anamnese semiologia

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PRINCÍPIOS EM SEMIOLOGIA
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Anamnese
Origem da palavra: 
 “A anamnese (do grego anamnesis significa recordação) consiste na história clínica do paciente, ou seja, é o conjunto de informações obtidas por meio de entrevista previamente esquematizada.”
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Anamnese
Identificação: 
 - Nome 
 - Sexo
 - Idade
 - Raça
 - Estado civil
 - Profissão
 - Naturalidade e Procedência
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Anamnese
Identificação (Ex.):
 M.P.H., 66 anos, negra, casada, secretária aposentada, natural e procedente de Maceió.
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Anamnese
 #Importante:
 Relatar a fonte da história na identificação.
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Anamnese
Queixa Principal:
 Motivo ou problema que fez o paciente procurar o serviço de saúde.
 
 
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Anamnese
História da Doença Atual:
 - Deve ser um relato claro e em ordem cronológica dos problemas que levaram o paciente a procurar o sistema de saúde.
 - O paciente informa; o examinador organiza.
 - Deve constar o modo como os problemas do paciente começaram, como se desenvolveram, os sintomas que apareceram e os tratamentos feitos. 
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Anamnese
 - Os sintomas que forem mais relevantes devem incluir a descrição de:
 # Localização
 # Qualidade
 # Intensidade
 # Início
 # Duração e Freqüência
 # Situações em que aparecem, se agravam ou se atenuam
 # Sintomas associados
 (os sete atributos da dor)
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Anamnese
História da Doença Atual (Ex.):
 Dor cervical
início há dois meses;
dolente e contínua;
leve a moderada intensidade;
sem fator desencadeante;
alívio com analgésicos simples;
sem alívio noturno;
progressiva.
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Anamnese
História da Doença Atual (Ex.): 
	Dor em quadril e membros inferiores:
início há 1 mês;
dolente e contínua;
moderada a forte intensidade;
sem fator desencadeante;
alívio parcial com analgésicos;
sem alívio noturno;
progressiva.
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Anamnese
História da Doença Atual (Ex.): 
 Dor abdominal:
localização em hipocôndrio direito;
início há 1 mês;
dolente e contínua;
moderada a forte intensidade;
sem fator desencadeante;
alívio parcial com analgésicos;
progressiva.
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Anamnese
História Médica Pregressa: 
 Acontecimentos prévios importantes para o diagnóstico e o tratamento da moléstia atual e para o médico ter uma visão global de seu paciente. 
 - Doenças prévias
 - Presença de outras doenças (HAS, DM)
 - Traumatismos, cirurgias e internações prévias 
 - Alergias e imunizações 
 - Medicações em uso
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Anamnese
História Médica Pregressa (Ex.):
 HAS em tratamento 
 Hidroclorotiazida 25 mg qid; 
 Atenolol 100 mg qid; 
 Em uso de AAS 100 mg qid. 
 Apendicectomia aos 14 anos.
 Internação prévia por perda de consciência (sic).
 História hemorragia retiniana (sic). 
 Nega alergias.
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Anamnese
Hábitos: 
 - Tabagismo (caracterizar)
 - Uso de álcool (caracterizar)
 - Uso de drogas ilícitas 
 - Atividade física
 - Alimentação
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Anamnese
Hábitos (Ex.):
 Tabagismo – 30 anos / maço
Nega consumo de bebida alcoólica. 
Nega drogadição. 
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Anamnese
História Familiar:
 - Estado de saúde ou causa de morte dos avós, pais, tios, irmãos e filhos, e a idade que tinham quando morreram. 
 - Pesquisar especialmente sobre doenças cardiovasculares (morte súbita, angina e infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral) , diabetes, hipertensão arterial, hipercolesterolemia, câncer e tuberculose. 
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Anamnese
História Familiar (Ex.):
 Pai falecido aos 82 anos por IAM (sic). 
Mãe falecida por AVE (sic).
Irmão falecido aos 36 anos, hemofílico.
Demais hígidos. 
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Anamnese
História Pessoal, Familiar e Social:
 Pesquisar problemas pessoais, financeiros, familiares e no trabalho.
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Anamnese
Revisão de Sistemas:
 Última parte da história clínica.
 Consiste na realização de uma série de perguntas sobre sintomas específicos ligados aos diversos aparelhos, sistemas e regiões do corpo.
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Anamnese
Revisão de Sistemas: 
 - Sintomas gerais e constitucionais - Sint. cardíacos
 - Pele - TGI
 - Cabeça - TU
 - Olhos - Sint. genitais
 - Ouvidos - Sint. Vascul. Perif.
 - Nariz e seios paranasais - Sint. musculoesq
 - Garganta e boca - Sistema nervoso
 - Pescoço - Problemas hemat. 
 - Mamas (mulher) - Problemas endócr
 - Sint. Respiratórios - Dist. Psiq.
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Anamnese
Revisão de sistemas:
 
Emagrecimento (66  55 kg em 3–4 meses);
Anorexia;
Dispnéia aos médios / grandes esforços;
Tosse seca eventualmente produtiva;
Constipação de longa data;
Soluço de início recente. 
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Exame Físico
Estado Geral:
 - Aspecto geral
 - Atitude (“fáscies”)
 - Estado nutricional
 - Nível de consciência, atenção, orientação, memória
 - Peso e altura
 - Cálculo do IMC
 - Freqüência respiratória e freqüência cardíaca
 - Pressão arterial
 - Temperatura
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Exame Físico
Estado Geral:
 - Presença de palidez de mucosas
 - Presença de icterícia
 - Presença de cianose
 - Estado de hidratação 
 - Palpação de linfonodos 
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Exame Físico
Exames Setoriais:
 Ao examinar cada região do corpo deve-se realizar:
 - Inspeção 
 - Percussão
 - Palpação
 - Ausculta
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Exame Físico
Ausculta Cardíaca
Ausculta Pulmonar
Exame Abdominal
 
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Exame Físico (Ex.)
Geral: REG, LOC, MUC, afebril, hidratada, acianótica, anictérica, sem linfonodomegalias.
 
 FC 72
 FR 20
 PA 130/80
 T 36,1
 Dor 9
 
	
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Exame Físico (Ex.)
Ausculta cardíaca: bulhas hipofonéticas.
Ausculta pulmonar: murmúrio vesicular diminuído. 
Abdome: globoso, depressível, RHA presentes; desconforto à palpação em hipocôndrio direito, borda hepática palpável abaixo do RCD com superfície irregular e com consistência aumentada. 
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Exame Físico (Ex.)
Extremidades: dor à palpação das coxas, perfusão capilar preservada, aquecimento
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Exames Complementares
Exames Laboratoriais
Exames de Imagem
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Termos Técnicos
Geral:
 Astenia – Sensação de fraqueza
 Fadiga – Sensação de cansaço
 Sudorese – Eliminação abundante de suor
 
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Termos Técnicos
Cabeça:
 Cefaléia – Dor de cabeça
 
 
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Termos Técnicos
Olhos:
 Diplopia – Visão dupla
 Nistagmo – Movimentos repetitivos e rítmicos dos olhos
 
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Termos Técnicos
Ouvidos:
 Otorréia – Secreção auditiva
 Otorragia – Perda de sangue pelo canal auditivo
 Disacusia – Perda da capacidade auditiva
 Vertigem – sensação de rotação
 
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Termos Técnicos
Nariz e Cavidades Paranasais:
 Rinorréia – Corrimento nasal
 Epistaxe – Hemorragia nasal
 
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Termos Técnicos
Tórax:
 Hemoptise – Eliminação, com a tosse, de sangue proveniente da traquéia, brônquios ou pulmões
 Dispnéia – Dificuldade para respirar
 Sibilos – Ruídos respiratórios musicais percebidos pelo paciente 
 Singulto – Soluço
 
 
 
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Termos Técnicos
Tórax: 
 Dispnéia Paroxística Noturna – Falta de ar uma a duas horas após se deitar
 Ortopnéia – Dispnéia ao deitar-se 
 Edema – Inchaço por acúmulo excessivo de líquido nos espaços intersticiais
 Síncope – Perda súbita e transitória da consciência (desmaio)
 Cianose – Coloração azulada da pele e mucosa
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Termos Técnicos
Aparelho Gastrintestinal:
 Disfagia – Dificuldade para engolir
 Odinofagia –
Dor à deglutição
 Pirose – Sensação de queimação na região retroesternal
 Melena – Fezes com sangue
 
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Termos Técnicos
Aparelho Gastrintestinal
 Hematêmese – Vômito com sangue
 Eructação – Arrotar. Ligação com aerofagia
 Dispepsia – Dor ou desconforto epigástrico
 Esteatorréia – Aumento no volume das fezes e fezes gordurosas
 Icterícia – Coloração amarelada da pele e mucosas
 Halitose – Mau hálito
 
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Termos Técnicos
Vias Urinárias:
 Disúria – Dor ou desconforto à micção
 Hematúria – Sangue na urina
 Poliúria – Aumento significativo do volume urinário (>2,5L)
 Polaciúria – Micção extremamente freqüente
 Nictúria – Aumento da freqüência urinária noturna
 Oligúria – Redução do volume urinário (<200ml)
 Anúria – quase ausência de micção (<50ml)
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Termos Técnicos
Sistema Genital Feminino:
 Menarca – Primeira menstruação
 Amenorréia – Falta de menstruação por mais de 3 ciclos
 Dismenorréia – Menstruação dolorosa
 Menorragia – Perda excessiva de sangue durante a menstruação
 Dispareunia – Dor durante o coito
 
 
 
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Termos Técnicos
Sistema vascular Periférico:
 Claudicação – Dor muscular por isquemia
Sistema Musculoesquelético
 Artralgias – Dores articulares
 Mialgias – Dores musculares
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Termos Técnicos
Sistema Nervoso:
 Parestesias – Alterações da sensibilidade
Sistema Endócrino:
 Polifagia – Maior consumo de alimentos
 Polidipsia – Maior consumo de líquidos
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Bibliografia
Bickley LS, Hoekelman RA. Bates, Propedêutica Médica, 7a ed. Rio de janeiro, Guanabara Koogan, 2001.
Porto CC. Exame Clínico: Bases para a Prática Médica, 4a ed. Rio de janeiro, Guanabara Koogan, 2000.
Benseñor IM, Atta JA, Martins MA. Semiologia Clínica, 1a ed. São Paulo, Sarvier, 2002.
Epstein O, Perkin GD, De Bono DP, Cookson J. Exame Clínico, 2a ed. São Paulo, Artmed, 1997.