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Resumo de casos clínicos (Abdômen) Clara L. Vianna � Hérnias abdominais A maioria das hérnias ocorre nas regiões inguinal, umbilical e epigástrica. UMBILICAIS: são comuns em recém-natos, pois a parede anterior do abdômen é relativamente fraca no anel umbilical; é derivado do aumento da pressão intra-abdominal associado à fraqueza e ao fechamento incompleto da parede abdominal anterior após a ligadura do cordão umbilical ao nascimento. UMBILICAIS ADQUIRIDOS: São mais comuns em mulheres e em pessoas obesas; a gordura extraperitoneal e/ou peritônio protraem-se para o saco herniario. EPIGASTRICA: ocorre na linha alba, na linha mediana entre o processo xifóide e o umbigo. DE SPIEGEL: ocorrem ao longo das linhas semilunares; tendem a ocorrer com mais de 40 anos e geralmente estão associados à obesidade. � Palpação da parede abdominal anterolateral O aquecimento das mãos é importante ao palpar a parede abdominal, pois as mãos frias provocam a tensão dos músculos anterolaterais do abdômen e espasmos involuntários, conhecidos como DEFESA. Um sinal clinico de ABDOMEN AGUDO é o ABDOMEN TABUA: é uma rigidez muscular intensa que ocorre durante a palpação de um órgão inflamado e NAO pode ser evitada voluntariamente. É realizado em decúbito dorsal, com as coxas e os joelhos semifletidos para permitir o relaxamento adequado da parede abdominal anterolateral; a colocação dos membros superiores ao lado do corpo também é feita. � Reflexos abdominais superficiais É produzido riscando-se rapidamente a pele no sentido horizontal, lateromedial em direção ao umbigo; nota-se a contração dos mm. abdominais. Pode não ser notado em pessoas obesas. � Incisões cirúrgicas abdominais Quando possível, as incisões seguem as linhas de clivagem (LINHAS DE LANGER) na pele; antes de fazer uma incisão, o cirurgião avalia a direção das fibras musculares e a localização das aponeuroses e nervos; em vez da transecção dos músculos, que causa necrose (morte) irreversível das fibras musculares, o cirurgião afasta-os na direção de (e entre) suas fibras; o músculo reto do abdômen é uma EXCECAO! INCISOES LONGITUDINAIS: são preferidas em cirurgias exploratórias, pois proporcionam boa exposição e acesso as vísceras e a ampliação, se necessário, acarreta complicação mínima. Podem ser MEDIANAS ou PARAMEDIANAS; a primeira é feita ao longo de qualquer ponto da linha alba; a segunda é feita no plano sagital e pode estender-se da margem costal ate a linha dos pelos pubianos. INCISOES OBLIQUAS E TRANSVERSAIS: Possuem alguns tipos: ESTRELADAS, são usadas com freqüência na apendectomia, é feita no “ponto de McBurney” (2,5 cm superomedial a EIAS na linha espinoumbilical); SUPRAPUBICAS, é feita na linha dos pelos pubianos, utilizada em cesarianas; TRANSVERSAIS, é feito através da lamina anterior da bainha do músculo reto e do próprio músculo reto do abdômen, há um bom acesso e causa menor lesão possível do suprimento nervoso desse músculo; SUBCOSTAIS, permitem acesso a vesícula biliar e aos ductos biliares no lado direito e ao baco do lado esquerdo. INCISOES DE ALTO RISCO: PARARRETAIS (ao longo da margem lateral da bainha do músculo reto do abdômen é indesejável, pois pode seccionar os nervos que suprem esse); INGUINAIS (pode lesar diretamente o nervo ilioinguinal). HERNIA INCISIONAL: Protrusão do omento ou de um órgão através de uma incisão cirúrgica. � Lesão dos nervos da parede abdominal anterolateral Os nervos espinais torácicos inferiores (T7-T12) e os nervos ílio- hipogastrico e ilioiguinal (L1) são suscetíveis a lesão em incisões cirúrgicas ou por traumatismo em qualquer nível da parede abdominal; tal pode causar enfraquecimento da parede abdominal. � Inversão do fluxo venoso e vias colaterais das veias superficiais do abdômen Quando há obstrução da veia cava superior ou inferior, anastomoses entre as tributarias dessas veias sistêmicas, como a veia toracoespigastrica, podem oferecer vias colaterais para passar ao largo da obstrução, permitindo que o sangue retorne a coração. � Funículo espermatico, escroto e testículo As hérnias inguinais representam 75% das hérnias abdominais. Os dois tipos são: DIRETAS e INDIRETAS DIRETAS: Atravessa ou passa ao redor do canal inguinal, geralmente atravessando apena o terço medial do canal, externamente e paralelamente ao vestígio do processo vaginal; sai pelo anel superficial, lateral ao funículo e raramente entra no escroto. INDIRETAS: Atravessa o canal inguinal (todo o canal inguinal se tiver tamanho suficiente) dentro do processo vaginal; sai através do anel superficial dentro do funículo, comumente entrando no escroto/lábio maior do pudendo. Como os dois tipos de hérnia inguinal saem pelo anel superficial, a palpação de um impulso NÃO determina o tipo de hérnia. Já um impulso no anel superficial e uma massa no anel profundo sugere uma hérnia INDIRETA. Para palpar uma hérnia inguinal DIRETA coloca-se a face palmar do dedo indicador e/ou médio sobre o trigono inguinal e intrui-se a pessoa a tossir ou fazer força para baixo. � Reflexo cremasterico Ao estimular levemente a pele na face medial da parte superior da coxa, como o nervo ilioinguinal supre essa região, há elevação do testículo no mesmo lado. � Cisto e hérnias do canal de Nuck Surge pela persistência do processo vaginal em mulheres, formando uma pequena bolsa peritoneal no canal inguinal, que pode se estender ate o lábio menor do pudendo. Esses remanescentes podem aumentar e formar cistos no canal inguinal; esses podem produzir uma saliência na parte anterior do lábio maior do pudendo e podem levar a ocorrência de uma hérnia inguinal indireta. � Hidrocele do funículo espermático e/ou testículo É a presença de liquido em excesso em um processo vaginal persistente; pode estar associada a uma hérnia inguinal indireta. A hidrocele do testículo esta limitada ao escroto e distende a túnica vaginal, já a hidrocele do funículo é limitada ao funículo espermático e distende a parte persistente do pedículo do processo vaginal. � Hematocele do testículo Acumulo de sangue na túnica vaginal que resulta, por exemplo, da ruptura de ramos da artéria testicular. Pode ocorrer um hematoma escrotal e/ou testicular. � Torção do funículo espermático É uma emergência cirúrgica, pois pode haver NECROSE do testículo. Há impedimento da drenagem venosa, com conseqüente edema e hemorragia, e subseqüente obstrução arterial. A torção geralmente ocorre logo acima do pólo superior do testículo. Para evitar a recorrência, os dois testículos são fixados cirurgicamente ao septo escrotal. � Espermatocele e cisto do epidídimo A espermatocele é um cisto de retenção (acumulo de liquido) no epidídimo, geralmente perto da sua cabeça. Já o cisto do epidídimo é um acumulo de liquido em qualquer parte do epidídimo. � Varicocele O plexo pampiniforme, pode tornar-se dilatado e tortuoso, produzindo uma varicocele, que só é visível quando o homem esta de pé ou fazendo forca. Ocorre devido a defeitos nas válvulas da veia testicular, problemas renais ou problema na veia renal. Ocorre predominantemente no lado esquerdo. � Câncer do testículo e do escroto TESTICULO: metastiza inicialmente para os linfonodos lombares retroperitoneais, situado imediatamente abaixo das veias renais. Pode haver disseminação subseqüente para os linfonodos mediastinais e supraclaviculares. ESCROTO: metastiza para os linfonodos inguinais superficiais, situados na tela subcutânea abaixo do ligamento inguinal e ao longo da parte terminal da veia safena magna. Também pode haver metástase do câncer testicular por disseminação hematogenica para os pulmões, fígado, encéfalo e osso. � Permeabilidadee obstrução das tubas uterinas Peritonite primaria atrás das tubas uterina é RARA! Um mecanismo preventivo contra tal é um tampo de muco que bloqueia a abertura externa do útero a maioria dos patogenos, mas não aos sptz. O exame para checar a permeabilidade das tubas uterinas é a HISTEROSSALPINGOGRAFIA. � Peritonite e Ascite PERITONITE: Decorre de algumas causas como, contaminação bacteriana durante laparotomia, quando há perfuração traumática ou ruptura do intestino em virtude de infecção e inflamação; permitindo assim, a entrada de gás, material fecal e bactérias na cavidade peritoneal. Ocorre dor abdominal, dor na palpação, náusea e/ou vomito, febre e constipação. Pode ocorrer uma PERITONITE GENERALIZADA quando uma ulcera perfura a parede do estomago ou duodeno, derramando conteúdo acido na cavidade peritoneal. ASCITE: Distúrbio clinico caracterizado pela presença de liquido ascitico; pode decorrer de: hemorragia interna, hipertensão porta, metástase disseminada de células cancerosas para as vísceras abdominais e inanição (deficiência na produção de proteínas plasmáticas); Interfere com o movimento das vísceras; os indivíduos com tal quadro costumam deitar com os joelhos fletidos para relaxar os músculos anterolaterais do abdômen e possuem respiração superficial. � Aderências peritoneais e Adesiolise Decorrente de uma lesão no peritônio por uma ferida perfuroincisa ou por infecção com inflamação das superfícies peritoneais, tornando-as viscosas com fibrina; ao ocorrer a cicatrização, há formação de fixações anormais entre o peritônio visceral das vísceras adjacentes ou entre o peritônio visceral de um órgão e o parietal da parede abdominal adjacente. Tal limita o movimento das vísceras e pode causa dor crônica, obstrução intestinal (no caso de um vólvulo). A ADESIOLISE refere-se a separação cirúrgica de aderências. � Paracentese abdominal Punção cirúrgica da cavidade peritoneal para aspiração ou drenagem de líquidos. Após injeção de anestésico local, insere-se uma agulha e uma cânula na parede abdominal anterolateral ate a cavidade peritoneal, na região media de uma linha tracejada da EIAS ate o umbigo. � Injeção peritoneal e diálise peritoneal Tal injeção é feita, pois o liquido injetado na cavidade peritoneal eh rapidamente absorvido. É realizada a diálise peritoneal, no caso do individuo com insuficiência renal, no qual resíduos, como a uréia acumulam-se no sangue e nos tecidos e por fim alcançam níveis fatais. As substancias solúveis e o excesso de água, são removidos do sistema por transferência através do peritônio, usando uma solução estéril diluída que é introduzida na cavidade peritoneal em um lado e depois drenada do outro lado. Porem, essa é somente temporária; a longo prazo é preferível usar o fluxo sangüíneo direto através d um aparelho de diálise renal. � Funções do Omento maior Impede a aderência do peritônio visceral ao peritônio parietal; desloca-se ao redor da cavidade peritoneal como os movimentos peristálticos das vísceras; não é raro formar aderências adjacentes a um órgão inflamado, como o apêndice vermiforme, algumas vezes isolando-o e assim protegendo outras vísceras; protege os órgãos abdominais contra lesão e proporciona isolamento contra a perda de calor. � Formação do abscesso Pode decorrer de uma ulcera duodenal, da ruptura da vesícula biliar, perfuração do apêndice vermiforme, etc. � Disseminação de líquidos patológicos Os recessos determinam a extensão e a direção da disseminação de líquidos que podem entrar na cavidade peritoneal quando um órgão está doente ou lesado. � Fluxo do liquido ascitico e pus Os sulcos paracolicos são importantes clinicamente, pois proporcionam vias para o fluxo de liquido ascitico e a disseminação de infecções intraperitoneais; o pus pode ser transportado ao longo dos sulcos à pelve, sobretudo quando a pessoas esta em posição ortostática. Por outro lado, as infecções pélvicas podem estender-se superiormente ate um recesso subfrenico situado sob o diafragma. Da mesma forma, esses sulcos são vias para a disseminação de células cancerosas que se soltaram da superfície ulcerada de um tumor e penetraram a cavidade peritoneal. � Liquido na bolsa omental A perfuração da parede posterior do estomago provoca a passagem de seu conteúdo liquido para a bolsa omental. A inflamação ou lesão do pâncreas também pode permitir a passagem do liquido pancreático para a bolsa com formação de um pseudocisto pancreático. � Intestino na bolsa omental Um alca do intestino pode atravessar o forame omental, entrar na bolsa omental e ser estrangulada pelas margens do forame. Como não se pode fazer incisão em nenhuma das margens dor forame, pois todas contem vasos sangüíneos; o intestino edemaciado deve ser descomprimido usando- se uma agulha, de modo que possa ser recolocado na cavidade peritoneal através do forame omental. � Secção da artéria cística A artéria cística deve ser ligada ou clampeada e depois seccionada durante a colecistectomia. As vezes, é seccionada acidentalmente durante tal procedimento; o cirurgião pode conter a hemorragia, comprimindo a artéria hepática no ponto em que atravessa o ligamento hepatoduodenal. O dedo indicador é colocado no forame omental e o polegar sobre sua parede anterior. � Varizes esofágicas Na hipertensão porta, o sangue não consegue atravessar o fígado através da veia porta, causando uma inversão do fluxo na tributaria esofágica. O grande volume de sangue causa aumento acentuado das veias submucosas da parte inferior do esôfago, com formação de varizes esofágicas; essas podem romper e causar hemorragia grave. Esse quadro é mais freqüente em portadores de cirrose alcoólica. � Pirose A sensação de queimação na parte abdominal do esôfago geralmente é causada pela regurgitação de pequenas quantidades de alimento ou liquido gástrico para a parte inferior do esôfago. Pode estar associada a hérnia de hiato. � Deslocamento do estomago Os pseudocistos pancreáticos e abscessos na bolsa omental podem empurrar o estomago anteriormente. Tal quadro pode ser visto em radiografias laterais do estomago e outras imagens diagnosticas como tomografia computadorizada (TC). Após pancreatite, a parede posterior do estomago pode aderir à parte da parede posterior da bolsa omental que cobre o pâncreas. � Hérnia de hiato É a protrusão de uma parte do estomago para o mediastino através do hiato esofágico do diafragma; ocorre possivelmente devido ao enfraquecimento da parte muscular do diafragma e alargamento do hiato esofágico. Tipos: PARAESOFAGICA: Cárdia permanece em sua posição normal; uma bolsa do peritônio contendo fundo gástrico estende-se através do hiato esofágico anteriormente ao esôfago; geralmente não há regurgitação do conteúdo gástrico. POR DESLIZAMENTO: mais comum; parte abdominal do esôfago, o cárdia e partes do fundo gástrico deslizam superiormente através do hiato esofágico para o tórax (sobretudo quando a pessoa deita ou se curva pra frente); possível que haja alguma regurgitação do conteúdo gástrico para o esôfago, pois a ação do clampeamento do pilar direito do diafragma na extremidade inferior do esôfago é fraca. � Piloroplasmo Incapacidade de relaxamento normal das fibras musculares lisas que circundam o canal pilorico; há dificuldade na passagem de alimento do estomago para o duodeno e o estomago fica cheio demais, em geral resultando em desconforto e vomito. � Estenose pilórica hipertrófica congênita Espessamento acentuado do músculo liso no piloro que afeta aproximadamente; a peristalse gástrica empurra o quimo através do canal e do ostio pilórico ate o intestino delgado, a intervalos irregulares; como o canal pilórico é estreito,há resistência do esvaziamento do estomago, podendo causar dilatação da parte proximal desse. � Carcinoma do estomago Quando o corpo ou a parte pilórica do estomago contem um tumor maligno, a massa pode ser palpável; Tal pode ser examinado com um gastrocopio. � Gastrectomia e ressecção dos linfonodos A gastrecomtia total é RARA!! A gastrectomia parcial pode ser realizada para remover uma região do estomago acometida por um carcinoma (por exemplo); esta cirurgia requer retirada de todos os linfonodos regionais envolvidos (pilóricos e gastromentais direitos); quando o câncer gástrico torna-se mais avançado, acomete os linfonodos celíacos. � Ulceras gástricas, ulceras pépticas, Helicobacter pylori e vagotomia GASTRICAS: lesões abertas da mucosa gástrica PEPTICAS: lesões da mucosa do canal pilórico ou, na maioria das vezes, no duodeno. Indivíduos com ansiedade crônica grave têm taxas de secreção de acido gástrico muito acima do normal entre as refeições, esse supera o bicarbonato normalmente produzido pelo duodeno e reduz a eficácia do revestimento mucoso, deixando-o vulnerável a H. pylori; essa causa erosão do muco protetor que reveste o estomago, inflamando a túnica mucosa e tornando-a vulnerável aos efeitos do acido gástrico e das enzimas digestivas produzidas pelo estomago. Pode ser realizado a VAGOTOMIA em algumas pessoas com ulceras crônicas recorrentes para reduzir a produção de acido, já que a secreção de acido pelas células parietais e controlada pelo nervo vago. Tipos: TRONCULAR: raramente é realizada, pois a inervação de outras estruturas também é sacrificada. GASTRICA SELETIVA: estomago é desenervado, mas são preservados os ramos vagais para o piloro, fígado e ductos biliares, intestino e plexo celíaco. PROXIMAL SELETIVA: desenervação ainda mais especifica da área em que estão localizadas as células parietais, visando afetar as células produtoras de acido e poupar a função gástrica (motilidade) estimulada pelo nervo vago. Uma ulcera gástrica posterior pode causar a erosão da parede do estomago para o pâncreas, resultando em dor referida nas costas. Nesses casos, a erosão da artéria esplênica resulta em hemorragia grave para a cavidade peritoneal. � Dor referida visceral A dor orgânica originada de um órgão como o estomago varia de difusa a intensa; entretanto, a dor é mal localizada, irradia-se ate o nível do dermatomo, que recebe fibras aferentes viscerais do órgão relacionado. A dor referida de uma ulcera gástrica, por exemplo, é referida na região epigástrica porque o estomago é suprido por fibras aferentes de dor que chegam aos gânglios dos nervos espinais T7 E T8. A dor originada no peritônio parietal é do tipo somático e geralmente é intensa; o peritônio parietal inflamado é extremamente sensível ao estiramento e há dor a descompressão súbita. � Ulceras duodenais São erosões inflamatórias da túnica mucosa duodenal; ocorre na parede superior do duodeno; pode haver perfuração dessa, permitindo a entrada do conteúdo na cavidade peritoneal e causando peritonite. Caso haja uma ulcera na parede posterior da primeira porção do duodeno, pode lesar a artéria gastroduodenal que passa nessa área, causando assim, intensa hemorragia e subseqüente peritonite. � Hérnias paraduodenais A prega e o recesso paraduodenais são grandes e estão a esquerda da parte ascendente do duodeno; caso uma alca do intestino entre nesse recesso, pode haver estrangulamento. Durante o reparo dessa hérnia é necessário tomar cuidado para não lesar os ramos dos vasos mesentéricos inferiores ou os ramos ascendentes da artéria cólica esquerda. � Isquemia do intestino A oclusão dos vasos retos por êmbolos resulta em isquemia da parte do intestino acometida; caso a isquemia for grave, há necrose do segmento acometido e desenvolvimento de íleo paralitico. Esse quadro, é acompanhado por dor intensa tipo cólica, juntamente com distensão abdominal, vomito e muitas vezes febre e desidratação. � Divertículo ileal/de Meckel Geralmente esta localizada a 30-60 cm da junção ileocecal em lactantes e a 50 cm em adultos; pode estar LIVRE ou FIXADO AO UMBIGO; pode ocorrer inflamação e causar dor semelhante aquela causada pela apendicite. � Posição do apêndice vermiforme Estende-se superiormente em direção a flexura direita do colo e geralmente é livre; a base do apêndice situa-se profundamente ao PONTO DE MCBURNEY. � Apendicite Causa comum do abdome agudo; a pressão sobre o ponto de mcburney causa dor abdominal máxima; em jovens geralmente é causado pela hiperplasia dos folículos linfáticos, já nos idosos, pela presença de fecalitos. Quando as secreções do apêndice vermiforme não conseguem sair, há edema do apêndice vermiforme, que distende o peritônio parietal. As dores são referidas na região periumbilical e no quadrante inferior direito. A infecção aguda do apêndice vermiforme pode resultar em trombose na artéria apendicular, que pode resultar em isquemia, gangrena e perfuração desse. Essa ruptura acarreta em peritonite, aumento da dor abdominal, náusea e/ou vomito e rigidez abdominal. � Apendicectomia Pode ser realizada através de uma incisão transversal ou estrelada com centro no ponto de McBurney no quadrante inferior direito. Na apendicectomia laparoscópica, a cavidade peritoneal é insuflada com gás dióxido de carbono, distendendo a parede abdominal para propiciar visualização e espaço de trabalho. O labaroscopio é introduzido por uma pequena incisão na parede abdominal anterolateral e é feito mais duas incisões para permitir acesso cirúrgico ao apêndice vermiforme e vasos relacionados. � Colo ascendente móvel Quando a parte inferior do colo ascendente tem um mesentério, o ceco e a parte proximal do colo apresentam mobilidade anormal; esse quadro pode gerar um VOLVULO DO COLO, uma obstrução de intestino resultante de torção. A CECOPEXIA pode evitar o vólvulo, uma tênia do colo no ceco e o colo ascendente proximal são suturados a parede abdominal. � Colite, Colectomia, ileostomia e colostomia COLITE: inflamação crônica do colo; caracterizada por inflamação grave e ulceração do colo e do reto; são removidos a parte terminal do íleo e do colo, bem como o reto e o canal anal. ILEOSTOMIA: Abertura entre o íleo e a pele da parede abdominal anterolateral. COLOSTOMIA: criação de uma abertura cutânea artificial para a parte terminal do colo. � Colonoscopia Utiliza-se um endoscópio de fibra óptica longo e flexível inserido através do anus e do reto. A maioria dos tumores do intestino grosso ocorre no colo sigmóide e no reto, muitas vezes surgem perto da junção retossigmoidea. � Diverticulose São evaginacoes externas da mucosa do colo ao longo do intestino; é comum no colo sigmóide. Os divertículos podem sofrer infecções e ruptura, o que leva a diverticulite. Podem causar distorção e erosão das artérias nutrícias, com conseqüente hemorragia. � Vólvulo do colo sigmóide Obstrução da luz do colo descendente e de qualquer parte do colo sigmóide proximal do segmento torcido. Há constipação e isquemia da alca do colo sigmóide, que pode evoluir para impactacao fecal e possível necrose do segmento acometido, se não for tratado. � Ruptura do baco É o órgão lesado com maior freqüência; Golpes fortes na região lateral esquerda podem fraturar uma ou mais dessas costelas, e os fragmentos ósseos cortantes podem lacerar o baco; A ruptura acarreta grande sangramento e choque. � Esplenectomia e Esplenomegalia O reparo de uma ruptura no baco é difícil, logo, costuma-se realizar uma ESPLENECTOMIA, para evitar que haja hemorragia ate a morte. Tal procedimento, não proporciona efeitos graves, porem há uma maior suscetibilidade a algumasinfecções bacterianas. A ESPLENOMEGALIA (aumento de tamanho e peso) pode ocorrer devido a algumas ocasiões: leucemia granulocitica, anemia hemolítica/granulocitica, etc. � Baco(s) acessório(s) Podem estar parcial ou totalmente embutidos na cauda do pâncreas, entre as laminas do ligamento gastroesplenico; Podem assemelhar-se a linfonodos. � Biopsia esplênica por agulha e Esplenoportografia A biopsia esplênica é feita no RECESSO COSTODIAFRAGMATICO (décima costela na linha axilar media). Já a esplenoportografia é realizada no mesmo local, injetando-se um material radiopaco no baco a fim de se visualizar a veia porta. Caso não haja cuidade, esse material pode entrar na cavidade pleural e causar pleurite. � Obstrução da ampola hepatopancreatica e pancreatite Um calculo biliar que siga pelas vias biliares estra-hepaticas pode alojar-se na extremidade distal mais estreita da ampola hepato-pancreatica, que se abre no cume da papila maior do duodeno; logo, há obstrução dos sistemas de ductos colédoco e pancreático e não há entrada de bile nem de suco pancreático no duodeno. A bile pode refluir, entrar no ducto pancreático e causar uma pancreatite. Se houver um ducto pancreático ACESSORIO conectado ao ducto pancreático e que se abra no duodeno, pode anular a obstrução do ducto pancreático. � Colangiopancreatografia retrógada endoscópica É utilizado para o diagnostico de doença pancreática e biliar. É introduzido um endoscópio de fibra óptica através da boca, esôfago e estomago; a seguir, chega-se no duodeno e é introduzida uma cânula na papila maior do duodeno e avançada sob controle fluoroscopico ate o ducto de interesse para injeção de meio de contraste radiológico. � Tecido pancreático acessório Pode ocorre no estomago, duodeno, íleo ou divertículo ileal, entretanto, o estomago e o duodeno são os locais mais comuns. O tecido pancreático acessório pode conter células das ilhotas pancreáticas que produzem glucagon e insulina. � Pancreatectomia Remoção da maior parte do pâncreas; É feito em indivíduos com pancreatite crônica. � Ruptura do pâncreas O pâncreas não é palpável e esta bem protegido de todos os traumatismos; logo, a lesão desse pode resultar da compressão forcada, intensa e súbita do abdômen, como a forca de colisão contra o volante em um acidente de transito. A ruptura desse costuma romper seu sistema ductal, permitindo que o suco pancreático entre no parênquima da glândula e invada os tecidos adjacentes. A digestão do tecido pancreático e de outros tecidos pelo suco pancreático é muito dolorosa. � Câncer de pâncreas Representa a maioria dos casos de obstrução extra-hepática dos ductos biliares; costuma comprimir e obstrui o ducto colédoco e/ou ampola hepatopancreatica, resultando na retenção de pigmentos biliares, aumento da vesícula biliar e icterícia obstrutiva. A maioria das pessoas com câncer do pâncreas tem ADENOCARCINOMA DUCTAL. Freqüentemente há forte dor nas costas. O câncer do colo e do corpo do pâncreas pode causar obstrução da veia porta ou da veia cava inferior, pois esse esta localizado sobre essas grandes veias. � Palpação do fígado O método consiste em colocar a mão esquerda posteriormente atrás da parte inferior da caixa torácica; em seguida colocar a mão direita no quadrante superior direito da pessoa, lateralmente ao músculo reto do abdômen e inferiormente a margem costal; a pessoa é instruída a inspirar profundamente enquanto o examinador comprime em direção posterossuperior com a mão direita e empurra anteriormente com a mão esquerda. � Abscessos subfrenicos A peritonite pode resultar em formação de abscessos localizados em varias partes da cavidade peritoneal. Os abscessos subfrenicos são mais comuns no lado direito devido a freqüência de ruptura do apêndice vermiforme e de ulceras duodenais perfuradas. O pus de um abscesso subfrenico pode drenar para um dos recessos hepatorrenais, sobretudo quando os pacientes estão acamados. Esse costuma ser drenado através de uma incisão inferior ou através da décima segunda costela. Já o abscesso subfrenico anterior é drenado através de uma incisão subcostal inferior e paralela a margem costal direita. � Lobectomias e Segmentectomia hepáticas LOBECTOMIAS: retirada da parte direita ou esquerda do fígado, sem sangramento excessivo. SEGMENCTOMIA: procedimento que torna possível remover (ressecar) apenas aqueles segmentos que sofreram uma lesão grave ou são afetados por um tumor. As veias hepáticas (direita, media e esquerda) servem como orientação para as divises hepáticas, porem também representam uma importante causa de hemorragia que o cirurgião deve enfrentar. Toda ressecção hepática requer ultrassonografia, injeção de corante ou oclusão por cateter com balão para definir o padrão segmentar do paciente. � Ruptura do fígado É facilmente lesado, pois é grande, tem posição fixa e é friável (fragmenta-se com facilidade). Uma costela fraturada que perfura o diafragma causa laceração do fígado, essa costuma causar grande hemorragia e dor no quadrante superior direito. � Artérias hepáticas aberrantes A origem mais comum de uma artéria hepática direita aberrante é a AMS, já a artéria hepática esquerda aberrante é a artéria gástrica esquerda. � Hepatomegalia Tanto a VCI quanto as veias hepáticas, NÃO tem válvulas; logo toda elevação da pressão venosa central é diretamente transmitida ao fígado, que aumenta de tamanho quando se enche de sangue. Há distensão da cápsula fibrosa do fígado, causando dor ao redor das costelas inferiores, sobretudo no hipocôndrio direito (“pontada do corredor”). Algumas circunstancias comuns que causam hepatomegalia são: insuficiência cardíaca congestiva, doenças bacterianas, hepatite, tumores, etc. � Cirrose hepática O fígado é o local primário de desintoxicação das substancias absorvidas pelo sistema digestorio; sendo assim, é vulnerável a lesão celular e conseqüente fibrose, acompanhadas por nódulos regenerativos. Nesse quadro há destruição progressiva dos hepatocitos, que são substituídos por gordura e tecido fibroso. O distúrbio é mais freqüente em pessoas que sofrem de alcoolismo crônico. A cirrose alcoólica, é a mais comum de muitas causas de HIPERTENSAO PORTA, é caracterizada por hepatomegalia e uma aparência “nodular” da superfície do fígado. O tecido fibroso circunda os vasos sangüíneos intra-hepaticos e os ductos biliares, deixando o fígado firme e impedindo a circulação de sangue através dele (hipertensão porta). O tratamento desse quadro pode incluir a criação cirúrgica de uma ANASTOMOSE PORTOSSISTEMICA OU PORTOCAVA. � Biopsia hepática A agulha costuma ser inserida no décimo espaço intercostal direito na linha axilar media. A pessoa é instruída a prender a respiração em expiração completa para reduzir o recesso costodiafragmatico e diminuir o risco de lesão do pulmão e contaminação da cavidade pleural. � Vesícula biliar móvel Essa esta intimamente fixada a fossa da vesícula biliar na face visceral do fígado; porem em 4% das pessoas, essas esta suspensa e unida ao fígado por um custo mesentério, o que aumenta sua mobilidade. As vesículas biliares moveis estão sujeitas a torção vascular e ao infarto. � Variações nos ductos hepáticos Às vezes, o ducto cístico segue ao longo do ducto hepático comum e adere intimamente a ele; o ducto cístico pode ser curto ou ate mesmo ausente. O conhecimento das variações das artérias e da formação do ducto colédoco é importante para os cirurgiões durante a ligadura do ducto cístico na COLECISTECTOMIA. � Ductos hepáticos acessórios São comuns e ocupam posições de risco durante a colecistectomia. Um ducto acessório é um ducto segmentar que se une ao sistema biliar fora dofígado, em vez de dentro dele. � Cálculos biliares Concreção da vesícula biliar, ducto cístico ou outro ducto biliar formada principalmente por cristais de colesterol. São mais comuns em mulheres, e a incidência aumenta com a idade. São ASSINTOMATICOS. Devem alcançar um tamanho suficiente para causar lesão mecânica da vesícula biliar ou obstrução das vias biliares. A extremidade distal da ampola hepatopancreatica é o local mais comum de impactação dos cálculos biliares; também podem se alojar nos ductos císticos e hepáticos. Caso esteja alojado no ducto cístico causa COLICA BILIAR; se esse obstruir esse ducto, pode haver COLECISTITE (inflamação da vesícula biliar) em razão do acumulo de bile. Outro local comum de impactação é na BOLSA DE HARTMANN (junção do colo da vesícula ao ducto cístico); caso haja ruptura de uma ulcera duodenal, pode se formar uma falsa passagem entra a bolsa e a parte superior do duodeno, permitindo a entrada de cálculos biliares nesse. A dor causada pela impactação da vesícula biliar acomete a região epigástrica e depois se desloca para o hipocôndrio direito na junção da nona cartilagem costal com a margem lateral da bainha do músculo reto do abdômen. Se não puder sair da vesícula, a bile entra no sangue e causa icterícia. � Cálculos biliares no duodeno A inflamação continua pode romper (ulcerar) os limites teciduais entra a vesícula biliar e uma parte do trato digestorio aderido a ela, resultando em FISTULA COLECISTOENTERICA. Essa, permitiria que um grande calculo biliar, incapaz de atravessar o ducto cístico, entrasse no trato digestorio. Esse pode ser aprisionado na papila ileal, produzindo uma obstrução ileal (íleo biliar). � Colecistectomia As pessoas com cólica biliar grave geralmente tem a vesícula biliar removida; muitas vezes a cirurgia aberta é substituída por uma COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA. Antes de dividir qualquer estrutura e retirar a vesícula biliar, os cirurgiões identificam os três ductos biliares, alem das artérias cística e hepática. Em geral, é a artéria hepática direita que corre risco durante a cirurgia. � Hipertensão porta Quando a cicatrização e a fibrose causadas por cirrose obstruem a veia porta no fígado, há aumento de pressão na veia porta e em suas tributarias, causando HIPERTENSAO PORTA. Devido as anastomoses portossitemicas, há o surgimento de varizes, principalmente na parte inferior do esôfago; a dilatação das veias pode ser tão intensa que suas paredes se rompem, resultando em hemorragia. O sangramento de varizes esofágicas na extremidade distal do esôfago muitas vezes é grave e pode ser fatal Nos casos graves de obstrução porta, as veias da parede abdominal anterior que se anastomosam com as veias paraumbilicais, podem tornar-se varicosas e assemelhar-se a pequenas cobras que se irradiam sob a pele ao redor do umbigo (CABECA DE MEDUSA). � Anastomoses portossistemicas Um método comum para reduzir a hipertensão porta, é desviar o sangue do sistema venoso porta para o sistema venoso sistêmico, criando uma comunicação entre a veia porta e a VCI; esse “shunt” portossitemico pode ser feito quando esses vasos estão próximos, posteriormente ao fígado. Outro recurso para modificar tal quadro é unir à veia esplênica a veia renal esquerda. � Palpação dos rins Em adultos magros, o pólo inferior do rim direito é palpável por exame bimanual como uma massa firme, lisa e arredondada, que desce durante a inspiração. A palpação do rim direito é possível porque esta 1-2 cm inferior ao esquerdo. Para palpar os rins, pressione o FLANCO anteriormente com uma mao e ao mesmo tempo palpe profundamente na margem costal com a outra mao. � Abscesso perifrenico As fixações da fascia renal determinam a extensão de um abscesso perifrenico. � Ptose renal Com as laminas da fascia renal não apresentam fusão firme inferiormente para oferecer resistência, rins anormalmente moveis podem descer mais do que o 3 cm normais quando o corpo esta ereto. Essa queda do rim é distinguida do rim ectópico, por um ureter de comprimento normal que tem espirais frouxas ou dobras porque houve redução da distancia ate a bexiga urinaria. A dor na região renal pode ser aliviada pela posição de decúbito, pois resulta na tração dos vasos renais. � Transplante renal Cirurgia consolidada para o tratamento de casos selecionados de insuficiência renal crônica. O local para o transplante de um rim é a fossa ilíaca da pelve maior. A artéria e a veia renais são unidas a artéria e veia ilíacas externas, respectivamente, e o ureter é suturado a bexiga urinaria. � Cistos renais A doença renal policística é um causa importante de insuficiência renal; nesse caso, os rins estão muito aumentados e distorcidos por cistos de ate 5 cm. � Dor na região pararrenal A intima relação entre os rins e os músculos psoas maiores explica por que a extensão das articulações do quadril pode aumentar a dor causada pela inflamação nas áreas pararrenais. � Vasos renais acessórios Algumas artérias renais acessórias entram/saem dos pólos renais; uma artéria polar cruza o ureter e pode obstruir-lo. � Síndrome de Compressão da veia renal/Síndrome de quebra-nozes Resulta da compressão da veia renal pela tração para baixo da AMS. Esse quadro inclui hematuria, proteinuria, dor abdominal, náusea, vomito e dor testicular esquerda em homens. � Anomalias congênitas dos rins e ureteres Os mais comuns são PELVE RENAL e URETER BIFIDOS. Uma anomalia RARA é um URETER RETROCAVAL, que deixa o rim e segue posteriormente a VCI. Há também o RIM EM FERRADURA, que geralmente esta no nível L3-L5. Também pode haver um RIM PELVICO ECTOPICO. � Cálculos renais e ureterais São formados por sais inorgânicos ou orgânicos ou de outros materiais; podem se formar e se localizar nos cálices renais, ureteres ou bexiga urinaria. Um calculo renal pode passar do rim para a pelve renal e depois para o ureter. Caso o calculo seja grande pode causar distensão excessiva do ureter. O calculo ureteral causar forte dor intermitente (cólica uretral), a nivel de T11-L2; segue me sentido inferoanterior, quando o calculo atravessa o ureter; a dor pode se estender ate a face anterior proximal da coxa por projeção através do nervo genitofemoral (L1, L2). A dor pode ser acompanhada por perturbação da digestão (náusea, vomito, cólica e diarréia) Os cálculos ureterais podem ser observados e removidos por um nefroscopio. Outra técnica seria a LITOTRIPSIA, que concentra uma onda de choque através do corpo que quebra o calculo em pequenos fragmentos eliminados com a urina. � Soluços São concentrações espasmódicas, involuntárias do diafragma, que causam inspirações súbitas, rapidamente interrompidas por fechamento espasmódicos da glote. Possui muitas causas: indigestão, irritação do diafragma, alcoolismo, lesões cerebrais e lesões torácicas e abdominais, todas as quais perturbam os nervos FRENICOS. � Secção de um nervo frênico No pescoço, resulta em paralisia completa e, por fim, atrofia da parte muscular da metade correspondente do diafragma, exceto nas pessoas que tem um nervo frênico acessório. � Dor referida diafragmática Irradia-se para as duas áreas diferentes em razão da diferença na inervação sensitiva do diafragma. A dor provocada pela irritação da pleura diafragmática ou do peritônio diafragmático é referida na região do ombro (área de pele dos segmentos C3-C5); já a irritação de regiões periféricas do diafragma, a dor é referida na pele sobre as margens costais da parede abdominal anterolateral. � Ruptura do diafragma e Herniacao das vísceras Podem resultar de um súbito e grande aumento da pressão intratorácica ou intra-abdominal (ex.:traumatismo grave do tórax oudo abdômen durante um acidente automobilístico). A maioria dessas rupturas ocorrem no lado esquerdo, pois a grande massa do fígado esta intimamente associada ao diafragma no lado direito, propiciando assim, uma barreira física. Há uma área, denominada TRIGONO LOMBOCOSTAL (entre as partes costal e lombar do diafragma), que no caso de HERNIA TRAUMATICA DO DIAFRAGMA, pode haver herniacao do estomago, intestino delgado e mesentério, colo transverso e baco através dessa área para o tórax. � Hérnia diafragmática congênita Há herniacao de parte do estomago e do intestino através de um grande defeito posterolateral (FORAME DE BOCHDALEK) no diafragma; quase sempre ocorre a esquerda devido a presença do fígado a direita. O DEFEITO POSTEROLATERAL DO DIAFRAGMA é uma anomalia congênita, no qual o pulmão não tem espaço para se desenvolver normalmente ou para ser insuflado após o nascimento; em vista da conseqüente hipoplasia pulmonar, a taxa de mortalidade nesses lactantes é alta. � Abscesso do músculo psoas maior A tuberculose da coluna vertebral é bastante comum; a infecção pode disseminar-se através do sangue para as vértebras (disseminação hematogenica), sobretudo durante a infância; depois dessas, pode haver a disseminação para a fascia do músculo psoas maior, onde ocorre o abscesso; esse torna a fascia mais espessa, formando um tubo forte, semelhante a uma meia. � Dor abdominal posterior Quando uma das estruturas a seguir, estiverem doentes: rins, ureteres, ceco, apêndice vermiforme, colo sigmóide, pâncreas, linfonodos lombares e nervos da parede abdominal posterior; o movimento do iliopsoas, geralmente causa dor. Quando há suspeita de inflamação intra-abdominal, é realizado o TESTE DO ILIOPSOAS, no qual o individuo é instruído a deitar-se de sobre o lado não afetado e a estender a coxa no lado afetado contra resistência da mão do examinador; a ocorrência de dor com essa manobra é considerada SINAL DO PSOAS POSITIVO. � Simpatectomia lombar parcial É a retirada cirúrgica de dois ou mais gânglios simpáticos lombares por secção de seus ramos comunicantes. O cirurgião afasta os músculos da parede abdominal anterior e desloca o peritônio em sentido medial e anterior para expor a margem medial do músculo psoas maior, ao longo da qual esta o tronco simpático. A intima relação entre os troncos simpáticos e a aorta e a VCI também torna esses grandes vasos vulneráveis a lesão durante a simpatectomia lombar. Também deve se ter cuidado para não remover acidentalmente parte do nervo genitofemoral, vasos linfáticos, lombares ou o ureter. � Pulsações da aorta e Aneurisma aórtico abdominal As pulsações de um grande aneurisma podem ser detectadas a esquerda da linha mediana. A RUPTURA AGUDA DE UM ANEURISMA AORTICO ABDOMINAL esta associada a dor intensa no abdômen e nas costas. Os cirurgiões podem reparar um aneurisma mediante sua abertura, inserção de uma prótese e sutura da parede do aneurisma sobre o enxerto para protegê-la. � Vias colaterais para o sangue venoso abdominopelvico Existem três vias colaterais, formadas por veias do tronco sem válvulas, para retorno no sangue venoso ao coração quando a VCI é obstruída ou ligada: participação das veias epigástricas superiores e inferiores; veia toracoepigastrica; plexo venoso peridural (no interior da coluna vertebral), que se comunica com as veias lombares do sistema caval inferior e as tributarias do sistema venoso ázigo.
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