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_Resumo de casos clínicos _abdomen_

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Resumo de casos clínicos (Abdômen) Clara L. Vianna 
 
� Hérnias abdominais 
 A maioria das hérnias ocorre nas regiões inguinal, umbilical e 
epigástrica. 
 UMBILICAIS: são comuns em recém-natos, pois a parede anterior do 
abdômen é relativamente fraca no anel umbilical; é derivado do aumento da 
pressão intra-abdominal associado à fraqueza e ao fechamento incompleto 
da parede abdominal anterior após a ligadura do cordão umbilical ao 
nascimento. 
 UMBILICAIS ADQUIRIDOS: São mais comuns em mulheres e em 
pessoas obesas; a gordura extraperitoneal e/ou peritônio protraem-se para o 
saco herniario. 
 EPIGASTRICA: ocorre na linha alba, na linha mediana entre o 
processo xifóide e o umbigo. 
 DE SPIEGEL: ocorrem ao longo das linhas semilunares; tendem a 
ocorrer com mais de 40 anos e geralmente estão associados à obesidade. 
 
� Palpação da parede abdominal anterolateral 
 O aquecimento das mãos é importante ao palpar a parede abdominal, 
pois as mãos frias provocam a tensão dos músculos anterolaterais do 
abdômen e espasmos involuntários, conhecidos como DEFESA. 
 Um sinal clinico de ABDOMEN AGUDO é o ABDOMEN TABUA: 
é uma rigidez muscular intensa que ocorre durante a palpação de um órgão 
inflamado e NAO pode ser evitada voluntariamente. 
 É realizado em decúbito dorsal, com as coxas e os joelhos 
semifletidos para permitir o relaxamento adequado da parede abdominal 
anterolateral; a colocação dos membros superiores ao lado do corpo também 
é feita. 
 
� Reflexos abdominais superficiais 
 É produzido riscando-se rapidamente a pele no sentido horizontal, 
lateromedial em direção ao umbigo; nota-se a contração dos mm. 
abdominais. Pode não ser notado em pessoas obesas. 
 
� Incisões cirúrgicas abdominais 
 Quando possível, as incisões seguem as linhas de clivagem (LINHAS 
DE LANGER) na pele; antes de fazer uma incisão, o cirurgião avalia a 
direção das fibras musculares e a localização das aponeuroses e nervos; em 
vez da transecção dos músculos, que causa necrose (morte) irreversível das 
fibras musculares, o cirurgião afasta-os na direção de (e entre) suas fibras; o 
músculo reto do abdômen é uma EXCECAO! 
 INCISOES LONGITUDINAIS: são preferidas em cirurgias 
exploratórias, pois proporcionam boa exposição e acesso as vísceras e a 
ampliação, se necessário, acarreta complicação mínima. Podem ser 
MEDIANAS ou PARAMEDIANAS; a primeira é feita ao longo de qualquer 
ponto da linha alba; a segunda é feita no plano sagital e pode estender-se da 
margem costal ate a linha dos pelos pubianos. 
 INCISOES OBLIQUAS E TRANSVERSAIS: Possuem alguns tipos: 
ESTRELADAS, são usadas com freqüência na apendectomia, é feita no 
“ponto de McBurney” (2,5 cm superomedial a EIAS na linha 
espinoumbilical); SUPRAPUBICAS, é feita na linha dos pelos pubianos, 
utilizada em cesarianas; TRANSVERSAIS, é feito através da lamina 
anterior da bainha do músculo reto e do próprio músculo reto do abdômen, 
há um bom acesso e causa menor lesão possível do suprimento nervoso 
desse músculo; SUBCOSTAIS, permitem acesso a vesícula biliar e aos 
ductos biliares no lado direito e ao baco do lado esquerdo. 
 
 
 
 INCISOES DE ALTO RISCO: PARARRETAIS (ao longo da 
margem lateral da bainha do músculo reto do abdômen é indesejável, pois 
pode seccionar os nervos que suprem esse); INGUINAIS (pode lesar 
diretamente o nervo ilioinguinal). 
 HERNIA INCISIONAL: Protrusão do omento ou de um órgão através 
de uma incisão cirúrgica. 
 
� Lesão dos nervos da parede abdominal anterolateral 
 Os nervos espinais torácicos inferiores (T7-T12) e os nervos ílio-
hipogastrico e ilioiguinal (L1) são suscetíveis a lesão em incisões cirúrgicas 
ou por traumatismo em qualquer nível da parede abdominal; tal pode causar 
enfraquecimento da parede abdominal. 
 
� Inversão do fluxo venoso e vias colaterais das veias superficiais do 
abdômen 
 Quando há obstrução da veia cava superior ou inferior, anastomoses 
entre as tributarias dessas veias sistêmicas, como a veia toracoespigastrica, 
podem oferecer vias colaterais para passar ao largo da obstrução, permitindo 
que o sangue retorne a coração. 
 
� Funículo espermatico, escroto e testículo 
 As hérnias inguinais representam 75% das hérnias abdominais. 
 Os dois tipos são: DIRETAS e INDIRETAS 
 DIRETAS: Atravessa ou passa ao redor do canal inguinal, geralmente 
atravessando apena o terço medial do canal, externamente e paralelamente 
ao vestígio do processo vaginal; sai pelo anel superficial, lateral ao funículo 
e raramente entra no escroto. 
 INDIRETAS: Atravessa o canal inguinal (todo o canal inguinal se 
tiver tamanho suficiente) dentro do processo vaginal; sai através do anel 
superficial dentro do funículo, comumente entrando no escroto/lábio maior 
do pudendo. 
 Como os dois tipos de hérnia inguinal saem pelo anel superficial, a 
palpação de um impulso NÃO determina o tipo de hérnia. Já um impulso no 
anel superficial e uma massa no anel profundo sugere uma hérnia 
INDIRETA. Para palpar uma hérnia inguinal DIRETA coloca-se a face 
palmar do dedo indicador e/ou médio sobre o trigono inguinal e intrui-se a 
pessoa a tossir ou fazer força para baixo. 
 
 
 
� Reflexo cremasterico 
 Ao estimular levemente a pele na face medial da parte superior da 
coxa, como o nervo ilioinguinal supre essa região, há elevação do testículo 
no mesmo lado. 
 
� Cisto e hérnias do canal de Nuck 
 Surge pela persistência do processo vaginal em mulheres, formando 
uma pequena bolsa peritoneal no canal inguinal, que pode se estender ate o 
lábio menor do pudendo. Esses remanescentes podem aumentar e formar 
cistos no canal inguinal; esses podem produzir uma saliência na parte 
anterior do lábio maior do pudendo e podem levar a ocorrência de uma 
hérnia inguinal indireta. 
 
� Hidrocele do funículo espermático e/ou testículo 
 É a presença de liquido em excesso em um processo vaginal 
persistente; pode estar associada a uma hérnia inguinal indireta. 
 A hidrocele do testículo esta limitada ao escroto e distende a túnica 
vaginal, já a hidrocele do funículo é limitada ao funículo espermático e 
distende a parte persistente do pedículo do processo vaginal. 
 
� Hematocele do testículo 
 Acumulo de sangue na túnica vaginal que resulta, por exemplo, da 
ruptura de ramos da artéria testicular. Pode ocorrer um hematoma escrotal 
e/ou testicular. 
 
� Torção do funículo espermático 
 É uma emergência cirúrgica, pois pode haver NECROSE do testículo. 
Há impedimento da drenagem venosa, com conseqüente edema e 
hemorragia, e subseqüente obstrução arterial. A torção geralmente ocorre 
logo acima do pólo superior do testículo. Para evitar a recorrência, os dois 
testículos são fixados cirurgicamente ao septo escrotal. 
 
� Espermatocele e cisto do epidídimo 
 A espermatocele é um cisto de retenção (acumulo de liquido) no 
epidídimo, geralmente perto da sua cabeça. Já o cisto do epidídimo é um 
acumulo de liquido em qualquer parte do epidídimo. 
 
� Varicocele 
 O plexo pampiniforme, pode tornar-se dilatado e tortuoso, produzindo 
uma varicocele, que só é visível quando o homem esta de pé ou fazendo 
forca. Ocorre devido a defeitos nas válvulas da veia testicular, problemas 
renais ou problema na veia renal. Ocorre predominantemente no lado 
esquerdo. 
 
� Câncer do testículo e do escroto 
 TESTICULO: metastiza inicialmente para os linfonodos lombares 
retroperitoneais, situado imediatamente abaixo das veias renais. Pode haver 
disseminação subseqüente para os linfonodos mediastinais e 
supraclaviculares. 
 ESCROTO: metastiza para os linfonodos inguinais superficiais, 
situados na tela subcutânea abaixo do ligamento inguinal e ao longo da parte 
terminal da veia safena magna. 
 Também pode haver metástase do câncer testicular por disseminação 
hematogenica para os pulmões, fígado, encéfalo e osso. 
 
� Permeabilidadee obstrução das tubas uterinas 
 Peritonite primaria atrás das tubas uterina é RARA! 
 Um mecanismo preventivo contra tal é um tampo de muco que 
bloqueia a abertura externa do útero a maioria dos patogenos, mas não aos 
sptz. 
 O exame para checar a permeabilidade das tubas uterinas é a 
HISTEROSSALPINGOGRAFIA. 
 
� Peritonite e Ascite 
 PERITONITE: Decorre de algumas causas como, contaminação 
bacteriana durante laparotomia, quando há perfuração traumática ou ruptura 
do intestino em virtude de infecção e inflamação; permitindo assim, a 
entrada de gás, material fecal e bactérias na cavidade peritoneal. Ocorre dor 
abdominal, dor na palpação, náusea e/ou vomito, febre e constipação. Pode 
ocorrer uma PERITONITE GENERALIZADA quando uma ulcera perfura a 
parede do estomago ou duodeno, derramando conteúdo acido na cavidade 
peritoneal. 
 ASCITE: Distúrbio clinico caracterizado pela presença de liquido 
ascitico; pode decorrer de: hemorragia interna, hipertensão porta, metástase 
disseminada de células cancerosas para as vísceras abdominais e inanição 
(deficiência na produção de proteínas plasmáticas); Interfere com o 
movimento das vísceras; os indivíduos com tal quadro costumam deitar com 
os joelhos fletidos para relaxar os músculos anterolaterais do abdômen e 
possuem respiração superficial. 
 
� Aderências peritoneais e Adesiolise 
 Decorrente de uma lesão no peritônio por uma ferida perfuroincisa ou 
por infecção com inflamação das superfícies peritoneais, tornando-as 
viscosas com fibrina; ao ocorrer a cicatrização, há formação de fixações 
anormais entre o peritônio visceral das vísceras adjacentes ou entre o 
peritônio visceral de um órgão e o parietal da parede abdominal adjacente. 
Tal limita o movimento das vísceras e pode causa dor crônica, obstrução 
intestinal (no caso de um vólvulo). 
 A ADESIOLISE refere-se a separação cirúrgica de aderências. 
 
� Paracentese abdominal 
 Punção cirúrgica da cavidade peritoneal para aspiração ou drenagem 
de líquidos. Após injeção de anestésico local, insere-se uma agulha e uma 
cânula na parede abdominal anterolateral ate a cavidade peritoneal, na região 
media de uma linha tracejada da EIAS ate o umbigo. 
 
� Injeção peritoneal e diálise peritoneal 
 Tal injeção é feita, pois o liquido injetado na cavidade peritoneal eh 
rapidamente absorvido. 
 É realizada a diálise peritoneal, no caso do individuo com 
insuficiência renal, no qual resíduos, como a uréia acumulam-se no sangue e 
nos tecidos e por fim alcançam níveis fatais. As substancias solúveis e o 
excesso de água, são removidos do sistema por transferência através do 
peritônio, usando uma solução estéril diluída que é introduzida na cavidade 
peritoneal em um lado e depois drenada do outro lado. Porem, essa é 
somente temporária; a longo prazo é preferível usar o fluxo sangüíneo direto 
através d um aparelho de diálise renal. 
 
� Funções do Omento maior 
 Impede a aderência do peritônio visceral ao peritônio parietal; 
desloca-se ao redor da cavidade peritoneal como os movimentos peristálticos 
das vísceras; não é raro formar aderências adjacentes a um órgão inflamado, 
como o apêndice vermiforme, algumas vezes isolando-o e assim protegendo 
outras vísceras; protege os órgãos abdominais contra lesão e proporciona 
isolamento contra a perda de calor. 
 
� Formação do abscesso 
 Pode decorrer de uma ulcera duodenal, da ruptura da vesícula biliar, 
perfuração do apêndice vermiforme, etc. 
 
� Disseminação de líquidos patológicos 
 Os recessos determinam a extensão e a direção da disseminação de 
líquidos que podem entrar na cavidade peritoneal quando um órgão está 
doente ou lesado. 
 
� Fluxo do liquido ascitico e pus 
 Os sulcos paracolicos são importantes clinicamente, pois 
proporcionam vias para o fluxo de liquido ascitico e a disseminação de 
infecções intraperitoneais; o pus pode ser transportado ao longo dos sulcos à 
pelve, sobretudo quando a pessoas esta em posição ortostática. Por outro 
lado, as infecções pélvicas podem estender-se superiormente ate um recesso 
subfrenico situado sob o diafragma. Da mesma forma, esses sulcos são vias 
para a disseminação de células cancerosas que se soltaram da superfície 
ulcerada de um tumor e penetraram a cavidade peritoneal. 
 
� Liquido na bolsa omental 
 A perfuração da parede posterior do estomago provoca a passagem de 
seu conteúdo liquido para a bolsa omental. A inflamação ou lesão do 
pâncreas também pode permitir a passagem do liquido pancreático para a 
bolsa com formação de um pseudocisto pancreático. 
 
� Intestino na bolsa omental 
 Um alca do intestino pode atravessar o forame omental, entrar na 
bolsa omental e ser estrangulada pelas margens do forame. Como não se 
pode fazer incisão em nenhuma das margens dor forame, pois todas contem 
vasos sangüíneos; o intestino edemaciado deve ser descomprimido usando-
se uma agulha, de modo que possa ser recolocado na cavidade peritoneal 
através do forame omental. 
 
� Secção da artéria cística 
 A artéria cística deve ser ligada ou clampeada e depois seccionada 
durante a colecistectomia. As vezes, é seccionada acidentalmente durante tal 
procedimento; o cirurgião pode conter a hemorragia, comprimindo a artéria 
hepática no ponto em que atravessa o ligamento hepatoduodenal. O dedo 
indicador é colocado no forame omental e o polegar sobre sua parede 
anterior. 
 
� Varizes esofágicas 
 Na hipertensão porta, o sangue não consegue atravessar o fígado 
através da veia porta, causando uma inversão do fluxo na tributaria 
esofágica. O grande volume de sangue causa aumento acentuado das veias 
submucosas da parte inferior do esôfago, com formação de varizes 
esofágicas; essas podem romper e causar hemorragia grave. Esse quadro é 
mais freqüente em portadores de cirrose alcoólica. 
 
� Pirose 
 A sensação de queimação na parte abdominal do esôfago geralmente é 
causada pela regurgitação de pequenas quantidades de alimento ou liquido 
gástrico para a parte inferior do esôfago. Pode estar associada a hérnia de 
hiato. 
 
� Deslocamento do estomago 
 Os pseudocistos pancreáticos e abscessos na bolsa omental podem 
empurrar o estomago anteriormente. Tal quadro pode ser visto em 
radiografias laterais do estomago e outras imagens diagnosticas como 
tomografia computadorizada (TC). Após pancreatite, a parede posterior do 
estomago pode aderir à parte da parede posterior da bolsa omental que cobre 
o pâncreas. 
 
� Hérnia de hiato 
 É a protrusão de uma parte do estomago para o mediastino através do 
hiato esofágico do diafragma; ocorre possivelmente devido ao 
enfraquecimento da parte muscular do diafragma e alargamento do hiato 
esofágico. Tipos: 
 PARAESOFAGICA: Cárdia permanece em sua posição normal; uma 
bolsa do peritônio contendo fundo gástrico estende-se através do hiato 
esofágico anteriormente ao esôfago; geralmente não há regurgitação do 
conteúdo gástrico. 
 POR DESLIZAMENTO: mais comum; parte abdominal do esôfago, 
o cárdia e partes do fundo gástrico deslizam superiormente através do hiato 
esofágico para o tórax (sobretudo quando a pessoa deita ou se curva pra 
frente); possível que haja alguma regurgitação do conteúdo gástrico para o 
esôfago, pois a ação do clampeamento do pilar direito do diafragma na 
extremidade inferior do esôfago é fraca. 
 
� Piloroplasmo 
 Incapacidade de relaxamento normal das fibras musculares lisas que 
circundam o canal pilorico; há dificuldade na passagem de alimento do 
estomago para o duodeno e o estomago fica cheio demais, em geral 
resultando em desconforto e vomito. 
� Estenose pilórica hipertrófica congênita 
 Espessamento acentuado do músculo liso no piloro que afeta 
aproximadamente; a peristalse gástrica empurra o quimo através do canal e 
do ostio pilórico ate o intestino delgado, a intervalos irregulares; como o 
canal pilórico é estreito,há resistência do esvaziamento do estomago, 
podendo causar dilatação da parte proximal desse. 
 
� Carcinoma do estomago 
 Quando o corpo ou a parte pilórica do estomago contem um tumor 
maligno, a massa pode ser palpável; Tal pode ser examinado com um 
gastrocopio. 
 
� Gastrectomia e ressecção dos linfonodos 
 A gastrecomtia total é RARA!! A gastrectomia parcial pode ser 
realizada para remover uma região do estomago acometida por um 
carcinoma (por exemplo); esta cirurgia requer retirada de todos os 
linfonodos regionais envolvidos (pilóricos e gastromentais direitos); quando 
o câncer gástrico torna-se mais avançado, acomete os linfonodos celíacos. 
 
� Ulceras gástricas, ulceras pépticas, Helicobacter pylori e vagotomia 
 GASTRICAS: lesões abertas da mucosa gástrica 
 PEPTICAS: lesões da mucosa do canal pilórico ou, na maioria das 
vezes, no duodeno. 
 Indivíduos com ansiedade crônica grave têm taxas de secreção de 
acido gástrico muito acima do normal entre as refeições, esse supera o 
bicarbonato normalmente produzido pelo duodeno e reduz a eficácia do 
revestimento mucoso, deixando-o vulnerável a H. pylori; essa causa erosão 
do muco protetor que reveste o estomago, inflamando a túnica mucosa e 
tornando-a vulnerável aos efeitos do acido gástrico e das enzimas digestivas 
produzidas pelo estomago. 
 Pode ser realizado a VAGOTOMIA em algumas pessoas com ulceras 
crônicas recorrentes para reduzir a produção de acido, já que a secreção de 
acido pelas células parietais e controlada pelo nervo vago. Tipos: 
 TRONCULAR: raramente é realizada, pois a inervação de outras 
estruturas também é sacrificada. 
 GASTRICA SELETIVA: estomago é desenervado, mas são 
preservados os ramos vagais para o piloro, fígado e ductos biliares, intestino 
e plexo celíaco. 
 PROXIMAL SELETIVA: desenervação ainda mais especifica da 
área em que estão localizadas as células parietais, visando afetar as células 
produtoras de acido e poupar a função gástrica (motilidade) estimulada pelo 
nervo vago. 
 Uma ulcera gástrica posterior pode causar a erosão da parede do 
estomago para o pâncreas, resultando em dor referida nas costas. Nesses 
casos, a erosão da artéria esplênica resulta em hemorragia grave para a 
cavidade peritoneal. 
 
� Dor referida visceral 
 A dor orgânica originada de um órgão como o estomago varia de 
difusa a intensa; entretanto, a dor é mal localizada, irradia-se ate o nível do 
dermatomo, que recebe fibras aferentes viscerais do órgão relacionado. 
 A dor referida de uma ulcera gástrica, por exemplo, é referida na 
região epigástrica porque o estomago é suprido por fibras aferentes de dor 
que chegam aos gânglios dos nervos espinais T7 E T8. 
 A dor originada no peritônio parietal é do tipo somático e geralmente 
é intensa; o peritônio parietal inflamado é extremamente sensível ao 
estiramento e há dor a descompressão súbita. 
 
� Ulceras duodenais 
 São erosões inflamatórias da túnica mucosa duodenal; ocorre na 
parede superior do duodeno; pode haver perfuração dessa, permitindo a 
entrada do conteúdo na cavidade peritoneal e causando peritonite. 
 Caso haja uma ulcera na parede posterior da primeira porção do 
duodeno, pode lesar a artéria gastroduodenal que passa nessa área, causando 
assim, intensa hemorragia e subseqüente peritonite. 
 
� Hérnias paraduodenais 
 A prega e o recesso paraduodenais são grandes e estão a esquerda da 
parte ascendente do duodeno; caso uma alca do intestino entre nesse recesso, 
pode haver estrangulamento. Durante o reparo dessa hérnia é necessário 
tomar cuidado para não lesar os ramos dos vasos mesentéricos inferiores ou 
os ramos ascendentes da artéria cólica esquerda. 
 
� Isquemia do intestino 
 A oclusão dos vasos retos por êmbolos resulta em isquemia da parte 
do intestino acometida; caso a isquemia for grave, há necrose do segmento 
acometido e desenvolvimento de íleo paralitico. Esse quadro, é 
acompanhado por dor intensa tipo cólica, juntamente com distensão 
abdominal, vomito e muitas vezes febre e desidratação. 
 
� Divertículo ileal/de Meckel 
 Geralmente esta localizada a 30-60 cm da junção ileocecal em 
lactantes e a 50 cm em adultos; pode estar LIVRE ou FIXADO AO 
UMBIGO; pode ocorrer inflamação e causar dor semelhante aquela causada 
pela apendicite. 
 
� Posição do apêndice vermiforme 
 Estende-se superiormente em direção a flexura direita do colo e 
geralmente é livre; a base do apêndice situa-se profundamente ao PONTO 
DE MCBURNEY. 
 
� Apendicite 
 Causa comum do abdome agudo; a pressão sobre o ponto de 
mcburney causa dor abdominal máxima; em jovens geralmente é causado 
pela hiperplasia dos folículos linfáticos, já nos idosos, pela presença de 
fecalitos. 
 Quando as secreções do apêndice vermiforme não conseguem sair, há 
edema do apêndice vermiforme, que distende o peritônio parietal. 
 As dores são referidas na região periumbilical e no quadrante inferior 
direito. 
 A infecção aguda do apêndice vermiforme pode resultar em trombose 
na artéria apendicular, que pode resultar em isquemia, gangrena e perfuração 
desse. Essa ruptura acarreta em peritonite, aumento da dor abdominal, 
náusea e/ou vomito e rigidez abdominal. 
 
� Apendicectomia 
 Pode ser realizada através de uma incisão transversal ou estrelada com 
centro no ponto de McBurney no quadrante inferior direito. 
 Na apendicectomia laparoscópica, a cavidade peritoneal é insuflada 
com gás dióxido de carbono, distendendo a parede abdominal para propiciar 
visualização e espaço de trabalho. O labaroscopio é introduzido por uma 
pequena incisão na parede abdominal anterolateral e é feito mais duas 
incisões para permitir acesso cirúrgico ao apêndice vermiforme e vasos 
relacionados. 
 
� Colo ascendente móvel 
 Quando a parte inferior do colo ascendente tem um mesentério, o ceco 
e a parte proximal do colo apresentam mobilidade anormal; esse quadro 
pode gerar um VOLVULO DO COLO, uma obstrução de intestino 
resultante de torção. A CECOPEXIA pode evitar o vólvulo, uma tênia do 
colo no ceco e o colo ascendente proximal são suturados a parede 
abdominal. 
 
� Colite, Colectomia, ileostomia e colostomia 
 COLITE: inflamação crônica do colo; caracterizada por inflamação 
grave e ulceração do colo e do reto; são removidos a parte terminal do íleo e 
do colo, bem como o reto e o canal anal. 
 ILEOSTOMIA: Abertura entre o íleo e a pele da parede abdominal 
anterolateral. 
 COLOSTOMIA: criação de uma abertura cutânea artificial para a 
parte terminal do colo. 
 
� Colonoscopia 
 Utiliza-se um endoscópio de fibra óptica longo e flexível inserido 
através do anus e do reto. 
 A maioria dos tumores do intestino grosso ocorre no colo sigmóide e 
no reto, muitas vezes surgem perto da junção retossigmoidea. 
 
� Diverticulose 
 São evaginacoes externas da mucosa do colo ao longo do intestino; é 
comum no colo sigmóide. Os divertículos podem sofrer infecções e ruptura, 
o que leva a diverticulite. Podem causar distorção e erosão das artérias 
nutrícias, com conseqüente hemorragia. 
 
� Vólvulo do colo sigmóide 
 Obstrução da luz do colo descendente e de qualquer parte do colo 
sigmóide proximal do segmento torcido. Há constipação e isquemia da alca 
do colo sigmóide, que pode evoluir para impactacao fecal e possível necrose 
do segmento acometido, se não for tratado. 
 
 
� Ruptura do baco 
 É o órgão lesado com maior freqüência; Golpes fortes na região 
lateral esquerda podem fraturar uma ou mais dessas costelas, e os 
fragmentos ósseos cortantes podem lacerar o baco; A ruptura acarreta grande 
sangramento e choque. 
 
� Esplenectomia e Esplenomegalia 
 O reparo de uma ruptura no baco é difícil, logo, costuma-se realizar 
uma ESPLENECTOMIA, para evitar que haja hemorragia ate a morte. Tal 
procedimento, não proporciona efeitos graves, porem há uma maior 
suscetibilidade a algumasinfecções bacterianas. 
 A ESPLENOMEGALIA (aumento de tamanho e peso) pode ocorrer 
devido a algumas ocasiões: leucemia granulocitica, anemia 
hemolítica/granulocitica, etc. 
 
� Baco(s) acessório(s) 
 Podem estar parcial ou totalmente embutidos na cauda do pâncreas, 
entre as laminas do ligamento gastroesplenico; Podem assemelhar-se a 
linfonodos. 
 
� Biopsia esplênica por agulha e Esplenoportografia 
 A biopsia esplênica é feita no RECESSO 
COSTODIAFRAGMATICO (décima costela na linha axilar media). 
 Já a esplenoportografia é realizada no mesmo local, injetando-se um 
material radiopaco no baco a fim de se visualizar a veia porta. Caso não haja 
cuidade, esse material pode entrar na cavidade pleural e causar pleurite. 
 
� Obstrução da ampola hepatopancreatica e pancreatite 
 Um calculo biliar que siga pelas vias biliares estra-hepaticas pode 
alojar-se na extremidade distal mais estreita da ampola hepato-pancreatica, 
que se abre no cume da papila maior do duodeno; logo, há obstrução dos 
sistemas de ductos colédoco e pancreático e não há entrada de bile nem de 
suco pancreático no duodeno. A bile pode refluir, entrar no ducto 
pancreático e causar uma pancreatite. Se houver um ducto pancreático 
ACESSORIO conectado ao ducto pancreático e que se abra no duodeno, 
pode anular a obstrução do ducto pancreático. 
 
� Colangiopancreatografia retrógada endoscópica 
 É utilizado para o diagnostico de doença pancreática e biliar. É 
introduzido um endoscópio de fibra óptica através da boca, esôfago e 
estomago; a seguir, chega-se no duodeno e é introduzida uma cânula na 
papila maior do duodeno e avançada sob controle fluoroscopico ate o ducto 
de interesse para injeção de meio de contraste radiológico. 
 
� Tecido pancreático acessório 
 Pode ocorre no estomago, duodeno, íleo ou divertículo ileal, 
entretanto, o estomago e o duodeno são os locais mais comuns. O tecido 
pancreático acessório pode conter células das ilhotas pancreáticas que 
produzem glucagon e insulina. 
� Pancreatectomia 
 Remoção da maior parte do pâncreas; É feito em indivíduos com 
pancreatite crônica. 
 
� Ruptura do pâncreas 
 O pâncreas não é palpável e esta bem protegido de todos os 
traumatismos; logo, a lesão desse pode resultar da compressão forcada, 
intensa e súbita do abdômen, como a forca de colisão contra o volante em 
um acidente de transito. A ruptura desse costuma romper seu sistema ductal, 
permitindo que o suco pancreático entre no parênquima da glândula e invada 
os tecidos adjacentes. A digestão do tecido pancreático e de outros tecidos 
pelo suco pancreático é muito dolorosa. 
 
� Câncer de pâncreas 
 Representa a maioria dos casos de obstrução extra-hepática dos ductos 
biliares; costuma comprimir e obstrui o ducto colédoco e/ou ampola 
hepatopancreatica, resultando na retenção de pigmentos biliares, aumento da 
vesícula biliar e icterícia obstrutiva. 
 A maioria das pessoas com câncer do pâncreas tem 
ADENOCARCINOMA DUCTAL. Freqüentemente há forte dor nas costas. 
 O câncer do colo e do corpo do pâncreas pode causar obstrução da 
veia porta ou da veia cava inferior, pois esse esta localizado sobre essas 
grandes veias. 
 
� Palpação do fígado 
 O método consiste em colocar a mão esquerda posteriormente atrás da 
parte inferior da caixa torácica; em seguida colocar a mão direita no 
quadrante superior direito da pessoa, lateralmente ao músculo reto do 
abdômen e inferiormente a margem costal; a pessoa é instruída a inspirar 
profundamente enquanto o examinador comprime em direção 
posterossuperior com a mão direita e empurra anteriormente com a mão 
esquerda. 
 
� Abscessos subfrenicos 
 A peritonite pode resultar em formação de abscessos localizados em 
varias partes da cavidade peritoneal. Os abscessos subfrenicos são mais 
comuns no lado direito devido a freqüência de ruptura do apêndice 
vermiforme e de ulceras duodenais perfuradas. O pus de um abscesso 
subfrenico pode drenar para um dos recessos hepatorrenais, sobretudo 
quando os pacientes estão acamados. 
 Esse costuma ser drenado através de uma incisão inferior ou através 
da décima segunda costela. Já o abscesso subfrenico anterior é drenado 
através de uma incisão subcostal inferior e paralela a margem costal direita. 
 
� Lobectomias e Segmentectomia hepáticas 
 LOBECTOMIAS: retirada da parte direita ou esquerda do fígado, sem 
sangramento excessivo. 
 SEGMENCTOMIA: procedimento que torna possível remover 
(ressecar) apenas aqueles segmentos que sofreram uma lesão grave ou são 
afetados por um tumor. As veias hepáticas (direita, media e esquerda) 
servem como orientação para as divises hepáticas, porem também 
representam uma importante causa de hemorragia que o cirurgião deve 
enfrentar. 
 Toda ressecção hepática requer ultrassonografia, injeção de corante ou 
oclusão por cateter com balão para definir o padrão segmentar do paciente. 
 
� Ruptura do fígado 
 É facilmente lesado, pois é grande, tem posição fixa e é friável 
(fragmenta-se com facilidade). Uma costela fraturada que perfura o 
diafragma causa laceração do fígado, essa costuma causar grande 
hemorragia e dor no quadrante superior direito. 
 
� Artérias hepáticas aberrantes 
 A origem mais comum de uma artéria hepática direita aberrante é a 
AMS, já a artéria hepática esquerda aberrante é a artéria gástrica esquerda. 
 
� Hepatomegalia 
 Tanto a VCI quanto as veias hepáticas, NÃO tem válvulas; logo toda 
elevação da pressão venosa central é diretamente transmitida ao fígado, que 
aumenta de tamanho quando se enche de sangue. Há distensão da cápsula 
fibrosa do fígado, causando dor ao redor das costelas inferiores, sobretudo 
no hipocôndrio direito (“pontada do corredor”). Algumas circunstancias 
comuns que causam hepatomegalia são: insuficiência cardíaca congestiva, 
doenças bacterianas, hepatite, tumores, etc. 
 
� Cirrose hepática 
 O fígado é o local primário de desintoxicação das substancias 
absorvidas pelo sistema digestorio; sendo assim, é vulnerável a lesão celular 
e conseqüente fibrose, acompanhadas por nódulos regenerativos. Nesse 
quadro há destruição progressiva dos hepatocitos, que são substituídos por 
gordura e tecido fibroso. O distúrbio é mais freqüente em pessoas que 
sofrem de alcoolismo crônico. 
 A cirrose alcoólica, é a mais comum de muitas causas de 
HIPERTENSAO PORTA, é caracterizada por hepatomegalia e uma 
aparência “nodular” da superfície do fígado. O tecido fibroso circunda os 
vasos sangüíneos intra-hepaticos e os ductos biliares, deixando o fígado 
firme e impedindo a circulação de sangue através dele (hipertensão porta). 
 O tratamento desse quadro pode incluir a criação cirúrgica de uma 
ANASTOMOSE PORTOSSISTEMICA OU PORTOCAVA. 
 
� Biopsia hepática 
 A agulha costuma ser inserida no décimo espaço intercostal direito na 
linha axilar media. A pessoa é instruída a prender a respiração em expiração 
completa para reduzir o recesso costodiafragmatico e diminuir o risco de 
lesão do pulmão e contaminação da cavidade pleural. 
 
� Vesícula biliar móvel 
 Essa esta intimamente fixada a fossa da vesícula biliar na face visceral 
do fígado; porem em 4% das pessoas, essas esta suspensa e unida ao fígado 
por um custo mesentério, o que aumenta sua mobilidade. As vesículas 
biliares moveis estão sujeitas a torção vascular e ao infarto. 
 
� Variações nos ductos hepáticos 
 Às vezes, o ducto cístico segue ao longo do ducto hepático comum e 
adere intimamente a ele; o ducto cístico pode ser curto ou ate mesmo 
ausente. O conhecimento das variações das artérias e da formação do ducto 
colédoco é importante para os cirurgiões durante a ligadura do ducto cístico 
na COLECISTECTOMIA. 
 
� Ductos hepáticos acessórios 
 São comuns e ocupam posições de risco durante a colecistectomia. 
Um ducto acessório é um ducto segmentar que se une ao sistema biliar fora 
dofígado, em vez de dentro dele. 
 
� Cálculos biliares 
 Concreção da vesícula biliar, ducto cístico ou outro ducto biliar 
formada principalmente por cristais de colesterol. São mais comuns em 
mulheres, e a incidência aumenta com a idade. São ASSINTOMATICOS. 
Devem alcançar um tamanho suficiente para causar lesão mecânica da 
vesícula biliar ou obstrução das vias biliares. 
 A extremidade distal da ampola hepatopancreatica é o local mais 
comum de impactação dos cálculos biliares; também podem se alojar nos 
ductos císticos e hepáticos. Caso esteja alojado no ducto cístico causa 
COLICA BILIAR; se esse obstruir esse ducto, pode haver COLECISTITE 
(inflamação da vesícula biliar) em razão do acumulo de bile. 
 Outro local comum de impactação é na BOLSA DE HARTMANN 
(junção do colo da vesícula ao ducto cístico); caso haja ruptura de uma 
ulcera duodenal, pode se formar uma falsa passagem entra a bolsa e a parte 
superior do duodeno, permitindo a entrada de cálculos biliares nesse. 
 A dor causada pela impactação da vesícula biliar acomete a região 
epigástrica e depois se desloca para o hipocôndrio direito na junção da nona 
cartilagem costal com a margem lateral da bainha do músculo reto do 
abdômen. 
 Se não puder sair da vesícula, a bile entra no sangue e causa icterícia. 
 
� Cálculos biliares no duodeno 
 A inflamação continua pode romper (ulcerar) os limites teciduais 
entra a vesícula biliar e uma parte do trato digestorio aderido a ela, 
resultando em FISTULA COLECISTOENTERICA. Essa, permitiria que um 
grande calculo biliar, incapaz de atravessar o ducto cístico, entrasse no trato 
digestorio. Esse pode ser aprisionado na papila ileal, produzindo uma 
obstrução ileal (íleo biliar). 
 
� Colecistectomia 
 As pessoas com cólica biliar grave geralmente tem a vesícula biliar 
removida; muitas vezes a cirurgia aberta é substituída por uma 
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA. Antes de dividir qualquer 
estrutura e retirar a vesícula biliar, os cirurgiões identificam os três ductos 
biliares, alem das artérias cística e hepática. Em geral, é a artéria hepática 
direita que corre risco durante a cirurgia. 
 
� Hipertensão porta 
 Quando a cicatrização e a fibrose causadas por cirrose obstruem a veia 
porta no fígado, há aumento de pressão na veia porta e em suas tributarias, 
causando HIPERTENSAO PORTA. Devido as anastomoses 
portossitemicas, há o surgimento de varizes, principalmente na parte inferior 
do esôfago; a dilatação das veias pode ser tão intensa que suas paredes se 
rompem, resultando em hemorragia. O sangramento de varizes esofágicas na 
extremidade distal do esôfago muitas vezes é grave e pode ser fatal 
 Nos casos graves de obstrução porta, as veias da parede abdominal 
anterior que se anastomosam com as veias paraumbilicais, podem tornar-se 
varicosas e assemelhar-se a pequenas cobras que se irradiam sob a pele ao 
redor do umbigo (CABECA DE MEDUSA). 
 
� Anastomoses portossistemicas 
 Um método comum para reduzir a hipertensão porta, é desviar o 
sangue do sistema venoso porta para o sistema venoso sistêmico, criando 
uma comunicação entre a veia porta e a VCI; esse “shunt” portossitemico 
pode ser feito quando esses vasos estão próximos, posteriormente ao fígado. 
 Outro recurso para modificar tal quadro é unir à veia esplênica a veia 
renal esquerda. 
 
� Palpação dos rins 
 Em adultos magros, o pólo inferior do rim direito é palpável por 
exame bimanual como uma massa firme, lisa e arredondada, que desce 
durante a inspiração. A palpação do rim direito é possível porque esta 1-2 
cm inferior ao esquerdo. Para palpar os rins, pressione o FLANCO 
anteriormente com uma mao e ao mesmo tempo palpe profundamente na 
margem costal com a outra mao. 
 
� Abscesso perifrenico 
 As fixações da fascia renal determinam a extensão de um abscesso 
perifrenico. 
 
� Ptose renal 
 Com as laminas da fascia renal não apresentam fusão firme 
inferiormente para oferecer resistência, rins anormalmente moveis podem 
descer mais do que o 3 cm normais quando o corpo esta ereto. Essa queda do 
rim é distinguida do rim ectópico, por um ureter de comprimento normal que 
tem espirais frouxas ou dobras porque houve redução da distancia ate a 
bexiga urinaria. A dor na região renal pode ser aliviada pela posição de 
decúbito, pois resulta na tração dos vasos renais. 
 
� Transplante renal 
 Cirurgia consolidada para o tratamento de casos selecionados de 
insuficiência renal crônica. O local para o transplante de um rim é a fossa 
ilíaca da pelve maior. A artéria e a veia renais são unidas a artéria e veia 
ilíacas externas, respectivamente, e o ureter é suturado a bexiga urinaria. 
 
� Cistos renais 
 A doença renal policística é um causa importante de insuficiência 
renal; nesse caso, os rins estão muito aumentados e distorcidos por cistos de 
ate 5 cm. 
 
� Dor na região pararrenal 
 A intima relação entre os rins e os músculos psoas maiores explica por 
que a extensão das articulações do quadril pode aumentar a dor causada pela 
inflamação nas áreas pararrenais. 
 
� Vasos renais acessórios 
 Algumas artérias renais acessórias entram/saem dos pólos renais; uma 
artéria polar cruza o ureter e pode obstruir-lo. 
 
� Síndrome de Compressão da veia renal/Síndrome de quebra-nozes 
 Resulta da compressão da veia renal pela tração para baixo da AMS. 
Esse quadro inclui hematuria, proteinuria, dor abdominal, náusea, vomito e 
dor testicular esquerda em homens. 
 
� Anomalias congênitas dos rins e ureteres 
 Os mais comuns são PELVE RENAL e URETER BIFIDOS. Uma 
anomalia RARA é um URETER RETROCAVAL, que deixa o rim e segue 
posteriormente a VCI. Há também o RIM EM FERRADURA, que 
geralmente esta no nível L3-L5. Também pode haver um RIM PELVICO 
ECTOPICO. 
 
� Cálculos renais e ureterais 
 São formados por sais inorgânicos ou orgânicos ou de outros 
materiais; podem se formar e se localizar nos cálices renais, ureteres ou 
bexiga urinaria. Um calculo renal pode passar do rim para a pelve renal e 
depois para o ureter. Caso o calculo seja grande pode causar distensão 
excessiva do ureter. O calculo ureteral causar forte dor intermitente (cólica 
uretral), a nivel de T11-L2; segue me sentido inferoanterior, quando o 
calculo atravessa o ureter; a dor pode se estender ate a face anterior proximal 
da coxa por projeção através do nervo genitofemoral (L1, L2). A dor pode 
ser acompanhada por perturbação da digestão (náusea, vomito, cólica e 
diarréia) 
 Os cálculos ureterais podem ser observados e removidos por um 
nefroscopio. Outra técnica seria a LITOTRIPSIA, que concentra uma onda 
de choque através do corpo que quebra o calculo em pequenos fragmentos 
eliminados com a urina. 
 
� Soluços 
 São concentrações espasmódicas, involuntárias do diafragma, que 
causam inspirações súbitas, rapidamente interrompidas por fechamento 
espasmódicos da glote. Possui muitas causas: indigestão, irritação do 
diafragma, alcoolismo, lesões cerebrais e lesões torácicas e abdominais, 
todas as quais perturbam os nervos FRENICOS. 
 
� Secção de um nervo frênico 
 No pescoço, resulta em paralisia completa e, por fim, atrofia da parte 
muscular da metade correspondente do diafragma, exceto nas pessoas que 
tem um nervo frênico acessório. 
 
� Dor referida diafragmática 
 Irradia-se para as duas áreas diferentes em razão da diferença na 
inervação sensitiva do diafragma. A dor provocada pela irritação da pleura 
diafragmática ou do peritônio diafragmático é referida na região do ombro 
(área de pele dos segmentos C3-C5); já a irritação de regiões periféricas do 
diafragma, a dor é referida na pele sobre as margens costais da parede 
abdominal anterolateral. 
 
� Ruptura do diafragma e Herniacao das vísceras 
 Podem resultar de um súbito e grande aumento da pressão 
intratorácica ou intra-abdominal (ex.:traumatismo grave do tórax oudo 
abdômen durante um acidente automobilístico). A maioria dessas rupturas 
ocorrem no lado esquerdo, pois a grande massa do fígado esta intimamente 
associada ao diafragma no lado direito, propiciando assim, uma barreira 
física. 
 Há uma área, denominada TRIGONO LOMBOCOSTAL (entre as 
partes costal e lombar do diafragma), que no caso de HERNIA 
TRAUMATICA DO DIAFRAGMA, pode haver herniacao do estomago, 
intestino delgado e mesentério, colo transverso e baco através dessa área 
para o tórax. 
 
� Hérnia diafragmática congênita 
 Há herniacao de parte do estomago e do intestino através de um 
grande defeito posterolateral (FORAME DE BOCHDALEK) no diafragma; 
quase sempre ocorre a esquerda devido a presença do fígado a direita. 
 O DEFEITO POSTEROLATERAL DO DIAFRAGMA é uma 
anomalia congênita, no qual o pulmão não tem espaço para se desenvolver 
normalmente ou para ser insuflado após o nascimento; em vista da 
conseqüente hipoplasia pulmonar, a taxa de mortalidade nesses lactantes é 
alta. 
 
� Abscesso do músculo psoas maior 
 A tuberculose da coluna vertebral é bastante comum; a infecção pode 
disseminar-se através do sangue para as vértebras (disseminação 
hematogenica), sobretudo durante a infância; depois dessas, pode haver a 
disseminação para a fascia do músculo psoas maior, onde ocorre o abscesso; 
esse torna a fascia mais espessa, formando um tubo forte, semelhante a uma 
meia. 
 
� Dor abdominal posterior 
 Quando uma das estruturas a seguir, estiverem doentes: rins, ureteres, 
ceco, apêndice vermiforme, colo sigmóide, pâncreas, linfonodos lombares e 
nervos da parede abdominal posterior; o movimento do iliopsoas, 
geralmente causa dor. Quando há suspeita de inflamação intra-abdominal, é 
realizado o TESTE DO ILIOPSOAS, no qual o individuo é instruído a 
deitar-se de sobre o lado não afetado e a estender a coxa no lado afetado 
contra resistência da mão do examinador; a ocorrência de dor com essa 
manobra é considerada SINAL DO PSOAS POSITIVO. 
 
� Simpatectomia lombar parcial 
 É a retirada cirúrgica de dois ou mais gânglios simpáticos lombares 
por secção de seus ramos comunicantes. O cirurgião afasta os músculos da 
parede abdominal anterior e desloca o peritônio em sentido medial e anterior 
para expor a margem medial do músculo psoas maior, ao longo da qual esta 
o tronco simpático. 
 A intima relação entre os troncos simpáticos e a aorta e a VCI também 
torna esses grandes vasos vulneráveis a lesão durante a simpatectomia 
lombar. Também deve se ter cuidado para não remover acidentalmente parte 
do nervo genitofemoral, vasos linfáticos, lombares ou o ureter. 
 
� Pulsações da aorta e Aneurisma aórtico abdominal 
 As pulsações de um grande aneurisma podem ser detectadas a 
esquerda da linha mediana. A RUPTURA AGUDA DE UM ANEURISMA 
AORTICO ABDOMINAL esta associada a dor intensa no abdômen e nas 
costas. 
 Os cirurgiões podem reparar um aneurisma mediante sua abertura, 
inserção de uma prótese e sutura da parede do aneurisma sobre o enxerto 
para protegê-la. 
 
� Vias colaterais para o sangue venoso abdominopelvico 
 Existem três vias colaterais, formadas por veias do tronco sem 
válvulas, para retorno no sangue venoso ao coração quando a VCI é 
obstruída ou ligada: participação das veias epigástricas superiores e 
inferiores; veia toracoepigastrica; plexo venoso peridural (no interior da 
coluna vertebral), que se comunica com as veias lombares do sistema caval 
inferior e as tributarias do sistema venoso ázigo.

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