 h após seu inicio. O espermatozoide penetra através da coroa radiada e da zona pelúcida. Há fusão das membranas plasmáticas do espermatozoide e do ovócito, gerando uma célula diploide. Após a fusão, o ovócito que estava estacionado na metáfase II retorna a meiose e completa sua divisão. 
Mórula blástula embriãofeto (>8 semanas)
A gestação se inicia com a nidaçao e implantação do blastocisto. Caso a tuba apresente alguma alteração há a possibilidade do zigoto se implantar nela (Gestaçao ectópica).
Hormonologia gestacional
A produção esteroidogenica da placenta começa entre 35 e 47 dias após a ovulação. Antes desse período, a gravidez depende da produção de progesterona pelo corpo luteo.
- Durante as 4 primeiras semanas de gestação, o aumento da progesterona na circulação materno-fetal é decorrente de sua produça pelo corpo luteo, sendo, posteriormente, produzda pelas células do sinciciotrofoblasto na placenta. 
PLACENTA fonte de hormônios esteroide, enzimas fetais e enzimas placentárias que trabalham conjuntamente na produção de estrogênios.
Colesterol materno é o principal precursor da progesterona produzida na placenta
	Funçao dos hormônios na gestaçao
	
	Progesterona 
	- Manutençao da quiescencia do miométrio
-Inibiçao dos receptores de prolactina na mama e das contrações uterinas
-Desenvolvimento do parênquima mamário
- Responsabilidade pela imunossupressão relativa
	Estrogeno
	- Crescimento uterino
- Aumento do fluxo sanguíneo local
	Gonadotrofina coriônica humana (HCG)
	- Produzida pelo sinciciotrofoblasto a partir do 3 dia pos-fertilizaçao
- Principal função: manter o corpo luteo
- Detectada no sangue materno a partir do 8 dia após a fecundação
-Atinge seu pico entre 60-90 dias de gestação e declina a partir do 2 trimestre 
- sua concentração é duplicada a cada 48-72 horas no 1 trimestre
Diagnostico de gravidez
Clinica
Sinais de Presunçao: Queixa materna sinais sistêmicos como fadiga e sonolência, náuseas tipicamente pela manha associada a vômitos (cessam ao final do 1 trimestre), polaciúria (aumento na produção de urina e compressão do útero em crescimento sobre a bexiga), atraso mestrual (> 14 dias), cloasma, modificações/ alterações mamarias como mastalgia, tubérculos de Montegomery, rede de Haller (aumento da trama vascular por congestão) e sinal de Hunter (pigmentação da aréola)
Sinais de Probabilidade: alterações no trato genital Hegar (sinal do amolecimento do istmo após toque bimanual), Piskacek (assimetria inicial do útero, o ponto de implantação fica maior), Nobile-Budin (preenchimento do fundo de saco por útero globoso ao toque vaginal), Goodel (o colo uterino tem consistência labial e nas gravidas tem consistência de cartilagem nasal), Kluge (vagina violácea), Jacquemier (vulva violácea)
Sinais de Certeza (os sinais da presença da criança): Puzos >14 semanas (rechaço fetal), movimentação fetal percebida pelo medico > 18 semanas, ausculta com Sonar > 10 semanas e Pinard > 20 semanas.
Laboratorial: HCG na urina ou sangue (pico 8-10 semanas). Pode haver aumento da subunidade alfagerando resultado positivo (decorrente ao aumento de LH, FSH e TH). Subunidade beta é mais sensível e da o diagnostico. Deve ser quantitativo. Teste de farmácia baseado na hemaglutinaçao passiva reversa já da diagnostico a partir de 1-3 dias de atraso.
USG transvaginal tem maior acurácia gerando 1 semana de alteração quando comparado ao abdominal. O USG entre 6-12 semanas dá a idade gestacional mais fiel, baseando se no CCN (comprimento cabeça-nadega)
4 semanas: saco gestacional
Saco gestacional> 25 mm deve conter embrião
5 semanas: vesícula vitelínica
6-7 semanas: embrião com BCF
Modificaçoes maternas
-Cutanea: cloasma, estrias gravídicas, eritema palmar, telangectasias, linha nigra, hipersecreção da glândula sebacea
-Mama: mastalgia, tubérculo de Montegomery, rede Haller, sinal de Hunter
-Corpo uterino: 12 semanas alcança o púbis, 20 semanas alcança o umbigo, 40 semanas o apêndice xifoide (correlação entre a idade gestacional e a altura uterina ocorre entre 18 e 30 semanas)
-Colo uterino: Regra de Goodel, tampão mucoso
-Ovarios: o corpo luteo se mantem funcionante devido ao estimulo do HCG, sendo responsave pela produção de progesterona nas 6-7 semanas de gestação (é essencial ate que hajao completo funcionamento placentário)
- Vagina e vulva: Sinal de Kluge e Jacqmier, pH vaginal acido, aumento da secreção (aspecto leitoso), hipertrofia dos grandes e pequenos labios
- Osteoarticulares: a acentuação da lorodose e relaxamento dos ligamentos causam lombalgia, marcha anseriana (base alargada semelhante a um ganso)
-Hemodinamica: síndrome hipercinética decorrente a anemia fisiológica levando a sopro sistólico (sopros diastólicos na gestação são patológicos), placenta atua como fistula A-V diminuindo a RVP e aumentando o DC de forma a manter Pa (pico do DC 20-24 semanas), aumento da FC 10-15 bpm para compensar o aumento no DC, hipotensão ortostática (reflexo vaso-vagal por compressão da veia cava gerando edema intersticial)
- Hematologica: aumento do volume plasmático cerca de 50% com reticulocitose e eritrocitose (anemia fisiológica por hemodiluiçao) deve receber suplementação com Fe e acido fólico para que a anemia não se torne patológica, leucociose sem desvio a esquerda (normal), tendência pro-coagulante (aumento de fibrinogênio e dos fatores pró-coagulantes com dminuiçao da fibrinolise e dos fatores X e XIII).
- Metabolismo: ganho ponderal, hiperaldoteronismo secundário, baixa pressão coloidosmotica, diminuição na albumina circulante e compressão da veia cava pelo útero que levam a edema. No inicio da gestação, o estrógeno e a progesterona melhoram a captação periférica da glicose levando a hipoglicemia de jejum. Já na segunda metade, a produção de hormônios contra insulínicos pela placenta (lactogenio placentário) estimulam a lipólise e poupam a glicose, levando ao aumento da resistência periférica a insulina e redução a utilização da glicose (estado diabetogenico com hiperinsulinemia secundaria)
-Pulmonares: capacidade pulmonar diminuída por elevação do diafragma hiperventilaçao por expansão do tórax (lordose acentuada), aumento do expiratorio do volume corrente, porem com FR normal, alcalose respiratória compensada (baixo Co2) levando a dispneia fisiologica
- Urinarias: aumento da TFG com diminuição da ureia, creatinina e glicosuria fisiológica. Pode haver compressão uretral com dilatação pielocalicial direta, devido a posição do útero. Polaciuria por aumento da TFG e compressão da bexiga.
-Gastrointestinal: refluxo devido ao relaxamento do EEI, diminuição do esvaziamento gástrico, podendo levar a broncoaspiraçao, aumento o relaxamento da vesícula biliar aumentando o risco de cálculos, diminuição da peristalse com tendência a constipação, redução da secreção acida.
*Hiperemese gravídica
Sindrome que ocorre antes da 20 semana de gestação, acompanhada de perda de peso (>5% do peso corporal), desidratação, distúrbio hidroeletrolítico, cetose e cetonuria. Acomete primigestas jovens, obesas, gestação gemelar, doença trofoblastica gestacional e paciente com historia previa de hiperemese gravídica (o diagnostico é clinico).
-USG: avalia a viabilidade da gestação, o numero de fetos e a presença de doença trofoblastica gestacional
Diagnostico diferencial: gastroenterite, apendicite, pancreatite, hepatite, distúrbios psicossomáticos, doença trofoblastica gestacional
-Tratamento: hidratação, evitar medicamentos a base de Fe. Na persistência dos sinais após controle hídrico e eletrolítico pode ser administrada Metoclopramida (mais usada), Piridoxina(mais segura), Clorpromazina (casos refratários).
-Complicaçoes: encefalopatia de Wernick (secundaria a espoliação de B1, cursa com diminuição do nível de consciência e memoria, oftalmoplegia, nistagmo, ataxia e neuropatia periférica), síndrome de Mallory-Weiss (laceração da junção esofagogástrica secundaria a vômitos incoercíveis, devido a não proteção da mucosa) e rotura de esôfago com pneumomediatisno
*PRÉ-NATAL
Minimo de 6 consultas (1 no 1 trimestre, 2 no 2 trimestre e 3 no 3 trimestre)
Peridiocidade:
1 Consulta: na suspeita da gravidez
Ate 28 semanas: mensal
28-36 semanas: quinzenal
36 semanas em diante: semanal
Pre-natal não tem alta!!
Idade gestacional baseada em (soma os dias da DUM ate a data em questão e divide por 7 – resultado em semanas)
Data da ultima menstruaçao (DUM)
Regra de Naegele para data provável do parto (DPP) com base na DUM:
- Soma 7 ao dia e soma 9 ao mês
- Soma 7 ao dia e nos meses posteriores a março subtrai 3 ao mês (nos casos em que se subtrai 3 nos meses posteriores a março deve-se acrescentar 1 ao ano)
USG entre 8-10 semanas (transvaginal)
Consulta
Anamnese: percepção da movimentação fetal (>18 semanas em multigestas e > 20 semanas em primigestas)
Exame física: IMC, PA, peso (11-16 kg nas eutroficas, 7kg nas obesas e 13-18 kg as desnutridas), palpação (manobra de Leopold funso, dorso, mobilidade fetal, escava que avalia insinuação), altura uterina e BCF (ausculta ate onde esta o dorso)
- Atentar quanto a importância do aleitamento materno
-Exercicios físicos moderados por 30 min 3X/semana
- Atividade laboral ate o paro se gravidez de baixo risco
- Atividade sexual ate quando se sentir confortável
-Direçao de veículos proibida em náusea/vomito, edema de mmii, síndromes hemorrágicas.
- Viagens de avião se gestação de baixo risco ate 34 semanas 
Suplementaçao
- Sulfato ferroso: 2 trimestre ate o final da lactação ou ate 3 meses pos parto nas não lactente. Reposiçao 150-300 mg (contempla 30-60 mg de ferro elementar) visa atingir Hb>11.
- Acido Folico: 90 dias antes da concepção ate 90 dias após o parto. Reposiçao 5 mg/dia (visa prevenir defeitos no tubo neural e anemia megaloblástica)
Vacinaçao
-Permitida: microoganismos inativos dupla adulto: tétano e difteria (devem receber reforço se a ultima vacina foi há> 5 anos após 20 semanas de gestação), hepatite B, influenza, raiva, meningocócica
- Não permitida: Microorganismos atenuados tríplice viral (sarampo, caxumba, rubéola), Sabin (entretanto Salk pode), varicela, BCG e febre amarela (exceto se viagem para locais endêmicos).
Exames
-Primeira consulta (detectar eritroblastose fetal): Tipagem sanguínea, Rh, Hb, Ht, VDRL, HIV, HBsAg, toxoplasmose, glicemia de jejum (<85 mg/dL)
- 3 trimestre: VDRL, HIV, HBsAg, toxoplasmose, glicemia de jejum (<85 mg/dL)
-Urina I: avaliar bacteriuria assintomática, tratar se presença de sinais ou com confirmação da infecção através de urocultura com antibiograma. Tratamento com Nitrofurantoina ou Ampicilina VO. Se pielonefrite dever se procedido internação com ATB EV.
TESTAR: T (tipagem sanguínea e Rh) E (EAS – urina I) S (sexuais: HIV, HBV, VDRL) T (toxoplasmose) A (anemia e açúcar: Hb, Ht e glicemia) R (repetir na 30 semana VDRL, HIV se possível, glicemia de jejum e urina I)
Outros exames:
- USG:
Transvaginal: ate 10 semanas (avaliar viabilidade da gravidez e DPP)
Morfologico do 1 trimestre com transnucencia nucal: 11-14 semanas (rastreio de cromossomopatiase cardiopatias)
Morfologico do 2 trimestre: 20-24 semanas (analise morfológica detalhada e avaliação do crescimento fetal)
Obstetrico:>34 semanas (avaliação do crescimento fetal, da placenta e o liquido amniótico)
- Colpocitologia
-Protoparasitologico: primeira consulta
*Rastreio de infecção de GBS (estrepctococos grupo B ou S agalactie): Swab vaginal e retal entre 35-37 semanas (so não precisa de rastreio pacientes que estão colonizadas (bacteriuria por GBS) ou filho anterior com GBS)
Profilaxia intraparto: bacteriuria durante a gestação por GBS, filho anterior com GBS, Swab positivo nas 35-37 semanas, pacientes sem rastreio e com fatores de risco (IG<37 semanas, febre >380 intraparto, RPMO>18 horas).
	Ampicilina 2g EV (ataque) e 1g 4/4h (manutenção)
	Penincilina cristalina 5000000 EV ataque e 2500000 4/4h (manutenção)
Não deve receber profilaxia pacientes com cesárea eletiva e Swab negativo < 5 semanas
*Rastreio para Rubeola: somente na presença de sintomas. Mulheres em idade fértil que foram vacinada devem ser orientadas a evitar gravidez pelo menos por 30 dias, entretanto quando há vacinação já na presença de gestação não há necessidade de acompanhamento diferenciado – baio risco de desenvolver rubéola congênita.
*Rastreio de Toxoplasmose: 
IgG – e IgM - sem imunidade (suscetível), deve realizar sorologia trimestral, evitar contato com fezes de gato e terra e comer alimentos cozidos e bem lavados
IgG + e IgM - com imunidade não há risco de reativação
IgG – e IgM + infecção aguda ou falso positico. Pesquisa de IgA verificando a ocorrência da doença (IgA += infecção). Requer rastreio do feto com amniocentese ou cordocentese (encontro de IgM atesta a infecção fetal)
-Amniocentese: coleta de 30 ml de liquido amniótico na 18-26 semana de gestação. Avaliaçao através da PCRm isolamento e cultura de células
-Cordocentese: coleta de 3-5 ml de sangue na 18-26 semana de gestação. Indicada na presença de alterações morfológicas ao USG.
Avaliaçao através de PCR, IgM (especifico), HMG,IgM total, gama GT e DHL (inespecífico)
IgG + e IgM + verificar se agudo ou crônico através do teste de avidez. Realizar somente ate 16 semanas. Passadas 16 semanas deve ser feito rastreio do feto com amniocentese ou cordocentese (encontro de IgM atesta infecção fetal).
Avidez alta (>60%): infecção adquirida há >4 meses (não trata)
Avidez baixa (<30 %): infecção adquirida há < 4 meses. Requer rastreio do feto com amniocentese ou cordocentese (encontro de IgM atesta infecção fetal)
 Se infecção materna sem infecção fetal: Espiramicina
 Se infecção fetak: Sulfadiazina +Pirimetamina + Acido folinico (quanto mais precoce a infecção materna maior o risco de acometimento fetal grave, entretanto, quanto mais tardia a infecção aguda, maior o risco de transmissão vertical)
Pirimetamina deve ser evitada antes da 20 semana (teratogênico)
Sulfadiazina deve ser evitada no 3 trimestre (risco de kernecterus)
Nos extremos (< 20 semanas e > 37 semanas): Espiramicina
*Rastrio da Sifilis
- Diagnostico: VDRL > 1:8 (teste não treponemico) ou FTA-Abs (teste treponemico)
- Tratamento: se asintomatico ou duração incerta deve tratar com penincilina benzatina (3 doses 2400000UI uma a cada semana)
Teratogenos
Doenças maternas: DM, Tu virilizantes
Agentes infecciosos: toxoplasmose, rubéola, CMV, varicela
Agentes ambientais: metilmercurio
Drogas: cocaína, álcool 
Medicamentos: talidomina, anticolvulsivantes, hormônios, iECa, cumarinicos, antineoplasicos
Aneuploidias = monossomias, trissomias, triploidias, mosaico
Alteraçoes estruturais = trasnlocaçoes, deleções, inversões
Aconselhamento genético:
Exame não invasivo: rastreio.Deve ser oferecido a todas as gestantes
- Perfil biofísico 11-14 semanas: translucencia nucal <2,5 mm (realizar somente quando o CCN estiver em 45-84 mm, osso nasal pequeno ou ausente e ducto venoso – onda A ausente ou reversa)
- Teste bioquímico: duplo 11- 13 semanas (HCG, PAPP-A), triplo > 15 semanas (HCG, alfafetoproteina, estriol) e quadruplo > 15 semanas (HCG, alfafetoproteina, estriol, inibina).
 Sindrome de Down: APAE (alfafetoproteina, PAPP-A, estriol)
Exame invasivo: rastreio positivo (da um BAC) ou presença de fator de risco (> 35 anos, anomalia congênita de feto prévio ou dos pais, perda de repetição, cosanguinidade). Dá diagnostico.
Biopsia de vilo coriônico: 10-12 semanas, risco de perda fetal 1%
Aminiocentese: > 14-16 semanas, risco de perda fetal < 0,5%
Cordocentese: > 18 semanas, risco de perda fetal 3%
Parto
Pre-termo = 20/22 – 37semanas inibir
Termo = 37-41 semanas e 6 dias conduzir
Pos-termo = > 42 semanas induzir (medicamentos ou manobras)
Pos data = 40-41 semanas e 6 dias (baseado na DPP que estima 40 semanas)
Parto operatório: cesaria ou uso de fórceps
Eutocico. Caso haja condições anômalas ou fenômenos patológicos é chamado Distocico.
*BACIA OBSTETRICA
Estreitamentos na passagem do feto:
- Orificio cervical
-Diafragma pélvico (urogenital)
-Ostio vaginal (fenda vuvlovaginal)
Trajeto duro: constituído pelos ossos ilíacos, sacro, cóccix e oube, juntamente com suas articulações (sínfise púbica, sacroiliaca e sacroccigea).
Trajeto mole: a bacia mole é constituída pelo diafragma pélvico e pelo diafragma urogenital. O diafragma pélvico apresenta, como seus componentes, os músculos levantadores do anus e os músculos isquicoccigeos. Já o diafragma urogenital, que esta localizado abaixo do diafragma pélvico, é representado pelos músculos bulboeponjososo, isquiocavernoso, transverso superficial do períneo e esfíncter externo do anus. É sustentado pela bacia pélvica (trajeto duro). Esta por sua vez, divide-se em pelve falsa (grande bacia) e pelve verdadeira (pequena bacia, dita pelve obstétrica constituída por estreitos com características distintas).
Estreito superior (A): limite superior da pelve obstétrica, composto pelos diâmetros transverso, obliquo e anteroposterior – conjugatas, devendo > 10,5 cm: composto pela conjugata anatômica, diagonal (12 c) e obstétrica (define se o feto nasce ou não, calculada indiretamente = diagonal – 1,5 cm)
*REGRA DE SMELLIE: C. DIAGONALIS – 1,5 = C. OBSTETRICA
A forma do estreito superior varia com o tipo de bacia ginecoide e antropoide (favorável, maior diâmetro antero-posterior), androide e platipeloide (desfavorável). Corresponde ao plano -3 DeLee, avaliado através do toque vaginal com 2 dedos visando atingir o promontório.
Estreito médio (C): plano entre as espinhas isquiáticas biisquiatico (plano de menor dimensão na pelve). As espinhas isquiáticas correspondem ao plano 0 DeLee, medindo >10,5 cm. Avaliado através do toque vaginal das espinhas isquiáticas, podendo estar salientes ou apagadas.
Estreito inferior (D): seus pontos de referencia são as partes moles. Deve ser> 9,5 cm que com a retropulsao do cóccix aumenta para 11 cm (pacientes com fratura ou alterações ligamentares no cóccix podem apresentar dificuldades na retropulsao). Corresponde ao plano + 3 de DeLee. Avaliado através do ângulo subpubico com as duas mãos.
*ESTATICA FETAL
- Atitude: relação das partes fetais entre si (ovoide fetal)
-Eixo anteroposterior: fletido e defletido
-Eixo laterolateral: sinclitismo (momento em que a sutura sagital fica equidistante entre o púbis e o promontorio) ou assinclitismo assimetria das parietais. Inclinaçao lateral do polo cefálico com a passagem de um parietal pelo estreito superior de cada vez). 
- Situaçao: maior eixo fetal com o maior eixo uterino
Logitudinal: 99% feto acomoda seu maior eixo ao maior exo uterino
Tranversal: 0,5-1% fetores que predispõem a esta situação incluem multiparidade, placenta previa, anomalias uterinas, leiomioma mucoso
Obliqua: instavel e de transição. Em algum momento o feto se tornara longitudinal ou transversal
- Posiçao: relação do dorso fetal com o abdome materno. Situaçao longitudinal pode ser a direita ou a esquerda do abdome materno. Situação transversal pode ser anterior ou posterior ao abdome materno (occipito é o único que fica do mesmo lado da mae. Bregma, naso e mento então do lado oposto ao da mae).
- Apresentaçao: cefálico, pélvico, cormico (ombros)
Atitude na apresentação cefálica:
Cefálica fletida: fontanela lambdoide (occiptal – O)
Cefalica defletida de 1 grau: fontanela bregmatica – B
Cefalica defletida de 2 grau: fronte – F (não nasce em PN)
Cefalica defletida 3 grau: mento – M
Na fletida o dorso esta do mesmo lado que a cabeça. Na defletida esta ao contrario
*PARTOGRAMA
Representaçao gráfica do trabalho de parto.
Cada quadradinho corresponde a 1 hora na abcissa e 1 cm na ordenada.
Deve ser iniciado na fase ativa do trabalho de paro (> 3cm de dilatação).
A dilatação inicial é marcada no ponto correspondente do gráfico, traçando-se na hora imediatamente seguinte a linha de alerta e 4 horas depois deve ser traçada a linha de ação, paralela a linha de alerta. 
Deve ser alinhado quanto a:
Dilatação: observada quando não há progessao da dilatação com o passar das horas. Se atingir/cruzar a linha de ação deve ser manejada com Misoprostol.
Dinamica uterina: observada quando não há contrações com o passar das horas (hiperatividade uterina). Manejada com deambulação, amniotomia e ocitocina.
Descida: observada quando o feto mantem variedades de posições obliquas ou transversas, não rodando para OP. Manejada com fórceps (se apresentação baixa) ou cesárea (se apresentação ata)
Apresentaçoes no primeiro periodo:
- Fase ativa prolongada (distocia funcional): dilatação cervica < 1 cm/hora. Decorrente da discinesia uterina. Relizada ocitocina e se já estiver insinuado realiza amniotomia
- Parada secundaria da descida: dilatação total e através de dois toque vaginais sucessivos dentro de 1 hora observa-se que o feto não evolui nos planos DeLee
Disturbios do motor: fase ativa prolongada, período pélvico prolongado
Disturbios do trajeto: parada secundaria da dilatação, parada secundaria da descida.
*MECANISMO DE PARTO
 conjunto de movimentos mecânicos, passivos e compulsórios em que o feto é forçado a realizar a passagem pelo canal de parto. Os tempos do mecanismos não são independentes uns dos outros, mas solidarios, de tal forma que antes de terminar um já começou o seguinte,, fundindo-se todos em um movimento harmônico de espira, que propulsiona e rotacional o feto.
Insinuaçao: Passagem do maior diâmetro da apresentaçao fetal, perpendicular a linha de orientação pelo estreito superior. Estara completa quando o diâmetro biparietal estiver no plano -3 de DeLee e o apce da cabeça estiver no plano 0 DeLee. Havera assinclitismo e sequencialmente sinclitismo determinados pela contração abdominal e uterina. Graus moderados de assincletismo são esperados durante o parto normal, sendo mas comuns em bacias platipeloides. Em primíparas jovens ;e mais comum o assinclitismo posterioer sendo que a insinuaçao pode ocorrer ate 15 dias antes da dilatação. Em multíparas ou primariparas idosas é mais comum o assincletismo anterior desde o inicio da insinuação, sendo concomitante a dilatação. Pode haver acavalgamento dos ossos do crânio durante a passagem pelo canal do parto.
Descida ou progessao: acentua-se flexão do feto, posicionando-se em forma de seta, permitindo a passagem do polo cefálico do estreito superior ao inferior.
Movel: acima de -3
Fixa: entre -3 e -1
Insinuada: 0
Baixa: +3 (corando na vulva)
Rotaçao interna: rotação da cabeça dentro do canal de parto de forma a posicionar o occipício no pube ou sacro, favorecendo o desprendimento em alavanca. O feto rotacional para a menor distancia, horário ou anti-horario para que se posicione corretamente
Desprendimento do polo cefálico: terminada a rotação interna, a cabeça se desprende do estreito inferior graças a retropulsao do cóccix que aumenta seu diâmetro, usando o pube como alavanca (hipmodio). O feto avança e recua ate vencer a resistência perineal exteriorizando, sucessivamente bregma, fronte, nariz e mento (também dito maciço frontal). O desprendimento em OP é mais rápido que em OS.
Rotaçao externa: rotação da cabeça fora do canal de parto, permitindo a saída das espaduas (ombros). O occipício rotacional para o lado que estava posicionado intrapelvico.
Desprendimento do ovoide cormico: desprendimento das espaduas, cintura escapular e cintura pélvica.
Parto normal = parto vaginal de feto único, vivo, cefálico, fletido, em OP ou com pequenas rotações de, mp máximo 450 , sem uso de instrumentos. Episiotomia é permitida e considerada como auxilio no parto normal.
*ASSISTENCIA AO PARTO
Fenomenos maternos que ocorre duranteo parto
 Definiçao de trabalho de parto: atividade uterina e alterações no colo.
-Contraçoes regulares e dolorosas, efetivas, 2-3 contraçoes em 10 min com 30-60 segundos de duração. Da-se em triplo gradiente descendente (inicio, intensidade e duração atuando diretamente no fundo uterino).
- Colo esvaecido (diminuição de seu comprimento. O colo se incorpora ao corpo passando da forma da pera a laranja), espessura media a fina, com dilatação > 3 cm.
No período que antecede o trabalho de parto pode haver eliminação do tampão de muco, por vezes acompanhado de raias de sangue, entretanto, a saída do tampão NÃO faz diagnostico de trabalho de parto.
Periodos do parto
Assitencia ao 1 periodo: Dilataçao. Deve evoluir para 10 cm. Fazer o mínimo de toque vaginal possível, a casa 1-2 horas (diminui risco de infecção)
Fase latente: contrações uterinas progressivas e latentes, porem sem dilatação do colo (Braxton-Hicks)
Fase ativa: contrações efetivas associadas a dilatação do colo > 5 cm. Pode durar ate 20 horas em primíparas e 14 horas em multíparas.
Ausculta BCG antes, durante e após contração:
- Baixo risco: 30-30 min (não fazer cardiotocografia)
-Alto risco: 15-15 min (fazer cardiotocografia)
Eliminaçao do mecônio = sofrimento
Assistencia ao 2 periodo: Expulsao. Inicia após dilatação total e termina com a expuls!ao completa do feto.
Estimular puxar apenas neste período. Pode haver desejo de defecar. Nesta fase é feita a episiotomia e a proteçao do período.
Primipara:< 2 h
Multipara< 1 hora
Definido como prolongado se duração > 2h
Se anestesia periduraladicionar 1 hora ao processo
- Avaliar necessidade de Episiotomia (feto grande, distocia de ombro, uso de fórceps ou vácuo extrator)
Mediana (transverso do períneo, bulbo cavernoso e esfíncter anal): menos dor pos-operatoria, maior risco de lesão retal
Mediolateral (transverso do períneo, bulbocavernoso e puborretal): maior risco de dispaurenia e lesão muscular. Secciona músculos bulbocavernoso e transverso superficial.
*Proteçao do períneo: evita lacerações manobra de Ritgen modificada (controle do períneo posterior e da deflexão do RN)
Auscuta BCF antes, durante e após a contração: baixo risco: 15-15 min e alto risco: 5-5 min
Assistencia ao 3 periodo: Dequitaçao. A eliminação da placenta ocorre 10-20 min após a saída do feto, sendo considerada prolongada se duração > 30 minutos. Ocitocina 10 U IM após a saída da cabeça. Na ausência de eliminação espontânea da placenta , realizar manobras de retirada:
-Manobra de Harvey para descolamento da placenta (compressão do útero pelo abdome)
-Manobra de Jacob- Dublin quando a placenta já saiu (tração e torcao da placenta)
Se insucesso proceder a anestesia e realizar a extração manual ou curetagem
 sinais de descolamento da placenta: fundo uterino elevado, corpo uterino globoso, sinal do pescador (traciona o cordão e o fundo não mexe mais – não transmite a tração)
 sinais de descida da placenta: sensação de peso retal, descida do cordão, torção do cordão (placenta desde em movimento de espira), identificação da placenta em fundo de saco.
Schultze: Shinning (placenta brilhante)
Ducan: Dirty (placenta suja)
Assitencia ao 4 periodo: Greenberg. (primeira hora após o parto, Esta contida no puerpério).
Deve ser feito observação rigorosa devido ao risco de hemorragia. Avaliar evolução do tônus uterino e das lacerações produzidas pela passagem do feto no canal de parto. 
- Globo de segurança de Pinard: útero contraído, indolor, abaixo de cicatriz umbilical. Miotamponagem, trombotamponagem, contração uterina fixa.
Risco de hemorragia pos-parto (4T)
Tonus: hipotonia
Trauma: laceração do canal de parto
Tecido: restos
Trombo: não coagula
PRESCRIÇAO:
- Dieta leve com líquidos claros (aguas, chas)
- Colher exames: tipagem sanguínea (ABO e Rh), VDRL, teste rápido HIV
- Controle PA, FC e temperatura a cada 6 horas
- Acesso EV somente se for ministrar alguma droga
-Controle da dinâmica uterina, movimentação fetal, BCF e toque vaginal
Analgesia com corticoide, dolantina (meperidina) ou peridural continua. Outros métodos incluem banho morno, bola suíça e massagem.
Estimular a deambulação e evitar decúbito dorsal
Tricotomia e enteroclisma são praticas que não deverm ser estimuladas
Indice de Bishop: avalia maturação do colo uterino. Somam-se os pontos referentes a dilatação, ao esvaecimento, ao plano de DeLee, a consistência e a posição. 
< 6 pontos indica-se a maturaçao do colo (Misoprostol).
>6 pontos indica-se a indução do parto (ocitocina)
>9 condiz com o colo preparado
A indução do trabalho de parto desencadeia contrações uterinas efetivas por meio de métodos específicos antes do deflagar espontâneo do trabalho de parto:
-quimica
-ocitocina
-mecania
-descolamento da placenta
-amniotomia
Metodo de Krause: prepapro com sonda de Foley (contraindicado em infecção ativa por Herpes)
 Indicaçao de indução do parto:
- Quando o termino da gestação ira promover benefícios maternos e fetais
- Estados mórbidos maternos: doença hipertensiva gestacional, DMG
- Circunstancias de risco no agravo da vitalidade fetak: restrição de crescimento intrauterino, gestação prolongada, doença hemolítica perinatal
- Malformaçoes fetais desfavoráveis com a continuação da gestação
- Rotura prematura da membrana ovulares
- Obito fetal
- Distocia
- condições patológicas que podem dificultar a evolução do trabalho de parto
Classificaçao das Distocias: do trajeto, objeto e motor.
Do trajeto: dividido em trajeto duro (pelve) e trajeto mole
- Trajeto mole:
Qualquer tumoraçao de colo, vagina e/ou vulva são consideradas distocias, podendo dificultar o trabalho de parto.
Colo: rigidez, aglutinação, distopias e edema
Vagina: septos, rigidez e esteose
Vulva: varizes, cistos, abcesso de Bartholin, condilomas (único grande ou múltiplos pequenos), estenos e alterações de hímen.
- Trajeto duro:
Avaliaçao dos diâmetros dos estreitos superior, médio e inferior
Avaliaçao dos tipos de bacia. Distocia quando androide e platipeloide
Devem ser considerados os eventos ortopédicos: fraturas, próteses e sequelas congênitas
 desproporção cefalopelvica ocorre frequentemente em fetos macrossomicos (avaliação da cabeça fetal pelo USG comparando com a pelve)
Do objeto: fetais
- Cefalicas: fletidas e defletidas
Decorrentes a alteração na rotação interna. Podem ser corrigidas com fórceps Killand (fórceps de rotação). São consideradas distocias quando o feto desce em OS, ODP ou OEP (occipto posterior persistente) ou ODT ou OET (occipto-transversa baixa)
 condições clinicas que podem levar a apresentação cefálica-defletida incluem desproporção cefalopelvica, macrossomia, alterações contratilidade uterina e rotura prematura de membrana.
Distocia de espaduas: 1 linha (não traumática) – Mc Roberts, 2 linha (potencialmente traumáticas) –Woods, DeLee, Rubin I e Rubin II e 3 linha (intencionalmente traumáticas) – Zavamelli, fratura intencional de clavícula.
- Cormicas: transverso
O grande eixo fetal não coincide com a direção da coluna vertebral materna.
Apresenta-se pelo acrômio
Esta associada a multiparidade, vícios pélvicos, placenta previa, anomalias uterinas, anomlais cranianas do feti, polidraminio e prematuridade. Requer cesaria. 
- Pelvicas
O feto ocupa o eixo longitudinal, a cabeça no fundo uterino. Ponto de referencia é o sacro.
Completa (completamente fletido) ou incompleta (modo de nadegas, mais frequente)
Linha de orientação: sulco intergluteo
Ponto de referencia: sacro
Ponto de reparo: crista sacroccoginea
Parto das dificuldades crescentes:
- Cintura pélvica
-Cintura escapular
-Cabeça derradeira
 Manobras:
Desprendimento in situ
Manobra de Bracht: liberação das espaduas (joga o dorso da criança sob o abdome da mae)
Manobras de Rojas: rotacional o corpo do RN em 180 graus
Manobra de Liverpool: deixa a criança solta balançando por 20 segundos e sequencialmente joga o dorso da criança em direção ao abdome da mae.
Manobra de Mauriceau: liberação da cabeça derradeiraForceps de Piper
- Tais manobras podem acarretar na mae: lacerações do canal do parto, atonia e rotura uterina, No feto: lesões de plexo braquial, fraturas de clavícula e úmero.
Sinais de alerta:
Gemelaridade
Cesarea obrigatória se 3 ou mais
Se for gestação de 2, para que seja feito parto normal o primeiro precisa estar em apresentaço cefálica
Malformaçoes fetais
Deve ser avaliado o porte da mae quando em fetos macrossomicos
Algumas patologias fetais não permitem a passagem pelo canal de parto
Do motor (funcionais)
Leva em considerações o útero através da contração. Triplice gradiente descendente. Contraçoes cooredenadas rítmicas e com intensidade > 40 segundos: iniciais 2-3 em 10 minutos e expulsivo 5 em 10 minutos.
- Hipertatividade: taquissistolia (maior frequência das contrações: > 5 contraçoes em 10 minutos) ou hiperssistolia (maior intensidade das contrações: > 50 mmHg). Manejar com decúbito lateral esquerdo, hidratação para diluir a quantidade de ocitocina no sangue, suspender ocitocina e, se refratário, administrar uteroliticos como a Meperidina (Dolantina).
- Hipoatividade: hipoatividade hipotônica (< 2 contraçoes em 10 minutos. Manejar com ocitocina, amniotomia) e hipertônica (com obstrução devido as distocias de tajeto mole ou duro e sem obstrução devido ao descolamento prematuro da placenta)
Classificaçao das Tococirurgias:
- Episiotomia
- Forceps
- Vacuo-Extraçao
Cesarea: indicações absolutas:
Desproporção cefalopelvica
Cicatriz uterina corporal previa
Placenta previa total
DPP com feto viável
Situaçao transversa
Herpes genital ativo
Condiloma vulvar com obstrução do canal de parto
Morte materna com feto vivo
Procedencia de cordão ou membro fetal
*TRABALHO DE PARTO PREMATURO
- Ocorre no período de 20-22 a 36 6/7 semanas, podendo ou não ocorrer concomitante a rotura prematura de membranas ovulares.
Classificaçao do RN:
PIG: abaixo do P10
Baixo peso: <2500 g
Muito baixo peso: <1500g
Extremo baixo peso:<1000g
AIG
GIG: acima do P90
 Causa multifatorial:
Iatrogenia: cesaria eletiva erroneamente calculada pela IG
Sobredistensao uterina: gestação gemelar e polidraminio
Rotura prematura de membranas ovulares: primaria ou secundaria
Gestaçao de alto risco: alterações endócrinas e aumento da contratilidade
Hemorragias da segunda metade: placenta previa e DPP
Malformaçoes uterinas e miomas: útero suportamal a distensão sofrida
Incompetencia istmo cervical: prematuridade, abortamento tardio e RPMO
Infecçoes: ITU, infecções periodontais (aumento da temperatura corpórea aumenta a cinética uterina), corioamniotite pode desencadear prematuridade por obto fetal por leva a EPMO
E. coli, estreptococo grupo b (GBS), Clamidia, Gardnerella, Trichomonas, Ureaplasma, Neisseria.
 Fatores de risco:
Historia previa de parto prematuro
Estresse e trauma (físico e psicológico)
Fadiga ocupacional: esgotamento físico e mental
Distensao uterina excessiva: gestação múltipla, polidramnio, anomalias uterinas
Fatores cervicais: abortamento no segundo trimestre, cirurgia cervical previa
Infecçao: DST, infecção sistêmica e periodontal, pielonefrite, bacteriuria
Patologia placentária: placenta previa e DPP
Fatores fetais: anomalias congênitas, sexo masculino
Fatores exógenos: drogas, anemia, desnutrição
Exames complementares;
USG transvaginal: avalia a dstancia entre o orifício externo e o externo do colo. Se < 25 mm tem risco para TPP.
Dosagem de fibronectina fetal no colo uterino e vagina: proteína de adesão do trofoblasto, na interface uteroplacentária (em condições normais sua concentração na secreção cervicovaginal é muito baia).
Hemograma: desvio a esquerda
Urina I + urocultura: presença de nitritos
Conduta no Trabalho de parto prematuro:
Internar paciente
Avaliar a vitalidade fetal
Rastrear infecção
Avaliar IG (24-34 semanas)
Betametasona 12 m IM 1x dia por 2 dias (dimiuni o índice de angustia respiratória do RN por estimularo desenvolvimento dos pneumocitos tipo II e a produção de surfactante)
Tocolise (contra-indicada se sofrimento fetal agudo, óbito fetal, na presença de infecção ou doenças maternas de difícil controle como HAS e DPP)
Indometacina (inibe a síntese de prostaglandinas): droga de escolha. Somente se > 32 semanas, uma vexz que leva ao fechamento precoce do ducto arterial
Nifedipino VO: pode resulta em hipotensão e bloqueio neuromuscular. Contraindicado em pacientes com hipotensão previa ou em uso de sulfato de magnésio. Realizar somente se 32-34 semanas.
Atosiban (antagonista de ocitocina)
Sulfato de magnésio: neuroprotetor fetal se < 32 semanas
Terbutalina (Brycanil/betamimetico): é considerado tocolitoco de segunda linha
Deve ser feito controle rigorosos de PA FC
>34 semanas: assistência ao trabalho de parto.
*ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES (RPMO)
 Rotura espontânea das membranas amnióticas após 20 semanas de gestação e antes do inicio do trabalho de parto: Oportuna se dilatação > 8 cm e precoce se < 8 cm.
- Importante causa de prematuridade
-Comumente causada por infecções ou inflamações, onde as enzimas proteolíticas promovem o enfraquecimento das membranas e, consequentemente, sua ruptura.
Fatores de risco:
- Exames invasivos: amniocentese e cordocentese
-Incompetencia istmo cervical
-Inserçao baixa da placenta
-Macrossomia
- Polidraminio
- Trabalho de parto prematuro
-Infecçoes genitais
- Tabagismo
-Sangramento genital
-Gestaçao múltipla
- Deficiencias nutricionais
- Doenças maternas: deficiência de alfa1-antitripsina, doença falciforme
-Atividade sexual
-Traumatismo
-Passado materno de TPP
 Paciente vem com historia de liquido claro ou amarelado com pequenas crostas (vernix caseoso), abundante, escorrendo pela perna. Deve ser feito exame especular para excluir sangramento vaginal, incotinencia urinaria e sudorese.
-Exame Físico: saída ativa de liquido pelo colo ou coletado em fundo de saco (padrão –ouro). Se ausência de trabalho de parto o toque vaginal esta contra-indicado.
Para avaliação da rotura alta, pede a paciente para fazer a manobra de Valsava observando se há saída de liquido. Se negativo deve ser feito USG avaliando o ILA (Oligodramnio)
Testes complementares
- Teste de cristalização pode ser feito colocando liquido na lamina, esperando sua cristalização: secreço vaginal mao cristaliza
- Pesquisa de elementos fetais: celuls orangiofilas coradas por Azul do Nilo
- USG: oligodramnio e ILA baixo (< 5)
 
Complicaçoes:
Infecçoes: corioamnionite, endometrite, sepse
Evoluçao para trabalho de parto prematuro
Acidentes de parto
Compressao do cordão: devido a oligodramnio
Oligodramnio: se severa e precoce esta associado a hipoplasia pulmonar, deformidades faciais e ortopédicas (Sindrome de Potter)
 O volume de liquido amniótico,a idade gestacional, bem como a duração entre a rotura e o parto, influenciam de forma determinante a severidade das complicações fetais.
Ao final da gestação, devido a baixa imunidade fetal e a acidificação do pH vaginal, há maior propensão ao desenvolvimento de candidíase vaginal abundante.
 A conduta depende da idade gestacional, presença ou não de infecção, avaliação de vitatlidade fetal, presença ou não do trabalho de parto.
Internar a paciente
Avaliar a vitalidade fetal
Rastrear a infeçao: T>38 o C com leucocitose, taquicardia materna e fetal, dor uterina e liquido fétido (sinais de corioamniotite). Indicaçao absoluta de indução do Parto via Vaginal (independente da idade gestacional). Deve receber antibioticoterapia com Ampicilina + Gentamicina.
Na ausência de infecção avaliar IG:
IG> 34 semanas: conduta ativa com interrupção da gestação. A via de parto deve seguir critérios obstétricos. Não esta indicado o uso de tocoliticos ou corticoides nesse período.
IG 24-32 semanas: na exclusão de sofrimento fetal agudo deve ser feito corticoide e antibióticoterapia para profilaxia de GBD. Aumento do período de latência (bolsa rota e o inicio do trabalho de parto).
IG<24 semanas: prognostico reservado
Evitar relações sexuaisRastreio e profilaxia para estreptococos B (GBS 35 -37 semanas):
- Cultura - : não tem cultura
- Cultura +: profilaxia intraparto
Não pesquisado com fatores de risco (historia anterior, TPP, bolsa rota > 18h, febre intraparto, urocultura + para GBS no pre-natal): já fez profilaxia.
Cesaria eletiva, mesmo na presença de cultura +: não tem conduta.
 Penincilina G 5000000 (ataque) r 25000000 (manutenção) 4/4 h ate o parto.
Deve ser feito o controle de:
Febre, FC materna e fetal, odor de liquido amniótico, palpação abdominal: sinais de abdome agudo
Importancia do liquido amniótico para o feto:
Proteçao do feto
Evita compressão de cordão
Permite a movimentação fetal, evitando atonia muscular e vícios de posição
Desenvolvimento pulmonar
Iteratividade = indicação de cesárea quando as duas gestações anteriores se concluíram com cesárea. Evita risco de rotura uterina.
- As três maiores urgências obstétricas = urgência de cordão umbilical, Eclampsia e DPP
*SANGRAMENTO DA PRIMEIRA METADE DA GESTAÇAO
Ate 20 semanas
Abortamento
Interrupçao da gestação com < 20 semanas ou < 500gramas
Classificaçao
- Quanto a idade gestacional:
Precoce: < 12 semanas
Tardio: > 12 semanas
- Quanto a ocorrência:
Espontaneo: mais comum
Provocado
Aborto legal: Risco de vida da mae, anencefalia (pode ser feito em qualquer semana), abuso sexual (aborto sentimental, pode ser feito ate 20 semanas)
- Quanto a frequência
Esporadico: mais comum em trissomias do 16
Habitual: historia de abortos anteriores, sendo as principais causas:
Incompetência istmo cervical: aborto tardio com colo curto, dilatação indolor e feto vivo (peso força e o colo). Tratamento com circlagem entre 12-16 semanas ou técnica Mc Donalds
Sindrome anticorpo antifosfolipide: aborto tardio com colo normal, presença de anticorpos (anticardiolipina, anticoagulante lupico e anti- beta 2 glicoproteina) com trombose e feto morto. Tratamento com anticoagulante e anti-agregante plaqutario
Insuficiencia de corpo luteo (mantem a gestação no inicio, produzindo progesterona ate que a placenta adquira essa capacidade): aborto precoce com colo normal e baixos níveis de progesterona. Tratamento com reposição de progesterona
- Quanto a apresentação clinica:
Colo aberto: dilatação dolorosa, conduta com esvaziamento (se< 12 semanas com AMIU ou curetagem, se > 12 semanas na presença do feto fazer Misoprostol + curetagem ou > 12 semanas na ausência de feto fazer curetagem.
 Aborto incompleto: útero pequeno com restos ovulares
 Aborto inevitável: útero compatível a IG com embrião
 Aborto infectado: febre, odor fétido e leucocitose, proceder com ATB
Colo fechado: definido pela USG
 Completo: útero vazio e pequeno para IG com beta HCG>1000. Conduta com orientação e preparação para nova gestação.
Ameaça de aborto: útero compatível com IG e embrião vivo. Conduta com repouso e analgésico.
Retido: útero pequeno com embrião morto. Fazer esvaziamento
Doença trofoblastica gestacional
Classificada em 
Benigna
- Mola hidatiforme: cólica, sanramento de repetição com vesículas (aspecto de sagu), útero aumentado e amolecido, hiperemse gravídica, pré-eclamsia precoce (< 20 semanas) e hipertireoidismo (HCG tem semelhança estrutural com TSH cursando com aumento de produção de T3 e T4). Diagnostico com níveis de beta –HCG alto, USG em floco de neve (anecoico) e anatomopatológico com proliferação trofoblastica e degeneração hidrópica. Tratamento com esvaziamento uterino + analise histopatológica, histerectomia se prole constituída e > 40 anos – não reitrar os anexos, pois regridem espontâneo.
-Completa: espermatozoide normal fecunda ovulo anormal (sem material genético)m gerando material diploide. Não tem tecido fetal nem embrião (so material do pai). Tem 20 % de malignizaçao.
-Parcial: dois espermatozoides fecundam ao mesmo tempo um ovulo normal, gerando um material triploide. Tem tecido fetal (tem material do pai e da mae). Tem chance de 5 % de malignizaçao.
Controle de cura com beta-HCG:
- Semanal: ate atingir 3 resultados negativos
- Repetir mais um em 15 dias
- Se negativo, mensal ate 6 meses
Malignizaçao se beta HCG:
- Aumento em 2 semanas consecutivas
- Se 3 semanas em platô
- Se 6 meses de positividade
Metastase:
Tratamento com quimioterapia
Contracepçao com ACO durante todo o período de seguimento. Não usar DIU.
Maligna
- Mola invasora: mais comum
- Coriocarcinoma
- Tumor trofoblastico de sitio placentário: mais agressivo. Pode surgir meses após uma gestação normal
Gestaçao Ectopica
Local mais comum de impantaçao: ampola tubaria (80%), seguida pelo istmo 
Fatores de risco:
- DIPA (doença inflamatória pélvica aguda), endometrite, salpingite
-Ectopia previa
- Endometriose
- Tabagismo: altera movimento ciliar da tuba
- DIU: so protege a cavidade
Diagnostico: 
Clinico: atraso menstrual e dor abdominal
Beta HCG: > 1500
USG: útero vazio
Tratamento:
Expectante: se tiver poucos sintomas + estabilidade hemodinâmica e beta HCG declinante
Medicamentoso: paciente estável com gestação ectópica interam sem BCF, massa embrionária < 4 cm e beta HCG < 5000. Manejo com Metotrexate
Cirurgico conservador (mantem a trompa): se paciente estável, apresentando desejo de engravidar novamente com a gestação ectópica integra .Manejo com salpingostomia laparosopica
Cirurgico radical: gestação ectópica rota (se apresenta como abdome agudo, sangramento, hipotensão e taquicardia) ou paciente com prole constuida. Manejo com salpingectomia laparoscópica ou laparotomica.
*SANGRAMENTO DA SEGUNDA METADE DA GESTAÇAO
Mais de 20 semanas
Bradicardia fetal = BCF < 110
BCF normal = 120-160
Descolamento Prematuro de Placenta (DPP)
Descolamento prematuro de placenta em > 20 semanas
Causas:
HAS: principal fator de risco (HAS + hipertonia + sofrimento fetal agudo)
Trauma
Idade > 35 anos
Retraçao uterina súbita
Drogas (cocaína)
 Sangue fora dos vasos irrita o útero, levando a contração exacerbada (taquissistolia) e hipertonia com dor abdominal.
Pode haver sangramento vermelho escuro, entretanto não é determinante (20% dos casos apresenta sangue oculto)
Tratamento
- Feto vivo: amniotomia (reduz a compressão da veia cava inferior, impede a ampliação da área descolada, melhora a hipertonia e diminui a pressão intrauterina) com condução pela via mais rápida: parto iminente via vaginal. Dp contrario, a cesárea. 
- Feto morto: amniotomia e parto via vaginal. Se demorar proceder com cesáreas
Complicaçoes:
- Utero de Couvalaire: miométrio infil
trado por sangue diminui sua contração após o parto.
Massagem + ocitocina
Sutura de B- Lynch
Ligadura hipogástrica ou uterina
Histerectomia
-Sindorme de Sheeman: isquemia e necrose hipofisiaria seguido por amenorreia
- Coagulaçao intravascular disseminada (CIVD): liberação de tromboplastina e formaçao de coagulo retro placentário que leva ao consumo de fatores de coagulação. A tromboplastina passa para a circulação materna, estimulando a cascata de coagulação nos capilares, consumindo fatores de coagulação (coagulopatia de consumo)
Placenta Previa
 placenta entre a apresentação fetal e colo uterino.
Vasa previa = vaso entre a apresentação fetal e o colo uterino
A migração placentária pode fazer com que a placenta mude de posição. Diagnostico deve ser confirmado após 28 semanas.
Fatores de risco: 
- Idade > 35 anos
- Multiparidade
- Aumento placentário: tabagismo e gemelaridade
- Cicatriz uterina: cesáreas de repetição
- Lesoes endometriais: endometrite, curetagem
Quadro clinico:
PREVIA: P sangramento progressivo, R de repetição, E espontâneo, V vermelho vivo, I indolor, A ausência de hipotonis e sofrimento fetal.
NUNCA realizar toque vaginal. Avaliar com exame especular e USG (Classificar a placenta)
Classificaçao
- Marginal: na margem do colo. A movimentação fetal leva a sangramento. Depende do sangramento (pouco sangramento o parto pode ser via vaginal, se muito sangramento, cesárea)
- Parcial: placenta recobre parcialmente o colo. A maioriarequer cesárea
- Total: placenta recobre totalmente o colo. Requer cesárea
Tratamento:
- Termo: interromper a gestação
- Pré-termo: conduta depende da intensidade do sangramento
Intenso: interromper a gestação, de acordo com a classificação
Discreto: 24-34 semanas fazer corticoide VO + conduta expectante
Complicaçoes:
- Apresentaçao anormal
- Penetraçao no útero anormal (acretismo placentário)
	Acreta: adere ate a camada esponjosa. Tentar extração manual
	Increta: invade miométrio. Requer histerectomia
	Percreta: perfura serosa. Requer histerectomia
- Puerperio anormal
- Hemorragua
- Infecçao
	
	DPP
	Placenta Previa
	Inicio
	Subito, grave desde o começo
	Insidioso, com gravidade progressiva
	Hemorragia
	Oculta em 20 % dos casos, única, indolor
	Visivel de repetição, indolor
	Sangue
	Escuro
	Rutilante
	Sofrimento fetal
	Grave e precoce
	Ausente ou tardio
	Hipertonia
	Tipica
	Ausente
	Hipertensao
	Típica
	Rara
	Estado 
	Sinais de anemia grave que não mantem relação comas perdas sanguíneas externas
	Sinais de anemia proporcional as perdas sanguíneas
	USG
	Pode ser normal
	Confirma o diagnostico
*ROTURA
Diagnostico diferencial e de exclusão:
Rotura de seio marginal:
Quadro clinico semelhante a placenta previa, entretanto com USG normal
- Conduzir com parto via vaginal
Rotura de vasa previa: rotura de vasos umbilicais desprotegidos entre a apresentação fetal e o colo. 
Inserçao velamentosa é a principal causa de rotura
Quadro clinico: sangramento abundante de origem fetal (leva a óbito em poucos minutos) comumente após amniotomia/amniorrexe
- Conduzir com cesariana precoce
Rotura uterina:
*Iminencia de rotura: Sindrome de Bandl – Frommel (palpação de anel separado colo do corpo uterino com ligamento redondo distendido), dor lancinante, ansiedade e agitação
- Manejo com cesariana de emergência
* Rotura consumada: parada súbita na dor, percepção de partes fetais, Sinal de Clark (enfisema subcutâneo pela comunicação da vagina com o peritônio) e Sinal de Reasens (subida ma apresentação: planos de DeLee)
- Laparotomia com rafia de útero ou histectomia
*Segundo a Oms, nativivo é definido com a expulsão de produto da concepção, independente da duração da gestaço, que apresente movimentos respiratórios, batimentos cardíacos ou pulsação do cordão umbilical/ Se houve nascimento com vida seguido de morte, devera ser feito declaração de nascimento e de óbito, seguido por sepultamento.
*DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL
ABO é a mais comum. Não tem profilaxia
Rh é mais grave:
Mae: Rh – DU – (mae DU+ não faz sensibilização)
Pai:Rh + ou feto Rh +
 o contato das hemácias fetais com a mae na primeira gestação não causa doença (formação de anticorpos IgM não conseguem atravessar a barreira placentária). Entretanto, na segunda gestação os anticorpos IgG produzidos na primeira gestação atravessam a barreira placentária e entram em ação, cursando com hemólise no feto. Pode evoluir para hidropsia fetal.
Solicitar Coombs indireto na primeira consulta e repetir na 28, 32, 36 e 40 semana:
Se negativo requer uso profilático de imunoglobulina anti-Rh. Toda gestante que apresentar sangramento, realizar exame invasivo, estiver com > 28 semanas ou na iminência de parto requer profilaxia
Se positivo condiz com sensibilização
< 1: 16 requer acompanhamento mensal
>1:16 requer investigação fetal (muitos anticorpos circulantes)
 Doppler de artéria cerebral media: não invasivo, avalia velocidade do sangue (anemia aumenta velocidade) – se alterado requer cordocentese
 Cordocentese: invasivo, padrão-ouro. Avalia hematócrito, hemoglobina e confirma a tipagem fetal. Permite tratamento.
A imunoglobulina destrói hemácias Rh + do feto que chegam a circulação materna, evitando a sensibilização. Avaliar efetividade após 24-48 horas da profilaxia.
Teste de Coombs Indireto: positivar após imunoglobulina e parto
Teste de Kleihauer (pesquisa de hemácia fetal circulando na mae): negativo
Coombs direto avalia ligação anticorpo-hemacia no RN, indicando hemólise
*DOENÇA HIPERTENSIVA NA GESTAÇAO
Ondas de invasão trofoblastica (diminuem resistência e aumentam fluxo placentário) ocorrem 6-12 semanas e na 16- 22 semana.
A ausência da segunda onda de invasão cursa com o aumento na resistência e diminuição do fluxo sanguíneo placentário.
A isquemia placentária libera citocinas com tendência a formação de trombos e vasoconstrição
Fatores de risco:
Pré-eclampsia anterior: pessoal ou familiar
Exposiçao a placenta pela primeira vez (primípara) ou excessiva (gemelaridade, mola) e intervalo interarto longo
Vasculopatia previa: HAS, DM, doença renal, trombofilias
Podem receber profilaxia com AAS e carbonato de cálcio
Lesao renal característica: Glomeruloendoteliase capilar (proteinuria)
Lesao hepática característica: Necrose periportal (Hipoproteinemia e Edema)
Diagnostico
HAS> 140 X 90 mmHg
Proteinuria > 300 mg/dia ou proteína positiva > 1 + na urina
>20 semanas
Classificaçao
Leve – ambulatorial
PA > 140 X 90 mmHg, porem < 160 X 110 mmHg sem sinais de gravidade
Grave – hospitalar
PAS> 160 ou PAD > 110mmHg
Proteinuria > 5g/dia
EAP
Oliguria (urina < 400ml/dia)
HELLP:
Hemolise: DHL > 600, esquizocitos no sangue periférico, BI > 1,2
Alteraçao hepatca: AST > 70
Plaquetopenia< 100.000
 Iminencia de eclampsia: cefaleia fronto-occiptal, escotomas, epigastralgia ou dor em barra e hiperrreflexia
Tratamento
Manutençao: Metildopa VO, Hidralazina VO, Pindolol VO
Crise: Hidralazina EV, Labetalo EV, Nedipino VO
Somente se PA > 160 X 110 mmHg com meta PAS 140-15 e PAD 90-100
Não usar diurético, iECA e propranolol
Prevençao:
Sulfato de Mg (ataque e manutenção baseado em esquemas)
Pritchard: ataque 4g EV + 10 g IM, manutenção 5 mg IM 4/4 horas na ausência de bomba infusora
Zuspan: ataque 4 g EV em bolus, manutenção 1-2g/h EV em BIC
Sibai: ataque 6g EV em bolus, manutenção 2-3 g EV em BIC
Risco de intoxicação por Sulfalto de Magnesio (reflexos e respirações e rins): Reflexo patelar dminuido ou abolido, FR< 12 irpm e diurese diminuída
Oliguria não é intoxicação, requer apenas ajuste na dose de sulfato de magnésio
Manejo na intoxicação: suspender sulfato de magnésio e aplicar Gluconato de Ca
Sempre prescrever tratamento e antidoto
Resoluçao da gestação:
Via de parto pode ser vaginal ou cesárea (somente após esterilização materna)
- Pre eclampsia leve: expectante ate o termo
-Pre eclampsia grave:
	<34 semanas: administrar corticoide para manutenção pulmonar, avaliar bem estar materno e fetal, procedendo a parto se piora
	>34 semanas: sulfato de magnésio + Hidralazina EV + parto
Diagnostico diferencial:
Pre eclampsia: PA >140 X 90 mmHg com proteinuria após 20 semanas
Eclampsia: Pre eclampsia com quadro convulsivo
HAS crônica: PA> 140 X 90 mm Hg antes de 20 semanas
Pre eclampsia sobreposta: HAS previa associada a pre-eclampsia
Hipertensao gestacional: PA > 140X 90 mmHG sem proteinuria após 20 semanas
Complicaçoes
DPP rotura hepática
Avaliaçao da vitalidade fetal com dopplerfluxometria, detectando-a precocemente a insuficiência placentária. A cardiotocografia pode ser usada para avaliação do bem estar fetal, entretanto neste caso so consegue detectar alterações em fases avançadas (hipoxemia com hipóxia fetal).
*DIABETES GESTACIONAL
Intolerancia a carboidratos e glicose, iniciada durante a gestaçao comumente após 20 semanas. Decorrente da secreção de hormônio lactogenio placentário (HLP).
Fatores de risco:
Idade > 35 anos
IMC > 25 kg/m2 (sobrepeso e obesidade)
Antecedente pessoal de diabte gestacional
Antecendente familiar de diabetes melitus (parentes de 1 grau)
Macrossomia ou polidramnio em gestação anterior
Obito fetal sem causa aparente em gestação anterior
Uso de drogas hiperglicemiantes (corticoides, tiazidicos)
Sindrome dos ovários policísticos
HAS crônica
Diagnostico:
Zugaib e Resende: 1 consulta no 1 trimestre
Glicemia de jejum:
< 92: fazer TTOG na 24-28 semana em todas asgestantes
> 92 OU após 1 hora > 180 OU após 2h>153 é diabetes gestacional (somente 1 criterio)
> 92 e < 126: Diabetes gestacional
> 126: DM prévio
Glicemia aleatória> 200: DM prévio
HB glicada > 6,5: DM prévio
Ministerio da saúde: 1 consulta no 1 trimestre
Glicemia de jejum < 85 na ausência de fatores de risco: repetir glicemia jejum 24-28 semanas
Glicemia de jejum> 85 e < 125 na presença de fatores de risco (> 25 anos, HAS, obesa, historia pessoal ou famliar de DM): fazer TTOG
Glicemia de jejum> 95 + após 1 hora> 180+ após 2 horas > 155 é Diabetes Gestacional (pelo menos 2 criterios)
Glicemia de jejum> 125: diabetes gestacional
Tratamento:
DM gestacional:
-Dieta + atividade física: manejo incial
-Dieta + atividade física + insulina: se insucesso no manejo inicial
DM prévio:
- Suspender antidiabéticos orais e iniciar insulina
- Diminuir dose no 1 trimestre e pos-parto
-Aumentar dose no 2 e 3 trimestre
Complicaçoes:
Alteraçao no crescimento fetal
Macrossomia pelo hiperinsulinismo
Restriçao do crescimento intra-uterino por insuficiência placentária
Alteraçoes no RN: hipoglicemia, policiteimia, hiperbilirrubinemia, hipocalcemia
Distocia de espaduas (pode haver lesão de plexo braquial)
- Chamar ajuda
- Manobra 1 linha (não traumática): Mc Roberts
Pressao suprapubica
- Manobra 2 linha: Woods, DeLee, Rubin I e Rubin II
Polidramnio
Malformaçao fetal: síndrome da regressão caudal decorrente a DM prévio. DM gestacional não aumenta risco de malformação! O descontrole glicêmico prévio também pode levar a abortamento precoce, risco de pre-eclampsia (devido a vasculopatia)
*OUTRAS AFECÇOES GESTACIONAIS
*INFECÇAO URINARIA
Causada principalmente por E. coli
Bacteriruria assintomática: urina I > 100.000 UDC/ml sem sintomas
-Tratamento ambulatorial: amoxicilina, Nitrofurantoina
Colher urocultura de controle
Cistite: urina I > 100.000 UFC/ml com sintomas
-Tratamento ambulatorial: Amoxicilina, Nitrofurantoina
Colher urocultura de controle
Pielonefrite: urina I > 100.000 UFC/ml com febre e Sinal de Giordano +
-Tratamento hospitalar: ATB EV (cefalosporina de 1 geraçao ou, em casos mais complicados, de 3 geraçao). Os sintomas devem regredir após 48-72 horas após instituição de tratamento. Após 1 semana de tratamento, realizar nova urocultura. Se o resultado for negativo, repetir exame mensalmente após o parto.
*EMBOLIA AMNIOTICA
Falencia cardiorrespiratória e coagulopatia que se instalam durante o trabalho de parto, após a amniorrexe (rotura espontânea das membranas amnióticas ou coriônica) ou no puerpério imediato
 Caracteriza-se por falência de VE, EAP, hipoxemia, coagulopatia, convulsão e coma
*GEMELARIDADE
Fatores de risco:
Historia famíliar de gêmeos dizigoticos
Raça
Idade
Tecnica de fertilização: aumenta a chace de monozigótico e dizigoticos
Apresentaçao cefálica de ambos é a modalidade mais comum.
Numero de ovos fertilizados:
- Monozigoticos (idênticos): divisão em ate 72 horas. Apresenta variação no corion amnio de acordo com a época de clivagem do ovo
-Dizigoticos (diferentes): sempre sera diamniotica. Se dicorionica e diamniotica é dito gêmeo fraterni.
Numero de placentas:
- Monocorionica (alto risco de complicações): sinal do T
 Sindroeme transfusão feto-fetal: anastomoses arteriovenosas entre cordões umbilicais na placenta, permitindo que o crescimento seja diferente entre s fetos. Diganostico com discordância entre as bolsas (oligodramnio e polidramnio). Manejo com cauterização das anastomoses.
Feto doador: pálido, oligodramnio, restrição de crescimento
Feto receptor: polidramnio, hidropsia
Dicorionica: sinal Y, sinal lambda
Numero de cavidades amnióticas
- Monoamniotica
Entrelaçamento de cordões
Gemeos conjugados
Gemeo acardico
-Diamniotica
Sexo diferente condizem com gestações dizigoticas, dicorionica e diamniotica
*SOFRIMENTO FETAL
Cronico
 Dminuiçao progressiva do aporte de O2, comum em gestantes de alto risco (HASm DM, tabagista, gemelar e pos-termo)
Devido a insuficiência placentária, gerando priorização de órgãos nobres (coração, cérebro e adrenais) - 	CENTRALIZAÇAO
Manifesta-se com CIUR, alterações ao USG doppler (dopplerfluxometria) e oligodramnio.
CIUR: baseia-se na IG correlacionando com o fndo uterino. São concordantes em 18-30 semanas: fundo uterino 3 cm menor do que esperado neste período sugere CIUR – requer USG. Detectado pela circunferência abdominal
Simetrico: tipo I (1 metade da gestação) 5-10 %dos casos. Ocorre em trissomias, drogas e infecço no 1 trmestre
Assimetrico: tipo II (2 metade da gestação) 80 % dos casos. Ocorrem em insuficiência placentária
USG doppler (avalia função placentária e bem estar fetal)
Artéria uterina: reflete a circulação da mae. Incisura bilateral se > 26 semanas tem risco de levar a CIUR
Arteria umbilical: reflete a circulação placentária. Normal é resistência baixa, fluxo placentário alto e diástole normal.Se alterado tem alta resistência, fuxo placentário diminuído e diástole 0 ou reversa, manifestanado-se com centralização fetal
Arteria cerebral medial reflete a circulação fetal. Normal condiz com resistência alta e fluxo cerebral baixo. Se baixa resistência haverá centralização fetal (IR> 1)
 ducto venoso: onda A reflete contração do AD. Se onda A negativa condiz com risco iminente de morte, requerendo interrupção do parto com cesariana
Oligodramnio: apresenta FU menor do que o esperado, ILA < 5 cm (normal 8-18 cm) ou maior bolsao < 2 cm. 
Perfil biofísico fetal: cardiotocografia + 4 parametros do USG (ILA, movimentação fetal, movimento respiratório fetal, tônus fetal). Conduta expcetante se > 8 sem oligodramnio
-FC fetal é a primeira alteração do perfil biofísico fetal.
ILa é uma alteração crônica.
Agudo
Diminuiçao súbita de O2, durante o trabalho de parto (DPP, rotura uterina e prolapso de cordão).
 Avaliado por movimentação fetal, analise de sangue fetal, ausculta cardíaca e perfil biofísico fetal
Movimentaçao fetal:< 6 mov/2 horas investigar. Levar em consideração feto dormindo, uso de drogas e hipóxia materna.
- Analise do sangue fetal: pH acido condiz com sofrimento fetal agudo ( 1 alteraçao)
-Ausculta cardíaca: intermitente (antes, durante e após a contração) ou continua (cardiotocografia, contraindicado em alto risco)
Baixo risco: 30/30 minutos na dilatação, 15/15 minutos no expulsivo
Alto risco: 15/15 minutos na dilatação, 5/5 minutos no expulsivo
Cardiotocografia
BCF médio em 10 minutos, avaliado pela linha de base. Devem-se excluir variações transitórias (acelerações e desacelerações)
Variabilidade: diferença entre o maior e menor batimento cardíaco fetal.
>25 satisfatorio
15-10: ondulatório
10-5: comprimido
<5: silencioso
Aceleraçao: melhor parâmetro avaliativo. Aumento de 15 bpm que dura 15 segundos. Reativo se 2 aceleraçoes/ 20 minutos. Linha de base etre 100-160 bpm
Desaceleraçao
DIP I: precoce ou cefálico. Desaceleraçao conduz com a contração. Decorrente a reflexo vagal por compressão cefálica no canal de parto.
DIP II: tardio. Desaceleraçao 30 segundos após a contração uterina. Sofrimento fetal agudo porhipoxia. Conduta: O2, decúbito lateral esquerdo, suspender ocitocina, corrigir instabilidade hemodinâmica da mae (se necessário) via de parto mais rápida
DIP III: variável ou umbilical. Desaceleaçao variável em relação a contração (antes, depois ou junto). Decorrente da compresssao do cordão umbilical
DIPIII: desfavorável: desaceleração bifásica (em W) = hipóxia
Forceps (biparietomalomentoniana)
Simpson: mais usado. Usado em qualquer variedade EXCETO transversa
Kielland: grandes rotações.Usado em variedade de posçao transversa
Piper: parto pélvico. Usado para cabeça derradeira
Condiçoes para aplicação (requer TODOS os critérios)
Ausencia de colo
Pelve proporcional
Canal de parto livre
Insinuaçao
Conhecer a variedade da posição
Amniotomia
Reto e bexiga vazios
*PUERPERIO
Fisiologico
Imediato: 1-10 dias
Tardio : 11-45 dia
Mama
1 dia: colostro
3 dia: apojadura (descida).Pode cursa com febre sem outros comemorativos
Ingurgitamento mamário fisiológico cursa com congestão e aumento da vasculaizaçao mamaria, levando a edema. Pode haver dor, entretanto cessa com a amamentação, Diferenciar do patológico onde há dor excessiva as mamadas e mal-estar (manejo com aumento das mamadas)
Etapas da lactação:
- Mamogênese: desenvolvimento da mama
- Lactogenese: inicio da lactação
- Lactopoese: manutenção da lactação
Ovarios
6-8 semanas na ausência de amamentação haverá ovulação. Manejar coma nticoncepcional de progesterona cado a mae não va amamentar e não deseje gestar novamente.
Utero
Abaixo da cicatriz umbilical após o parto
Intrapelvico após 2 semanas
Colo: fechado em 1 semana
Vagina
Atrofia vaginal na 1 semana
Loquios
Ate 4 dia: avermelhado
Após 10 dias: esbranquiçado
Persistencia após 10 dias sugere restos
Odor fétido, febre e pus sugere infecção
Patologico
Alteraçoes da mama: mastite, abcesso mamário
Infecçao puerperal: febre > 48 horas,dor abdominal e loquios fétidos que ocorrem do 2 ao 10 dias. Mais comum é endometrite
Etiologia polimicrobiana. Se ocorre > 10 dias após o parto suspeitar de Clamydia (quebrou o resguardo). Tem como fator de risco: cesárea, RPMO, anemia e desnutrição.
Profilaxia:
ATB na indução da cesárea
Manter a integridade da bolsa pelo maior tempo possível
Diminuir o numero de toques
Manter assepsia
Tratamento: Clindamicina e Gentamicina EV, mantendo ate 72 horas
Abcesso: febre persistente após udo de ATB, associado a massa pélvica
Tratamento: drenagem e ATB
Tromboflebite pélvica séptica: febre persistente após o uso de ATB, SEM massa pélvica (diagnostico de exclusão).
Tratamento: heparina e ATB
Hemorragia: perda> 500ml se vaginal ou > 10000ml se cesárea.
Causa (4T): 1 tonus (atonia uterina – principal causa de mortalidade materna), 2 trauma (laceração do canal de parto, principalmente após fórceps), 3 tecido (restos placentários), 4 trombo (coagulopatia)
Atonia uterina (MORREU)
M assagem uterina ou manobra de Hamilton se parto vaginal
O ocitocina
R Rafia de B-lynch
R Rafia vascular
E mbolizaçao uterina
H histerectomia
Profilaxia: 10 U ocitocina IM após expulsão 
Blues puerperal (disforia): insônia, fadiga, choro fácil, insegurança com inicio 2-3 dias após o parto e que cessa espontaneamente na segunda semana. Paciente se alimentando normal e referindo gostar do RN. Raramente evolui para depressão pos-parto ou psicose puerperal.
*GESTANTE HIV:
Risco de maior transmissão: parto e aleitamento
Tratamento: AZT (Zidovudina) + 3TC (Lamivudina) + Lopinavir + Ritonavir
Permitindo desde o inicio a todas
Obrigatorio se > 14 semanas
Parto: ATZ EV 3 horas antes do parto, sendo a via definida por:
>34 semanas carga viral > 1000 copias com bolsa integra: cesárea
<34 semanas carga viral< 1000 copias ou indetectável com bolsa integar: via de prto por indicaço obstétrica 
Evitar Amniotomia e Epsiotiomia (maior exposição fetal ao vírus)
Dilataçao 2-3 cm com bolsa rota < 2 horas: cesarea